болит голова после пункции спинного мозга что делать

Противоболевая терапия Постпункционная головная боль

Выбрать категорию или подкатегорию

Постпункционная головная боль

Постдуральная пункционная головная боль (далее ППГБ) — это осложнение от прокола твердой мозговой оболочки, выполняемой в диагностических или терапевтических целях или осложнение от последствий эпидуральной анестезии. Считается, что это происходит из-за утечки спинномозговой жидкости через отверстие для прокола кожи и последовательного снижения уровня жидкости в головном и спинном мозге. Постпункционная головная боль обычно возникает в течение двух дней после пункции и диагностируется по влиянию на нее положения тела больного. Облегчить боль можно только в положении лежа.

Дифференциальная диагностика

Менингит, тромбоз центральной венозной синусы (CVST), спинальная гематома или абсцесс, тромбоз коры головного мозга или церебральной вены, внутричерепная субдуральная гематома, доброкачественная внутричерепная гипертензия, мигрень и головная боль, вызванная кофеином, должны рассматриваться и исключаться.

Случаи

Сообщается, что случаи постпункционной головной боли составляют от 5 до 30 %. Существует несколько факторов, которые в большей мере увеличивают риск развития головной боли после прокола у пациента. Женский пол, беременность, молодой возраст (20–40 лет) и прошлые головные боли до пункции увеличивают вероятность развития ППГБ.

Лечение

Прием жидкостей остается одним из популярных методов лечения постпункционной боли и такие вещества, как кофеин, косинтропин и суматриптан уже были проверены этим методом. Однако такое консервативное лечение не совсем эффективно. Таким образом, постоянная и сильная головная боль может быть вылечена с помощью пломбировки кровью. Небольшое количество крови человека вводится в эпидуральное пространство рядом с местом первоначального прокола; в результате образуется сгусток крови «пломба» менингеальной утечки. Процедура также может вызвать обычные риски любой эпидуральной пункции. Однако данный метод эффективен и дальнейшее вмешательство редко требуется.

Профилактика

Экономика

Постпункционная головная боль приводит к значительному увеличению пребывания в больнице и усилиям по уходу за пациентом, которые могут быть переведены на дополнительную рабочую нагрузку и перерасход средств для больницы. Помимо негативного влияния на комфорт пациента, также имеют значение психосоциальные аспекты (например, послеродовые женщины, желающие заботиться о своих новорожденных и страдающие от головной боли).

Литература

Не вся продукция зарегистрирована и допущена для использования во всех странах или регионах. Показания к применению могут отличаться в зависимости от страны или региона. Пожалуйста, обращайтесь к местному представителю компании для получения информации о продукции. Изображения продукции приведены исключительно для получения общего представления

Источник

Пункция спинного мозга

Пункция спинного мозга представляет собой метод нейрохирургической диагностики, основанный на введении специальной медицинской иглы в центральный позвоночный канал с целью получения циркулирующей в подпаутинном пространстве жидкости. В ряде случаев процедура применяется с лечебной и профилактической целью для локального введения лекарственных препаратов (например, после нейрохирургических операций на позвоночнике). Благодаря большому опыту в проведении подобных манипуляций на сегодняшний день удается значительно снизить риски тяжелых последствий, но небольшая вероятность осложнений после пунктирования субарахноидального пространства спинного мозга все же присутствует. Для профилактики возможных патологий необходимо выполнять все указания врача и его ассистентов во время самой процедуры, а также придерживаться рекомендаций относительно режима не менее трех дней после поясничного прокола.

Цели исследования и показания для назначения процедуры

Основная цель пунктирования субарахноидального пространства – получение ликвора (цереброспинальной жидкости) для дальнейшей оценки микробиологических и биохимических показателей. Ликвором называется прозрачная бесцветная жидкость, заполняющая СМЖ-проводящие пути, защищающая мозг от механического воздействия и поддерживающая нормальное внутричерепное давление. Пациентам, страдающим повышенным ВЧД, прокол подпаутинного пространства показан для удаления избытков жидкости и проводится в качестве экстренной медицинской помощи для профилактики инсультов и гидроцефалии, которую также называют водянкой мозга.

Показания для применения

Абсолютными показаниями для проведения пунктирования субарахноидального пространства является наличие клинических симптомов инфекционно-воспалительных заболеваний спинномозговых оболочек, а также различные аутоиммунные и метаболические нарушения центральной нервной системы. Оценка химического состава и реологических свойств вырабатывающейся в эпендимальных клетках жидкости необходима больным с лейкодистрофией – тяжелым наследственным заболеванием, при котором поражается белое вещество мозга (скопление длинных цилиндрических отростков нервных клеток, покрытых миелиновой оболочкой). При некоторых видах нейропатий врач также может предложить проведение поясничной пункции для уточнения этиологической и патогенетической картины поражения ЦНС.

Процедура также может быть показана при наличии следующих состояний и патологий:

Пункция спинного мозга может применяться для эндолюмбального введения лекарств, например, антибиотиков и антисептиков при инфекционных поражениях ЦНС или цитостатиков (противоопухолевых препаратов) для лечения различных новообразований. Таким же способом вводятся анестетики (лидокаин и новокаин) для выполнения местной анестезии.

У детей до 2 лет экстренная пункция подпаутинного пространства может применяться при лихорадочном синдроме неуточненного генеза при условии отсутствия эффекта на терапию антибиотиками, глюкокортикоидами и другими препаратами первой линии, применяющимися для лечения различных воспалительных заболеваний.

Важно! Большинство нейровизуализационных диагностических методов полностью заменяют собой люмбальный прокол, но при некоторых заболеваниях, например, нейролейкемии, добиться полной клинической и патогенетической картины можно, изучив состав и свойства цереброспинальной жидкости.

Противопоказания

Абсолютным и категоричным противопоказанием для выполнения субарахноидальной пункции является смещение одних сегментов мозга относительно других его структур, так как введение инструментария в подпаутинное пространство в этом случае приводит к возникновению разницы между показателями цереброспинального давления на различных участках и может стать причиной внезапной смерти больного прямо на операционном столе.

Тщательно взвешиваются и оцениваются все возможные риски и их соотношение с предполагаемой пользой при наличии следующих противопоказаний, которые считаются относительными:

При наличии данных противопоказаний, которые большинство нейрохирургов и неврологов считают условными, процедура переносится до момента устранения имеющихся ограничений и заболеваний. Если это невозможно, и диагностика должна быть проведена в срочном порядке, важно учитывать все возможные риски. Например, в случае инфекционных заболеваний кожи в месте прокола после пунктирования больному назначаются антибиотики и противомикробные средства широкого спектра для профилактики инфицирования внутренних тканей организма и развития воспалительных реакций.

Риски осевого вклинения во время процедуры

Осевым (мозжечково-тенториальным) вклинением называется опущение головного мозга в большое затылочное отверстие, которое является естественным отверстием костей черепа. Клинически патология проявляется наступлением комы, ригидностью шейных мышц, внезапной остановкой дыхания. При отсутствии экстренной помощи наступает острая ишемия и гипоксия тканей мозга, и человек умирает. Чтобы не допустить синдрома вклинения во время процедуры, врач использует максимально тонкую иглу и производит забор минимально необходимого количества жидкости, чтобы предупредить резкие перепады цереброспинального давления.

Максимальные риски осевого вклинения наблюдается при наличии следующих патологий:

При наличии этих четырех факторов риск внезапного вклинения головного мозга максимален, поэтому данные патологии в большинстве случаев являются абсолютными противопоказаниями для проведения поясничной пункции.

Как проходит процедура?

Страх, испытываемый пациентами, которым предстоит пройти процедуру люмбального прокола, может возникать на фоне недостаточной информированности больного об особенностях люмбального пунктирования и неправильного представления о порядке его проведения.

Где делают люмбальную пункцию?

Прокол поясницы относится к медицинским процедурам, для выполнения которых необходимо строгое соблюдение правил асептики. По этой причине подобные манипуляции проводятся в операционной, а больной госпитализируется на одни сутки в неврологический стационар в отделение нейрохирургии. Допустимо выполнение прокола в условиях дневного стационара: при отсутствии осложнений пациента отпускают домой через 2-4 часа после пунктирования.

Подготовка

Перед прохождением процедуры пациент должен подписать информированное согласие на проведение медицинских манипуляций, а также пройти необходимое обследование. В перечень обязательного диагностического минимума перед проведением поясничной функции входят:

Если пациент принимает препараты из группы антикоагулянтов (разжижающие кровь и повышающие ее текучесть), лечение необходимо отменить за 72 часа до назначенной процедуры.

Поза для пунктирования

Классической и наиболее эффективной позой для поясничного прокола считается положение, когда человек лежит на краю операционного стола (на боку), прижав согнутые в тазобедренных и коленных суставах ноги к животу. Голова также должна быть наклонена вперед (подбородок тянется в направлении колен). Такое положение обеспечивает максимальное расширение межостистых промежутков между позвонками и облегчает прохождение иглы в позвоночный канал.

В некоторых случаях, например, при большом количестве жира в области спины, введение иглы в лежачем положении затруднительно. В таких ситуациях манипуляции проводятся в сидячем положении: больной садится на край стола или кушетки, ноги ставит на специальную подставку, руки скрещивает в области грудной клети и опускает на них голову.

Техника введения иглы

Для выполнения прокола используют специальную иглу Бира с жестким стержнем, применяемым для закрытия отверстий в трубчатых инструментах (мандреном). Ее вводят в пространство между остистыми отростками на уровне L3-L4 или L4-L5. У детей спинной мозг расположен немного ниже, чем у взрослых, поэтому детям пунктирование выполняется строго на уровне L4-L5. Критерием того, что игла достигла субарахноидального пространства, является ощущение «провала» (инструмент опускается в пустую полость). Если все было выполнено правильно, из иглы начинает стекать прозрачная жидкость – ликвор.

До начала пунктирования кожа в радиусе 15-25 см от места прокола обрабатывается спиртовым раствором йода. Субарахноидальная пункция не требует общего обезболивания и проводится под местной анестезией, для чего во время продвижения иглы через равные промежутки времени вводится анестетик местного действия (чаще всего это 0,25% раствор новокаина).

Для исследования обычно производится забор от 1-2 мл до 10 мл ликвора, который сразу помещается в три пробирки, после чего исследуется его химический состав, реологические свойства, микробиологические показатели.

Риски, связанные с поясничным проколом

После забора спинномозговой жидкости место прокола обрабатывается 4% раствором коллоксилина, разведенным в смеси этанола и диэтилового эфира, и заклеивается стерильной ватой. В течение 2 часов пациент должен находиться в лежачем положении (строго лицом вниз) под наблюдением врача, проводившего пункцию. Больному запрещено вставать со стола или кушетки, переворачиваться на спину, приподнимать верхнюю часть туловища, свешивать ноги. В некоторых учреждениях постельный режим назначается на 24 часа, но в клиниках Европы такой подход считается нецелесообразным и неоправданным, и больного отпускают домой уже через 3-4 часа после прокола.

Какие могут быть побочные эффекты?

Нормальными побочными эффектами, не указывающими на нарушение техники пунктирования или какие-либо осложнения, являются:

Подобные симптомы входят в комплекс постпункционного синдрома, могут сохраняться в течение 7-15 часов (реже – до 1-3 дней) и являться следствием раздражения оболочек спинного мозга. Максимальную выраженность подобные побочные эффекты имеют у лиц с неустойчивой нервной системой и неврологическими патологиями.

Важно! Если головные боли и другие тревожные признаки, появившиеся непосредственно после поясничной пункции, не проходят в течение 72 часов или усиливается спустя сутки после прокола, необходимо сразу обратиться в больницу и исключить возможные осложнения.

Риск осложнений

Осложнения после пункции спинного мозга, хоть и редко, но все-таки бывают. К ним относятся:

Известны случаи возникновения межпозвоночных грыж в результате повреждения межпозвонковых дисков во время продвижения иглы, поэтому для выполнения процедуры целесообразно использовать только тонкие иглы длиной до 8,7 см и мандреном не более 22 G.

Чтобы снизить риски осложнений, необходимо правильно вести себя во время процедуры: не двигаться, стараться максимально расслабить мышцы спины и выполнять другие рекомендации медперсонала. После пункции важно соблюдать щадящий режим, избегать повышенных физических нагрузок, не наклоняться, не совершать резких движений и не поднимать тяжестей. Алкогольные напитки, особенно при проявлениях постпункционного синдрома, важно полностью исключить до стабилизации самочувствия.

Расшифровка результатов

В норме цереброспинальная жидкость имеет умеренную вязкость, прозрачную и бесцветную структуру. Еще до проведения анализа врач оценивает внешний вид ликвора, наличие в нем примесей (например, крови), консистенцию жидкости и скорость ее вытекания. В норме ликвор должен выделяться со скоростью от 20 до 60 капель в минуту. Отклонение от этих показателей может указывать на воспалительные процессы, опухолевые заболевания или метаболические нарушения (например, лейкодистрофию).

Нормальные показатели цереброспинальной жидкости и возможные отклонения

Помутнение спинномозговой жидкости говорит о повышенной инфильтрации лейкоцитарных клеток, а темно-желтая окраска – о возможных метастазах при раке кожи.

Видео – Спинномозговая пункция

Пунктирование спинного мозга – эффективная лечебно-диагностическая нейрохирургическая процедура, обладающая высокой степенью достоверности и информативности при подозрении на различные заболевания ЦНС. На сегодняшний день накоплен достаточный практический опыт в проведении подобных манипуляций, и риск возможных осложнений сведен к минимуму, поэтому бояться поясничного прокола не стоит. Все действия выполняются под местным обезболиванием, и пациент не чувствует болей во время процедуры за исключением первичных неприятных ощущений от самого укола.

Источник

Терапевт

Неврология

Эндокринология

Ревматология

Первая помощь

Интересные материалы→

Факт дня→

Гематология

Болезни почек

Распространенные травмы

Медицинские идиотизмы→

Диагностика

Инфекции

Сердечно-сосудистая система

Желудочно-кишечные болезни

Болезни дыхательной системы

Дерматология

Для врачей→

Стационар

Головная боль после люмбальной пункции

Головная боль после люмбальной пункции

Введение

Головная боль после люмбальной пункции была впервые описана в 1898 г. доктором Августом Биром, который, после того, как его ассистент доктор Хильдебрандт попытался выполнить спинальную анестезию ему самому, написал следующее:

«Все эти симптомы (чувство давления в голове и головокружение) исчезли после того, как я принял горизонтальное положение, и снова появились, после того, как я встал». [1]

Постпункционная головная боль легко диагностируется по влиянию на нее положения тела больного и по анамнестическим данным. Точная патофизиология ее появления до конца не ясна, однако ясно, что главную роль играет постоянное истечение цереброспинальной жидкости из места пункции. Обычно постпункционная головная боль проходит самостоятельно, вместе с тем разработаны многочисленные меры по ее предотвращению и лечению. В нашем обзоре мы описываем клинические характеристики данного синдрома, обсуждаем теории его патогенеза и приводим самые распространенные методы его лечения.

Клинические характеристики

Постпункционная головная боль может возникнуть после любого вмешательства, затрагивающего субарахноидальное пространство: спинальной анестезии, люмбальной миелографии, диагностической люмбальной пункции, случайного прокола твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии. Сообщается, что частота постпункционной головной боли составляет 15-30%. По результатам обзора литературы с 1861 по 1964 гг. показал частоту встречаемости постпункционной головной боли равной 32% после диагностической спинномозгововой пункции, 18% после акушерской анестезии и 13% после неакушерской анестезии. Частота развития постпункционной головной боли была меньше в последних двух группах была меньше потому что:

Использовались иглы меньшего диаметра

Процедуру выполняли анестезиологи

Жидкость из спинномозгового пространства не выводилась, а наоборот – вводилась.

Постпункционная головная боль также в четыре раза чаще встречалась у молодых людей, чем у пожилых в возрасте от 60 до 69 лет, этот факт объясняется тем, что у пожилых из-за атеросклероза ниже эластичность чувствительных к боли структур и из-за возрастных именений эпидурального пространства. У молодых женщин постпункционная головная боль возникает вдвое чаще, чем у молодых мужчин.

Постпункционная головная боль обычно возникает через 24-48 после пункции, но известны случаи, когда она возникала и через 12 дней после процедуры. Симптоматика обычно регрессирует спонтанно. Консервативное лечение приводит к исчезновению боли у 50% больных через 4 дня, у 75% через 7 дней и у 95% через 6 недель. Самая большая описанная продолжительность постпункционной головной боли составила 19 месяцев. Более раннее начала поспункционной головной боли коррелирует с плохим прогнозом.

Обычно постпункционную головную боль описывают как тупую или пульсирующую по характеру, локализуется она в лобной или затылочной области, может иррадиировать в другие участки головы. Патогномоническая черта постпункционной головной боли – ее зависимость от положения тела – в вертикальном положении боль максимальна, в горизонтальном – значительно уменьшается или проходит совсем. Движения головы, кашель, сдавление яремных вен усиливают боль. Постпункционная головная боль может сопровождаться болью и ригидностью в шее, болью в пояснице, диплопией, звоном в ушах, тошнтой и рвотой.

Патогенез

Патогенез постпункционной головной боли до конца не ясен. Бир первый предоложил, что объем утечки спинномозговой жидкости превышает объем ее секреции венозным сплетением, что в итоге ведет к общему снижению объема спинномозговой жидкости в дуральном пространстве и снижению внутричерепного давления. Если пациент принимает вертикальное положение, мозг смещается вниз и тянет за собой чувствительные к боли структуры, в результате возникает головная боль. В 1952 г. Сциарра (Sciarra) и Картер из Неврологического института подтвердили гипотезу Бира. Они провели спинномозговую пункцию 102 пациентам, у половины из них удалили 10-12 мл спинномозговой жидкости, у другой половины жидкость не удаляли. Исследователи не отметили значимой разницы в частоте развития головной боли в обеих группах и пришли к выводу, что удаление/неудаление спинномозговой жидкости не влияло на развитие постпункционной головной боли. В других работах незакрытие пункционного отверстия и утечка спинномозговой жидкости была подтверждена на аутопсии, при ламинэктомиях, с помощью миелоскопии и радиоизотопной миелографии. Постуральная природа постпункционной головной боли подтверждает теорию – в вертикальной положении утечка и гипотензия спинномозговой жидкости усиливаются, что приводит к усилению смещения мозга и головной боли. В недавних работах Грант с помощью МРТ показал, что у 19 из 20 пациентов спустя 24 часа после спинномозговой пункции объем спинномозговой жидкости уменьшился, при этом 11 из 20 жаловалиь на головную боль. Результат его исследования предполагает наличие взаимосвязи между снижением объем спинномозговой жидкости и развитием постпункционной головной боли.

Другие исследователи пришли к несколько отличающимся выводам. Маршалл делал по 2 спинномозговые пункции группе из 43 пациентов с интервалом в 24 часа вне зависимости от того, развилась или нет у них головная боль после первой пункции. При этом у 6 пациентов, у которых головная боль после первой пункции развилась, давление спинномозговой жидкости при второй пункции было 150, 105, 60, 35, 0 и 0 мм H₂О, а у семи пациентов, у которых головной боли после первой пункции не возникло, давление спинномозговой жидкости при второй пункции было меньше 50 мм H₂О. Результаты Маршалла показывают отсутствие взаимосвязи между давлением спинномозговой жидкости и постпункционной головной болью.

Есть предположение, что возникновение постпункционной головной боли больше связано с разностью между вне- и внутирпросветным давлением во внутричерепных сосудах, а не от гипотензии спинномозговой жидкости самой по себе. Это может объяснить усиление головной боли при сжатии яремных вен, при котором внутричерепное давление повышается. Сдавление яремных вен и удаление спинномозговой жидкости приводит к появлению разности между внутрисосудитым давлением и внесосудистым давлением (в данном случае – внутричерепным давлением). Изменение давления приводит к тракции чувствительных к боли структур и постпункционной головной боли.

Значимость васкулярного статуса доказывается тем фактом, что назначение кофеина уменьшает постпункционную головную боль. Кофеин вызывает вазоконстрикцию мозговых сосудов, блокируя аденозиновые рецепторы. Уменьшение мозгового кровотока уменьшает тракцию чувствительных структур головного мозга, что приводит к уменьшение головной боли. Аденозиновые рецепторы могут играть важную патогенетическую роль. Уменьшение объема спинно-мозговой жидкости вследствие ее утечки прямо активирует аденозиновые рецепторы, что приводит к вазодилатации, растяжению чувствительных к боли структур мозга и развитию постпункционной головной боли.

Предполагается, что патогенезе постпункционной головной боли важную роль играют психологические факторы. Дэниельс и Салли нарочно предупредили одну группу больных о возможном развитии постпункционной головной боли, в этой группе постпункционная головная боль развилась у 46% больных, а в группе, которой про эту боль ничего не рассказали, она возникла только у 6% больных. Этим результатам противоречит работа Вандам и Дриппс, которые провели спинномозговую анестезию больным уже находящимся в наркозе без их ведома. У этих больных частота постпункционной головной боли была такая же, как и у больных, которые знали о процедуре. Таким образом, роль психологических факторов до конца неясна и требует дальнейших исследований.

Пытаясь объяснить, почему постпункционная головная боль развивается не у всех больных после спинномозговой пункции, Гобель с сотр. с помощью механического давления вызывали боль до спинномозговой пункции. Больных классифицировали на три категории: чувствительные к боли, среднечувствительные к боли и нечувствиельные. Постпункционная головная боль гораздо чаще регистрировалась в группе чувствительных к боли пациентов.

В другом исследовании Гобель с сотр. использовали транскраниальный Допплер и доказали, что у пациентов, у которых развилась постпункционная головная боль, скорость систолического кровотока в правой среднемозговой артерии измеренная до пункции была выше. После пункции скорость систолического кровотока в правой среднемозговой артерии у пациентов с головной болью существенно замедлилась. Обратной зависимости между скоростью кровотока и диаметром сосуда доказано не было, но ее можно предположить. Таким образом, результаты Гобеля с сотр. позволяют не только прогнозировать, у кого из пациентов разовьется головной боль после пункции, но и могут служить поддержкой гипотезы, что в патогенезе постпункционной головной боли играет роль дилатация внутричерепных сосудов.

Профилактика и лечение

Список мер для профилактики постпункционной головной боли несколько противоречив. Стандартная профилкатика была предложена еще Сикардом в 1902 г — постельный режим после пункции. Данная рекомендация была поддержана Брокером в 1958 г., который обнаружил, что постпункционная головная боль развилась менее чем у 0.5% больных, которые лежали в течение 3х часов после пункции, и у 36% больных, которые не лежали.

Однако в более недавних исследованиях было выдвинуто предположение, что постельный режим не предотвращает развитие постпункционной головной боли, а всего лишь замедляет ее развитие и/или уменьшает ее выраженность. Вилминг с сотр. не обнаружил значимых различий в частоте развития постпункционной головной боли у пациентов, которые сразу начинали вставать после пункции, и у пациентов, которые соблюдали постельный режим. Более того, у пациентов, которые сразу начинали вставать после пункции, реже встречались такие сопутствующие симптомы, например, тошнота. Другой исследователь — Торнберри подтвердил бесполезность постельного режима, в его рандомизированное исследование было включено 80 акушерских пациенток. В результате он обнаружил, что ранее вставание снижает частоту и интенсивность постпункционной головной боли. Все больше исследователей рекомендуют ранее вставание после пункции.

Введение в практику иглы со срезом, паралельным волокнам твердой мозговой оболочку также снижает частоту развития постпункционной головной боли. Такая игла не рассекает волокна, а раздвигает их, что способствует более быстрому закрытию пункционного отверстия. Диттман с сотр. изучали эффект ориентировки среза иглы по отношению к волокнам. Они обнаружили, что форма пункционного отверстия зависела от положения среза, а его размер не зависел от положения среза. Эти авторы также обнаружили, что толщина твердой мозговой оболочки составляла от 0.5 до 2.0 мм, и что отверстия в более толстых участках закрывались быстрее. Случайное попадание иглы в более толстый участок (и, соответственно, меньшей вероятности развития головной боли) может объяснять большой разброс данных по частоте развития постпункционной головной боли.

Угол направления иглы по отношению к дуральному мешку тоже может играть роль. Если игла направлена под более острым углом твердая мозговая оболочка и паутинная мозговая оболочка прокалываются в разных местах, что способствует их рассоединению при извлечении иглы и предотвращает утечку спинномозговой жидкости.

Есть еще несколько способов профилактики, эффективность которых не была пока доказана — извлечение иглы при положении пациента лежа на животе, с опущенным головным концом, пероральная или внутривенная гидратация, использование антидиуретиков.

Пломбировка эпидурального пространства аутокровью получила широкое распространение в качестве лечебной меры, она может также использоваться профилактически. Для пломбировки из периферической вены пациента набирают 10-20 мл крови, которую затем медленно вводят в эпидуральное пространство. Нет необходимости вводить кровь в то же самое место, где была выполнена пункция, потому что введенная кровь мигрирует на протяжении нескольких сегментов вверх и вниз. После пломбировки пациент должен лежать в течение 6 часов. Однако Берриттини с сотр. показали, что профилактическая пломбировка неэффективна, хотя их исследование не лишено недостатков — они вводили всего лишь 3 мл крови толстой иглой (20 G). Кроме того, истечение спинномозговой жидкости в первые 24 часа после пункции может не давать крови свернуться. Хейд и Дейнер в 1990 г. показали, что при профилактической пломбировке кровью постпункционная головная боль развивалась у 22% пациентов, а без нее — у 45%. Эти исследователи использовали иглы 22 G для введения 4-8 мл крови, они более тщательно остлеживали временные интервалы и выраженность жалоб пациентов. Профилактическая пломбировка кровью может быть достаточно полезной мерой для предотвращения постпункционной головной боли, в зависимости от используемого протокола, однако лечебная пломбировка гораздо более эффективна.

Недавно было изобретено устройство, которое вводит абсорбируемый коллаген через интродьюсер, что приводит к быстрому тромбированию места пункции артерии, это устройство пока еще не применялось для профилактики постпункционной головной боли.

Единственной однозначной эффективной мерой для профилактики постпункционной головной боли является использование игл меньшего диаметра. Чем меньше диаметр иглы, тем меньше частота возникновения головной боли. Тонкая игла оставляет маленькое отверстие, которое быстро закрывается. Во многих исследованиях также было показано, что использование игл с тупым концом снижает частоту возникновения постпункционной головной боли. Острая игла разрезает волокна твердой мозговой оболочки, а тупая раздвигает их, что способствует более быстрому закрытию пункционного отверстия после удаления иглы.

Как уже было сказано, постпункционная головная боль обычно проходит спонтанно, однако были разработаны различные методы лечения, применяемые с различным успехом.

Первая рекомендуемая лечебная мера — постельный режим и водная нагрузка. Постельный режим устраняет воздействие гравитации на утечку спинномозговой жидкости, а водная нагрузка способствует ее секреции (правда с этим не согласны несколько исследователей, считающих, что водная нагрузка бесполезна).

Простые анальгетики и кофеин могут купировать боль. Внутривенное введение 500 мг кофеина бензоата натрия купирует постпункционную головную боль в 75% случаев, остальным 25% можно попытаться ввести вторую дозу кофеина 500 мг, при этом боль исчезнет еще у 10%. Предполагается, что кофеин ингибирует аденозиновые рецепторы.

В прошлом применялись бандажи на живот и эпидуральная инфузия физраствора (20 мл в час в течение 48-72 часов). Оба метода призваны уменьшить утечку спинномозговой жидкости за счет создания разности давления между эпидуральным и субарахноидальным пространством. Было, однако, показано, что эпидуральная инфузия физраствора повышает как эпидуральное, так и субарахноидальное давление, так что субарахноидальное давление все равно остается выше эпидурального, но при этом повышение эпидурального давления выворачивает края края постпункционного отверстия, что способствует уменьшению его диаметра, уменьшению утечки и скорейшему его закрытию. Кроме того, существует предположение, что увеличение субарахноидального и эпидурального давления способствует инактвации аденозиновых рецепторов, что ведет к вазоконстрикции и уменьшению постпукционной головной боли. Бандажи на живот и эпидуральная инфузия физраствора из-за неудобства применения используются довольно редко.

Использование пломбировки кровью в качестве лечения постпункционной головной боли было впервые предложено Гормли, который заметил снижение частоты головной боли после травматической люмбальной пункции, и решил, что кровь может каким-то образом предотвращать постпункционную головную боль. Он выполнил первую пломбировку кровью в 1960 г, эффективность метода составила 90-95%. Обычно головная боль уменьшается через несколько часов после пломбировки и полностью проходит в течение суток. Скорее всего пломбировка приводит к образованию тромба, который закрывает отверстие и устраняет утечку спинномозговой жидкости. Это предположение объясняет только отсроченный эффект от пломбировки. Немедленный эффект от пломбировки можно объяснить тем же механизмом, что и инфузией физраствора — повышением давления и ингибированием аденозиновых рецепторов. Побочные эффекты пломбировки кровью: транзиторные парестезии, дискомфорт в спине. Эти побочные эффекты развиваются в 15% случаев и обычно проходят в течение нескольких дней, иногда дольше. Встречается асептический менингит после непреднамеренной субарахноидальной инъекции, а также субдуральная гематома. Если пломбировка кровью с первого раза эффекта не дает, ее можно повторить.

Альтернатива пломбировки кровью — эпидуральное введение декстрана 40, хирургическое ушивание дефекта твердой мозговой оболочки. Использование декстрана подробно не исследовалось, было показан 70% успех у 56 пациентов. Этот метод может иметь большое значение, если врачу попадает свидетель Иеговы, который отказывается от введения крови. Декстран, однако может вызывать аллергическую реакцию.

Хирургическое закрытие дефекта используется редко для рефракторной постпункционной головной боли.

Заключение

Головная боль, возникающая после спинномозговой пункции, усиливающаяся при вставании и уменьшающаяся в положении лежа, нередко встречается у молодых пациентов. Патогенез объясняется утечкой спиномозговой жидкости, приводящей к смещению и тракции чувствительных к боли структур мозга, дилатацией сосдов мозга. Для уменьшения частоты возникновения боли применяют иглы меньшго диаметра. Постпункционная головная боль имеет тенденцию к спонтанному исчезновению. Для ее лечения применяют консервативные методы: постельный режим, водную нагрузку, анальгетики. Если таким образом это не удается, применяют кофеин или пломбировку кровью. Патофизиология постпункционной головной боли до конца не изучена.

Список литературы

Brownridge P. The management of headache in accidental dural puncture in obstetric patients. Anesthesia and Intensive Care 1983;11:4-15.

Flaatten H, Rodt SA.,Vannes J, et al. Postdural puncture headache using 26- or 29-gauge needles in young patients (abstract). Reg Anaesth 1988;11:5.

Carbaat PAT, van Crevel H. Lumbar puncture headache: Controlled study on the preventive effect of 24 hour bed rest. Lancet 1981;1:1133-5.

Fernandez E. Headaches associated with low spinal fluid pressure. Headache 1990;30:122-8.

Fishman, R.`Examination of the cerebrospinal fluid: techniques and complications.‘ in Cerebrospinal fluid in the diseases of the nervous system, 2d ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1992.

Drippps RD, Vandam LD. Long-term follow-up of patients who received 10,098 spinal anesthetics. JAMA 1954;156:1486-91.

Raymond JR, Raymond PA. Post-lumbar puncture headache. Western Journal of Medicine 1988;148:551-4.

Niall CT, Globerson JA, de Rosayro MA. Epidural blood patch for postdural puncture headache: It‘s never too late. Anesthesia and Analgesia 1986;65:895-6.

Sciarra, D, Carter C. Lumbar puncture headache. JAMA 1952;148:841- 42.

Thorson G. Neurologic complications after spinal anesthesia. Acta Chir Scand Suppl. 1947;121:34.

Brown BA, Jones OW. Prolonged headache following spinal puncture. Response to surgical treatment. J Neurosurgery 1962;19:349-50.

Pool JL. Myeloscopy: intraspinal endoscopy. Surgery 1942;11:169-82.

Lieberman LM, Tourtellotte WW, Newkirk TA. Prolonged post lumbar puncture cerebrospinal fluid leakage from the lumbar subarachnoid space demonstrated by radioisotope myelography. Neurology 1971;21:925-29.

Grant R, Condon B, Hart I, Teasdale GM. Changes in intracranial CSF volume after lumbar puncture and their relationship to post-L.P. headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:440-2.

Marshall J. Lumbar puncture headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1950;13:71-4.

Kunkle EC, Ray BS, Wolff HG. Experimental studies on headache: analysis of the headache associated with changes in intracranial pressure. Arch Neurol Psychiatry1943;49:323-58.

Forbes HS, Nason GI. The cerebral circulation. Arch Neurol Psychiatry 1935;34:533-47.

Sechzer PH, Abel L. Post-spinal anesthesia headache treated with caffeine. Part II: Intracranial vascular distention, a key factor. Curr Ther Res 1979;26:440-8.

Daniels AM, Sallie R. Headache, lumbar puncture, and expectation. Lancet 1981;i:1003.

Gobel H, Schenkl S. Post-lumbar puncture headache: the relation between experimental suprathreshold pain sensitivity and a quasi- experimental clinical pain syndrome. Pain 1990;40:267-78.

Gobel H, Klostermann H, Lindner V, Schenkl S. Changes in cerebral haemodynamics in cases of post-lumbar puncture headache: a prospective transcranial doppler ultrasound study. Cephalgia 1990;10:117-22.

Brocker RG. Technique to avoid spinal-tap headache. JAMA 1958;168:261-3.

Vilming ST, Schrader H, Monstad I. Post-lumbar puncture headache: the significance of body posture. A controlled study of 300 patients. Cephalgia 1988;8:75-8.

Thornberry EA, Thomas TA. Posture and post-spinal headache. A controlled trial in 80 obstetric patients. BR J Anaesth 1988;60:195-7.

Mihic Dn. Post-spinal headache and relationship of needle bevel to longitudinal dural fibers. Reg Anaesth 1985;10:76-81.

Dittman M, Schafer HG, Ulrich J, Bond-Taylor W. Anatomical re- evaluation of lumbar dura mater with regard to post-spinal headache. Effect of dural puncture. Anaesthesia 1988;43:635-7.

Berrettini WH, Nurnberger JI. Epidural blood patch does not prevent headache after lumbar puncture. Lancet 1987;i:856-7.

Heide W, Deiner HC. Epidural blood patch reduces the incidence of post lumbar puncture headache. Headache 1990;30:280-1.

Sanborn TA, Gibbs HH, Brinker JA, Knopf WD, Kosinski EJ, Roubin GS. A multicenter randomized trial comparing a percutaneous collagen hemostasis device with conventional manual compression after diagnostic angiography and angioplasty. J Am Coll Cardiol 1993;22:1273-9.

Tourtellotte WW. A randomized, double-blind clinical trial comparing the 22 versus 26 gauge needle in the production of the post-lumbar puncture syndrome in normal individuals. Headache 1972;12:73-8.

Braune HJ, Huffman G. A prospective double-blind clinical trial, comparing the sharp Quincke needle (22G) with an `atraumatic‘ needle (22G) in the induction of PLPH. Acta Neurol Scand 1992;86:50-4.

Raskin NH. Lumbar puncture headache: a review. Headache 1990;30:197-200.

Usubiaga JE, Usubiaga LE, Brea LM, Goyena R. Effect of saline injections on epidural and subarachnoid space pressures and relation to post-spinal anesthesia headache. Anesth Analg 1967;46:293-6.

Gormley JB. Treatment of postspinal headache. Anesthesiology 1960;21:565-6.

Aldrete JA, Barrios-Alarcon J, Tapia D, Penas M, Lavine L. Treatment of post-spinal headache with epidural Dextran 40. Anesthesiology 1987;67:A221.

Источник