блокада лнпг на экг что это значит у взрослого симптомы и лечение

Блокада лнпг на экг что это значит у взрослого симптомы и лечение

Замедление проведения в левой задней ветви (ЛЗВ) встречается значительно реже, чем замедление проведения в передней ветви, поскольку ЛЗВ имеет более толстую структуру и более защищенную локализацию вблизи входного отдела ЛЖ. Задержка стимуляции приводит в результате к последовательному возбуждению передневерхней области свободной стенки ЛЖ с последующей активацией нижнезадней стороны ЛЖ — т.е. к обратной последовательности, наблюдаемой при БЛПВ.

ЭКГ-критерии блокады левой задней ветви (БЛЗВ) обусловлены этой измененной последовательностью возбуждения. Отклонение оси вправо с комплексом rS в отведениях I и aVL, a также комплексы qR в нижних отведениях являются результатом действия ранних, не испытывающих сопротивления (единственных) сил стимуляции, распространяющихся от передневерхней области ЛЖ (образуют начальные зубцы q и r), и поздних, не испытывающих сопротивления (единственных) сил, движущихся от нижнезадней свободной стенки (генерируют поздние зубцы S и R). Как и в случае БЛПВ, общее время активации желудочков не удлиняется, и длительность QRS остается нормальной.

БЛЗВ можно встретить практически у всех больных с любым заболеванием сердца, но БЛЗВ необычна для здоровых людей, у которых отклонение оси вправо иногда возможно как вариант нормы. Другие состояния, при которых увеличиваются правые электродвижущие силы во фронтальной плоскости, например синдромы перегрузки ПЖ и обширный боковой ИМ, могут создавать на ЭКГ похожую картину и должны быть исключены до заключения о наличии БЛЗВ.
Описаны ЭКГ-признаки, указывающие на наличие блокады левой срединной ветви. Наиболее известным проявлением, характеризующим эту форму блокады, является отсутствие перегородочных зубцов q.

Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки возникает в результате замедления проведения или блокады на любом участке системы внутрижелудочково-го проведения, включая ЛНПГ, два ее пучка, дистальпую часть проводящей системы в ЛЖ или, что гораздо реже, волокна, выходящие из ствола ПГ, которые становятся собственно ЛНПГ. В результате появляются значительные изменения в последовательности возбуждения и восстановления ЛЖ, которые служат причиной существенных перемен в комплексе QRS и кривой ST-T.

Блокада левой ножки удлиняет продолжительность QRS, изменяет конфигурацию QRS и ST-T. Основное необходимое условие — увеличенная длительность QRS (> 120 мсек), а также широкий и обычно с выемкой зубец R в отведениях I, aVL и левых грудных отведениях; узкие зубцы r, за которыми следует глубокий зубец S в правых грудных отведениях; отсутствие перегородочных зубцов q. Зубцы R обычно высокие, а зубцы S — глубокие. Электрическая ось сердца при БЛН высоко вариабельна; она может быть нормальной, отклоненной влево или, очень редко, отклоненной вправо. Дополнительно к этим показателям некоторые специалисты для диагноза БЛН включают наличие увеличенного времени внутреннего отклонения (> 60 мсек).

Изменения кривой ST-T при блокаде левой ножки значительны. В большинстве случаев сегмент ST и зубец Т являются дискордантными комплексу QRS. Иными словами, сегмент ST снижается, а зубец Т инвертируется в отведениях, в которых комплекс QRS состоит из положительных зубцов (например, в отведениях 1, aVL, V4 и V6); сегмент ST приподнят, а зубец Т направлен вверх в отведениях, в которых комплекс QRS состоит из отрипательных зубцов (например, в отведениях V1 и V2) (в российской электрокардиографической школе считается, что при БЛН сегмент ST и зубец Т являются дискордантными конечному зубцу комплекса QRS.

Это облегчает применение этого критерия в случаях, когда комплекс QRS состоит не только из положительных или отрицательных, но и из разнонаправленных зубцов).

Источник

Блокада лнпг на экг что это значит у взрослого симптомы и лечение

• Комплекс QRS уширен и деформирован. Ширина QRS больше 0,11 с и равна, по меньшей мере, 0,12 с.

• В отведениях V5 и V6, а также в I и aVL регистрируется уширенный деформированный зубец R, а также расщепление и узловатость комплекса QRS, Здесь же отмечаются также депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т.

• В отведениях V1 и V2 регистрируется уширенный глубокий зубец S, приподнятый сегмент ST и высокий зубец Т.

• Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) наблюдается при ИБС, миокардите и гипертрофии ЛЖ.

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), как и при полной блокаде ПНПГ, значительно нарушается внутрижелудочковое проведение возбуждения. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) встречается сравнительно реже. Электрокардиографическая картина при этой блокаде весьма характерна, поэтому диагностика в целом не представляет труда. По сравнению с полной блокадой ПНПГ полная блокада ЛНПГ имеет более серьезное клиническое значение.

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) распространение возбуждения по желудочкам замедлено. Ширина комплекса QRS превышает 0,11 с и равна, по меньшей мере, 0,12 с. Комплекс QRS расширен и деформирован. ВВО, т.е. время от начала зубца R до его верхушки, в отведениях V5 и V6 удлинено и составляет более 0,052 с.

Наиболее важными диагностическими признаками являются уширенный комплекс QRS во всех отведениях. В грудных отведениях V5 и V6, а также в отведениях от конечностей (в отведениях I и aVL в меньшей степени) регистрируется широкий деформированный зубец R и расщепленный или зазубренный комплекс QRS.

В указанных отведениях, особенно в отведениях V5 и V6, отмечаются явная депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т. Это нарушение реполяризации при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) значительно более выражено, чем при полной блокаде ПНПГ, что объясняется большей массой миокарда ЛЖ. Следовательно, нарушение реполяризации при полной блокаде ЛНПГ, как правило, отчетливо выражено в отведениях V5 и V6, а также в I и aVL, в то время как подобные изменения при полной блокаде ПНПГ отсутствуют.

С другой стороны, в правых отведениях (V1, V2, III и aVF) также появляются изменения, а именно: низкоамплитудный зубец R и значительно уширенный и глубокий зубец S. В этих отведениях регистрируется отчетливый подъем сегмента ST и высокий зубец Т.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) наблюдается у больных ИБС, миокардитом, АГ, пороками аортального клапана, а также дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией.

Прогноз при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) в целом серьезный. Если у больного впервые выявлена полная блокада ЛНПГ, его необходимо, не откладывая, обследовать для выяснения причины блокады и, по возможности, устранить ее.

Схема возбуждения желудочков при полной блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ).
а При блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) из-за нарушения проведения возбуждения по ней начальный вектор возбуждения межжелудочковой перегородки, направленный слева направо, на ЭКГ отсутствует; межжелудочковая перегородка возбуждается в обратном направлении, т.е. справа налево.
Вектор возбуждения направлен к левым отведениям I и aVL и, прежде всего, к отведениям V5 и V6. Поэтому в правых отведениях III, aVF, V, и V2 регистрируется отрицательный зубец Q или преимущественно зубец rS.
b Возбуждение распространяется по ПНПГ через волокна Пуркинье, поэтому возбуждение ПЖ не нарушено и распространяется от эндокарда к эпикарду. Только после этого возбуждение переходит с ПЖ на ЛЖ. Возбуждение ЛЖ следует с небольшой задержкой после возбуждения межжелудочковой перегородки.
Поскольку ЛЖ по своей массе в 2 раза превосходит ПЖ, то главный вектор ЭДС направлен к ЛЖ и регистрируется нормальный зубец R.
с Из-за блокады ПНПГ распространение возбуждения по ЛЖ происходит, когда ПЖ уже охвачен им; поэтому на ЭКГ появляется зазубрина или расщепление зубца R в отведениях V5, V6, I и aVL. А поскольку возбуждение ЛЖ еще продолжается, то зубец R в отведениях V5 и V6 оказывается высоким и уширенным.

Особенности полной блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ):
• Уширенный комплекс QRS(>0,12 с)
• Левый тип ЭКГ
• Расщепленный комплекс QRS (зубец R в отведениях I, V5 и V6 уширен и деформирован)
• Зубец S в отведении V1 и V2 уширен и глубокий
• Сегмент ST ниже изолинии, зубец Т отрицательный в отведениях I, V5 и V6
• Заболевания: ИБС, АГ, кардиомиопатия

Полная блокада ЛНПГ при дилатационной кардиомиопатии.
Комплекс QRS уширен (0,15 с) и деформирован. Левый тип ЭКГ (резкое отклонение электрической оси влево; во II отведении S > R).
Уширенный, отчасти расщепленный комплекс QRS, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях I, aVL и V6.
Зубец S в отведениях V1, V2, V3, V4 широкий и глубокий.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), хотя и описана, клинического значения не имеет. Поэтому мы только вкратце упомянем о ней.

Комплекс QRS относительно широкий (0,10-0,11 с). Часто зубец R в отведениях V5 и V6 деформирован и несколько увеличен по амплитуде. Описанные изменения на ЭКГ могут появиться при гипертрофии ЛЖ и при ИБС.

Учебное видео ЭКГ при блокаде ножки пучка Гиса

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Блокада ножек пучка Гиса

1. Общие сведения

Пучок Гиса, а также блокады его структурных элементов, весьма часто упоминаются кардиологами, – особенно при интерпретации зазубренных кривых ЭКГ. Конечно, понадобилось бы многолетнее изучение анатомии, неврологии, гистологии, электрохимии и других сложных наук, чтобы досконально разобраться в строении этого внутрисердечного образования и особенностях той или иной блокады. Однако составить себе общее представление можно и нужно.

Если пользоваться стандартными сравнениями сердца с «мотором» и «насосом», то мотор этот – электрический (по крайней мере, с электрическим управлением, поскольку именно электрические импульсы заставляют по очереди сокращаться различные группы мышечных волокон миокарда).

Тактовая частота и последовательность фаз (сокращение-расслабление, деполяризация-реполяризация) в каждом цикле должны строго соблюдаться, а любая рассинхронизация чревата аварийной остановкой – и клинической смертью. Поэтому критически важная пейсмекерная функция, т.е. задание шага и ритма, осуществляется с многоступенчатой подстраховкой бесперебойности. При отказе главного «тактового генератора» (синоатриальный узел, синусный узел Киса-Фляка) его роль берет на себя иерархически расположенный ниже атриовентрикулярный узел (предсердно-желудочковый), который, в свою очередь, дает начало коммутационному «жгуту», состоящему из тех же атипичных электропроводящих клеток и разветвляющемуся на две части.

При отказе уже и на этом уровне пейсмекерную роль пытаются взять на себя отдельные концевые волокна этого жгута (волокна Пуркинье) – словом, проводящая система сердца построена эволюцией с расчетом на максимальный автоматизм. И все-таки смертность от внезапных аритмий и фибрилляций (хаотичных, рассогласованных сокращений элементов миокарда) остается очень высокой.

Пучок Гиса – это и есть тот самый «многожильный кабель», который выходит из атриовентрикулярного узла, располагается в межжелудочковой перегородке и проводит управляющие электрические импульсы к желудочкам миокарда.

2. Причины

3. Симптомы и диагностика

Возможная клиническая картина блокады варьирует в широком диапазоне и определяется, во-первых, локализацией нарушения проводимости, во-вторых, степенью ее снижения.

Так, блокада правой ножки пучка Гиса обычно обнаруживается случайно, на профилактической или «комиссионной» ЭКГ, и не сопровождается никакими симптомами. Такой феномен встречается и у абсолютно здоровых людей, и у хорошо тренированных спортсменов, но и у лиц, перенесших в прошлом серьезное кардиологическое заболевание.

Примерно то же самое можно сказать о частичных блокадах одной из ветвей левой ножки пучка Гиса. Однако полная блокада левой ножки гораздо чаще, чем блокада правой, имеет в основе серьезную патологию.

Наконец, сочетанные варианты блокады, особенно полная атриовентрикулярная блокада III степени (максимальная выраженность) представляют собой реальный риск развития жизнеугрожающих состояний – напр., фибрилляции желудочков и/или предсердий с внезапной остановкой сердца и смертью в течение нескольких минут при отсутствии специализированной экстренной реанимации.

Наиболее общими симптомами клинически значимых блокад являются различные по характеру и интенсивности боли в сердце, приступы головокружения, аритмии, тахикардии, синкопальные обмороки.

Одна из диагностических проблем заключается в том, что наличие блокады левой ножки пучка Гиса делает невозможным достоверную диагностику (констатацию или исключение) инфаркта миокарда с помощью ЭКГ. Блокада правой ножки пучка Гиса электрокардиографической диагностике инфаркта не препятствует, но может сама по себе быть его симптомом, или симптомом тромбоэмболии, или просто эпифеноменом, ничего не значащим в клиническом плане.

В целом, выявление любого варианта блокады в структурах пучка Гиса автоматически (независимо от отсутствия или наличия субъективных жалоб, их интенсивности и пр.) требует более глубокого обследования состояния сердечной мышцы и ее функционирования. С этой целью назначают различные методологические модификации ЭКГ и ЭхоКГ, по показаниям – МРТ, МСКТ, лабораторные анализы и т.д.

4. Лечение

Как показано выше, выявление (даже случайное) блокады ножек или ветвей пучка Гиса нуждается в уточнении, но вовсе не обязательно требует лечения. Вообще, такие блокады сами по себе являются, строго говоря, симптомом, а не болезнью. Поэтому дальнейшая терапевтическая стратегия будет полностью определяться результатами углубленной диагностики. При обнаружении патологического процесса или опасной аномалии целью лечения выступает устранение или купирование симптоматики основного заболевания, и вариантов терапевтической схемы здесь слишком много для того, чтобы перечислять их даже вкратце. В прочих, непатологических случаях, – никакое специальное лечение не требуется и не назначается.

Однако в заключение подчеркнем еще раз: в норме никаких снижений, торможений, асинхронностей, а тем более полного отсутствия проводимости в пучке Гиса быть не должно, и если какая бы то ни было блокада имеет место, – консультация кардиолога строго обязательна в любом случае.

Источник

Блокада лнпг на экг что это значит у взрослого симптомы и лечение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) занимает важное место в структуре заболеваемости и среди причин смертности населения в большинстве экономически развитых стран мира, так как это единственное патологическое состояние сердечно-сосудистой системы, частота и распространенность которого растет с каждым годом [1, 2, 3, 5]. Несмотря на достижения в медицине, частота госпитализаций и летальность больных ХСН остаются высокими [4, 7, 8]. Течение ХСН часто сопровождается развитием нарушений внутрижелудочковой проводимости. Возникновение нарушений внутрижелудочковой проводимости существенно ухудшает течение заболевания и способствует быстрому прогрессированию систолической дисфункции левого желудочка [6]. Влияние различных типов нарушений внутрижелудочковой проводимости на течение ХСН и исходы изучались в немногочисленных исследованиях [8, 9, 10, 11, 12, 13]. При этом наибольшее внимание обращалось на атриовентрикулярную блокаду и совсем мало рассматривалась полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛНПГ). Недостаточное внимание уделялось взаимосвязи нарушений внутрижелудочковой проводимости с этиологией и тяжестью ХСН, а также с сократительной и диастолической функциями сердца. Недостаточно сведений об особенностях патогенеза ХСН при нарушениях внутрижелудочковой проводимости и их зависимости от стадии и функционального класса. Нет сведений о влиянии нарушений внутрижелудочковой проводимости у больных ХСН на течение заболевания и качество жизни, а также о выявлении факторов риска неблагоприятного прогноза у таких больных. Между тем выявление клинико-инструментальных особенностей течения и факторов риска неблагоприятного прогноза у больных с ХСН и нарушениями внутрижелудочковой проводимости могут способствовать разработке новых подходов к тактике ведения таких больных. Все это и определило цель исследования.

Целью нашего исследования было выявить особенности течения, качества жизни, изменения структурно-гемодинамических параметров миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Материалы и методы исследования

Всего в исследование было включено 69 больных с ХСН, имевших полную блокаду левой ножки пучка Гиса, составивших первую группу больных. Вторую группу (сравнения) составили 39 пациентов с хронической сердечной недостаточностью, но без наличия у них какого-либо нарушения проводимости сердца. Средний возраст пациентов в первой группе составил 59,9 ± 1,80 лет, во второй – 52,5 ± 1,03 лет. У всех включённых в исследование больных хроническая сердечная недостаточность развивалась на фоне ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии: у 17 (15,5 %) пациентов на фоне ИБС, у 10 (9 %) пациентов на фоне артериальной гипертензии, и у 83 (75,5 %) – на фоне сочетания ИБС и АГ. Всем больным, помимо общеклинического обследования, выполнялась электрокардиография в 12 общепринятых отведениях на многоканальном электрокардиографе. Для выявления поздних потенциалов левого желудочка проводилась электрокардиография высокого разрешения на аппаратном комплексе «Кардиотехника-ЭКГ-8». Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате Acuson 128 XP/10m (США), VIVID 3 (Япония) по стандартной методике. Всем больным проводился тест шестиминутной ходьбы для определения функционального класса ХСН и оценки изменения толерантности больных к выполнению физических нагрузок. Кроме того, в исследовании был использован специфический опросник качества жизни при ХСН (MLHFQ), разработанный T. Rector и соавт. (1987).

Результаты исследования и их обсуждение

Динамика функционального состояния у пациентов оценивалась с помощью объективного теста толерантности к физической нагрузке – теста 6-минутной ходьбы. При проведённом анализе переносимости физической нагрузки было установлено, что пациенты с I функциональном классом ХСН, у которых была полная блокада левой ножки пучка Гиса, выполнили меньшую нагрузку, нежели пациенты без блокады (рис. 1).

С увеличением же функционального класса ХСН значимого различия по выполнимой нагрузке не выявлено. Это указывает на то, что, вероятно, уже при ранних проявлениях ХСН пациенты с ПБЛНПГ быстрее утрачивают толерантность к физической нагрузке. Но с утяжелением состояния нагрузка начинает переноситься пациентами в равной мере одинаково и соответствует общепринятым значениям нагрузки в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности. Качество жизни, оцененное по Миннесотскому опроснику, определялось по сумме баллов, набранной больным, и сопоставлялось с тяжестью хронической сердечной недостаточности по стадиям и ФК. Было установлено, что, качество жизни больных ухудшалось по мере нарастания тяжести ХСН, причём у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса оно было хуже, чем у больных с тем же ФК ХСН, но без нарушений проводимости (табл. 1, 2).

Рис. 1. Результаты теста шестиминутной ходьбы у больных с разными ФК ХСН. *р Примечание. *р Примечание. *р Примечание. * р Примечание. * р

Источник

Блокада ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса – заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором нарушается проведение сердечного импульса по ножкам пучка Гиса (участки проводящей системы, отвечающие за передачу импульсов к желудочкам миокарда).

Содержание

Чем опасна

Блокада ножек пучка Гиса в кардиологии не классифицируется как отдельное заболевание. Нарушение прохождения электрического пульса свидетельствует о наличии более серьезной патологии, которая может привести к серьезным сбоям в работе сердца и даже летальному исходу.

Блокада ножек пучка Гиса чаще диагностируется у мужчин старше 60 лет. Количество заболевших ежегодно увеличивается на 1-2%.

Причины

Блокаду ножек пучка Гиса или отдельных их ветвей могут спровоцировать следующие факторы:

У детей блокада ножек пучка Гиса внутриутробно развивается по следующим причинам:

Классификация

Нарушение проводимости сердечного импульса подразделяют на:

Блокада ножек пучка Гиса нередко встречается у абсолютно здоровых на первый взгляд людей, в том числе – спортсменов.

Также блокада элементов проводящей системы сердца классифицируется в зависимости от того, на каком количестве участков нарушена проходимость:

Симптомы и признаки

У ребенка

У детей блокада ножек пучка Гиса может проявляться еще во время внутриутробного развития, на этапе формирования сердечно-сосудистой системы. Развитие патологии обусловлено как наследственностью, так и неправильным образом жизни женщины во время беременности.

Признаки нарушения внутрисердечной проводимости у детей:

У взрослого

Основные признаки блокады ножек пучка Гиса у взрослых:

У взрослых заболевание в большинстве случаев протекает бессимптомно. О нарушении сердечной проходимости пациенты узнают при прохождении ЭКГ во время профосмотров.

Появление хотя бы одного из вышеперечисленных симптомов – повод проконсультироваться с кардиологом. Не занимайтесь самолечением, принимая препараты по рекомендациям знакомых.

Диагностика

При первом обращении врач собирает анамнез жизни пациента, который включает следующую информацию: жалобы, симптомы, наличие патологий сердца в прошлом и методы их лечения. Далее специалист измеряет частоту сердечного пульса, определяет границы сердца с помощью простукивания и прослушивания грудной клетки. Для окончательной диагностики больному назначаются кардиография и лабораторные исследования (анализ крови: общий и на гормоны).

Для получения более полной клинической картины назначаются дополнительные обследования:

При сборе анамнеза у ребенка потребуется предоставить врачу информацию о состоянии здоровья мамы во время беременности, выяснить наличие наследственной предрасположенности к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

Лечение

Лечение блокады ножек пучка Гиса назначается индивидуально для каждого пациента, в зависимости от окончательного диагноза, наличия противопоказаний и общего состояния здоровья.

У ребенка

Если у ребенка диагностировано нарушение проведения сердечного импульса, следует выявить причину и пройти курс лечения под наблюдением кардиолога. В случае если родители заметили у ребенка резкую слабость, бледность кожных покровов и жалобы на давление в груди, следует уложить малыша на спину, вызвать скорую помощь и выполнить дыхательные упражнения. Делается глубокий вдох, дыхание задерживается на несколько секунд, затем – медленный выдох. Упражнение повторяется несколько раз.

Лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы в первую очередь направлено на устранение симптомов, которые препятствуют полноценному образу жизни. Совместно с медикаментозной терапией ребенку назначается курс витаминных и общеукрепляющих препаратов.

У взрослого

Как и детям, взрослым при обнаружении блокады ножек пучка Гиса назначают специфическую медикаментозную терапию. Не следует заменять или прекращать прием препаратов самостоятельно, даже при улучшении самочувствия.

Если медикаментозная терапия оказывается безрезультатной и самочувствие больного не нормализуется, назначается оперативное вмешательство по установке кардиостимулятора.

При лечении важно не только принимать назначенные врачом препараты, но и придерживаться диеты. Откажитесь от жирной и жареной пищи, включите в рацион больше продуктов, содержащих клетчатку (клубника, злаковые, отруби).

Последствия

При несвоевременном лечении блокады ножек пучка Гиса развиваются следующие осложнения:

Прогноз

Блокада ножек пучка Гиса – это не приговор. При своевременной диагностике и выявлении причин заболевания есть большие шансы на благоприятный исход. Все зависит от сложности основного заболевания, возраста пациента и наличия сопутствующих патологий.

Профилактика

Как и любое патологическое состояние, блокаду ножек пучка Гиса легче предупредить, чем лечить.

Особенно внимательными к своему здоровью стоит быть людям, у которых есть наследственная предрасположенность к заболеваниям сердца. Регулярно посещайте кардиолога для профилактических осмотров и выполняйте все его рекомендации.

Для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей уделяйте достаточно внимания оздоровлению. Установите режим дня, посещайте спортивные секции, ежегодно организуйте поездки на море.

Источник