форма направления на мсэ органа социальной защиты
Приложение. Форма N 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией»
Информация об изменениях:
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации
и Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 сентября 2018 г. NN 578н/606н
(с изменениями от 28 августа 2019 г.)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: N _____от «___»___________20__г.
2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому 
3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи (при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)
4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: «___»____________20__г.
5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
5.1. установление группы инвалидности
5.2. установление
5.3. установление причины инвалидности
5.4. установление времени наступления инвалидности
5.5. установление срока инвалидности
5.6. определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.7. определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской
5.8 определение
нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи,
надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)
5.9. определение причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного
5.10. разработка
индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
5.11. разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
5.12. выдача дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.13. выдача новой
справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения гражданина
5.14. иные цели, установленные законодательством Российской Федерации (указать):
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 декабря 2006 г. N 874 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения» (с изменениями и дополнениями)
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 декабря 2006 г. N 874
«Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения»
С изменениями и дополнениями от:
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018) приказываю:
1. Утвердить форму «Направление на медико-социальную экспертизу, выдаваемое органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения» согласно приложению.
2. Пенсионному фонду Российской Федерации организовать изготовление бланков формы «Направление на медико-социальную экспертизу, выдаваемое органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения» и обеспечение указанными бланками соответствующих территориальных органов.
3. Рекомендовать руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющих функции в области социальной защиты населения, организовать изготовление бланков формы «Направление на медико-социальную экспертизу, выдаваемое органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения» и обеспечение указанными бланками соответствующих органов.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 января 2007 г.
Регистрационный N 8823
Утверждена форма направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения.
Согласно новому порядку признания лица инвалидом, орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, а также орган социальной защиты населения вправе направлять на медико-социальную экспертизу гражданина, имеющего признаки ограничения жизнедеятельности и нуждающегося в социальной защите, при наличии у него медицинских документов, подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм или дефектов. Ранее данное право было предоставлено только органу социальной защиты населения.
Органы, осуществляющие пенсионное обеспечение, и органы социальной защиты населения несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 декабря 2006 г. N 874 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения»
Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 января 2007 г.
Регистрационный N 8823
Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования
Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 25 января 2007 г. N 14, в Бюллетене нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 5 февраля 2007 г. N 6
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Приказ Минздравсоцразвития России от 28 октября 2009 г N 852н
Изменения вступают в силу с 1 января 2010 г.
Форма направления на мсэ органа социальной защиты
III. Порядок направления гражданина
на медико-социальную экспертизу
15. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, либо органом социальной защиты населения с письменного согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя).
Форма согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации.
(п. 15 в ред. Постановления Правительства РФ от 16.05.2019 N 607)
(см. текст в предыдущей редакции)
16. Медицинская организация направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)
(см. текст в предыдущей редакции)
Гражданин, находящийся на лечении в стационаре в связи с операцией по ампутации (реампутации) конечности (конечностей), имеющий дефекты, предусмотренные пунктами 14 и (или) 15 приложения к настоящим Правилам, нуждающийся в первичном протезировании, направляется на медико-социальную экспертизу в срок, не превышающий 3 рабочих дней после проведения указанной операции.
(абзац введен Постановлением Правительства РФ от 04.06.2019 N 715)
В направлении на медико-социальную экспертизу медицинской организацией указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, сведения о результатах медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, и проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий.
(в ред. Постановления Правительства РФ от 16.05.2019 N 607)
(см. текст в предыдущей редакции)
Форма и порядок заполнения направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией утверждаются Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации.
(абзац введен Постановлением Правительства РФ от 16.05.2019 N 607; в ред. Постановления Правительства РФ от 04.06.2019 N 715)
(см. текст в предыдущей редакции)
Перечень медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, утверждается Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации.
(абзац введен Постановлением Правительства РФ от 21.06.2018 N 709)
17. Орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, а также орган социальной защиты населения вправе направлять на медико-социальную экспертизу гражданина, имеющего признаки ограничения жизнедеятельности и нуждающегося в социальной защите, при наличии у него медицинских документов, подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм или дефектов.
Форма и порядок заполнения направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения, утверждаются Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации.
(в ред. Постановления Правительства РФ от 04.06.2019 N 715)
(см. текст в предыдущей редакции)
18. Медицинские организации, органы, осуществляющие пенсионное обеспечение, а также органы социальной защиты населения несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)
(см. текст в предыдущей редакции)
19. В случае если медицинская организация, орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, либо орган социальной защиты населения отказали гражданину в направлении на медико-социальную экспертизу, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законный или уполномоченный представитель) имеет право обратиться в бюро самостоятельно.
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 06.08.2015 N 805, от 10.08.2016 N 772)
(см. текст в предыдущей редакции)
Специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам составляют программу дополнительного обследования гражданина и проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий, после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности.
(в ред. Постановления Правительства РФ от 06.08.2015 N 805)
(см. текст в предыдущей редакции)
(п. 19(1) в ред. Постановления Правительства РФ от 16.05.2019 N 607)
(см. текст в предыдущей редакции)
В случае если переданное медицинской организацией в бюро направление на медико-социальную экспертизу не содержит данных о результатах проведения полного объема медицинских обследований по перечню медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, предусмотренному абзацем пятым пункта 16 настоящих Правил, бюро в течение 3 рабочих дней со дня получения такого направления возвращает его в медицинскую организацию с письменным обоснованием причин возврата для устранения выявленных недостатков тем же способом, каким было получено.
(абзац введен Постановлением Правительства РФ от 26.11.2020 N 1942)
Медицинская организация в течение 14 рабочих дней со дня поступления возвращенного направления на медико-социальную экспертизу дополняет его сведениями о результатах медицинских обследований, в случае необходимости проводит необходимые медицинские обследования и осуществляет его обратную передачу в бюро с уведомлением гражданина (его законного или уполномоченного представителя), в том числе с возможностью использования федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций).
(абзац введен Постановлением Правительства РФ от 26.11.2020 N 1942)
Формирование и передача направления на медико-социальную экспертизу в бюро, передача сведений о результатах медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы в бюро, и возврат бюро в медицинскую организацию направления на медико-социальную экспертизу, в случае если оно не содержит полного объема медицинских обследований по перечню медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы, предусмотренному абзацем пятым пункта 16 настоящих Правил, а также формирование и передача в медицинскую организацию сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы в форме электронного документа или на бумажном носителе осуществляются с учетом требований законодательства Российской Федерации в области персональных данных и соблюдением врачебной тайны.
(в ред. Постановления Правительства РФ от 26.11.2020 N 1942)
(см. текст в предыдущей редакции)
(п. 19(2) введен Постановлением Правительства РФ от 16.05.2019 N 607)
19(3). Направление на медико-социальную экспертизу в форме электронного документа, сформированное в соответствии с пунктом 19(1) настоящих Правил, передается в бюро с использованием медицинских информационных систем медицинских организаций, государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, федеральной государственной информационной системы «Единая автоматизированная вертикально-интегрированная информационно-аналитическая система по проведению медико-социальной экспертизы» в соответствии с порядком информационного взаимодействия в целях проведения медико-социальной экспертизы между медицинскими организациями и бюро, утверждаемым Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации.
(п. 19(3) введен Постановлением Правительства РФ от 16.05.2019 N 607)
19(4). В случае если проведение медико-социальной экспертизы необходимо в целях, предусмотренных подпунктами «и», «м», «н» и «о» пункта 24(1) настоящих Правил, а также в случаях, предусмотренных абзацами вторым и четвертым пункта 34 настоящих Правил, направление на медико-социальную экспертизу не требуется.
В этих случаях гражданин (его законный или уполномоченный представитель) подает в бюро заявление о проведении медико-социальной экспертизы на бумажном носителе или в электронном виде с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)».
(п. 19(4) введен Постановлением Правительства РФ от 16.05.2019 N 607)
Форма направления на мсэ органа социальной защиты
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
от 6 сентября 2018 года N 578н/606н
(с изменениями на 28 августа 2019 года)
Документ с изменениями, внесенными:
— Примечание изготовителя базы данных.
В соответствии с пунктом 16 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст.1018; 2012, N 37, ст.5002; 2015, N 33, ст.4836; 2016, N 35, ст.5320),
1. Утвердить форму N 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией» согласно приложению.
2. Признать утратившими силу:
Министр
труда и социальной защиты
Российской Федерации
М.А.Топилин
в Министерстве юстиции
26 ноября 2018 года,
регистрационный N 52777
(наименование медицинской организации)
(адрес медицинской организации)
(ОГРН медицинской организации)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: N _____ от «___»___________20__г.
2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро)
медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому
3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи
в оказании паллиативной медицинской помощи)
4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: «___»____________20__г.
5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
утраты профессиональной трудоспособности в процентах
утраты трудоспособности сотрудника органа внутренних дел Российской Федерации
нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту)
индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
иные цели, установленные законодательством
Российской Федерации (указать):
инвалидности, в случае
изменения фамилии, имени,
отчества (при наличии),
даты рождения гражданина
Раздел I. Данные о гражданине
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
7. Дата рождения (день, месяц, год): «___» _______________ _____ г.;
Форма направления на мсэ органа социальной защиты
Обзор документа
Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 6 сентября 2018 г. №№ 578н/606н «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией”
В соответствии с пунктом 16 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018; 2012, № 37, ст. 5002; 2015, № 33, ст. 4836; 2016, № 35, ст. 5320), приказываем:
1. Утвердить форму № 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией» согласно приложению.
2. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. № 77 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2007 г., регистрационный № 9089);
приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 октября 2009 г. № 85Зн «О внесении изменений в форму № 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь», утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. № 77» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2009 г., регистрационный № 15324).
| Министр труда и социальной защиты Российской Федерации | М.А. Топилин |
| Министр здравоохранения Российской Федерации | В.И. Скворцова |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 ноября 2018 г.
Регистрационный № 52777
Приложение
к приказу Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации
и
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 6 сентября 2018 г. №№ 578н/606н
(наименование медицинской организации)
(адрес медицинской организации)
(ОГРН медицинской организации)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
Раздел I. Данные о гражданине
9. Гражданство (нужное отметить):
| 9.1 гражданин Российской Федерации | 9.2 гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации | 9.3 лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации |
|---|
10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):
| 10.1. гражданин, состоящий на воинском учете | 10.2. гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете |
|---|---|
| 10.3. гражданин, поступающий на воинской учет | 10.4. гражданин, не состоящий на воинском учете |
| 11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации): 11.1. государство: __________________________________________________________ 11.2. почтовый индекс: ______________________________________________________ 11.3. субъект Российской Федерации: __________________________________________ 11.4. район: _______________________________________________________________ 11.5. наименование населенного пункта: ________________________________________ 11.6. улица: _______________________________________________________________ 11.7. дом (корпус, строение): _____ 11.8. квартира: ____ 12. Лицо без определенного места жительства (в случае если гражданин не имеет определенного места жительства) 13. Гражданин находится (нужное отметить и указать): |
|---|
| 13.1. в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях | 13.1.1. адрес медицинской организации ______________________________ ______________________________ ______________________________ | 13.1.2. ОГРН медицинской организации: _________________ _________________ | |
|---|---|---|---|
| 13.2. в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания | 13.2.1. адрес организации социального обслуживания: ______________________________ ______________________________ ______________________________ | 13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания: _________________ _________________ | |
| 13.3. в исправительном учреждении | 13.3.1. адрес исправительного учреждения: ______________________________ ______________________________ ______________________________ | 13.3.2. ОГРН исправительного учреждения: _________________ _________________ | |
| 13.4. иная организация | 13.4.1. адрес организации ______________________________ ______________________________ ______________________________ | 13.4.2. ОГРН организации: _________________ _________________ | |
| 13.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) | |||
| 14. Контактная информация: 14.1. номера телефонов: ____________________________________________________ 14.2. адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________ 15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):____-____-_____ _ 16. Документ, удостоверяющий личность: 16.1. наименование: _______________________________________________________ 16.2. серия ___________, номер ______________ 16.3. кем выдан: __________________________________________________________ 16.4. дата выдачи (день, месяц, год): «___» ___________ _____г. 17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу: 17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________ 17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя: ___________________________________________________________ 17.2.1. наименование: _____________________________________________________ 17.2.2. серия ___________, номер ______________ 17.2.3. кем выдан: ________________________________________________________ 17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): «___»___________ _____г. 17.3. документ, удостоверяющий личность: 17.3.1. наименование: _____________________________________________________ 17.3.2. серия ___________, номер ______________ 17.3.3. кем выдан: ________________________________________________________ 17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): «___»___________ _____г. 17.4. контактная информация: 17.4.1. номера телефонов: _________________________________________________ 17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): ________________________________ 17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-_____ _ 17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо: 17.6.1. наименование: _____________________________________________________ 17.6.2. адрес: ____________________________________________________________ 17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ________________ 18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): |
|---|
| 18.1. первично | 18.2. повторно |
|---|
19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):
19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
| 19.1.1. первая группа | 19.1.2. вторая группа | 19.1.3. третья группа | 19.1.4. категория ребенок-инвалид |
|---|
19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) «___»__________г.
19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): _______________
| 19.3.1. один год | 19.3.2 два года | 19.3.3. три года | 19.3.4. четыре и более лет |
|---|
19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить): ____________________________
| 19.4.1 общее заболевание | 19.4.2. инвалидность с детства | 19.4.3 профессиональное заболевание | 19.4.4. трудовое увечье | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 19.4.5. военная травма | 19.4.6. заболевание получено в период военной службы | 19.4.7. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС | 19.4.8. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС | ||
| 19.4.9. заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС | 19.4.10. заболевание связано с аварией на производственном объединении «Маяк» | 19.4.11. заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении «Маяк» | 19.4.12. заболевание связан» с последствиями радиационных воздействий | ||
| 19.413. заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска | 19.4.14. инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941-1945 годов | 19.4.15. [заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий | 19.4.16. иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать): __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ | ||
| 19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать): | |||||
| 19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: _______________________ 19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _______________________________________________ 19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): «___»____________ ____г. 19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 20. Сведения о получении образования (при получении образования): 20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ 20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать): ______________________________________________________ 20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности): _________________________________________________________________________ 21.1. основная профессия (специальность, должность): _________________________________________________________________________ 21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): _________________________________________________________________________ 21.3. стаж работы: _________________________________________________________ 21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21.5. условия и характер выполняемого труда: __________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21.6. место работы (наименование организации): ________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21.7. адрес места работы: __________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
|---|
Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина
Подлежит возврату в медицинскую
организацию, выдавшую направление
на медико-социальную экспертизу
Обратный талон
Обзор документа
Минтруд утвердил новую форму направления на медико-социальную экспертизу. Этот документ выдает медорганизация для признания лица инвалидом.
Прежняя форма направления, установленная Минздравсоцразвития, утратила силу.