билома печени что это такое
Билома печени что это такое
а) Определение:
• Инкапсулированное скопление желчи за пределами желчевыводящей системы
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Внутри- или внепеченочная, у пациентов, недавно перенесших холецистэктомию,- в ямке желчного пузыря
2. УЗИ при биломе:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Очаговое скопление жидкости в печени или вблизи желчевыводящих путей, например в ямке желчного пузыря у пациентов, недавно перенесших холецистэктомию
о Круглой или овально формы и, как правило, однокамерное
о Тонкая капсула (стенка) обычно не различима
о На свежую билому указывает содержащаяся внутри анэхогенная жидкость
о Включения или перегородки указывают на инфицированную билому
о Заднее акустическое усиление
о Могут отмечаться очаги гиперэхогенности на периферии, представляющие собой клипсы, оставшиеся после недавней операции
• Цветовая допплерография:
о Васкуляризация отсутствует
о При инфицировании биломы, усиливается васкуляризация в прилежащих тканях
• Для подтверждения диагноза, как правило, требуется пункция под ультразвуковым контролем (обнаружение билирубина в аспирате)
3. КТ при биломе:
• Образование с четкими или немного неровными краями без различимой стенки
• Могут обнаруживаться включения, вызывающие высокую степень ослабления
• Билома, расположенная под капсулой или внутри печени могут проявляться непостоянным градиентом контрастирования печени (adjacent transient hepatic attenuation difference, THAD) в артериальную фазу контрастирования, в результате сдавливания объемным образованием и снижением кровотока в воротной вене
5. Рентгенография при биломе:
• Холангиография может выявить утечку желчи: распространение контрастного вещества за пределы желчевыводящих путей
• Сцинтиграфия (гепатобилиарная) может выявить продолжающуюся утечку желчи в билому
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Ультразвуковое исследование полезно для выявления биломы и получения информации о ее размерах, местоположении, а также для наблюдения в динамике и при выполнении инвазивных процедур
в) Дифференциальная диагностика биломы:
1. Скопление жидкости в околопеченочном пространстве/серома/лимфоцеле:
• Может быть анэхогенным или содержать включения
• Может отмечаться толстая неровная стенка
• Сложно дифференцировать от биломы; полезной может оказаться аспирационная биопсия
2. Киста печени:
• Разнообразный вид, зависит от того, стерильная ли киста, инфицирована или содержит кровь
3. Абсцесс печени:
• Толстые, неровные стенки, повышенная васкуляризация окружающих тканей
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ятрогенная: лапароскопическая холецистэктомия, трансплантация печени, ЭРХПГ или другие инструментальные вмешательства на желчевыводящей системе, биопсия печени
о Посттравматическая: тупая травма, дорожно-транспортное происшествие
о Спонтанный разрыв желчного протока
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Размер биломы зависит от разницы между скоростью утечки и скоростью реабсорбции желчи брюшиной/окружающими тканями
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Необъяснимые боли в животе, тошнота и рвота, лихорадка, лейкоцитоз в случае инфицирования биломы
2. Течение и прогноз:
• Одиночная билома обычно протекает бессимптомно; большинство постепенно уменьшаются в размерах и разрешаются в течение нескольких недель
3. Лечение биломы:
• Если билома крупная или инфицирована-чрескожное дренирование
• ЭРХПГ стентирование, чтобы снизить давление и устранить утечку
• Хирургическая резекция и устранение утечки в сложных случаях, нечувствительных к дренированию
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Исключите другие возможные причины скопления жидкости: асцит, абсцесс, гематома
ж) Список использованной литературы:
1. Thompson CM et al: Management of iatrogenic bile duct injuries: role of the interventional radiologist. Radiographics. 33(1):117-34, 2013
2. Frydrychowicz A et al: Hepatobiliary MR imaging with gadolinium-based contrast agents. J Magn Reson Imaging. 35(3):492-511, 2012
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.10.2019
Доброкачественные очаговые образования печени: возрастные психосоматические аспекты
Непаразитарные кисты печени (НКП) относятся к доброкачественным очаговым образованиям печени и представляют собой полость (или полости) в печени, заполненную жидкостью. Повсеместно отмечается рост заболеваемости НКП, что связано главным образом
Непаразитарные кисты печени (НКП) относятся к доброкачественным очаговым образованиям печени и представляют собой полость (или полости) в печени, заполненную жидкостью.
Повсеместно отмечается рост заболеваемости НКП, что связано главным образом с широким использованием современных методов диагностики, позволяющих визуализировать интраструктуру печени: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ангиографии и пр. По данным H. Sancher et al. (1991), НКП выявляют у 5–10 % населения. При этом у женщин они встречаются в 3–5 раз чаще. Заболевание, как правило, развивается в период между 30 и 50 годами жизни.
Причины возникновения НКП до настоящего времени до конца не выяснены. Так, по мнению Е. Moschowitz, R. Virchow, образование кист связано с воспалительной гиперплазией желчных путей в момент эмбриогенеза с последующей их обструкцией. S. Henson и соавторы считают, что данный процесс служит основой новообразования.
В настоящее время преобладает мнение, что кисты печени возникают из аберрантных желчных ходов, т. е. во время эмбрионального развития не происходит подключения к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов. Отсутствие инволюции этих ходов и является причиной развития кист печени, в результате секреции их эпителия в них постепенно происходит накопление жидкости, и они превращаются в кисту. Такое происхождение кист печени подтверждается тем, что в секрете нет желчи, кроме того, кисты печени почти никогда не сообщаются с нормальными желчными ходами. Многие ученые исходят из того, что поражение кистами печени является либо самостоятельной генетической единицей с аутосомальной доминантной наследственностью, либо кистозные изменения различных органов вызываются единым генетическим дефектом с различной распространенностью.
Обсуждается также возможность возникновения кист печени при приеме некоторых лекарственных препаратов (эстрогены, пероральные контрацептивы).
Выделяют истинные и ложные кисты. Истинные кисты отличаются от ложных наличием на внутренней поверхности эпителиального покрова из цилиндрического или кубического эпителия. Ложные кисты развиваются обычно после травмы.
Общепринятой классификации кист печени не существует. На практике наиболее удобной представляется классификация НКП, предлагаемая А. А. Шалимовым и соавторами (1993), согласно которой НКП различают следующим образом:
К осложнениям относят: нагноение, кровотечение в полость кисты, разрыв стенки, портальную гипертензию, механическую желтуху, печеночную недостаточность. При разрыве кисты возможны вторичная инфекция, образование наружных и внутренних свищей, перекрут ножки кисты. Эти осложнения встречаются в 5% случаев. Злокачественные перерождения наблюдаются редко.
Считается, что клиническая картина НКП скудна и неспецифична. Чаще всего кисты печени случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полости. Проявления болезни зависят от размера кисты, ее локализации, а также от воздействия кисты на соседние органы. Увеличение кисты приводит и к атрофическим изменениям ткани печени.
Наиболее распространенной жалобой при солитарных кистах печени является боль в верхнем правом квадранте или в эпигастральной области. Боль во многих случаях носит постоянный характер. Пациенты также отмечают быстро наступающее чувство насыщения и дискомфорт в животе после приема пищи.
Раньше важным симптомом считалось обнаружение при пальпации умеренно напряженного массивного опухолевидного образования, смещающегося при дыхании вместе с печенью. Сообщалось, что доступные пальпации кисты печени обычно прощупываются как тугоэластические и легко флюктуирующие безболезненные опухоли. Следует отметить, что даже крупные кисты печени недоступны пальпации из-за расположения глубоко в паренхиме печени или локализации на диафрагмальной поверхности органа.
Появление других, также неспецифических симптомов: слабости, повышенной потливости, потери аппетита, тошноты, одышки — обычно связывают с увеличением размеров кист, но, вероятнее всего, это следствие реагирования других органов — желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и др.
Разнообразие и неспецифичность клинических симптомов диктуют необходимость обследования пациента с целью определения или исключения сопутствующей соматической и психической патологии.
НКП в первую очередь следует дифференцировать с паразитарными кистами. Для этого выполняют специфические серологические исследования крови (реакция непрямой гемагглютинации и иммуноферментного анализа на эхинококкоз). В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной диагностики с гемангиомой, цистоаденомой, ретроперитонеальными опухолями, опухолями кишки, брыжейки, поджелудочной железы, водянкой желчного пузыря и метастатическими опухолевыми поражениями печени.
Поликистоз печени часто сочетается с поликистозом почек, поджелудочной железы, яичников. Поликистоз печени, как и солитарная киста, чаще протекает бессимптомно и выявляется случайно при обследовании по поводу другой патологии. В большинстве случаев течение заболевания благоприятное. Клинические симптомы наблюдаются при прогрессировании заболевания, что, как правило, происходит после 40–50 лет. При увеличении объема поликистозных образований больные жалуются на дискомфорт в правом подреберье и эпигастрии, изжогу, отрыжку, что связывают с давлением увеличенной печени на соседние органы. В ходе исследования определяется гепатомегалия. Пальпаторно: печень плотная, бугристая. Функциональные пробы печени обычно не изменяются. Нарушение синтетической функции печени выявляют на поздних стадиях при выраженном перерождении печеночной паренхимы. При массивном распространении процесса, когда происходит замещение большей части паренхимы печени, развивается терминальная печеночная недостаточность. Ситуация усугубляется хронической почечной недостаточностью — исходом поликистоза почек.
Ведущее место в диагностике НКП занимает эхография, благодаря высокой информативности, безвредности и общедоступности этого метода. Эхографически кисты печени представляют собой отграниченные тонкой стенкой (1–2 мм) полости с безэхогенным внутренним пространством, что объясняется разностью плотности жидкости и паренхимы печени. Форма их может быть круглой или овальной. Диагноз основывается на следующих признаках, выявляемых с помощью УЗИ: 1) наличие четких, ровных контуров с хорошо различимой задней стенкой; 2) отсутствие внутренних отражений; 3) выявление усиления эхо-сигналов за образованием.
При наличии внутрипросветной перегородки УЗ-изображение кисты печени может иметь пятнистый рисунок. При осложненных кистах (кровоизлияние или инфицирование), когда выявляются внутрипросветные «эхо»-сигналы, трудно исключить злокачественную опухоль. В сомнительных случаях используют КТ, МРТ, ангиографические и радиологические методы исследования. В определенных ситуациях считается целесообразным проведение чрескожной пункции кисты под контролем УЗИ с последующим бактериологическим и цитологическим исследованием материала.
Традиционно проблемой НКП занимались хирурги, которые разрабатывали методы диагностики и тактику хирургического лечения. В поле зрения хирурга больные с НКП попадали при выявлении очагового образования печени, при этом хирургическое лечение получали пациенты с осложнениями и неосложненными кистами, превышающими 5 см в диаметре.
Терапевтическая тактика при НКП до сих пор не разработана. Целью нашей работы было изучение терапевтических, возрастных и психосоматических аспектов НКП.
Представленный материал базируется на результатах обследования 93 больных (72 женщины и 21 мужчина) в возрасте от 20 до 82 лет, средний возраст — 56,9+11,3 лет. Больные были разделены на две группы по возрастному признаку.
Солитарная НКП была выявлена у 37 человек, 56 больных НПК имели две и более кисты. Средний возраст больных с солитарными кистами печени (27 женщин и 10 мужчин) составил 53,5+11,6 лет. Средний возраст больных с множественными кистами печени составил 59,3+10,6 лет (р Таблица 2. Клинические результаты применения хофитола и эглонила
В анализах крови на фоне двухнедельной терапии отмечалось снижение уровня печеночных ферментов — АСТ и АЛТ, достоверно (р
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Билома печени что это такое
Желчеистечение – специфическое билиарное осложнение после резекции печени. Под билиарными осложнениями понимают нарушение герметичности желчных протоков после нарушения их целостности. Следствием желчеистечения может быть развитие биломы, желчного свища и желчного перитонита 3.
В ходе операции применяются широко распространённые методы обработки раневой поверхности печени, которые можно разделить на две группы: методы, направленные на выделение сосудисто-секреторного аппарата печени с последующим лигированием или клипированием (водоструйный диссектор; ультразвуковой диссектор; пальцевая дигитоклазия; метод Clamp-crush и криодеструкция паренхимы), и методы, направленные на коагуляцию сосудисто-секреторного аппарата печени (монополярная, биполярная, газовая коагуляция; система Plasmajet; aппарат Ligasure; лапароскопические резекции печени; робот-ассистированные резекции печени; резекция печени с помощью лазера; радиочастотная резекция печени). Вышеперечисленные методы направлены в большей степени на коагуляцию, следовательно, на профилактику кровотечения, поскольку не принимают должного участия в обработке желчных протоков. В послеоперационном периоде возможно схождение коагуляционного струпа, повышение давления в желчных протоках, что повышает риск развития желчеистечения [6; 7].
Существующие способы, направленные на профилактику желчеистечения, представлены в виде использования интраоперационной холангиографии, интраоперационных тестов на детекцию участков желчеистечения и аппликации местных гемостатических средств на резецированную поверхность [8; 9]. Интраоперационные тесты применяют с целью выявления неклипированных или неперевязанных желчных протоков путем введения растворов различной природы, например физиологический раствор, жировая эмульсия, раствор индоциановый зеленый, метиленовый синий [10; 11]. Резекция печени – широко распространённый способ лечения очаговой патологии. Уровень смертности после данного оперативного вмешательства имеет тенденцию к снижению благодаря развитию хирургического и анестезиологического пособия.
Цель. Определение факторов риска развития желчеистечения у пациентов, перенесших резекцию печени по поводу очаговой этиологии в Чувашской Республике.
Материалы и методы
Путем ретроспективного анализа 117 историй болезни были изучены результаты резекции печени у больных с доброкачественными и злокачественными процессами. Проанализированы истории болезни хирургического отделения БУ «Республиканская клиническая больница» и АУ ЧР «Республиканский клинический онкологический диспансер» Чувашской Республики за период 2000-2017 годы.
При обозначении вида резекции печени использованы классификации IHPBA (Brisbane, 2000) и C. Couinaud [12].
В процессе исследования руководствовались следующими определениями желчеистечения: 1) выделение любого количества желчи более 3 дней – наружный желчный свищ; 2) ограниченное скопление желчи в поддиафрагмальном пространстве, подтвержденное пункцией или УЗИ; 3) желчный перитонит, требующий релапаротомии. Классификация степеней тяжести желчеистечения произведена согласно классификации ISGLS (International Study Group for Liver Surgery), принятой в 2011 году [13].
Для определения факторов риска развития желчеистечения из общей группы (n=117) исключены пациенты согласно следующим критериям исключения.
Статистическая обработка данных
Билома печени что это такое
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения Москвы, Клиника №2, Москва, Россия
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Спонтанная билома и холедохолитиаз после резекции печени по поводу гигантской гемангиомы
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(5): 76-80
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
ГБУЗ «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения Москвы, Клиника №2, Москва, Россия
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Приводим клиническое наблюдение.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж из общего желчного протока удален через 14 дней после резекции. Больная выписана из отделения в удовлетворительном состоянии на 20-е сутки после операции. Все симптомы, которые были до операции, исчезли. При контрольных УЗИ через 6 мес и 1 год в брюшной полости не отмечено каких-либо скоплений жидкости. В течение 6 лет состояние пациентки оставалось удовлетворительным, симптомов не было.
Под контролем УЗИ произведено чрескожное дренирование жидкостного скопления, при котором получена мутная желчь. Выполненная через несколько дней эндоскопическая ретроградная холангиография подтвердила наличие крупного конкремента в дистальном отделе общего желчного протока, но не выявила дефектов внепеченочных протоков. Исследование дополнили папиллотомией, механической литотрипсией и эндопротезированием общего желчного протока (эндопротез типа «Pigtail» 11,5 Fr). После проведенных процедур отмечены нормализация температуры тела, постепенное уменьшение размеров биломы. Больная выписана из отделения с дренажем в брюшной полости, по которому ежесуточно отделялось около 200 мл желчи. Желчеистечение прекратилось через 2 мес, после чего дренаж и стент были удалены. Пациентку наблюдали в течение 38 мес с момента выписки. Состояние оставалось удовлетворительным. Жалоб, а также признаков рецидива жидкостных скоплений (по данным повторных УЗИ брюшной полости) не было.
Гемангиома является самой частой первичной опухолью печени, распространенность которой в популяции составляет 0,4-7,3% [19, 24]. В большинстве наблюдений такие опухоли не достигают больших размеров, никак не проявляются клинически и обнаруживаются случайно при обследовании по поводу других заболеваний. При достижении больших размеров могут появиться симптомы, обусловленные сдавлением окружающих органов, но иногда даже гигантские гемангиомы выявляют случайно. Длительные сроки наблюдения за большими группами больных с гемангиомой печени показали, что увеличение опухоли происходит довольно редко (5,5-10,6%) [14, 30]. Существует мнение, что этому могут способствовать гормональные препараты (стероиды, эстрогены) [17, 18, 26, 28], однако в нашем наблюдении такой связи не было.
Симптомы гигантской гемангиомы неспецифичны и обусловлены в большинстве наблюдений сдавлением окружающих органов. Боль и чувство тяжести в правом верхнем квадранте являются наиболее частыми из них (58-75%) [2, 13]. Боль может быть обусловлена растяжением капсулы, кровоизлиянием, тромбозом и инфарктом опухоли. В нашем наблюдении, помимо чувства тяжести, присутствовала выраженная одышка, которая была вызвана ограничением экскурсии диафрагмы.
Современные неинвазивные методы диагностики позволяют с высокой точностью выявить гемангиому печени и установить верный диагноз, не прибегая к пункционным биопсиям и ангиографии. Наибольшей чувствительностью в диагностике гемангиомы обладают КТ (72-77%) [27, 29, 33] и МРТ (82-98%) [27, 29] с внутривенным контрастированием.
Гемангиомы печени не поддаются медикаментозному лечению. Такой миниинвазивный метод лечения, как артериальная эмболизация, малоэффективен и приводит к уменьшению размеров опухоли на 15-20% у 30-50% больных [1, 8, 11, 32]. Показаниями к оперативному лечению являются наличие выраженных симптомов, осложнения, быстрый рост опухоли, неуверенность в диагнозе (подозрение на злокачественную опухоль). В нашем наблюдении симптомы и рост опухоли послужили основанием для операции. Наличие четкой границы между кавернозной тканью гемангиомы и паренхимой печени позволяет удалять данное образование путем энуклеации. По некоторым данным, энуклеация сопровождается меньшим объемом интраоперационной кровопотери и меньшим количеством послеоперационных осложнений по сравнению с резекцией печени [21, 22]. При гигантских размерах гемангиомы, занимающей всю долю, мы отдаем предпочтение большой анатомической резекции печени по двум соображениям. Во-первых, предварительный контроль кровеносных сосудов, который производится при выполнении анатомической резекции, уменьшает риск большой кровопотери. Во-вторых, срез печени после резекции ровный и меньше по площади в отличие от такового при энуклеации, после которой он приобретает вогнутую форму.
Вторая особенность описываемого нами клинического наблюдения заключается в развитии холедохолитиаза и большого скопления желчи в брюшной полости в отдаленном периоде после операции. Известно, что билиарные осложнения являются ведущими в хирургии печени. Их частота составляет 3-12% [3]. Ограниченные скопления желчи (биломы) появляются в раннем послеоперационном периоде, но, будучи неинфицированными, могут длительное время оставаться бессимптомными. Тем не менее нормальное (неосложненное) течение послеоперационного периода, отсутствие каких-либо жидкостных скоплений в брюшной полости при контрольных обследованиях через 6 и 12 мес после выписки из стационара позволяют нам с большой уверенностью считать, что наблюдавшееся желчеистечение явилось не осложнением резекции печени, а осложнением холедохолитиаза. Резекция печени у наблюдавшейся больной сопровождалась холецистэктомией. Признаков желчнокаменной болезни во время первой операции не было. Таким образом, мы имеем право говорить о первичном холедохолитиазе. Нарушение герметичности билиарного тракта с формированием ограниченного внутри- или внепеченочного скопления желчи (биломы) является очень редким осложнением холедохолитиаза и следствием внутрипротоковой гипертензии [5, 15, 23, 25]. Лечение данного осложнения возможно с использованием миниинвазивных средств и направлено на дренирование скопления желчи, контроль инфекции и устранение причины билиарной обструкции [6, 16]. Чрескожное дренирование под контролем УЗИ и антибиотикотерапия дали возможность решить первые две задачи. Эндоскопическое вмешательство (папиллотомия, литоэкстракция и эндопротезирование общего желчного протока) позволило устранить причину билиарной гипертензии, что способствовало прекращению желчеистечения и закрытию наружного желчного свища.
Билома печени что это такое
История хирургических вмешательств на печени насчитывает более 100 лет. Первая успешная плановая резекция печени приписывается Carl von Langebuch, который в 1887 г. выполнил удаление левой доли, пораженной опухолью [2, 16]. До начала 80-х годов резекция печени выполнялась относительно редко и в большинстве наблюдений вынужденно при угрожающих жизни состояниях (травма, инфекция), ассоциировалась с обильной кровопотерей, высоким уровнем осложнений (36-73%) и летальности (13-22%) [15, 23, 36, 62, 69]. При этом кровотечение было причиной 20% летальных исходов [24]. За последние десятилетия резекция печени стала значительно безопаснее и широко выполняется как единственный радикальный способ лечения доброкачественных и злокачественных опухолей. Это произошло благодаря достижениям в изучении анатомии и физиологии печени, прогрессу хирургической и анестезиологической техники, тщательному отбору и предоперационной подготовке пациентов. В наши дни летальность в большинстве специализированных центров не превышает 5%. Описаны крупные серии резекций с нулевой летальностью (табл. 1) [4, 8, 12, 14, 30, 31, 71]. 
В широком смысле под билиарным осложнением следует понимать нарушение герметичности желчных протоков после резекции печени и последующее желчеистечение. Следствием желчеистечения могут быть желчный перитонит, ограниченное скопление желчи (билома), наружный и внутренний желчный свищ. Предполагается, что причинами желчеистечения являются: нераспознанные и неклипированные желчные протоки на поверхности среза, поврежденные во время диссекции паренхимы крупные протоки в воротах печени, спазм сфинктера Одди с последующим увеличением внутрипротокового давления [20], отторжение некротизированных тканей с поверхности среза. Наличие желчи, крови и нежизнеспособных тканей в «мертвом» пространстве после резекции может обеспечить идеальную среду для бактериального роста и ухудшить защитные механизмы. Сочетание уменьшения объема печени и развития внутрибрюшных септических осложнений часто приводит к печеночной недостаточности, имеющей грозный прогноз [74].
Желчеистечение: определение и классификация
В литературе отсутствует общепринятое мнение относительно того, какие желчеистечения следует считать осложнением. Предложено несколько определений желчеистечений, в которых используются различные диагностические критерии (табл. 3) [12, 21, 29, 38, 40, 44, 50, 65, 73]. 
Разнородность используемых определений объясняет большой разброс частоты билиарных осложнений по данным разных авторов и затрудняет сравнение различных серий резекций (см. табл. 2).
Общепринятой классификации билиарных осложнений также не существует. Предложенные на сегодняшний день варианты основаны на длительности и источнике желчеистечений (табл. 4, рис. 1) [44, 50, 61, 65, 73]. 
Рисунок 1. Типы желчеистечения (по Y. Nagano и соавт., 2003 г.). Объяснения в табл. 4.
Факторы риска развития желчеистечения
В немногочисленных работах при проведении многофакторного анализа выявлено в общей сложности 9 независимых факторов, влияющих на развитие билиарных осложнений (табл. 5) [12, 21, 44, 73]. 
Пожилой возраст (60±2,5 года) определен как независимый фактор риска только в одном из этих исследований [44]. Причина такой зависимости не установлена. На основании того, что инфекционные осложнения чаще возникают у пожилых пациентов [74], сделано предположение о тесной связи инфекции и желчеистечения. Инфекция может приводить к желчеистечению, вызывая некроз тканей. В свою очередь скопления желчи предрасполагают к развитию инфекции. Зависимость частоты послеоперационных осложнений (в том числе и билиарных) от возраста в работах последних лет выявить не удалось [32, 64].
Периферическая холангиокарцинома является независимым фактором риска развития желчеистечения. Это связано с тем, что в таких ситуациях опухоль, как правило, имеет большие размеры и расположена глубоко в центральных отделах печени. Следовательно, в целях радикальности необходимо выполнение большой или расширенной резекции с пересечением печеночного протока близко к бифуркации [12].
Существуют данные, свидетельствующие как о повышенной (21,4% против 6,9%; р=0,02) [44], так и о пониженной (1,2% против 4,5%; р=0,05) [12] частоте развития желчеистечения при циррозе печени. Но значение цирроза как независимого фактора не подтверждено.
Некоторые виды резекции связаны с риском развития билиарных осложнений. При резекциях, сопровождающихся обнажением главных глиссоновых футляров и включающих ворота печени (передняя сегментэктомия, сегментэктомия IV, V, VIII, сегментэктомия I, резекции, включающие IV сегмент), велика вероятность повреждения крупных желчных протоков [12, 73]. Левосторонние большие резекции (гемигепатэктомия, расширенная гемигепатэктомия, трисекционэктомия) также являются фактором риска [41, 44]. Это объясняется тем, что желчные протоки I сегмента, а также довольно часто (13-19%) проток правого заднего сектора (VI, VII сегменты) дренируются в левый долевой проток [13]. Эти структуры могут быть повреждены, если левый долевой проток пересекается близко к бифуркации. Анатомические и неанатомические резекции не отличаются друг от друга по частоте развития желчеистечения.
Длительность операции (450±38 мин), уровень лейкоцитов до операции (9,5±0,8)·109/л, а также время между приступом острого холангита и операцией менее 1 мес являются независимыми факторами риска развития билиарных осложнений [41, 44]. С одной стороны, технических ошибок, которые могут привести к осложнениям, можно избежать при тщательном выполнении операции, что увеличивает ее длительность. С другой стороны, увеличение времени может быть следствием трудной интраоперационной ситуации. Воспаление и отек паренхимы, которые развиваются во время острой фазы холангита, способствуют формированию мелких абсцессов. После операции возможен некроз стенок желчных протоков, что приводит к желчеистечению.
Способ обработки портальных ножек и билиарные осложнения
Частота развития билиарных осложнений не зависит от способа пересечения портальных ножек: внутрипеченочного (фиссурального) или внепеченочного (воротного). Однако выявлено статистически значимое различие тяжести осложнений. 70% желчеистечений при первом способе относились к легкой степени, т.е. прекращались самостоятельно. При воротном способе 55% желчеистечений были средней тяжести, т.е. требовались дополнительные миниинвазивные методы лечения (чрескожная пункция и/или стентирование общего желчного протока) [61]. Это связано с тем, что препарирование в области ворот печени может приводить к деваскуляризации стенки желчных протоков и ее некрозу [26, 54]. Нередко протоки сегментов одной доли впадают в противоположный долевой проток или в область бифуркации. Следовательно, внутрипеченочный способ диссекции уменьшает вероятность повреждения протоков, дренирующих остающиеся сегменты. Предоперационная визуализация билиарного тракта, возможно, способна помочь в выявлении аномалий и планировании оперативного вмешательства.
Методы диссекции паренхимы печени и билиарные осложнения
В 1970 г. был предложен простой и дешевый способ диссекции паренхимы печени путем раздавливания зажимом (Kelly или clamp crushing technique) [42, 43]. Однако стремление хирургов улучшить качество и сократить продолжительность операций заставляло искать новые средства. Множество сложных инструментальных методов было внедрено в клиническую практику за последние 20 лет [37, 54]. Неоднозначные результаты, в том числе и по частоте билиарных осложнений, получены в многочисленных исследованиях, которые сравнивали различные методы диссекции.
В 2009 г. опубликованы результаты метаанализа, который объединил 7 рандомизированных исследований (всего 554 пациента). Проведено сравнение диссекции при помощи зажима и других альтернативных способов пересечения печени (ультразвуковой, водоструйный диссекторы, TissueLink, диссекция с использованием радиочастотных электродов, скальпеля, аппарата LigaSure). Оценивались такие показатели, как летальность, частота осложнений (в том числе и билиарных), интраоперационная кровопотеря, потребность в гемотрансфузиях, длительность операции. Преимуществ альтернативных способов над традиционной диссекцией зажимом по указанным параметрам не выявлено [55]. Таким образом, частота развития билиарных осложнений не зависит от применяемого способа пересечения паренхимы. Будучи надежным и самым дешевым, раздавливание зажимом занимает твердую позицию в арсенале хирургов и является эталоном, с которым должны сравниваться новые методы диссекции.
Интраоперационная диагностика и профилактика желчеистечений
У каждого метода дренирования желчных протоков есть свои плюсы и минусы. Эндоскопическая папиллотомия является самым простым способом и эффективно снижает внутрипротоковое давление [17], однако связана с нарушением функции сфинктера Одди. Назобилиарное дренирование имеет ряд недостатков: потери желчи, риск смещения дренажа, дискомфорт для пациента. К преимуществам относятся: возможность выполнения повторных холангиографий, визуальное подтверждение декомпрессии, возможность гравитационного дренирования (принцип сифона), легкость удаления без повторной эндоскопии. Стентирование позволяет избежать потерь желчи и связанных с этим электролитных нарушений, отсутствует риск смещения стента, не приносит неудобств пациентам. Существуют рекомендации заводить дренаж (зонд или стент) проксимальнее дефекта при желчеистечении из внепеченочных протоков. В этом случае дренаж, помимо разгрузочной, выполняет каркасную функцию, что облегчает заживление дефекта стенки протока [58].
Таким образом, достижения в хирургии печени пока не привели к заметному снижению частоты желчеистечений. Из-за отсутствия общепринятых определения и классификации наблюдается вариабельность частоты этого осложнения, но в большинстве серий резекций печени оно лидирует. Главной хирургической задачей в этом вопросе является снижение частоты подобных осложнений. Это может быть достигнуто путем накопления хирургического опыта, анализа прогностических факторов, развития профилактирующих мероприятий (пробы на герметичность и др.). Для доказательства эффективности предлагаемых мероприятий необходимы проспективные исследования.