болит печень после таблеток что делать
Как понять, что болит печень?
Печень является самой крупной железой в организме человека, поэтому ее заболевания тяжело сказываются на здоровье в целом. При этом она очень чувствительна и крайне подвержена различным нарушениям. Врачи нередко слышат жалобу «у меня болит в области печени». Но может ли болеть сама печень и какие ощущения испытывает человек при появлении различных заболеваний?
Как проявляется заболевание
Данный орган находится в брюшной полости под диафрагмой, в правом верхнем квадранте живота. Многих людей, подозревающих у себя те или иные заболевания, интересуют три вопроса: «Как болит печень и где?», «О чем говорит боль и дискомфорт в правом подреберье?». Здесь следует отметить, что в самом органе нервных окончаний нет, поэтому ощущение боли в печени невозможно. Однако во внешней оболочке (капсуле) печени нервных окончаний очень много. Поэтому, если печень увеличивается и начинает давить на капсулу, у человека возникают неприятные ощущения. Острой боль при этом никогда не бывает. Как правило, она тупая и настойчивая, долго не отпускает. При нарастании проблем боль усиливается, становится постоянной, особенно явно проявляется при движениях. В некоторых случаях возникают неприятные ощущения в правой лопатке и спине. Если боль сильная и схваткообразная, то она, как правило, говорит уже о заболеваниях не печени, а желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Признаки проблем с печенью
Мы выяснили, где находится и как болит печень у человека, теперь следует поговорить о симптоматике. Заболевания печени проявляются по-разному. Существуют внешние и внутренние симптомы заболеваний печени. Рассмотрим подробнее каждую группу.
Внешние проявления
Внутренние проявления
Чтобы узнать больше о причинах болей в районе печени и о том, что делать при их появлении, следует обратиться к специалисту. Он проведет обследование, на основе которого будет поставлен диагноз и назначено лечение. В большинстве случаев основной минимальной рекомендацией врачей является отказ от употребления алкоголя и вредной пищи.
Помощь печени с препаратом Фосфоглив*
При обнаружении проблем с печенью пациенту назначаются диета и физические нагрузки, в случае если этого недостаточно, терапия дополняется лекарственными препаратами. Зачастую она включает в себя применение гепатопротекторов – препаратов для лечения печени. Одним из таких препаратов является Фосфоглив*. Фосфоглив* используется в качестве средства патогенетической терапии. В данное средство входит 2 действующих вещества: глицирризиновая кислота и эссенциальные фосфолипиды.
Глицирризиновая кислота обладает противовоспалительным, антиоксидантным и антифибротическим действием, что позволяет использовать препарат как на стадии лечения воспаления, так и для профилактики его развития, а эссенциальные фосфолипиды восстанавливают поврежденные мембраны клеток печени. Применение препарата Фосфоглив* обеспечивает нормализацию общего состояния пациента, купирование воспалительного процесса в печени – снижение ферментов АЛТ и АСТ, а также помогает предупредить развитие фиброза и цирроза.
Когда и как защищать печень при приеме лекарств?
Что такое лекарственное поражение печени?
Одна из главных функций печени в организме человека – детоксикационная или обезвреживающая. Когда кровь поступает в печень через воротную вену, она несет питательные вещества, а также лекарства и другие вещества, которые человек употребляет.
Вещества, поступающие в кровь из кишечника и из других органов, а также из внешней среды, токсичны для организма, и клетки печени (гепатоциты) при помощи биохимических реакций осуществляют их преобразование в конечные малотоксичные для организма продукты, которые выводятся с желчью или мочой. Большинство лекарств являются жирорастворимыми, они не растворяются водой и их трудно вывести с мочой. Поэтому в этих сложных реакциях используются десятки печеночных ферментов. Ферменты в печени разрушают лекарства и превращают их в водорастворимые формы, которые затем могут выводиться желчью или мочой.
На практике гепатотоксическими свойствами преимущественно обладают лекарства, БАДы, лекарственные травы, химикаты, растворители и алкоголь. Все они могут приводить к различным поражениям печени. Под лекарственным поражением печени понимают повреждение печени в результате воздействия химических составляющих медикаментов, или их метаболитов, образующихся в процессе их утилизации в печени, при приеме в обычных дозировках.
Лекарственные поражения печени до недавнего времени регистрировались редко, но с увеличением количества людей, имеющих несколько различных хронических заболеваний и вынужденных принимать большое количество лекарств одновременно, а также тех, кто принимает препараты, БАДы или лекарственные травы бесконтрольно без назначения врача случаи развития токсического гепатита значительно участились.
Симптомы лекарственного поражения печени
В большинстве случаев существенное повреждение печени развивается еще до появления симптомов. В этом периоде в зависимости от степени и вида поражения печени наблюдается бессимптомное повышение биохимических показателей крови. Биохимическими маркерами лекарственного поражения печени являются:
По мере прогрессирования токсического гепатита к повышению биохимических показателей присоединяются клинические симптомы:
Если на фоне лекарственного поражения печени отмечается нарушение свертываемости крови и головные боли пациент нуждается в срочной госпитализации в стационар.
Симптомы лекарственного поражения печени могут появиться сразу через несколько часов после приема препарата или биодобавки. Также может быть постепенное ухудшение самочувствия в течение нескольких дней или недель регулярного приема, иногда лекарственный гепатит развивается спустя несколько недель после приема медикаментов.
Какие лекарства, травы и БАДы могут вызвать повреждение печени?
Более 1000 лекарственных препаратов, необходимых для лечения различных заболеваний, от антибиотиков до болеутоляющих могут вызвать лекарственное поражение печени. Оно может усугубляться дополнительными обстоятельствами, например, одновременным приемом сразу нескольких лекарств или параллельным употреблением алкоголя.
На основании полученного опыта врачи разделили все лекарственные препараты на несколько категорий по степени гепатотоксичности. Высокую и среднюю степень гепатотоксичности имеют по мере убывания следующие препараты:
Несмотря на устоявшееся мнение, что натуральные средства не вредят печени, БАДы и лекарственные травы могут быть более опасными для печени, чем химически синтезированные лекарства, из-за отсутствия клинических испытаний их безопасности, неизвестного состава активных веществ и наличия опасных примесей вследствие отсутствия очистки. Например, в Азии, где более распространено лечение травами, поражения печени связанные с их приемом преобладают над лекарственными поражениями печени.
Кто в зоне высокого риска по лекарственному поражению печени?
Во многих случаях печень способна метаболизировать лекарственные препараты (и другие токсины) без существенного повреждения самого органа. Однако когда на этот орган возлагаются постоянные задачи по детоксикации – например, когда лекарства принимаются в избытке, ежедневно и длительно, или когда одновременно принимается несколько лекарств, – все это может нанести значительный ущерб печени.
На вероятность поражения печени лекарствами влияет скорость их метаболизма в организме человека. Оказалось, что метаболизм лекарств происходит с разной скоростью, которая зависит от индивидуальных генетических и физиологических характеристик. Среди этих характеристик: пол, возраст, унаследованный состав печеночных ферментов, скорость тока желчи, состав кишечной микрофлоры и рацион. Также метаболизм лекарственных средств замедляют заболевания почек и печени, сердечная недостаточность, нарушение кровообращения.
Различные лекарственные средства могут изменять скорость метаболизма сами по себе. Так некоторые препараты ускоряют метаболизм, в то время как другие стимулируют выработку ферментов, которые уменьшают скорость расщепления препарата.
Риск лекарственного поражения печени усугубляют следующие факторы:
Диагностика и лечение лекарственного поражения печени
Для диагностики лекарственного поражения печени используются биохимические анализы крови, УЗИ гепатобилиарной зоны и эластография печени сдвиговой волной, биопсия печени. Для диагностики очень важно выявление препарата, вызвавшего поражение печени. Поэтому обязательно проинформируйте своего врача о том, какие препараты принимаете, в том числе БАД и натуральные.
Лечение необходимо проводить под наблюдением врача. Главным условием для успешного лечения является своевременное выявление лекарственного препарата, его вызвавшего и прекращение его приема, если это возможно.
Как предотвратить повреждение печени лекарствами?
Гепатологи ГЦ Эксперт перед назначением курса лечения, включающего препараты, обладающие высокой гепатоксичностью, рекомендуют проверить здоровье вашей печени. Особенно это касается людей с ожирением и регулярно употребляющих алкоголь или пациентов, постоянно принимающих лекарственные средства по поводу хронического заболевания.
Эффективная и быстрая проверка здоровья печени в Гастроэнтерологическом центре Эксперт осуществляется по программе ГепатоCheck.
Во время длительного приема лекарств необходимо контролировать биохимические показатели печени не реже одного раза в три месяца.
Также поможет предотвратить лекарственное повреждение печени назначение препарата в минимальной дозировке в начале лечения для проверки реакции организма на него.
Важное замечание по поводу самолечения: пациентам строго не рекомендуется принимать лекарства без назначения врача. Врачи в свою очередь должны учитывать риски поражения печени во время лечения, особенно в группах риска.
При приеме биодобавок и лекарственных трав необходимо соблюдать те же меры предосторожности, что и при приеме медикаментов. Даже витаминные, диетические добавки, БАДы для похудения, могут сказаться гепатотоксичными именно для вас. Избыток железа или витамина А, возникающий на фоне приема профилактических препаратов может привести к значительному повреждению печени. Никогда не стоит принимать добавки, содержащие железо, если не диагностирован его дефицит. Доза витамина А никогда не должна превышать 5000 единиц в день.
Пять советов по сохранению здоровья печени в эпоху бессистемного применения лекарственных средств
Если у вас остались вопросы после прочтения этой статьи, задавайте их наших врачам-гепатологам или записывайтесь на консультацию.
Болит печень. Что делать? Рассказал врач
Одна хорошая новость о печени заключается в том, что это самый универсальный орган в организме, и не только с точки зрения функциональности. Печень может быть повреждена, и во многих ситуациях она приходит в норму. Однако, боль в печени может указывать на серьезные заболевания, такие как цирроз (состояние, от которого печень не может прийти в норму) или рак печени. Обсудим причины боли в печени и заболевания и как предотвратить заболевание печени и связанные с ним проблемы.
Боль в печени и заболевания
Никогда не игнорируйте боль в боку. Конечно, это могут быть и другие причины, например, спазмы в желудке при желудочном гриппе или несварение. Если вы испытываете отчетливую боль в области печени, вам следует немедленно обратиться за помощью к врачу. Часто симптомы заболевания печени не проявляются до тех пор, пока болезнь серьезно не прогрессирует, поэтому необходимо немедленно пройти обследование. Важно отметить, что боль в печени часто принимают за боль в правом плече или спине. Она может быть тупой и пульсирующей, а может быть острой и колющей. Если вы не уверены, помните, что печень находится прямо под диафрагмой в верхней части живота.
Другие симптомы болезни печени
Помимо боли, существуют и другие характерные признаки заболевания печени, на которые следует обратить внимание, чтобы сообщить об этом своему врачу. Некоторые из них:
Хотя многие желудочно-кишечные проблемы могут быть неоднозначными и существовать при других болезнях, некоторые из этих симптомов прямо указывают на проблемы с печенью, особенно – желтуха, бледный стул и вздутие живота. Если у вас есть боль в печени или животе наряду с любым из этих симптомов, вам следует немедленно обратиться к врачу.
Возможные причины
Любой тип боли в печени, вероятно, будет связан с заболеванием печени. Имейте в виду, что печень может восстановиться от многих состояний. Наиболее частой причиной является чрезмерное употребление алкоголя, что является неспецифическим признаком раздражения и повреждения печени. Это может быть ожирение печени или высокий уровень печеночных ферментов (пациент может выздороветь после отказа от алкоголя) или другие проблемы с печенью.
Наиболее распространенные причины заболеваний печени включают:
Также могут быть менее распространенные причины, такие как: абсцесс печени или синдром Бадда-Киари.
Абсцесс печени
В печени может образоваться абсцесс, представляющий собой участок, заполненный гноем. Он может содержать паразитов, бактерий или какой-либо другой тип инфекции.
Визуализирующие обследования для диагностики абсцесса печени, вероятно, будут проводиться после сдачи анализов крови. Чаще всего заболевание печени сначала отмечается высоким уровнем печеночных ферментов, обнаруживаемым при биохимическом анализе крови или других типах лабораторных тестов.
Если не было обнаружено высокое содержание ферментов (маркер большинства типов заболеваний печени), ваш врач, скорее всего, назначит компьютерную томографию, УЗИ или МРТ для дальнейшего исследования, которое обнаружит абсцесс. Как и в случае с другими частями тела, большинство абсцессов лечат антибиотиками.
Синдром Бадда-Киари
Это редкое заболевание печени, совершенно не связанное с алкоголем. Беременные женщины и люди с хроническими воспалительными заболеваниями подвержены большему риску, но это заболевание бывает редко. При этом синдроме кровоток к печени перекрывается сгустками крови, что заставляет кровь возвращаться в печень. Если не обнаружить, это может даже вызвать рубцевание и цирроз печени. Однако, разбавители крови могут помочь облегчить проблему.
Гепатит
В зависимости от типа, гепатит может быть острым и краткосрочным, или это может быть хроническое заболевание, требующее пожизненного медицинского ухода. Если вы испытываете какой-либо тип боли в печени или какие-либо другие симптомы, связанные с печенью, такие как желтуха, будет разумно пройти обследование у врача на предмет гепатита.
Профилактика заболеваний печени
Есть несколько способов предотвратить заболевание печени. Наука немного расходится во мнениях относительно дневных и еженедельных уровней потребления алкоголя мужчинами и женщинами. Однако, в целом, суточный уровень составляет примерно два напитка для женщин и три напитка для мужчин, чтобы избежать проблем с печенью и улучшить ее функцию. Здоровое питание и упражнения также жизненно важны для здоровья печени. Помимо употребления алкоголя, с заболеванием печени также связано ожирение.
Лекарства для печени
Печень самая большая биохимическая лаборатория в нашем организме. Она участвует более чем в 500 реакциях. Поэтому любые изменения в её состоянии могут отразиться на самочувствии. Все знают ее важную роль и наслышаны о таком грозном диагнозе, как цирроз, многие хотят её почистить, попить специальные лекарства. Кто-то ищет народные средства, другие больше доверяют разработкам фармацевтической промышленности. Остается вопрос, что будет эффективно на самом деле?
Сдайте все необходимые анализы со скидкой от 10% до 25% по промокоду «МОЕЗДОРОВЬЕ». Посетите один из множества удобно расположенных медофисов KDL https://bit.ly/3gIM9wP или бесплатно вызовите медсестру для забора биоматериала с помощью инновационной лабораторной службы LifeTime https://bit.ly/3yd9Pj2
А что же печень?
Можно подумать, что печень только и ждет, когда же мы ей поможем. Это не так. Компенсаторные и регенераторные возможности печени огромны. При сохранении 25% здорового органа она может сама восстановиться. Как работает здоровая печень, мы никогда не почувствуем. В ней нет нервных окончаний, поэтому она никогда не болит. Клетки печени — гепатоциты. Если гибнет клетка, её нагрузку перераспределяют между собой оставшиеся. Так, при разрушении значительной части печени, может не быть никаких симптомов и даже изменений в анализах.
С одной стороны, это хорошо, печень не беспокоит нас по пустякам как желудок, который может скрутить после плохой пищи, а через 3 дня мы уже и забыли об этом. Но если симптомы появились, это может свидетельствовать уже о серьезных проблемах, просто так от которых не избавиться. При проблемах с печенью могут страдать следующие функции:
Ошибочно за проблемы с печенью принимают проблемы с желчным пузырем, поджелудочной железой, позвоночником и многие другие. Боль в печени может появиться, когда она увеличена и растягивает собственную капсулу, но обычно это уже запущенные проблемы.
Часто за проблемы с печенью принимают проблемы с желчным пузырем, поджелудочной или позвоночником.
Препараты
Проблемы с печенью могут развиваться более 10 лет и никак не беспокоить. Средняя продолжительность жизни с диагнозом цирроз — 9 лет. Поэтому даже имея проблемы с печенью, можно с ними бороться. Одних наименований средств, применяемых в гепатологии около 1000. При терапии не только лечат само заболевание, но и поддерживают печень, чтобы создать ей максимально благоприятные условия для восстановления. Одной из таких групп препаратов являются гепатопротекторы. Гепатопротекторы помогают восстановлению обменных процессов в печени, повышают устойчивость органа к действию разрушающих факторов, нормализуют функциональную активность и стимулируют регенеративные процессы в печени.
Требования к гепатопротекторам
Так как печень является тем органом, через который происходит обмен многих веществ, препараты должны быть не только мощными, но и отвечать определенным требованиям безопасности, а также:
Несмотря на то, что требования известны, идеального препарата еще не создано. Более половины представленных средств растительного происхождения, оставшуюся часть делят между собой фосфолипиды, синтетические производные, органопрепараты и аминокислоты.
Несмотря на то, что требования к препаратам для печени известны, идеального еще не создано.
Список лекарств
Группы гепатопротекторов разделяются в зависимости от состава.
Группа I: флавоноиды расторопши могут входить как натуральная вытяжка из растений, так и произведенные синтетическим способом:
Эти продукты содержат в себе вещество из расторопши пятнистой – силимарин (силибинин). Он защищает и стабилизирует мембраны клеток. Расторопша пятнистая обладает мощным антитоксическим действием, способна помочь при отравлениях бледной поганкой. Правда, в этом случае используют модификацию с внутривенным введением. Также имеется антиоксидантный и метаболический эффекты, ускоряет регенерацию гепатоцитов. Замедляется образование рубцовой ткани в органе.
Холестаз, то есть затрудненный отток желчи может быть противопоказанием к приему. Если это игнорировать, застой от приема препаратов может усилиться.
Обычно курс приема составляет около 4 недель, затем делают перерыв.
Группа II: остальные флавоноиды, кроме расторопши:
Хофитол, обладает желчегонным и гепатопротекторным действием, за счет содержания экстракта листьев артишока. Также он может снизить уровень «плохого» холестерина в крови при исходно высоком уровне. К плюсам препарата можно отнести его малую токсичность.
Лив 52 помогает усилить защиту печени от токсинов, имеет в составе компоненты широко используемые в индийской медицине. Но применение препарата в острой воспалительной фазе небезопасно и может усилить воспаление. Поэтому рекомендуется применять препарат, когда активна фаза регенерации и печень нуждается в поддержке.
Группа III: гепатопротекторы из органов животных:
Гепатносан – высушенные гепатоциты животных. В кишечнике он абсорбирует токсины. Перевариваясь, питательные компоненты клеток всасываются и доставляются в печень. Они работают как защитные факторы на уровне клеток печени, восстанавливают активность гепатоцитов. Препарат способствует ускорению репаративных процессов.
Сирепар — гидролизат экстракта печени крупного рогатого скота. Содержит в 1 мл 10 мг цианокобаламина. Способствует регенерации печени, оказывает очищающее действие. Не следует использовать в активную фазу болезни, так как может усилиться воспалительный процесс. Принимается при хронических гепатитах и циррозах, отравлениях токсинами и лекарствами.
Некоторые препараты не следует использовать в активную фазу болезни, так как может усилиться воспалительный процесс.
Группа IV: лекарства, имеющие в своем составе эссенциальные фосфолипиды:
Фосфолипиды, в том числе фосфатидилхолин, важнейший компонент, из которого как из кирпичиков состоит большая часть мембран самих клеток печени. Фосфолипиды выделены и изучаются почти 50 лет, проведены различные опыты и эксперименты. Восстанавливая мембраны клеток, печень нормализует свою функцию. Применяются при очень широком спектре заболеваний. Курс приема обычно длится около 3 месяцев при отсутствии противопоказаний и нежелательных эффектов.
Средства из других групп, не вошедшие в первые четыре:
Из этой группы разберем подробно Урсофальк, как препарат, имеющий широкое назначение среди врачей. Действующее вещество (урсодезоксихолевая кислота) помогает защитить орган и обладает желчегонным действием. Используется для растворения желчных камней. Снижает токсические эффекты на эпителий желчных протоков в печени и мембраны гепатоцитов. Облегчает выведение желчи из протоков, вследствие чего облегчает выведение токсинов.
Имеет противопоказания в виде неработающего желчного пузыря, воспалительных болезней кишечника, желчных протоков, желчные камни с высоким содержанием кальция (видны на рентгене), в общем любые состояния, которые будут препятствовать усиленному оттоку желчи из печени. Также цирроз в стадии декомпенсации.
Вывод
Гепатопротекторов множество, они отличаются составом, механизмом действия. У врачей отношение к ним неоднозначное, многие из них применяются и выпускаются только для территории постсоветских стран. Иногда можно встретить, отзывы, что человек после выхода из алкогольного запоя пропил некий препарат в течение 3 месяцев и его анализы улучшились. Это могло случиться и не из-за препарата, а от того, что токсины перестали действовать на печень, и она смогла в определенной мере восстановиться.
При прекращении воздействия токсинов, печень может сама в определенной мере восстановиться.
Главное в лечении печени не прием лекарств для компенсации вреда, который мы наносим сами, а прекращение воздействия токсинов и других разрушающих факторов. То есть нужно отказаться от алкоголя, курения и лишних килограммов (риск неалкогольного жирового гепатоза). Так как чередуя курсы препаратов с неправильным образом жизни мы создаем иллюзию благополучия. Если есть подозрения, что с печенью что-то не так, — обязательно обратитесь к врачу. Неправильное самолечение при проблемах с печенью может только навредить.
Лекарственные поражения печени
Учитывая роль печени в метаболизме химических веществ, можно априори утверждать, что не существует лекарств, которые в определенных условиях не вызывали бы повреждения печени. Многочисленные сведения о гепатотоксическом действии многих лекарственных
Учитывая роль печени в метаболизме химических веществ, можно априори утверждать, что не существует лекарств, которые в определенных условиях не вызывали бы повреждения печени. Многочисленные сведения о гепатотоксическом действии многих лекарственных препаратов позволяют сделать вывод, что медикаментозные поражения печени — одна из важнейших проблем гепатологии.
Патогенез медикаментозных поражений печени, несмотря на многочисленные исследования, изучен недостаточно. Выделяют три механизма медикаментозного поражения печени:
Прямое токсическое действие препаратов на гепатоциты в настоящее время встречается крайне редко, вследствие ужесточения контроля за побочным действием лекарственных препаратов. В качестве примера лекарственного средства, вызывающего подобные негативные эффекты, можно привести препарат галотан.
Токсическое действие метаболитов лекарственных средств можно представить в следующей последовательности: первая фаза — метаболизм лекарственных препаратов; вторая фаза — биотрансформация лекарственных метаболитов; экскреция продуктов биотрансформации с желчью или мочой.
Первая фаза. Основная система, метаболизирующая лекарства, расположена в микросомальной фракции гепатоцитов — гладкой эндоплазматической сети (рис. 1). К ней относятся монооксигеназы со смешанной функцией, цитохром С — редуктаза, цитохром Р450. Кофактором служит восстановленный НАДФ в цитозоле. Лекарства подвергаются гидроксилированию или окислению, что обеспечивает усиление их поляризации.
Система гемопротеинов Р450, расположенная в эндоплазматической сети гепатоцитов, обеспечивает метаболизм лекарств. При этом образуются токсичные метаболиты. Идентифицированы по меньшей мере 50 изоферментов системы Р450, и нет сомнений, что на самом деле их еще больше. У человека метаболизм лекарств обеспечивают цитохромы, относящиеся к трем семействам: P450-I, P450-II, P450-III (см. рис. 1).
Увеличение содержания ферментов системы цитохрома Р450 в результате индукции приводит к повышению выработки токсичных метаболитов. Когда два активных препарата конкурируют за один участок связывания на ферменте, метаболизм препарата с меньшей аффинностью замедляется и срок его действия увеличивается. Этанол индуцирует синтез Р450-II-Е1 и тем самым увеличивает токсичность парацетамола (рис. 1). Повреждение клеток печени редко бывает обусловлено самим лекарственным препаратом. Токсичность парацетамола увеличивается и при лечении изониазидом, который также индуцирует синтез Р450-II-Е1. Некроз наиболее выражен в зоне 3, где отмечается самая высокая концентрация ферментов, метаболизирующих лекарства (рис. 2).
 |
| Рисунок 2. Анатомическое деление печени по функциональному принципу (по Раппапорту) |
Вторая фаза. Механизм действия биотрансформации состоит в конъюгации метаболитов лекарственных препаратов с мелкими эндогенными молекулами. Обеспечивающие ее ферменты неспецифичны для печени, но обнаруживаются в ней в высоких концентрациях.
Продукты биотрансформации лекарств могут выделяться с желчью или с мочой. Способ выделения определяется многими факторами, некоторые из них еще не изучены. Высокополярные вещества, а также метаболиты, ставшие полярными после конъюгации, выделяются с желчью в неизмененном виде.
Иммуноаллергические поражения печени связывают с метаболитом, который может оказаться гаптеном для белков клеток печени и вызвать их иммунное повреждение. При наличии генетического дефекта в печени лекарство превращается в токсический метаболит, ковалентно связывается с клеточным белком (глутатионом), приводя к некрозу гепатоцита, а также стимулирует образование антигена (гаптена) и сенсибилизирует Т-лимфоцит, который запускает иммунную гепатотоксичность. Повторная экспозиция (назначение лекарственного препарата) приводит к усилению иммунной реакции.
В этом процессе могут участвовать ферменты системы Р450. На мембране гепатоцитов имеется несколько изоферментов Р450, индукция которых может привести к образованию специфических антител к иммунному повреждению гепатоцита.
Идиосинкразия к диуретикам и тиениловой кислоте сопровождается появлением аутоантител, взаимодействующих с микросомами печени.
Лекарственные поражения печени могут развиваться в зависимости от свойств лекарственного препарата, особенностей больного и прочих факторов. Известно, что вероятность побочных реакций возрастает с увеличением количества одновременно принимаемых лекарств. Установлено, что, если больной принимает одновременно шесть или более препаратов, вероятность побочных воздействий у него достигает 80%.
Беременность, стресс, бедное белками питание увеличивают риск проявления токсичности медикаментов. Медикаменты, которые являются энзиматическими индукторами, могут потенцировать действие другого препарата. Так, риск развития гепатита увеличивается у больных, принимающих одновременно с изониазидом рифампицин. При этом гепатиты возникают в 5–8% случаев, тогда как при монотерапии изониазидом — в 1,2% случаев, а при монотерапии рифампицином — в 0,3%.
Примеры взаимодействия лекарственных препаратов, обусловленного индукцией ферментов печени, представлены на рисунке 3.
До настоящего времени отсутствуют четкие критерии клинико-лабораторной и морфологической диагностики лекарственных гепатитов, недостаточно выяснены вопросы патогенеза, нет единой классификации и не разработаны адекватные подходы к лечению.
Список лекарств, вызывающих лекарственные гепатиты, довольно значительный, но лекарственно индуцированные гепатиты встречаются сравнительно редко. Гепатотоксические реакции, возникающие при применении салицилатов, тетрациклинов и антиметаболитов, зависят от дозы лекарств. Поражения печени, обусловленные лекарственной идиосинкразией, могут возникать при воздействии любых медикаментов. Так, например, галотан, изониазид и парацетамол могут вызвать массивный некроз печени, метилдопа — острый или хронический гепатит. Повреждения печени, связанные с лекарствами, обычно проявляют себя бессимптомным повышением печеночных ферментов, т. е. протекают субклинически, являясь «биохимической находкой» (безжелтушный вариант течения острого лекарственного гепатита (ОЛГ)). Дальнейший прием препаратов, вызвавших безжелтушный ОЛГ, может привести к развитию тяжелых лекарственных гепатитов, сопровождающихся желтухой.
Гепатотоксический эффект лекарственных препаратов может быть дозозависимым, т. е. проявляющимся при приеме большого количества того или иного препарата, и дозонезависимым, связанным с идиосинкразией; могут быть также поражения печени без нарушения пигментного обмена. На рисунке 4 представлены фармакотерапевтические группы лекарственных препаратов, способных вызывать желтуху. Применение препаратов из представленных фармакотерапевтических групп при определенных условиях может повлечь за собой поражения печени без желтухи.
Острые медикаментозные гепатиты подразделяются на цитолитические, холестатические и смешанные формы, сочетающие признаки холестаза и цитолиза. Фактором, способствующим переходу гепатита в хронический, является длительный прием лекарств.
Современную классификацию лекарственных реакций печени представляет Ш. Шерлок (табл.).
Также известны пять форм медикаментозной патологии печени: изолированное повышение уровня аминотрансфераз; гепатит, протекающий с желтухой; псевдохирургические формы гепатита; тяжелые формы гепатита; хронический гепатит.
В большинстве случаев осложнения со стороны печени реализуются изолированным повышением уровня аминотрансфераз, без отчетливых клинических проявлений, или сопровождаются астеническим синдромом. Бессимптомное повышение уровня аминотрансфераз может наблюдаться при использовании таких лекарственных средств, как изониазид, допегит, амиодарон. При повторном приеме перечисленных препаратов могут развиться тяжелые гепатиты со смертельным исходом. Поэтому на изолированное повышение активности аминотрасфераз необходимо обращать внимание, так как оно может свидетельствовать о развитии лекарственной патологии печени. Диапазон клинических проявлений лекарственных гепатитов разнообразен — от небольшого повышения уровня аминотрансфераз, не сопровождающегося клинической симптоматикой, до молниеносных форм гепатита и развития циррозов. У человека лекарственные поражения могут напоминать почти все существующие заболевания печени.
Лекарственные гепатиты, сопровождающиеся желтухой, способны протекать по цитолитическому, холестатическому или смешанному варианту. В ряде случаев может развиваться псевдохирургическая симптоматика (боли в животе, лихорадка, желтуха, увеличенный желчный пузырь). К лекарствам, вызывающим острую псевдохирургическую симптоматику, относятся цитостатики, антидепрессанты, антиаритмические препараты.
Диагностика медикаментозных гепатитов представляет сложную проблему. Предлагается несколько критериев, позволяющих уточнить диагноз и подтвердить, что возникшие симптомы вызваны именно лекарствами: хронология возникновения осложнений; регресс клинической симптоматики после отмены лечения; рецидив осложнения после повторного введения препарата; отсутствие другой возможной этиологии; результаты лабораторно-инструментальных исследований.
Хронологический критерий очень показателен, хотя время появления осложнений после приема лекарства варьирует — от нескольких дней (иногда часов) до нескольких недель и месяцев. В случае полипрагмазии хронологический фактор очень трудно оценить.
Регресс клинических признаков осложнения после отмены лечения — довольно четкий диагностический признак. Регресс может быть длительным (более месяца), при этом учитывается нормализация уровня аминотрансфераз. При повторном применении лекарства, ранее уже вызвавшего гепатит, рецидив осложнения рассматривается как результат действия данного лекарства.
В ряде работ указывается на необходимость дифференциальной диагностики между медикаментозными гепатитами и вирусными гепатитами, гепатомой, первичным билиарным циррозом печени, алкогольным гепатитом. Кроме того, важно исключить поражение печени вследствие тяжелого инфекционного заболевания, шока, сердечно-сосудистой недостаточности, глистных инвазий, заболеваний желчных путей.
К исследованиям, позволяющим проводить дифференциальную диагностику лекарственного гепатита с другой возможной патологией печени, относятся биохимические исследования сыворотки крови (спектр печеночных ферментов), иммуноферментный анализ (маркеры вирусных гепатитов и опухолевого процесса) и инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ, лапароскопия с биопсией печени, ЭРХПГ).
Интенсивная желтушная окраска кожи и слизистых оболочек является симптомом, требующим срочной госпитализации больного для выяснения причины желтухи. Необходимость точного этиологического диагноза объясняется большим диапазоном взаимоисключающих мероприятий при желтухах различного происхождения.
Для коррекции лекарственных поражений средней и тяжелой степени тяжести рекомендовано использовать гепатопротекторы, основной функцией которых является предохранение печеночных клеток от повреждающего воздействия увеличенного количества продуктов распада, образующихся при интенсивных физических нагрузках у профессиональных спортсменов.
Наиболее распространены гепатопротекторы: гептрал, метионин, карсил, эссенциале, урсосан, глутоксим, берлитион 300 ЕД, эссливер форте. Условно к этой группе можно отнести препараты животного и растительного происхождения: сирепар, лив.52, хофитол, гепабене, тыквеол, способствующие синтезу печеночных клеток и восстановлению нарушенных функций печени, а также бетаин (Ц. Б. Б.), коферменты, коэнзимы, витамин Е.
Гептрал (адеметионин) обладает детоксикационным, регенерирующим, антиоксидантным, антифибринизирующим, нейропротективным эффектом, действует как метаболический субстрат важнейших биохимических реакций в организме. Прием: 2–4 таблетки в течение 2–4 нед.
Эссенциале форте — комбинированный препарат, основным действующим веществом которого являются эссенциальные фосфолипиды, а также сбалансированный набор витаминов. Прием эссенциале способствует восстановлению поврежденных тканей печени, нормализации активности печеночных ферментов. При значительных мышечных нагрузках предохраняет печень от повреждения. Назначают по 2 капсулы 2–3 раза в день или по 2 ампулы в день (введение внутривенное) в течение 2–3 нед.
Карсил (аналог — легалон) — препарат на растительной основе (действующее начало — силимарин). Стабилизирует клеточную мембрану, восстанавливает поврежденные клетки печени. Назначают по 1 драже 3 раза в день в период интенсивных тренировочных нагрузок и увеличенного потребления белка.
Ц. Б. Б. — цитрат бетаина Бофур — в его состав входит бетаин и цитрат (анион лимонной кислоты). Бетаин — это аминокислота, присутствующая в печени и почках человека, основной липотропный фактор. Цитрат представляет собой важное звено в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса).
Инозин, рибоксин способствуют синтезу нуклеиновых кислот, улучшению метаболизма печеночных клеток.
Препараты растительного и животного происхождения оптимально назначать при наличии патологии желчевыводящих путей — дискинезиях, холециститах.
Наиболее оправданно в коррекции ятрогенных поражений печени использовать медикаменты, содержащие в своем составе адеметионин, который обладает антитоксическими и гепатопротективными свойствами. Лечебный эффект адеметионина (гептрала) заключается во внутриклеточной реакции синтеза глутатиона. Глутатион же, как известно, предупреждает повреждения печени. При достаточном количестве глутатиона гепатоцит наименее подвержен токсическому действию метаболитов лекарственных препаратов, а при определенных условиях может происходить даже их детоксикация.
Синтез глутатиона при введении адеметионина в виде медикамента гептрала в суточной дозе 800 мг в течение 7–14 дней внутривенно, с переходом к приему в таблетированной форме по 400–800 мг (1–2 табл.) в течение 14 дней приводит к восстановлению функции печени и нормализации клинико-лабораторных признаков лекарственных повреждений.
Таким образом, диагностика лекарственных гепатитов сопряжена со значительными трудностями, поэтому диагноз лекарственного гепатита устанавливается достаточно редко. Вследствие этого статистика лекарственных гепатитов изучена недостаточно. Отсутствует единая классификация лекарственных гепатитов. Практически выявление медикаментозных поражений печени осуществляется на стадии развернутой клинической картины, сопровождающейся желтухой, гепатомегалией. Отсюда возникает настоятельная необходимость разработки алгоритма дифференциальной диагностики лекарственных гепатитов для своевременной профилактики тяжелых гепатитов и циррозов печени. Точное знание свойств каждого препарата и условий, при которых проявляются их нежелательные эффекты, является наиболее верным способом оптимального использования медикаментов.
Для коррекции лекарственных гепатитов необходимы: отмена медикамента являющегося причиной гепатита; проведение дезинтоксикационной терапии и выбор гепатопротектора. При холестатическом поражении с нарушением обмена билирубина рекомендовано назначение гептрала в дозе 800 мг/сут внутривенно длительностью 14 дней под контролем биохимического печеночного спектра, что позволяет предотвратить прогрессирование холестатических процессов, снизить токсическое воздействие на гепатоциты, стабилизировать вязкость клеточных мембран.
Необходимо выявлять лекарственные препараты, применяемые в России и обладающие гепатотоксическим эффектом, проводить описание клинических вариантов течения лекарственных поражений печени.
Т. Е. Полунина, доктор медицинских наук
«Гута-Клиник», Москва
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.