для чего при колите назначают витамин д

Питание при ВЗК: дефицитные состояния и их коррекция

Содержание

Питание при ВЗК

Диетотерапия при стенозе (стриктуре) кишечника

У некоторых пациентов с болезнью Крона со временем может развиться осложнение — сужение просвета кишечника, называемое в медицинской литературе стриктура или стеноз. При язвенном колите в случае развития рака (аденокарциномы) толстой кишки также может быть сужен просвет кишечной трубки за счет опухоли.

В случае, когда стенозирование просвета кишки значительное (нередко просвет кишечной трубки составляет всего несколько миллиметров) на этапе подготовки пациента к плановой операции возможно назначение энтеральных смесей в объеме, обеспечивающим суточные потребности организма.

Энтеральные смеси – это искусственно созданные смеси для лечебного питания, обеспечивающие организм всеми необходимыми питательными веществами. Они могут быть сухими и жидкими (в зависимости от производителя и вида), однако даже сухие смеси требуют разведения водой. Таким образом, в организм пациента смесь поступает в жидком виде, минимизируя риск развития кишечной непроходимости и обладая в то же время высокой питательной ценностью.

После оперативного вмешательства по удалению участка кишки со стриктурой диета постепенно расширяется. Диетические рекомендации даются с учетом объема операции, тяжести заболевания и состояния пациента в послеоперационный период.

ВЗК и дефицит железа

Дефицит железа встречается у 60-80 % пациентов с ВЗК, а железодефицитная анемия – в среднем у 16 % амбулаторных и 64 % стационарных больных. Причины дефицита железа и развития железодефицитной анемии при язвенном колите и болезни Крона различны: это и кровопотеря, и снижение всасывания этого микроэлемента в тонкой кишке вследствие воспалительного процесса, а также недостаточность потребления при ограничении в диете и плохом аппетите.

Здоровые люди усваивают приблизительно 5-10% железа, содержащегося в пище, а в условиях его дефицита – 10-20%. Всасывание железа из кишечника зависит от вида продуктов: лучше всего оно всасывается из мяса млекопитающих – 22%, из печени – 12-16%, из рыбы – 9-11%, в то время как из яиц и фасоли всасывается 2-3% железа, из фруктов – 3-4%, из риса и шпината – 1%. Ухудшают всасывание железа щавелевая кислота (шпинат, щавель, бобовые), дубильные вещества (черника, айва), фосфаты и фитины (содержатся в зерновых, бобовых), крепкий чай и избыток пищевых волокон. Белки яиц, сои и молока также уменьшают усвоение железа из кишки. Органические кислоты (яблочная, лимонная, аскорбиновая) улучшают всасывание железа. Оптимальным является сочетание в одном приеме продуктов, содержащих гемовое железо (мясо животных, птиц, печень, почки), и продуктов, богатых органическими кислотами (отвар шиповника, черной смородины, осветленные соки, лимоны и др.).

К сожалению, одной лишь диетой восстановить запасы железа в организме практически никогда не удается, поэтому пациентам дополнительно назначаются препараты железа.

При низкой активности или ремиссии ВЗК терапию железодефицитных состояний и железодефицитной анемии легкой степени чаще всего начинают с препаратов железа для приема внутрь (таблетки, капсулы, драже или жидкие формы). Обычно эти препараты назначаются в дозе 100-200 мг железа в сутки (в пересчете на элементное железо), поскольку с увеличением дозы эффективность не возрастает, а вероятность побочных эффектов увеличивается.

Эффективной считается та терапия препаратами железа, которая приводит к увеличению уровня гемоглобина на 20 г/л и более в течение 4 недель. После нормализации содержания гемоглобина препараты железа следует принимать до восстановления тканевого депо запасов железа (контролируется определением уровня ферритина).

В случае высокой активности заболевания, непереносимости или неэффективности пероральных препаратов железа (прирост гемоглобина рекомендовано использование парентеральных форм препаратов железа (для внутримышечного или внутривенного введения). В последние годы получили распространение «болюсные» внутривенные препараты железа, позволяющие за одну инфузию ввести значительное количество железа (до 500-1000 мг).

ВЗК и дефицит кальция

Дефицит кальция часто наблюдается у пациентов с ВЗК. Причиной дефицита может быть нарушенное всасывание (на фоне воспаления и в результате дефицита витамина D), повышенные потери и/или недостаточное поступление кальция с пищей из-за диетических ограничений или снижением аппетита.

Дефицит кальция связан с риском перелома костей вследствие остеопороза (т.е. снижение минеральной плотности костей), что может привести даже к инвалидности. У пациентов с ВЗК остеопороз может быть как осложнением самого заболевание, так и ожидаемым побочным эффектом при приеме стероидных гормонов.

Продукты, содержащие кальций – молоко и его производные (являются источником более половины количества потребляемого кальция), сыры, яйца, соевые изоляты, гречневая и овсяная крупы, рыба и икра рыб. Наличие у пациента непереносимости молока и продуктов на его основе или безосновательное их исключение из рациона создает предпосылки для дефицита кальция. Это особенно значимо на фоне терапии стероидными гормонами, которые способствуют потере кальция с мочой. В этих случаях суточная потребность в кальции увеличивается до 1500-2000 мг в сутки.

Согласно Российским нормам физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения для здоровых людей составляет 1000 мг/сутки для мужчин и женщин 18-60 лет, 1200 мг/сутки для лиц старше 60 лет.

Чтобы организм получал кальций в нужном количества, может потребоваться назначение препаратов кальция (обязательно в сочетании с витамином D). Такие препараты следует принимать всем пациентам с ВЗК, которые принимают стероидные гормоны более 2 недель. Заместительная терапия препаратами кальция продолжается в течение всего периода лечения гормонами и продляется при необходимости.

ВЗК и дефицит витамина D

Витамин D синтезируется под действием ультрафиолетовых лучей в коже, а также поступает в организм человека с пищей. Он является главным звеном гормональной регуляции обмена кальция и фосфора, стимулируя всасывание фосфора в кишечнике, способствуя отложению солей кальция в костном матриксе. Всасывание витамина D происходит в начальных отделах тонкой кишки. Гипо- или авитаминоз D снижает всасывание кальция с развитием вторичного гиперпаратиреоза, что ведет к вымыванию кальция из костей. В результате у взрослых пациентов возникает остеомаляция, которая характеризуется низкой минерализацией костной ткани и повышает риск переломов. Суточная потребность в витамине D для здорового человека согласно отечественным нормам составляет 400 МЕ или 10 мкг/сутки, т.е. 1 мкг эквивалентен 40 МЕ витамина D.

Дефицит витамина D часто наблюдается у больных с язвенным колитом и болезнью Крона. У 50-70% пациентов с ВЗК наблюдается снижение уровня этого витамина в крови. По последним данным дефицит витамина D — это не только следствие длительного активного заболевания, но может в ряде случаев предшествовать дебюту ВЗК. Так, в 2012 году были опубликованы результаты длительного наблюдениями за 73 тысячами женщин в США, с оценкой уровня витамина D в крови. Установлено, что женщины, имевшие уровень витамина менее 20 нг/мл имели больший риск развития болезни Крона в следующие 20 лет. Высокий уровень витамина D (более 30 нг\мл) снижал риск развития язвенного колита.

Именно поэтому существует гипотеза, что изначально низкий уровень витамина D может быть предрасполагающим фактором для возникновения ВЗК у лиц с генетической предрасположенностью, вследствие влияния на различные иммунные механизмы.

По данным клинических исследований, низкий уровень витамина D в крови связан с:

Существуют научные работы, показывающие увеличение риска развития рака толстой кишки у больных ВЗК при снижении уровня витамина D.

Каким образом можно выявить дефицит витамина D? Клинически, т.е. на основании симптомов, это достаточно трудно, поэтому рекомендуется оценка содержания витамина D в крови (исследуется уровень 25-гидрокальциферола). Исследование целесообразно проводить на этапе установления диагноза, перед началом терапии стероидными гормонами и далее не реже 1 раза в год.

Все пациенты, имеющие низкий уровень витамина D (менее 30 нг\мл), требуют коррекции дефицита. Заместительная терапия обычно проводится путем назначения витамина D3 в различных формах (масляный раствор, таблетки в сочетании с препаратами кальция). Дозы определяются лечащим врачом и зависят от выраженности дефицита (варьируя от 1000 до 4000 МЕ). При проведении заместительной терапии витамином D важно помнить, что бесконтрольное его употребление в повышенных дозах, может привести к накоплению (кумуляции) и развитию гипервитаминоза D.

Основные пищевые источники витамина D (МЕ/100 г) это рыбий жир или печень трески (4000,0), сардины (1380), лосось (300), 1 яичный желток (100), сливочное масло (40). Однако большинство этих продуктов плохо переносятся в фазу обострения и нестойкой ремиссии ВЗК, поэтому их употребление в диетотерапии ограничено.

Пребывание на солнце (инсоляция) также может восполнить дефицит витамина D.

Для обеспечения нормальной дозы витамина необходимо находиться с открытыми для солнечных лучей конечностями на полуденном солнце (в промежуток с 10 утра до 3 часов дня) по крайней мере дважды в неделю – 5 минут для лиц со светлой кожей и не менее 30 минут для темнокожих.

ВЗК, витамин В12 и фолиевая кислота

Витамин В12 (цианокобаламин) и фолиевая кислота относятся к водорастворимым витаминам и являются крайне важными для нормального функционирования организма.

Пищевыми источниками витамина В12 являются продукты животного происхождения — дрожжи, молоко, мясо, печень, почки, рыба и яичный желток. Всасывание витамина В12 происходит в конечном (терминальном) отделе подвздошной кишки и требует обязательной связи витамина с так называемым внутренним фактором Кастла (ферментом, который вырабатывается в желудке и делает витамин B12 усвояемым).

При воспалении терминального отдела подвздошной кишки (терминальный илеит) или при его удалении (резекции) часто возникает дефицит витамина B12, что проявляется анемией и неврологическими симптомами. При резекции желудка (например, в случае осложнений болезни Крона), дефицит витамина B12 возникает из-за недостатка внутреннего фактора Кастла. В случае язвенного колита дефицит витамина B12 возникает чаще из-за пониженного употребления в пищу продуктов, богатых этим витамином. В группе высокого риска,независимо от диагноза — вегетарианцы и веганы.

Дефицит витамина В12 ведет к нарушению процесса образования клеток крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), вплоть до серьезных расстройств кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Вторая частая группа нарушений, возникающих при недостатке витамина в организме – патология нервной системы, вызванная нарушением синтеза оболочки нервных волокон. Неврологические нарушения порой достигают степени тяжелых расстройств и требуют интенсивной терапии.

Крупный анализ исследований, проведенный в 2017 году, показал, что у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона средний уровень витамина В12 в крови мало отличается от содержания витамина у здоровых лиц. Исключение — ранее оперированные пациенты с осложнениями болезни Крона. Те, кому удалили терминальный отдел подвздошной кишки, страдали от гиповитаминоза В12.

Для диагностики дефицита витамина B12 при ВЗК используют некоторые лабораторные маркеры: клинический анализ крови, определение уровня витамина В12 в крови, определение уровня гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в крови.

Лечение дефицита витамина B12 при ВЗК включает в себя два подхода:

Дефицит фолиевой кислоты (известной также под названием фолацин, витамин Вс, В9) также может быть причиной анемии у пациентов с ВЗК, нередко сочетаясь с недостаточностью железа и/или витамина B12. При болезни Крона тонкой кишки в фазу обострения всасывание фолиевой кислоты резко снижается и может возникнуть выраженная ее недостаточность. Применение сульфасалазина и/или метотрексата снижает всасывание фолиевой кислоты.

Суточная потребность в фолиевой кислоте здорового человека составляет 400 мкг, при дефиците фолатов рекомендуется использовать лечебную дозу до 1 мг/сутки.

Источник

Витамин D

История

В 15 веке в Англии в крупных городах началась эпидемия рахита (дети с искривленным позвоночником, руками и ногами). Это было обусловлено нехваткой солнечного света из-за близкой застройки высоких домов, задымленностью воздуха.

В 1928г. немецкий ученый Виндаус получил Нобелевскую премию по химии за изучение свойств и строения витамина D.

Чем обусловлен дефицит витамина D

Дефицит витамина D у многих жителей России обусловлен:

Вы можете определить уровень витамина D в вашем организме, сдав соответствующий анализ:

Для любознательных

Витамин D объединяет группу витаминов (D1, D2, D3, D4, D5), из которых только две формы (D2 и D3) имеют важное биологической значение.

Предшественник витамина D, образует его запас в коже.

В коже из холестерола под действием бета-УФ лучей образуется 80% витамина D3. Его 20% поступают в организм с пищей животного происхождения (рыбий жир, печень, яичный желток).

Поступает в организм только с растительными продуктами (хлеб и др.)

Затем в печени из обеих форм в результате гидроксилирования (присоединении OH-группы) образуется

25-ОН-гидрокси-ХОЛЕКАЛЬЦИФЕРОЛ (кальцидол). Эта форма является депо- и транспортной, именно ее определяют в крови для установления уровня витамина D.

1,25-ОН-дигидрокси-ХОЛЕКАЛЬЦИФЕРОЛ (кальцитриол). Именно кальцитриол обеспечивает основные биологические эффекты витамина D в организме.

Основной биологической ролью кальцитриола (1,25-ОН-витамин D) является поддержание постоянного уровня кальция в крови (витамин D усиливает всасывание кальция в кишечнике и если его в крови недостаточно — обеспечивает поступление кальция из костей в кровь).

Со временем рецепторы к кальцитриолу помимо кишечника и костей были обнаружены в почках, половых органах, поджелудочной железе, мышцах, в клетках иммунной и нервных систем. Таким образом стало понятно, что в организме человека витамин D выполняет большое количество различных функций:

Недостаток витамина D

Недостаток витамина Д в организме может привести к развитию:

Достижение уровня витамтина D 50 нг/мл (125 нмоль/л) снижает риск развития:

Источник

При синдроме раздражённого кишечника необходим витамин D

Учёные из Шеффилдского университета (Британия) установили, что состояние больных с синдромом раздражённого кишечника может облегчить приём холекальциферола, более известного как витамин D. Результаты исследования были опубликованы в специализированном издании European Journal of Clinical Nutrition.

Что такое синдром раздражённого кишечника

Современные медики пересмотрели взгляды на лечение некоторых заболеваний кишечника и установили, что во многих случаях, которые ранее относили к воспалительным или иным патологическим болезням, имеет место синдром воспалённого кишечника (СРК). Это весьма распространённое функциональное состояние, которое обнаруживается почти у 12% жителей нашей планеты, причём у женщин оно встречается вдвое чаще, чем у мужчин.

Основными симптомами СРК являются спазматические боли в области живота, вздутие кишечника, диарея и запоры. Причины развития болезни на текущий момент неясны, а лечение, как правило, носит симптоматический характер: при спазматических болях назначают дротаверин (но-шпа), при запорах – слабительное и т.д.

СРК и дефицит витамина D

Витамин D участвует во многих жизненно важных процессах, протекающих в человеческом организме. Он требуется для увеличения прочности костной ткани, нормализации функций нервной системы, повышения иммунитета и т.д. У современных людей, которые слишком мало времени проводят в закрытых помещениях, часто наблюдается дефицит холекальциферола, так как мы не получаем его с пищей, а синтезируем самостоятельно под влиянием солнечного ультрафиолета.

Известный британский учёный, доктор Б.Корфе проанализировал данные, полученные в ходе научных исследований за последние 20 лет и касающиеся раздражения кишечника. Ему удалось выяснить, что СРК практически всегда сопровождается гиповитаминозом D. Связь между этими факторами наблюдается у больных всех возрастов и любой расовой принадлежности. Кроме того, удалось выяснить, что чем больше холекальциферола содержится в крови пациентов, тем легче они переносят проявления СРК. У больных с выраженным дефицитом витамина D симптоматические признаки раздражения кишечника были особенно острыми и болезненными.

Учёный сделал вывод: чтобы улучшить состояние пациентов, необходимо назначать им курс витамина D. Людям со склонностью к СРК стоит контролировать витаминный статус и при снижении уровня холекальциферола незамедлительно восполнять его дефицит.

Источник

Как правильно принимать витамин D

Этот витамин (группа био веществ) называют «солнечным», так как его количество в организме напрямую зависит от солнечного света. Он синтезируется в организме под действием ультрафиолета и отвечает за обмен кальция и фосфора.

Без данной группы биологически активных веществ (включая холекальциферол и эргокальциферол) невозможно функционирование многих органов. При дефиците витамина кости становятся хрупкими и ломкими – это первый признак витаминной недостаточности.

Жителям стран, где солнца много, недостаток практически не угрожает. Их организм синтезирует витамин благодаря лучам солнца. В тех странах, где солнца мало нередко диагностируется дефицит витамины Д.

Кому нужно принимать витамин Д?

Для того чтобы узнать, сколько данного витамина в организме следует сдать анализ крови. Врач определит потребность в витамине и скажет, имеются ли противопоказания к его приему.

Правила приема

Принимать аптечный витамин следует, строго соблюдая предписания, а именно:

Профилактика

Внимание! При медицинских показаниях показана лечебная доза, которую также определяет лечащий врач. Такие дозы прописывают больным сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, ожирением, атеросклерозом, а также при наличии выраженного воспалительного процесса в организме.

В медицинской литературе имеются данные об улучшении состояния больных раком и выздоровлении пациентов со значительно сниженным иммунитетом, принимавших высокие дозы витамина Д (до 5000 Ед). В любом случае лечебная дозировка определяется только специалистом.

Врач рекомендует лечебную дозировку и количество приемов, исходя из результатов анализов (определяется уровень витамина Д и кальция). Пациентам с гастритом, язвенной болезнью, конкрементах (камнях) в почках прием препарата без назначения врача запрещен. Кроме того, при частых переломах костей и раннем диагностированном остеопорозе (возраст пациента до 45-50 лет) прием любых витаминов и минералов без консультации врача также запрещен.

Источник

Для чего при колите назначают витамин д

Поиск

Витамин D и хронические заболевания кишечника: роль в патогенезе и место в терапии

1 Ставропольский государственный медицинский университет МЗ РФ

2 Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования МЗ РФ, г. Москва

3 Городская детская клиническая больница имени Г.К. Филиппского, г. Ставрополь

Климов Леонид Яковлевич – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой факультетской педиатрии Ставропольского государственного медицинского университета, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, д. 310, тел. +7-928-963-02-61, e-mail: [email protected]

В статье представлен детальный анализ современных литературных сведений о роли витамина D в патогенезе воспалительных заболеваний кишечника (язвенного колита, болезни Крона) и целиакии. Рассмотрены аспекты нарушения иммунной регуляции деятельности кишечника и возможные механизмы иммунотропных эффектов активных метаболитов витамина D. Показано, что снижение обеспеченности витамином D неблагоприятно отражается на риске манифестации, степени тяжести, длительности ремиссии и склонности к рецидивирующему течению язвенного колита, болезни Крона. Приведены собственные данные об обеспеченности витамином D детей и подростков с целиакией в остром периоде и на фоне лечения.

Ключевые слова: витамин D, воспалительные заболевания кишечника, целиакия, патогенез, дети.

L.Ya. KLIMOV 1 , I.N. ZAKHAROVA 2 , L.M. ABRAMSKAYA 1 , M.V. STOYAN 1, 3 , V.A. KURYANINOVA 1,3 , S.V. DOLBNYA 1 , A.N. KASYANOVA 1 , Ya.A. DMITRIEVA 2 , I.V. BEREZHNAYA 2 , N.G. SUGYAN 2 , R.A. DURDYEVA 1 , L.D. KOCHNEVA 1

VITAMIN D AND CHRONIC BOWEL DISEASES: ROLE IN PATHOGENESIS AND PLACE IN THERAPY

1 Stavropol State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

2 Russian Medical Academy of Continuing Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

3 City Сhildren Clinical Hospital named after G.К. Filippsky, Stavropol

Klimov L.Ya. – Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Faculty Pediatrics of Stavropol State Medical University, 310 Mira Str., 355017, Stavropol, tel. +7-928-963-02-61, e-mail: [email protected]

The article presents a detailed analysis of modern literary data on the role of vitamin D in the pathogenesis of inflammatory bowel diseases (ulcerative colitis, Crohn’s disease) and celiac disease. The aspects of violation of immune regulation of the intestinal activity and possible mechanisms of immunotropic effects of active metabolites of vitamin D are discussed. It is shown that a decrease in vitamin D availability adversely affects the risk of manifestation, severity, duration of remission and propensity to recurrent ulcerative colitis, Crohn’s disease. The authors provide their own data on the provision of vitamin D for children and adolescents with celiac disease in the acute period and on the background of treatment.

Key words: vitamin D, inflammatory bowel diseases, celiac disease, pathogenesis, children.

В течение последних четырех десятилетий во всем мире отмечается неуклонное нарастание распространенности аутоиммунных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в частности воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и целиакии. Они представляют собой одну из наиболее серьезных и нерешенных проблем современной гастроэнтерологии. ВЗК — это иммунопатологические заболевания, характеризующиеся хроническим прогрессирующим воспалительно-деструктивным поражением ЖКТ, к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК).

Целиакия — иммуноопосредованное, генетически детерминированное системное заболевание, возникающее в ответ на употребление глютена или соответствующих проламинов, характеризующееся развитием атрофической энтеропатии, появлением в сыворотке крови специфических аутоантител и широким спектром глютензависимых клинических проявлений [1].

Точная природа аутоиммунных заболеваний ЖКТ окончательно не выяснена. Очевидно, что патогенез включает сочетание генетической предрасположенности и внешних факторов окружающей среды, включая экологическую обстановку и особенности питания [2, 3, 4, 5, 6]. Неуклонный рост распространенности ВЗК и целиакии, отмечаемый во всем мире, следуя современной «гигиенической гипотезе», объясняют снижением контакта с микробными антигенами, улучшением санитарного состояния окружающей среды, стерилизацией пищи и воды, а также широким назначением антибиотиков, что приводит к иммунной дисрегуляции, нарушению иммунологической толерантности и формированию Т-клеточных реакций гиперчувствительности [7, 8].

К внешним факторам риска ВЗК относят курение, характер питания (диета), пищевые антигены, повышенную проницаемость кишечной стенки, прием лекарственных препаратов (оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные препараты), стрессы, кишечные и детские инфекции, метаболиты микрофлоры кишечника, ранний перевод на искусственное вскармливание [9, 10].

Глобальное распространение ВЗК началось с западных стран с высоким уровнем промышленности и урбанизации (страны Северной Америки, Северной Европы, Новая Зеландия, Япония и Корея), а в настоящее время опережающими темпами продолжается в странах с развивающейся промышленностью (Китай, Индия, Гонконг), тогда как западные страны демонстрируют это продолжающееся увеличение только в детских возрастных группах [6, 10]. Распространенность БК в различных регионах мира составляет, по данным разных авторов, от 26 до 201 случая, а язвенного колита — 37–246 случаев на 100 тысяч населения. Прирост заболеваемости для БК составляет 3,1–14,6 случаев в год, а для ЯК — 2,2–14,3 случаев в год [6, 11].

Частота целиакии в Европе и Северной Америке составляет около 1 %, доходя до 1,5 % в странах Скандинавии, Великобритании и Ирландии, однако заболевание клинически манифестирует далеко не во всех случаях, поэтому число явных и недиагностированных случаев находится в соотношении 1:7–1:13 [12, 13]. У детей частота целиакии достигает 1:184 — 1:250, при соотношении явных и скрытых форм 1:6 [14].

Эпидемиологические исследования в России, проведенные сотрудниками МОНИКИ в Московской области, свидетельствуют о том, что распространенность ВЗК в европейской части России составляет 20,4 на 100 000 для ЯК и 3,7 на 100 000 населения для БК [15]. В Ростовской области за 2004–2005 годы было выявлено 1428 больных ВЗК, из них 1135 случаев ЯК, 293 случая БК, за 2008 год выявлено 182 новых пациента с ЯК и 45 новых пациентов с БК [16]. В Ставропольском крае распространенность ВЗК у детей составляет 5,6 на 100 тысяч детского населения, причем за последние 10 лет увеличилась в 2,6 раза [17]. В Белоруссии также отмечается неуклонный рост впервые установленных диагнозов ЯК и БК [18].

Для ВЗК и целиакии характерна сезонность и географическая зависимость [19]. Существует градиент с севера на юг, в котором частота ВЗК возрастает с увеличением широты к северу и югу от экватора [5]. В частности, более высокая заболеваемость ВЗК и целиакией наблюдается у людей, проживающих в северных широтах (например, в Великобритании и Скандинавии, на севере США) по сравнению с южными, что связано с различиями в продолжительности и интенсивности воздействия солнечного света [2, 19, 20, 21]. Показано, что люди, живущие вблизи экватора, имеют низкий риск развития ВЗК, однако при переезде в страны с умеренным климатом риск развития этих заболеваний увеличивается [22]. Исследованиями показано, что дата рождения с апреля по август связана с более низким риском развития БК в старшем возрасте [23], возможно, из-за увеличения внутриутробного или материнского витамина D. Кроме того, были отмечены выраженные сезонные различия в частоте первого эпизода и обострения ВЗК. Например, частота первой манифестации ЯК, по-видимому, достигает максимума в декабре, также осенью и зимой отмечались более высокие показатели рецидивов БК [22].

Увеличение частоты случаев ВЗК четко связано с ростом уровня урбанизации. Считается, что это результат «вестернизации» образа жизни: изменений в рационе питания, курения, загрязнения окружающей среды промышленными химикатами, различий в воздействии солнечного света. Соотношение заболеваемости в городах и сельской местности колеблется в разных странах в интервале от 6:1 до 2:1 [2, 3, 6, 10].

Социальную значимость ВЗК определяет преобладание их среди лиц молодого трудоспособного возраста — пик заболеваемости приходится на возрастной период от 20 до 40 лет. Но эта патология встречается как среди младенцев, так и у людей пожилого возраста. ЯК преобладает среди бывших курильщиков и некурящих, тогда как БК чаще встречается среди продолжающих курить [3]. Значительной гендерной разницы в частоте заболеваний не отмечается, однако ЯК все же чаще встречается у мужчин, в то время как БК у женщин [4].

Типичная форма целиакии развивается у детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, после введения в пищевой рацион глютенсодержащих продуктов. С момента введения глютена до появления клинических проявлений проходит, как правило, 4–12 недель, поэтому максимальная частота проявления жалоб приходится на первые 2 года жизни, однако длительность латентного периода может существенно изменяться под влиянием как провоцирующих, так и протективных факторов [12, 14]. На сегодняшний день считается, что целиакия может развиться в любом возрасте, причем наряду с первым десятилетием жизни, отмечается второй пик заболеваемости, который приходится на период между 30 и 40 годами жизни [12]. Основными триггерами развития целиакии являются запасные белки эндосперма зерна — проламины и глютенины, объединенные термином «глютен» (клейковина). У генетически предрасположенных людей в ответ на употребление в пищу глютена происходит аутоиммунное повреждение тонкой кишки с развитием атрофии слизистой оболочки и синдрома нарушенного кишечного всасывания (мальабсорбции) [12, 14].

Этиология ЯК и БК до настоящего времени остается неизвестной, так как не обнаружено определенного инфекционного агента, пищевого антигена или иного внешнего фактора, который мог бы вызвать заболевание в эксперименте. Несмотря на то, что специфические бактерии не были идентифицированы как возбудители ВЗК, у пациентов с ВЗК по сравнению со здоровыми людьми наблюдались общий дисбиоз, а также общее снижение микробного разнообразия [24]. Стоит отметить, что весьма сходные изменения биоценоза наблюдаются и при целиакии [7]. Кроме того, у пациентов с ЯК было более низкое микробное разнообразие во время активных периодов болезни по сравнению с периодами ремиссии [16], демонстрируя изменчивость микробной флоры. Очевидно, что ВЗК развиваются как следствие неспособности иммунной системы контролировать воспаление, и в основе этой неспособности лежит генетическая предрасположенность [2]. На основании результатов многочисленных научных исследований последних лет формируется общее представление о ВЗК как о болезнях, в основе которых лежит нарушение взаимодействия иммунной системы кишечника с внешними антигенами, прежде всего — микрофлорой кишечника, что делает объектами наиболее пристального изучения инфекционные агенты и кишечную микробиоту [21, 25, 26].

Негативное влияние на микрофлору кишечника могут оказывать такие факторы, как характер питания, стерилизация пищи и воды, загрязнение окружающей среды, неумеренное использование антибиотиков [3, 7]. Частота дисбиоза кишечника при ВЗК достигает 66–93 % [15], при этом изменения кишечной микробиоты не зависят от активности воспаления в исследуемом сегменте кишечника, указывая на то, что дисбиоз имеет первичный характер, а не является следствием воспаления [7]. Кроме того, у детей с ЯК выявлена продукция антител класса IgG к структурам клеточных стенок лактобактерий и бифидобактерий, что свидетельствует о нарушении иммунологической толерантности к представителям нормальной микрофлоры, населяющим желудочно-кишечный тракт [15]. Нарушение микробиома приводит к развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, в межклеточном пространстве крипт меняется соотношение видов микрофлоры и, следовательно, идет генетически детерминированное нарушение барьерной функции эпителиальных клеток, что в итоге приводит к хроническому воспалению слизистой оболочки кишечника [2].

В многочисленных исследованиях показана важная роль генетических факторов в предрасположенности к развитию аутоиммунных заболеваний. Риск развития ВЗК увеличивается в 4–20 раз при первой линии родства по сравнению с общей популяцией. При этом абсолютный риск среди родственников первой линии составляет около 7 %. Значительно выше конкордантность болезни у монозиготных близнецов в отличие от дизиготных, особенно при БК. Родственники также обладают сходными генетическими вариантами в локусах, отвечающих за способность распознавать компоненты клеточной стенки бактерий и активировать продукцию цитокинов, за большую серореактивность к микробным компонентам и за нарушение кишечной проницаемости [22, 25]. Также у близнецов с НВЗК, по сравнению с контрольной группой, снижается микробное разнообразие [20].

Роль генетической предрасположенности в развитии целиакии в настоящее время не подвергается сомнению. В результате проведенных генетических исследований удалось установить наличие связи целиакии с генами II класса главного комплекса гистосовместимости (HLA), а именно локусом DQ. Исследования генетических маркеров показали, что гаплотипы HLA-DQ2/DQ8 определяются практически у 100 % больных целиакией [27]. Полагают, что эти гетеродимеры ответственны, по меньшей мере, за 40 % наследственности болезни, остальные 60 % обусловлены рядом не HLA-генов. Хотя HLA-DQ2 и HLA-DQ8 встречаются практически у всех пациентов с целиакией, важно отметить, что 30–35 % кавказцев несут эти маркеры и только у 2–5 % из них развивается заболевание [27]. Это подтверждает, что для развития целиакии требуются другие как генетические, так и экологические факторы.

Независимо от лежащей в основе генетической предрасположенности, патогенетический каскад воспаления при целиакии начинается с внедрения в кишечник глютена, а при ВЗК антигена, в настоящий момент не известного науке. Характерный воспалительный ответ начинается с инфильтрации нейтрофилов и макрофагов, после представления и распознавания антигена Т-лимфоциты (CD4+), под влиянием микроокружения, дифференцируются в строго определенные популяции Т-хелперов (Th), которые продуцируют цитокины [2, 28].

Согласно гигиенической гипотезе развития аутоиммунных заболеваний, снижение контакта с бактериальными антигенами уменьшает возможность развития сбалансированного соотношения Th1- и Th2-иммунного ответа, что приводит к утрате Th1-клетками иммунологической толерантности к представителям нормальной микрофлоры кишечника. Дисрегуляция иммунного ответа приводит к тому, что бактериальные антигены непрерывно активируют Th1, это и становится ключевым механизмом патогенеза ВЗК [2, 20, 28].

Провоспалительные цитокины необходимы для защиты организма от патогенных микроорганизмов, но избыточная их продукция приводит к неконтролируемому воспалению [26]. Одним из наиболее активных цитокинов с провоспалительным действием является ФНО-α, который вместе с ИФН-γ и IL-1 опосредует ответы замедленной гиперчувствительности и активацию макрофагов, что приводит к формированию гранулем при БК. Именно ФНО-α считается ключевым в процессе воспаления при аутоиммунных заболеваниях и ВЗК [25, 26]. Кроме того, в биоптатах воспаленной слизистой оболочки кишечника у пациентов с ВЗК определяются повышенные уровни молекул IL-23 и Th17. Исследования показывают, что потеря функции гена рецептора IL-23 (IL-23R) защищает от развития воспаления, а у животных блокирование IL-23 снижает тяжесть колита [9].

Другим важным фактором в развитии ВЗК является нарушение барьерной функции и повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника [22, 26]. Целостность кишечного барьера поддерживается высокой регенераторной способностью слизистой оболочки, однако индуцированный цитокинами апоптоз может нарушать эпителиальный барьер, приводя к повышенной его проницаемости, что является обычным явлением среди пациентов с НВЗК [20, 26].

Одним из важнейших компонентов, регулирующих избыточную иммунную активность в организме, является витамин D. Данные свидетельствуют о том, что витамин D играет ключевую роль в поддержании баланса между воспалительной реакцией клеток Th1/Th17 и иммуносупрессивным ответом клеток Th2/Treg. Активный метаболит витамина D кальцитриол снижает пролиферацию Т-лимфоцитов Th1 и Th0 путем ингибирования IL-1, IL-2, IL-6, IL-12, ИФН-γ и ФНО-α и стимулирует деление регуляторных Т-лимфоцитов (T-reg), облегчая синтез IL-10 [19, 29]. Тем самым кальцитриол способствует формированию Th2-опосредованного профиля иммунного ответа путем стимулирования синтеза цитокинов IL-4, IL-5 и IL-10, а также препятствует Th17-опосредованному провоспалительному ответу за счет ингибирования IL-6 и IL-23, подавления пролиферации Th17 и снижения продукции IL-17 [10, 19, 26]. Витамин D3 влияет на баланс Th1/Th2 в пользу развития Th2-клеток путем ингибирования продукции IL-12, т. е. способен снижать активность процесса воспаления при аутоиммунных заболеваниях и ВЗК [22, 26].

Витамин D влияет также и на другой этиопатогенетический фактор развития ВЗК — гомеостаз слизистой оболочки толстой кишки, сохраняя целостность эпителиального барьера и заживляющую способность эпителия [10, 31]. Витамин D поддерживает целостность эпителиального барьера путем увеличения экспрессии белков, отвечающих за плотное соединение эпителиальных клеток, включая окклюдин, клаудин, винкулин, зонулин (ZO-1 и ZO-2) [20], поэтому дефицит витамина D приводит к повышенной восприимчивости слизистой оболочки к повреждению и значительно увеличивает риск развития ВЗК [31].

Исследования свидетельствуют о том, что дефицит витамина D может нарушать микробный гомеостаз толстой кишки: мыши, не имеющие рецепторов витамина D (VDR) в эпителиальных клетках толстой кишки, имеют повышенную восприимчивость к колиту и отчетливые различия в микробиоме кишечника по сравнению с однопометниками дикого типа с интактными VDR [8, 20].

Многочисленными исследованиями показано, что у пациентов с ВЗК обычно диагностируется дефицит витамина D, даже в период ремиссии [8, 20, 22, 24, 26], более того сниженный уровень витамина D является одним из внешних факторов, влияющих на риск обострения и прогредиентный характер течения ВЗК [20, 22, 24]. Исследование A.N. Ananthakrishnan и соавт., включившее 3217 пациентов с ЯК и БК, показало, что дефицит витамина D связан с увеличением активности клинических проявлений, более высокими показателями госпитализации, длительной госпитализацией и увеличением потребности в хирургическом лечении кишечника у пациентов с ВЗК, а также с риском злокачественной трансформации, тогда как нормальная концентрация кальцидиола в сыворотке крови значительно уменьшает все эти показатели [24]. Интересно, что в то время как диета, богатая витамином D, подавляла воспаление на раннем этапе, диета с дефицитом витамина D не вызывала более сильного воспаления по сравнению с контролем, подтверждая, что высокий уровень витамина D может препятствовать воспалению, но недостаток витамина D не ускоряет или не усугубляет этот процесс [20].

Витамин D может поступать в организм человека с пищей или образовываться в коже под действием солнечного излучения.Молекулы витамина D, поступающие с пищей, всасываются в тонком кишечнике, используя те же абсорбционные механизмы, что и другие жирорастворимые вещества (желчь, панкреатическую липазу и мицеллообразование) [32].Причинами дефицита витамина D являются: снижение воздействия солнечного света, неадекватная диета, заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции [33]. Синдром нарушенного кишечного всасывания у пациентов с БК связан с хроническим воспалением, особенно после резекции тонкой кишки [22, 26], а при целиакии — с атрофией ворсинок.

В патогенезе синдрома мальабсорбции неизбежно присутствуют нарушения кальциевого гомеостаза и метаболизма костной ткани. В результате обширного поражения тонкого кишечника — атрофического при целиакии и воспалительного при БК — нарушается всасывание витамина D. В клетках слизистой оболочки кишечника витамин D стимулирует синтез кальций-связывающего белка кальбиндина, необходимого для активного транспорта кальция. Действие паратиреоидного гормона (ПТГ), проявляющееся усилением абсорбции кальция, полностью осуществляется через его стимулирующий эффект на продукцию кальцитриола почками [29, 34]. В отсутствии витамина D способно абсорбироваться лишь 10–15 % кальция, поступающего с пищей, в то время как достаточное потребление этого вещества усиливает всасывание кальция до 30–40 % [32, 34, 35]. Повышенная потеря кальция различной степени выраженности при диарее и мальабсорбция этого макроэлемента в кишечнике, возникающая у больных, приводит к гипокальциемии и, следовательно, развитию вторичного гиперпаратиреоза. ПТГ стимулирует образование кальцитриола в почках, при этом уровень кальцидиола в сыворотке может снижаться, в результате чего у больных с целиакией развивается повышенная потребность в витамине D, что, наряду с мальабсорбцией, приводит к его недостаточности и дефициту [34]. Витамин D способствует здоровью костей и снижает риск перелома, поддерживая уровни ПТГ на физиологически здоровом уровне, стимулируя остеобластную активность и способствуя минерализации кости [36].

Известно, что уровень кальцидиола 20 нг/мл достаточен для формирования костной ткани, уровень выше 32 нг/мл — для оптимального уровня секреции ПТГ и концентрации кальция [37], при этом уровень кальцидиола, достаточный для осуществления противовоспалительного эффекта, пока не определен. В связи с этим во всех исследованиях пациентов с ВЗК и целиакией пороговым для поддержания нормальной обеспеченности считается уровень кальцидиола 30 нг/мл.

Многочисленными исследованиями показан достоверно более низкий уровень кальцидиола сыворотки крови при сравнении со здоровыми пациентами. В метаанализе и систематическом обзоре Del Pinto R. [38], в который вошел 1891 пациент с ВЗК, продемонстрировали недостаточность витамина D у 64 % пациентов с ВЗК в сравнении с контрольной группой.

В исследовании J. Gubatan [39] продемонстрировано, что пациенты с рецидивом ВЗК имеют более низкую обеспеченность витамином D (медиана уровня 29,5 нг/мл) по сравнению с пациентами, находящимися в ремиссии (медиана уровня 50,3 нг/мл). Достаточный уровень обеспеченности витамином D (уровень кальцидиола 0 северной широты). Проанализированы лабораторные показатели обеспеченности витамином D детей и подростков в остром периоде целиакии и на фоне соблюдения безглютеновой диеты (БГД), а также динамика уровня кальцидиола в сыворотке крови на фоне медикаментозной коррекции и без лечения.

Обследовано 77 детей с целиакией в возрасте от 2 до 17 лет, находившихся на стационарном лечении в ДГКБ имени Г.К. Филиппского г. Ставрополя в 2012–2016 гг., среди которых 29 (37,7 %) мальчиков и 48 (62,3 %) девочек. Диагноз устанавливался в соответствии с клинико-лабораторными и морфологическими критериями ESPGHAN (2012).

Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от периода заболевания и приверженности к БГД. Первую группу составил 22 (28,6 %) ребенка, обследованных в остром периоде заболевания, во вторую вошли 37 (48,0 %) детей, соблюдающих строгую БГД, а в третью — 18 (23,4 %) пациентов, не придерживающихся БГД. Контрольную группу составили 14 здоровых детей.

Рисунок 1. Участие витамина D в клеточной дифференцировке при достаточной обеспеченности (А) и недостатке витамина D (Б) [30].

Уровень витамина D оценивался по суммарному содержанию кальцидиола (25(ОН)D₃), который определялся иммуноферментным методом на анализаторе Liason DiaSorin Pleutschland GmbH (Германия) в сыворотке крови.

Математическая обработка материалов исследования осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 10.0 и AtteStat с использованием параметрических и непараметрических методов. Для выяснения типа распределения данных использовали тест Шапиро-Уилка. Для параметрических количественных данных определяли среднее арифметическое значение (M) и ошибку средней арифметической величины (m). Для непараметрических количественных данных определяли медиану, а также 25-й и 75-й квартили. Для оценки межгрупповых различий при анализе количественных параметрических данных использовали t-критерий Стьюдента для парных и непарных групп, в группах с количественными непараметрическими данными — U-тест Вилкоксона-Манна-Уитни. Для выявления связей между количественными данными использовали критерий Пирсона (χ 2 ). Различия считались статистически достоверными при р≤0,05.

В таблице 3 представлены результаты обеспеченности 25(ОН)D в исследуемых группах детей.

Таблица 3.

Уровень 25(ОН)D у детей с целиакией в остром периоде и на фоне безглютеновой диеты

У пациентов в остром периоде целиакии медиана 25(ОН)D в сыворотке крови в 2,1 раз ниже, чем у здоровых детей (p

Источник