болит живот после полостной операции что делать
Реабилитация после операции на брюшной полости
В медицинском центре Ейска «Сенситив» в хирургическом отделении проводятся операции на брюшной полости. Любая полостная операция сопровождается травмированием тканей и разрушением защитных барьеров. В связи с этим реабилитация после операции на брюшной полости связана с восстановлением тканей, и требует неукоснительного выполнения врачебных рекомендаций.
Этапы реабилитации после операции на брюшной полости
В медицине реабилитацию после операции на брюшной полости разграничивают на несколько периодов:
В зависимости от вида операции врачами могут также назначаться разные режимы двигательной активности при реабилитации после операций на брюшной полости. Режим может быть строгим постельным, постельным, палатным и свободным.
Общие рекомендации при реабилитации
Ранний период реабилитации после операции на брюшной полости проходит в стационар-отеле под контролем врача медицинского центра Ейска «Сенситив». На протяжении первых нескольких часов в организме проявляется остаточное действие анестезии, к которому добавляется эмоциональный стресс и боль в области операционной раны. Помимо этого у больного прослеживаются симптомы гипокинезии: органы дыхания работают с нарушенной функцией. Чтобы все эти неприятные симптомы исчезли быстрее, врачи рекомендуют следующее:
В первые несколько дней после операции необходимо отслеживать результаты анализа крови и мочи, измерять температуру. Если есть даже малейшие признаки интоксикации (температура, расстройство мышления, нарушение координации), то пациенту требуется срочная помощь врача.
Заживление шва после полостной операции
Реабилитация после операции на брюшной полости во многом связана с тем, насколько быстро и хорошо заживает послеоперационный шов. На скорость заживления влияют следующие факторы:
Также важно в течение всего процесса заживления послеоперационной раны следить за тем, чтобы она не была инфицирована.
Для примера: после операции по удалению аппендикса шов заживает не менее недели. А если проводилась обширная лапаротомическая операция, то на заживление уйдет не менее 2 недель. Быстрее всего заживают раны после лапароскопической операции.
Рекомендации для реабилитации дома:
боль после операции
Боль в области шва и другие виды боли
Почему не проходит боль после операции? Как снять боль после операции? Каковы причины боли после операции? – в данной статье мы поможем найти ответы на эти и подобные вопросы, а именно – расскажем об эффективном и безопасном методе лечения боли после операции, о причинах и симптомах этого заболевания, а также о наиболее популярных мифах, связанных с ним.
что такое боль после операции
Боль после операции – это мучительные или неприятные ощущения у пациента, перенёсшего операцию. Боли ощущаются не только в области шва или смежных с ней, но и в отдаленных областях.
Характер болей зависит от того, по поводу какого заболевания была проведена операция. Чаще всего такие боли развиваются после операций по удалению грыжи межпозвонкового диска, паховой грыжи, желчного пузыря, протезирования суставов, гинекологических операций, а также после кесарева сечения, травм и ожогов.
причины боли после операции
Боли после операции по удалению грыжи межпозвонкового диска имеют особые проявления: боль в пояснице может исчезнуть, но появиться спустя некоторое время; может начать неметь стопа, усиливаться боль в ноге, появиться покалывание всей ноги и ощущение «ползания мурашек», зачастую на ногу больно опираться. Относительное облегчение наступает лишь в постели в определенном положении (на боку, лежа на животе и т.д.).
Боли после других видов операций схожи в своих проявлениях: боль и скованность при движении, мышечные спазмы, ноющая боль в области шва.
Причинами развития боли после операции по удалению грыжи межпозвонкового диска как в ближайшем, так и в отдаленных послеоперационных периодах, являются:
После других операции боли возникают по следующим причинам:
развенчиваем мифы о боли после операции
На сегодняшний день существует ряд заблуждений о лечении боли после операции, порождаемых в основном отсутствием у человека, столкнувшегося с данной проблемой, объективной информации по поводу предлагаемой терапии. Постараемся внести ясность в этом вопросе и развенчать наиболее популярные мифы.
Боли после операции
Автор, редактор и медицинский эксперт – Мураева Юлия Юрьевна.
Количество просмотров: 75 226
Дата последнего обновления: 20.12.2021 г.
Среднее время прочтения: 9 минут
Почему возникают послеоперационные боли
Как уменьшить послеоперациооную боль
К задачам послеоперационного обезболивания специалисты относят 4 :
Группы препаратов, которые используются как обезболивающие после операции:
Они действуют непосредственно на причину развития повышенной чувствительности, а именно – на выработку простагландинов и других биологически активных веществ, участвующих в воспалительном процессе. Есть методики, которые предлагают использовать НПВС еще за 20-30 минут до разреза, что позволяет снизить интенсивность боли в области послеоперационных швов. 4
Для каждого пациента комплексная схема обезболивания подбирается индивидуально. Во внимание принимаются такие факторы, как возраст, пол, объем хирургического вмешательства, сопутствующая патология, психические особенности, чувствительность к боли и ее наличие до операции.
Сколько длится послеоперационная боль
Для формирования хронической послеоперационной боли, в том числе рубцов, предрасполагающими факторами являются 6 :
Профилактика развития хронического болевого синдрома проводится в несколько этапов:
Современная комплексная (мультимодальная) тактика обезболивания включает использование комбинации нестероидных противовоспалительных средств, местных анестетиков, анальгетиков центрального действия и препаратов, действующих на уровне проводимости нервных импульсов. Она должна применяться на протяжении всего периода существования зоны поврежденных тканей до окончательного заживления.
Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.
Литература:
Университет
Николай Сивец, заведующий хирургическим отделением 6-й ГКБ Минска, доктор мед. наук, профессор кафедры военно-полевой хирургии БГМУ:
— Спаечной болезнью называют патологические состояния, связанные с образованием спаек в брюшной полости при ряде заболеваний, при травматических повреждениях внутренних органов, в т. ч. при операционной травме. Относится к числу еще не решенных проблем абдоминальной хирургии. В большинстве случаев — неизбежный брак именно хирургии, а не хирурга. Врач, спасая больного от одного смертельного заболевания, вынужденно способствует возникновению нового.
Большой вклад в изучение спаечной болезни внес Н. И. Пирогов, первым в России выполнивший операцию под эфирным наркозом по поводу странгуляционной тонкокишечной непроходимости. В 1914 году немецкий хирург Эрвин Пайр опубликовал 157 случаев спаек брюшной полости после различных вмешательств и впервые поставил вопрос о необходимости профилактики развития спаек. Исследования продолжили В. А. Оппель, Ю. М. Дедерер, В. А. Блинов.
С развитием хирургии шире становился диапазон операций. Чаще возникали и болезненные состояния, обозначаемые как спайки, спаечная непроходимость, спаечная болезнь. Изучение процесса спайкообразования показало, что болезненные состояния, сопровождающие образование спаек, дают значительные варианты клинических проявлений, обозначаемых симптомокомплексом спаечной болезни. Установлено: в основе спаечного процесса лежат нарушения функции брюшины, связанные с гипоксией, развивающейся вследствие длительного воспалительного процесса, что приводит к нарушению ее фибринолитической функции (А. Н. Дубяга, 1987; Р. А. Женчевский, 1989; D. M. Scott-Combes, 1995; J. N. Thompson, 1995; S. A. Whawell, 1995).
Наличие спаек приводит к снижению качества жизни, хроническим болям в животе, бесплодию у женщин, угрожает кишечной непроходимостью. По данным ряда авторов, 1% перенесших операции на органах брюшной полости ежегодно лечатся от спаечной болезни. Внутрибрюшные сращения после манипуляций хирурга на органах брюшной полости возникают в 80–90% случаев. Частота развития рецидива острой спаечной непроходимости кишечника — 30–69%, повторные операции усугубляют состояние и приводят к летальным исходам в 13–55% случаев.
Существует множество классификаций спаечной болезни, однако в практической работе чаще всего применяется классификация по Д. П. Чухриенко.
Масштабы спаечного процесса — от тотального до образования отдельных тяжей, фиксированных в двух точках. Как правило, спаечный процесс сильнее выражен в зоне операции. Часто петли кишок припаиваются к послеоперационному рубцу или фиксируются к стенкам послеоперационного грыжевого мешка.
Клинические проявления — от незначительных болей в животе до тяжелых форм острой кишечной непроходимости. Одна из основных жалоб — постоянная боль по всему животу без четкой локализации. Также отмечаются тошнота, нередко рвота, вздутие живота, урчание в кишечнике, затруднение отхождения газов и стула, желудочно-кишечный дискомфорт. Имеют место функциональные расстройства со стороны других органов, вовлеченных в спаечный процесс. При спаечной болезни с преобладанием болевого синдрома характерных изменений показателей периферической крови, функций печени, органов ЖКТ обычно не наблюдается.
Для установления диагноза «спаечная болезнь» необходимо провести рентгенологическое обследование ЖКТ, т. к. наличие лапаротомий в анамнезе еще не говорит о присутствии спаек в брюшной полости. Рентгенодиагностика основывается на обнаружении деформаций, необычной фиксации, сращений с брюшной стенкой в полипозиционном исследовании.
Лапароскопия до недавнего времени была противопоказана из-за высокого риска повреждения внутренних органов. Сейчас ее применяют при спаечной болезни как с диагностической, так и с лечебной целью.
Нередко эффективной в плане диагностики оказывается фиброколоноскопия.
Лабораторные данные не дают ничего патогномоничного.
Лечение трудное: никогда нельзя быть уверенным, что лапаротомия, произведенная при спаечной болезни, ликвидирует причины, вызвавшие спаечный процесс.
Вмешательства чаще выполняются по экстренным показаниям. В плановом порядке оперируются пациенты с хронической обтурационной и рецидивирующей спаечной непроходимостью.
В сложной ситуации оказывается хирург при наличии плотного конгломерата кишечных петель. Рациональным будет наложение выключающего обходного анастомоза; радикальным, оптимальным для больного — резекция всего конгломерата.
Самая серьезная проблема — рецидивирующая спаечная непроходимость кишечника, собственно спаечная болезнь.
Операции различны — в зависимости от характера сращений и вида кишечной непроходимости. Наиболее частая — разделение спаек. Плоскостные спайки, вызывающие перегибы, перетяжки, образование двустволок, рассекают. Соединительнотканные тяжи иссекают у места их прикрепления. Десерозированные поверхности на кишке перитонизируют путем наложения узловых швов на стенку кишки. При рубцовых спайках, деформирующих петли кишок без нарушения питания стенки, обычно накладывают обходные анастомозы между петлями тонких кишок, между тонкой и толстой кишкой, реже — между отделами толстой.
Важен выбор доступа. Многих оперируют не по разу — передняя брюшная стенка у них с рубцами. Поэтому лучшим доступом большинство хирургов считает нижнесрединную лапаротомию, которая при необходимости может быть расширена кверху. Доступ через старый операционный рубец чреват вскрытием просвета кишки.
Разрезы передней брюшной стенки должны быть достаточными. Брюшину не следует грубо захватывать и вытягивать на края раны; салфетки, введенные в брюшную полость, не фиксировать к брюшине. Необходимо избегать обширной эвентрации кишечных петель и высыхания висцеральной брюшины, их покрывающей. Кишечные петли укрывать влажными салфетками, смоченными изотоническим раствором хлорида натрия. Во время операции нужен тщательный гемостаз, а излившаяся кровь должна быть своевременно эвакуирована. Важно предупреждать попадание на париетальную и висцеральную брюшину растворов йода, спирта, масел, мелких инородных тел, сухих антибиотиков.
Случай из практики
Больной К., 55 лет. Врач по специальности. Обратился в хирургическое отделение 6-й ГКБ Минска в плановом порядке для консультации с направительным диагнозом «спаечная болезнь брюшной полости с эпизодами кишечной непроходимости». Жалуется на периодическое вздутие живота, приступы болей последние 3 месяца, тошноту, задержку отхождения газов и стула.
В 1971 году в возрасте 10 лет оперирован по поводу острого деструктивного аппендицита с разлитым перитонитом. Проведена аппендэктомия, брюшная полость дренирована. Через 2 недели повторно оперирован в связи с развившейся ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью. Выполнена лапаротомия, спайки разделены.
Спустя 10 лет оперирован в одной из клиник Минска по поводу острой спаечной кишечной непроходимости: лапаротомия, спайки рассечены, кишечная непроходимость ликвидирована. Через год в другой клинике снова оперирован по поводу острой спаечной кишечной непроходимости. Имел место массивный спаечный процесс в брюшной полости. Войти в полость удалось только путем иссечения внутренних листков влагалищ прямых мышц живота в мезогастрии.
При ревизии органов брюшной полости выявлено массивное распространение спаек по петлям тонкого и толстого кишечника с вовлечением в процесс большого сальника, париетальной и висцеральной брюшины. В правой половине брюшной полости обнаружен конгломерат из петель тонкого кишечника, слепой, восходящей и правой половины поперечно-ободочной кишки. Попытка выделить петли кишечника из конгломерата безуспешна. Операция завершена наложением обходного илеотрансверзоанастомоза «бок в бок».
Пациент выписан по выздоровлению. Около 20 лет выраженных симптомов нарушения пассажа по кишечнику не было.
Медленное ухудшение началось приблизительно 3 года назад, в течение последних 6 месяцев — интенсивное. Задержка стула и газов на 2–3 дня стала постоянным явлением. Пациент отказался от твердой и грубой пищи, стал есть мало. За 2 месяца до обращения в 6-ю ГКБ Минска принимал только жидкую пищу — часто, небольшими порциями. Для обеспечения пассажа по кишечнику менял положение тела и массировал переднюю брюшную стенку. Началось похудание, снижение работоспособности. В последние 3 недели рацион включал жидкие супы, детские гомогенизированные смеси и жидкий шоколад.
При первичном осмотре — пациент c пониженным питанием, однако без признаков истощения. Кожа обычной окраски, суховатая. Легкие, сердце — без особенностей. Живот не вздут. Имеются рубцы после аппендэктомии и верхнесреднесрединной лапаротомии. При пальпации живот мягкий, слабо болезненный в мезогастрии. По правому боковому каналу определяется инфильтрат без четких границ. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Клинический диагноз при поступлении: «спаечная болезнь брюшной полости с хроническим нарушением пассажа по кишечнику».
Общеклинические анализы пациента без существенных отклонений.
На рентгенограмме легочные поля без видимых инфильтративных изменений. Усилен, обогащен легочной рисунок в прикорневых отделах, корни малоструктурные, несколько расширены. Сердце не расширено. Аорта уплотнена, развернута.
Выполнена фиброколоноскопия, к которой пациент во избежание острой спаечной кишечной непроходимости готовился сам в течение 2 дней (отказ от питания и питья; ни фортранс, ни очистительные клизмы не применялись). Проблем для осмотра кишечника при колоноскопии не возникло. Эндоскоп введен в купол слепой кишки. Просвет кишки обычный. В нем до печеночного угла незначительное количество промывных вод. Стенки кишки эластичны. Перистальтика, складки не изменены. Слизистая оболочка блестящая, розовая. Сосудистый рисунок в норме. Баугиниева заслонка хорошо выражена. Интубирован терминальный отдел подвздошной кишки. Просвет обычный, на слизистой уплощенные эрозии под фибрином. В просвете восходящей кишки большое количество сформированных каловых масс. В поперечно-ободочной кишке широкое устье илеотрансверзоанастомоза. Эндоскоп проведен в отводящую кишку на глубину 40–50 см. Просвет обычный. На слизистой множественные плоские эрозии на грани изъязвлений, под фибрином. Биопсия (3 фрагмента). Интубирована приводящая кишка на глубину до 35 см (без особенностей).
Заключение: состояние после наложения илеотрансверзоанастомоза (функционирует). Диффузный эрозивный илеит отводящей кишки (болезнь Крона?).
Рентгенологическое исследование кишечника с пассажем сернокислого бария решено не выполнять, дабы не спровоцировать острую спаечную кишечную непроходимость. Клиническая картина и данные колоноскопии достаточные для принятия обоснованного решения о выполнении хирургического вмешательства в плановом порядке.
Пациент оперирован под эндотрахеальным наркозом. Иссечен старый операционный рубец. Верхнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Свободная брюшная полость как таковая отсутствует. Массивный спаечный процесс после предыдущих операций. К передней брюшной стенке на всем протяжении операционного рубца «вмурованы» петли тонкого кишечника, поскольку брюшина передней брюшной стенки была удалена на предыдущей операции. С техническими трудностями выполнена мобилизация проксимального отдела тонкой кишки. Кишка имеет ригидную стенку, диаметр около 6 см. Выявлено, что в 150 см от трейцевой связки имеется илеотрансверзоанастомоз. Дальнейшая мобилизация позволила установить в области илеотрансверзоанастомоза конгломерат петель тонкого кишечника. Конгломерат разделен, однако сами петли тонкого кишечника со стороны слепой кишки рубцово изменены и признаны функционально несостоятельными. Пальпаторно определяется стриктура отводящего сегмента илеотрансверзоанастомоза. Прослежен ход тонкой кишки от трейцевой связки до илеотрансверзоанастомоза. Последний наложен антиперистальтически.
По правому боковому каналу имеется конгломерат петель тонкого кишечника, не разделенный на предыдущей операции. Попытка его разделения оказалась безуспешной. В результате тщательной ревизии установлено, что причиной нарушения пассажа по тонкой кишке являются множественные ее спайки и перегибы, конгломерат кишечных петель по правому боковому каналу, а также стриктура илеотрансверзоанастомоза. Спайки, насколько это возможно, разъединены. Петли кишечника расправлены по левой половине брюшной полости. Справа разделить петли тонкого кишечника без их повреждения нереально. Показана правосторонняя гемиколэктомия. Единым блоком мобилизован конгломерат кишечных петель, включающий около 80 см рубцово-измененной, со спайками подвздошной кишки, слепую, восходящую и правую половину поперечно-ободочной кишки с илеотрансверзоанастомозом. Правосторонняя гемиколэктомия выполнена. Сформирован изоперистальтический илеотрансверзоанастомоз «конец в конец» двухрядным швом. Анастомоз проходим, наложен без натяжения. Ушито «окно» в брыжейке кишечника. Частично восстановлена целостность брюшины правого бокового канала. Дренажная трубка по правому боковому каналу и в малый таз, а также по левому боковому каналу. Брюшная полость осушена. Рана передней брюшной стенки послойно ушита с наложением механического кожного шва. Повязка. Длительность операции — 9 часов 15 минут.
Макропрепарат: рубцово-измененные петли тонкого кишечника (около 80 см подвздошной кишки), слепая, восходящая и половина поперечно-ободочной с илеотрансверзоанастомозом общей длиной около 140 см.
Гистологическое заключение: фрагменты тонкой и толстой кишок с десквамацией эпителия в просвете, геморрагиями, очаговыми некробиотическими изменениями слизистого слоя толстой кишки, скудной лимфолейкоцитарной инфильтрацией в слизистом и подслизистом слоях. Со стороны серозы — разрастание фиброзной ткани с неоангиогенезом, лейкоцитарной инфильтрацией. В краях резекции — аналогичные изменения. Брыжейка с полнокровными сосудами, лимфатическими узелками с синусовым гистиоцитозом, участками фиброзной ткани.
Заключительный клинический диагноз: хроническая спаечная болезнь брюшной полости с тотальным спаечным процессом и нарушением пассажа по кишечнику. Рубцовая стриктура илеотрансверзоанастомоза.
Операция: лапаротомия, ликвидация спаечного процесса, правосторонняя гемиколэктомия с резекцией илеотрансверзоанастомоза и формированием нового илеотрансверзоанастомоза «конец в конец».
Послеоперационный период протекал гладко, дренажи удалены на 3-и–4-е сутки, рана зажила первичным натяжением. Пациент выписан с выздоровлением. Стул на день выписки и позже — 3 раза в сутки. Признаков нарушения пассажа по кишечнику в ближайшем послеоперационном периоде не отмечается.
1. Операции при длительно протекающей спаечной болезни органов брюшной полости с хроническим нарушением пассажа по кишечнику предпочтительнее проводить в плановом порядке, в дневное время, подготовленной хирургической бригадой.
2. Во избежание повреждения петель тонкого кишечника лучшим доступом следует считать нижнесрединную лапаротомию, которая при необходимости может быть расширена кверху.
3. Рационально накладывать выключающий обходной анастомоз; радикальный, оптимальный для больного вариант — резекция всего конгломерата.
4. Оперируя пациента со спаечной болезнью, необходимо соблюдать ряд известных мер, предупреждающих рецидив спайкообразования.
Медицинский вестник, 18 июля 2016
Болит живот после полостной операции что делать
Клиника изучения и лечения боли ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
Формирование хронической послеоперационной боли в отсроченном периоде (клиническое наблюдение)
Журнал: Российский журнал боли. 2020;18(2): 47-50
Тюрина Е. А. Формирование хронической послеоперационной боли в отсроченном периоде (клиническое наблюдение). Российский журнал боли. 2020;18(2):47-50.
Tyurina E A. The formation of chronic postoperative pain in the delayed period (clinical observation). Russian Journal of Pain. 2020;18(2):47-50.
https://doi.org/10.17116/pain20201802147
Клиника изучения и лечения боли ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
Широкое внедрение мультимодального подхода в периоперационном периоде позволяет достаточно эффективно контролировать боль в раннем периоде после перенесенного хирургического вмешательства. Но иногда возникают ситуации, когда при отсутствие боли в раннем послеоперационном периоде, формируется хроническая послеоперационная боль спустя 2—6 месяцев после хирургического вмешательства. Подобные клинические наблюдения, как например случай пациентки К., у которой спустя 5 мес после торакоскопического удаления гамартомы средней доли правого легкого, развилась интенсивная невропатическая боль, успешное лечение которой было возможным только при комплексном диагностическом и лечебном подходе с использованием адекватных инструментов диагностики и лечения.
Клиника изучения и лечения боли ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
Даты принятия в печать:
Классификация хронической боли впервые была опубликована Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) в 1986 г. В последующем претерпела несколько изменений в 1994 г. (второе издание) и в 2011—2012 гг. [1]. Согласно последнему определению IASP, хроническая послеоперационная боль — это боль, которая наблюдается как минимум через 3 месяца после операции, которая отсутствовала до хирургического вмешательства или имела другие характеристики, локализованная в месте операции при исключении других причин этой боли [2, 3].
Предполагается, что возникновению хронического послеоперационного болевого синдрома после торакотомических вмешательств, способствуют повреждение во время операции межреберных мышц [4], нервов [5], травма ребер [5], применение неоптимальных способов сопоставления ребер [6], наличие дренажей в плевральной полости [7], вывихи реберно-позвоночных суставов [8]. Известно, что на выраженность, частоту и длительность хронических болевых синдромов могут также влиять социодемографические, генетические факторы, индивидуальная болевая чувствительность, психоэмоциональный статус, а также качество обезболивания в послеоперационном периоде [9].
Накопление большого опыта «открытой» торакальной хирургии, появление новых инструментов и аппаратов для разъединения тканей позволило расширить показания к торакоскопическим операциям, а применение сверхтонких инструментов 3 и 5 мм и тончайшей гибкой оптики позволяет существенно снизить травматичность вмешательства, риск кровопотери и минимизировать повреждение межреберных нервов, вследствие чего торакоскопии сопровождаются меньшей интенсивностью боли и потребностью в анальгетиках у пациентов в раннем послеоперационном периоде при сравнении как с мышечносберегающей, так и со стандартной торакотомией [10]. Однако нет различий в частоте формирования хронической боли в послеоперационном периоде у пациентов после открытых торакотомических и торакоскопических вмешательств [8, 10—12].
Хронический постторакотомический болевой синдром — осложнение, возникающее у большинства пациентов, перенесших торакотомию (до 80%). Частота возникновения постторакотомического болевого синдрома (ПТБС) неуклонно возрастает, поскольку он развивается не только после торакотомии, но и у пациентов, перенесших торакоскопические вмешательства, при которых не производят стандартную торакотомию, а площадь межреберных отверстий для установки навигационных систем минимальна [13].
Несмотря на то, что пациенты часто описывают свою боль как слабую и умеренную, они отмечают значимое снижение качества жизни, трудовой и социальной активности.
В августе 2019 г. в Клинику изучения и лечения боли обратилась пациентка К., 52 лет, с жалобами на «жгучие» боли в правой половине грудной клетки, интенсивность которых по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составляла 54 мм. Болевой синдром носил практически постоянный характер и в значительной степени ограничивал ее повседневную активность, отмечалось нарушение сна в течение последних двух месяцев (частые пробуждения, чувство разбитости в утренние часы после сна). Из анамнеза известно, что в марте 2019 г. пациентка перенесла торакоскопическое удаление гамартомы средней доли правого легкого. В раннем послеоперационном периоде болевой синдром был умеренной интенсивности (около 45 мм по ВАШ), провоцировался двигательной активностью. Через две недели после операции боль регрессировала полностью. Около 3 мес назад (спустя 2 мес после перенесенного хирургического вмешательства) женщину стали беспокоить неприятные ощущения «горящего», «жгущего», «пекущего» характера в области послеоперационного рубца, практически постоянного характера, с некоторым усилением интенсивности в ночное время до 60 мм по ВАШ. Прием анальгетиков (простых и комбинированных) не уменьшал выраженность описанных жалоб. В этой связи в июне 2019 г. пациентка обратилась за консультацией к торакальному хирургу. С диагностической целью была проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки с контрастным усилением, которая не выявила очаговых изменений; выполнены общеклинический и биохимический анализы крови, показатели которых были в пределах референсных значений; осмотрена кардиологом, эндокринологом, гастроэнтерологом — сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной систем и желудочно-кишечного тракта не выявлено. Пациентка продолжала наблюдаться терапевтом по месту жительства, получала нестероидные противовоспалительные препараты (нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней) с кратковременным эффектом, проводила аппликации местноанестезирующих лекарственных средств (пластырь с 5% лидокаином), был проведен курс внутримышечных инъекций комплекс витаминов группы В (мильгамма 2 мл в/м 5 дней), назначен карбамазепин в дозе 400 мг в сутки на длительный прием. Пациентка принимала противоэпилептический препарат около месяца. На фоне терапии отметила снижение интенсивности боли (до 40—50 мм по ВАШ), но стала предъявлять жалобы на ощущение вялости, сонливости, что ограничивало активность в повседневной жизни, в связи с чем самостоятельно прекратила прием препарата. Болевой синдром сохранялся, в дальнейшем с целью коррекции терапии пациентка была направлена на консультацию в Клинику изучения и лечения боли.
На момент обращения в Клинику (22.08.19) больная предъявляла жалобы на сохраняющиеся «жгучие» боли постоянного характера в правой половине грудной клетки интенсивностью 60—70 мм по ВАШ, которые не усиливаются при дыхании, кашле, чихании и физических нагрузках. Пациентка описывает свои ощущения терминами «горит», «печет», «жжет», усиливающиеся в покое и во время ночного сна, значимо нарушая его качество. Кроме того, женщина жаловалась на чувство тревоги, страха в связи с «физическим неблагополучием», безысходности в сложившейся ситуации. При опросе данных за отягощенную наследственность не выявлено, пациентка имеет среднее образование, не работает, разведена, имеет двоих совершеннолетних детей, живет в частном доме.
Объективные данные при осмотре: повышенного питания (рост 162 см, вес 75 кг, индекс массы тела — 28,58 кг/м 2 ), кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, без патологических высыпаний, в области V—VI межреберных промежутков справа по переднеподмышечной и срединноключичной линиям имеются послеоперационные рубцы диаметром 15 мм в местах установки портов троакаров, болезненные при пальпации, имеется гипестезия в зоне рубцовых изменений и в радиусе 1—1,5 см, механическая аллодиния в этой зоне, тип дыхания смешанный, дыхательные движения грудной клетки симметричны, ритмичны, живот мягкий, безболезненный, расстройств мочеиспускания и дефекации не отмечает, ограничений двигательной активности нет, движения в суставах в полном объеме, со стороны черепных нервов без патологии, сухожильные рефлексы живые симметричные, патологических стопных знаков нет. При оценке когнитивного статуса с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA) 28 баллов, что соответствует норме.
Для определения вида боли использовался опросник DN4: наличие сенсорных симптомов и выявленное сочетание гипестезии и аллодинии в зоне рубцовых изменений составило 6 баллов, что характеризует данную боль как невропатическую [14]. Для невропатической боли характерны эмоциональные и аффективные расстройства в виде тревоги и депрессии [15], для выявления которых у данной пациентки использовалась Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (HADS). По шкале тревоги больная набрала 11 баллов, значит имеет место клинически выраженная тревога. По шкале депрессии — 9 баллов, что говорит о субклинически выраженной депрессии.
С учетом характера жалоб анамнестических данных, результатов инструментальных исследований, общего осмотра пациентки, неврологического и психоэмоционального статуса диагностирован хронический послеоперационный болевой синдром ассоциированный с тревожно-депрессивным расстройством.
Международные доказательные рекомендации по лечению невропатической боли в качестве терапии первой линии приводят 3 класса препаратов: трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗНС), α2-δ-лиганды кальциевых каналов (прегабалин, габапентин) и лидокаин местно (пластырь с 5% лидокаином) [15, 16]. Учитывая невропатический характер боли в сочетании с клинически выраженной тревогой, субклинически выраженной депрессией, препаратом нашего выбора стал дулоксетин — антидепрессант ингибирущий обратный захват серотонина и норадреналина, в результате чего повышается серотонинергическая и норадренергическая нейротрансмиссия в центральной нервной системе и обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме невропатической этиологии.
Дулоксетин был назначен в дозе 60 мг в сутки ежедневно на 3 мес, с рекомендацией динамического контроля выраженности болевых ощущений, повторного осмотра пациентки через 1 мес для оценки эффективности и коррекции проводимого лечения. Повторный осмотр был проведен 25.09.19 Пациентка отметила значительное улучшение самочувствия, нормализовался сон, интенсивность боли по ВАШ на момент осмотра 48 мм, сохранился ее невропатический характер (по шкале DN4 — 6 баллов), уровень тревоги снизился до субклинически выраженного (9 баллов), симптомы депрессии сохраняются (9 баллов).
Полученные результаты (снижение интенсивности боли с 60 до 48 мм по ВАШ, улучшение сна, снижение уровня тревоги) свидетельствуют об эффективности назначенной терапии. Учитывая данные других исследований [17—19] по эффективности дулоксетина при хронической нейропатической боли, было рекомендовано продолжить проводимое лечение еще в течение 3 мес.
На приеме 29.12.19 (через 4 мес от начала терапии) больная отметила регресс боли в дневное время суток, ночью боль беспокоит не постоянно, интенсивность ее 30—40 мм по ВАШ, характер боли сохранил невропатический компонент (по шкале DN4 — 4 балла), выраженность тревоги (9 баллов) и депрессии (9 баллов) соответствовали субклиническому уровню (см. рисунок).
Динамика показателей.
Динамический контроль психоэмоционального статуса пациентки, интенсивности боли ее беспокоящей на фоне приема дулоксетина показал эффективность данной монотерапии. Рекомендовано продолжить прием дулоксетина в дозе 60 мг в сутки в течение 2 мес (продолжительность общего курса — до 6 мес) с последующим контролем интенсивности болевого синдрома, психоэмоционального статуса больной для решения вопроса о постепенной отмене препарата.
Заключение
Хронический ПТБС может формироваться не только, как продолжение острой боли в послеоперационном периоде, но и развиваться после периода полного благополучия. Представленный клинический случай демонстрирует развитие подобного сценария, а также необходимость междисциплинарного подхода в диагностике и лечении.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.