форма сепсиса для которой характерно метастазирование гноя
Публикации в СМИ
Сепсис
Сепсис — симптомокомплекс, обусловленный постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. В клинической картине преобладают тяжёлые полиорганные нарушения, тогда как местные воспалительные изменения выражены слабо. Характерно образование метастатических очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.
Классификация • Эпидемиологическая •• Внутрибольничный сепсис (послеродовый, послеоперационный, посткатетеризационный, постинъекционный, после гинекологических осмотров, сепсис новорождённых) •• Внебольничный сепсис (криптогенный, тонзиллогенный, кишечный, ожоговый) • Клиническая классификация учитывает следующие признаки: •• Этиология •• Локализация входных ворот инфекции •• Длительность ••• Молниеносный сепсис — 1–3 дня ••• Острый сепсис — до 6 нед ••• Подострый или затяжной сепсис — более 6 нед ••• Хронический сепсис (характерен для пациентов с иммунодефицитными состояниями, особенно при СПИДе) — более 6 мес •• Клиническая форма ••• Септицемия — форма сепсиса, не сопровождающаяся образованием метастатических очагов гнойной инфекции ••• Септикопиемия — форма сепсиса, характеризующаяся образованием метастатических очагов инфекции (в т.ч. инфарктов) ••• Септический (бактериальный) эндокардит. Примечание. Септицемия может трансформироваться в септикопиемию, что даёт основания считать эти формы стадиями одного процесса •• Ведущие клинико-патофизиологические синдромы ••• Тромбогеморрагический синдром (например, ДВС) ••• Септический (инфекционно-токсический) шок ••• Токсико-дистрофическое состояние.
Этиология и эпидемиология • Условно-патогенная флора — стафилококк, стрептококк, кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, грибки рода Candida, реже простейшие, смешанная инфекция • Больные сепсисом обычно не заразны • Для некоторых инфекционных заболеваний (салмонеллёз; скарлатина; заболевания, обусловленные условно-патогенной грамотрицательной микрофлорой; менингококковая инфекция) характерно наличие так называемых «септических форм» (симптоматика сепсиса). Однако диагноз «сепсис» в этих случаях не ставят, поскольку с эпидемиологической точки зрения больной опасен для окружающих. Кроме того, вышеперечисленные заболевания имеют, в отличие от сепсиса, специфическую морфологическую и клиническую картину.
Патогенез • Для развития сепсиса необходимо проникновение условно-патогенного возбудителя через входные ворота (чаще травмированная кожа или слизистая оболочка) с развитием местной реакции (первичного аффекта), реактивного лимфаденита (лимфангоита), гнойного тромбофлебита с последующей бактериемией и токсемией. Поражение сосудистой стенки на большом протяжении, флебиты приводят к образованию инфицированных микротромбов, обусловливающих абсцессы и инфаркты внутренних органов • Клиническая картина не зависит от этиологии, отсутствуют морфологические признаки, указывающие на специфику процесса • Глубокое нарушение обмена веществ вследствие выраженной интоксикации, преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, дефицит эссенциальных жирных кислот, гиповитаминоз, метаболический ацидоз). Тяжёлые дистрофические изменения дополнительно ухудшают функции органов, что даже при отсутствии в них клинически выраженных метастазов приводит к системной полиорганной недостаточности, характерной для поздних необратимых стадий сепсиса.
Клиническая картина. Инкубационный период, цикличность течения, характерные для инфекционных заболеваний, отсутствуют. Патогномоничных признаков не существует • Интоксикационный синдром •• Вялость, анорексия, изменения психоэмоционального статуса до грубых общемозговых расстройств (коматозное состояние) •• Лихорадка (температурная кривая чаще всего неправильного типа). Подозрение на наличие сепсиса возникает при продолжительности лихорадки более 5 дней и наличии немотивированных подъёмов температуры тела до фебрильных значений с последующим падением до субфебрильных •• Признаки дистрофии и нарушения питания с развитием гипотрофии и уменьшением массы тела, снижением эластичности кожи, тургора мягких тканей • Дисфункция ЖКТ, тошнота, рвота (в т.ч. и вследствие интоксикации) • Нарушения микроциркуляции — бледность кожных покровов с землистым оттенком, геморрагическая сыпь, одышка, снижение диуреза • Гепатолиенальный синдром • Симптомы поражения органов и тканей соответственно локализации метастатических очагов или входных ворот инфекции.
Лабораторные признаки • Лейкоцитоз или лейкопения (при этиологической роли грамотрицательной флоры и СПИДе), нейтрофилёз с гиперрегенераторным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения • Гипопротеинемия с диспротеинемией (снижение соотношения альбумины/глобулины) • Высокая концентрация белков острой фазы воспаления • Изменения коагулограммы, свидетельствующие о развитии ДВС • Лейкоцитурия, бактериурия, цилиндрурия, эритроцитурия • Положительные результаты бактериологического исследования крови (обнаружение гемокультуры), кала, мочи, ликвора. Для получения положительного результата необходим трёхкратный забор крови в объёме 20–30 мл с интервалом в 1 ч по возможности до начала антибиотикотерапии • Гиперферментемия, гипербилирубинемия при поражении соответствующих органов.
Диагностические критерии клинических форм сепсиса • Септикопиемия — обнаружение одного или нескольких очагов метастатического воспаления с идентификацией возбудителя • Септицемия — преобладают признаки интоксикационного синдрома с выраженными расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, развёрнутой клиникой тромбогеморрагического синдрома. Характерен септический (инфекционно-токсический) шок • Септический (бактериальный) эндокардит (см. Эндокардит инфекционный). Особенности инфекционного процесса: входные ворота — чаще слизистая оболочка глотки, но местный очаг (источник постоянного поступления микроорганизмов в системный кровоток) — эндокард.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Госпитализация • Этиотропная терапия. До получения результатов бактериологического исследования антибиотики выбирают эмпирически • Иммуностимулирующая терапия • Дезинтоксикационная терапия (её адекватность в конечном итоге определяет прогноз), в т.ч. по показаниям экстракорпоральная дезинтоксикация: плазмаферез, гемосорбция, перфузия крови через донорские органы животных (селезёнка, печень) • Симптоматическая терапия • Лечение носит характер интенсивной терапии и дополнительно включает экстренную коррекцию расстройств функций жизненно важных органов (инфекционно-токсический шок при септицемии, декомпенсированная сердечная недостаточность при бактериальном эндокардите) • Выраженность локального воспалительного процесса любой локализации не коррелирует с тяжестью течения сепсиса. Следует учитывать, что отдалённый очаг гнойного воспаления может быть как следствием сепсиса (метастазирование), так и его причиной, что важно при определении лечебной тактики.
Лекарственная терапия
• Этиотропная терапия •• До получения результатов бактериологического исследования, особенно при неясной этиологии, наиболее эффективно сочетание гентамицина или тобрамицина 3–5 мг/кг/сут в/в и антибиотика из группы цефалоспоринов или имипенем+циластатин 500 мг в/в каждые 6 ч •• Антибиотики назначают в максимальной дозировке, в/в, в течение не менее 2 нед (несмотря на нормализацию температуры тела) •• Критерии эффективности — очевидная положительная динамика общего состояния и лабораторных показателей.
• Иммуностимулирующие препараты •• Иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного введения, иммуноглобулин человеческий нормальный (IgG+IgA+IgM) для внутривенного введения •• Препараты ИФН.
• Дезинтоксикационная терапия — внутривенное введение большого количества жидкости в сочетании с диуретиками, например фуросемидом (метод форсированного диуреза) •• Количество вводимой жидкости не должно превышать объём выделенной мочи (при отсутствии у пациента признаков обезвоживания) •• Следует контролировать показатели центральной гемодинамики (АД, ЦВД) и содержание электролитов сыворотки крови и мочи •• Следует дополнительно ввести вазодилататоры.
• Симптоматическая терапия •• При анемии и тромбоцитопении — переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной масс •• Противовоспалительная терапия: НПВС и ГК (следует учесть иммунодепрессивное действие ГК) •• Регидратация и парентеральное питание при выраженной дисфункции ЖКТ и тяжёлых расстройствах питания •• Купирование сердечной недостаточности и аритмий •• Противошоковые мероприятия при инфекционно-токсическом шоке (септицемия): ГК, адреномиметические средства, плазмозамещающие препараты, например полиглюкин.
Оперативное лечение при наличии доступного оперативному вмешательству очага гнойной инфекции.
Синоним. Инфекция общая гнойная
МКБ-10 • O85 Послеродовой сепсис • P36 Бактериальный сепсис новорождённого • T80.2 Инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией
Код вставки на сайт
Сепсис
Сепсис — симптомокомплекс, обусловленный постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. В клинической картине преобладают тяжёлые полиорганные нарушения, тогда как местные воспалительные изменения выражены слабо. Характерно образование метастатических очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.
Классификация • Эпидемиологическая •• Внутрибольничный сепсис (послеродовый, послеоперационный, посткатетеризационный, постинъекционный, после гинекологических осмотров, сепсис новорождённых) •• Внебольничный сепсис (криптогенный, тонзиллогенный, кишечный, ожоговый) • Клиническая классификация учитывает следующие признаки: •• Этиология •• Локализация входных ворот инфекции •• Длительность ••• Молниеносный сепсис — 1–3 дня ••• Острый сепсис — до 6 нед ••• Подострый или затяжной сепсис — более 6 нед ••• Хронический сепсис (характерен для пациентов с иммунодефицитными состояниями, особенно при СПИДе) — более 6 мес •• Клиническая форма ••• Септицемия — форма сепсиса, не сопровождающаяся образованием метастатических очагов гнойной инфекции ••• Септикопиемия — форма сепсиса, характеризующаяся образованием метастатических очагов инфекции (в т.ч. инфарктов) ••• Септический (бактериальный) эндокардит. Примечание. Септицемия может трансформироваться в септикопиемию, что даёт основания считать эти формы стадиями одного процесса •• Ведущие клинико-патофизиологические синдромы ••• Тромбогеморрагический синдром (например, ДВС) ••• Септический (инфекционно-токсический) шок ••• Токсико-дистрофическое состояние.
Этиология и эпидемиология • Условно-патогенная флора — стафилококк, стрептококк, кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, грибки рода Candida, реже простейшие, смешанная инфекция • Больные сепсисом обычно не заразны • Для некоторых инфекционных заболеваний (салмонеллёз; скарлатина; заболевания, обусловленные условно-патогенной грамотрицательной микрофлорой; менингококковая инфекция) характерно наличие так называемых «септических форм» (симптоматика сепсиса). Однако диагноз «сепсис» в этих случаях не ставят, поскольку с эпидемиологической точки зрения больной опасен для окружающих. Кроме того, вышеперечисленные заболевания имеют, в отличие от сепсиса, специфическую морфологическую и клиническую картину.
Патогенез • Для развития сепсиса необходимо проникновение условно-патогенного возбудителя через входные ворота (чаще травмированная кожа или слизистая оболочка) с развитием местной реакции (первичного аффекта), реактивного лимфаденита (лимфангоита), гнойного тромбофлебита с последующей бактериемией и токсемией. Поражение сосудистой стенки на большом протяжении, флебиты приводят к образованию инфицированных микротромбов, обусловливающих абсцессы и инфаркты внутренних органов • Клиническая картина не зависит от этиологии, отсутствуют морфологические признаки, указывающие на специфику процесса • Глубокое нарушение обмена веществ вследствие выраженной интоксикации, преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, дефицит эссенциальных жирных кислот, гиповитаминоз, метаболический ацидоз). Тяжёлые дистрофические изменения дополнительно ухудшают функции органов, что даже при отсутствии в них клинически выраженных метастазов приводит к системной полиорганной недостаточности, характерной для поздних необратимых стадий сепсиса.
Клиническая картина. Инкубационный период, цикличность течения, характерные для инфекционных заболеваний, отсутствуют. Патогномоничных признаков не существует • Интоксикационный синдром •• Вялость, анорексия, изменения психоэмоционального статуса до грубых общемозговых расстройств (коматозное состояние) •• Лихорадка (температурная кривая чаще всего неправильного типа). Подозрение на наличие сепсиса возникает при продолжительности лихорадки более 5 дней и наличии немотивированных подъёмов температуры тела до фебрильных значений с последующим падением до субфебрильных •• Признаки дистрофии и нарушения питания с развитием гипотрофии и уменьшением массы тела, снижением эластичности кожи, тургора мягких тканей • Дисфункция ЖКТ, тошнота, рвота (в т.ч. и вследствие интоксикации) • Нарушения микроциркуляции — бледность кожных покровов с землистым оттенком, геморрагическая сыпь, одышка, снижение диуреза • Гепатолиенальный синдром • Симптомы поражения органов и тканей соответственно локализации метастатических очагов или входных ворот инфекции.
Лабораторные признаки • Лейкоцитоз или лейкопения (при этиологической роли грамотрицательной флоры и СПИДе), нейтрофилёз с гиперрегенераторным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения • Гипопротеинемия с диспротеинемией (снижение соотношения альбумины/глобулины) • Высокая концентрация белков острой фазы воспаления • Изменения коагулограммы, свидетельствующие о развитии ДВС • Лейкоцитурия, бактериурия, цилиндрурия, эритроцитурия • Положительные результаты бактериологического исследования крови (обнаружение гемокультуры), кала, мочи, ликвора. Для получения положительного результата необходим трёхкратный забор крови в объёме 20–30 мл с интервалом в 1 ч по возможности до начала антибиотикотерапии • Гиперферментемия, гипербилирубинемия при поражении соответствующих органов.
Диагностические критерии клинических форм сепсиса • Септикопиемия — обнаружение одного или нескольких очагов метастатического воспаления с идентификацией возбудителя • Септицемия — преобладают признаки интоксикационного синдрома с выраженными расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, развёрнутой клиникой тромбогеморрагического синдрома. Характерен септический (инфекционно-токсический) шок • Септический (бактериальный) эндокардит (см. Эндокардит инфекционный). Особенности инфекционного процесса: входные ворота — чаще слизистая оболочка глотки, но местный очаг (источник постоянного поступления микроорганизмов в системный кровоток) — эндокард.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Госпитализация • Этиотропная терапия. До получения результатов бактериологического исследования антибиотики выбирают эмпирически • Иммуностимулирующая терапия • Дезинтоксикационная терапия (её адекватность в конечном итоге определяет прогноз), в т.ч. по показаниям экстракорпоральная дезинтоксикация: плазмаферез, гемосорбция, перфузия крови через донорские органы животных (селезёнка, печень) • Симптоматическая терапия • Лечение носит характер интенсивной терапии и дополнительно включает экстренную коррекцию расстройств функций жизненно важных органов (инфекционно-токсический шок при септицемии, декомпенсированная сердечная недостаточность при бактериальном эндокардите) • Выраженность локального воспалительного процесса любой локализации не коррелирует с тяжестью течения сепсиса. Следует учитывать, что отдалённый очаг гнойного воспаления может быть как следствием сепсиса (метастазирование), так и его причиной, что важно при определении лечебной тактики.
Лекарственная терапия
• Этиотропная терапия •• До получения результатов бактериологического исследования, особенно при неясной этиологии, наиболее эффективно сочетание гентамицина или тобрамицина 3–5 мг/кг/сут в/в и антибиотика из группы цефалоспоринов или имипенем+циластатин 500 мг в/в каждые 6 ч •• Антибиотики назначают в максимальной дозировке, в/в, в течение не менее 2 нед (несмотря на нормализацию температуры тела) •• Критерии эффективности — очевидная положительная динамика общего состояния и лабораторных показателей.
• Иммуностимулирующие препараты •• Иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного введения, иммуноглобулин человеческий нормальный (IgG+IgA+IgM) для внутривенного введения •• Препараты ИФН.
• Дезинтоксикационная терапия — внутривенное введение большого количества жидкости в сочетании с диуретиками, например фуросемидом (метод форсированного диуреза) •• Количество вводимой жидкости не должно превышать объём выделенной мочи (при отсутствии у пациента признаков обезвоживания) •• Следует контролировать показатели центральной гемодинамики (АД, ЦВД) и содержание электролитов сыворотки крови и мочи •• Следует дополнительно ввести вазодилататоры.
• Симптоматическая терапия •• При анемии и тромбоцитопении — переливание крови, эритроцитарной и тромбоцитарной масс •• Противовоспалительная терапия: НПВС и ГК (следует учесть иммунодепрессивное действие ГК) •• Регидратация и парентеральное питание при выраженной дисфункции ЖКТ и тяжёлых расстройствах питания •• Купирование сердечной недостаточности и аритмий •• Противошоковые мероприятия при инфекционно-токсическом шоке (септицемия): ГК, адреномиметические средства, плазмозамещающие препараты, например полиглюкин.
Оперативное лечение при наличии доступного оперативному вмешательству очага гнойной инфекции.
Синоним. Инфекция общая гнойная
МКБ-10 • O85 Послеродовой сепсис • P36 Бактериальный сепсис новорождённого • T80.2 Инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией
Молекулярные механизмы болезней и молекулярно-биологические исследования
Лабораторные маркеры сепсиса
1. Хирургический сепсис
СЕПСИС (греч.-гниение) — общее не специфическое инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при постоянном или периодическом проникновении из местного очага инфекции в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.
Такое определение сепсиса дано в последнем /1984 г/ издании ЖЭ. Несмотря на громоздкость такого определения, в нем отражены самые существенные черты заболевания: полиэтиологичность, наличие первичного очага инфекции, нарушение защитных барьеров и реакций, роль микробных токсинов помимо присутствия в кровеносном русле самих микробов.
Классификация сепсиса.
Хирургический сепсис объединяет больных по признаку первичного или метастатического гнойного очага, доступного оперативному вмешательству: им может быть абсцесс или флегмона любой локализации, рана, остеомиелит, перитонит, эмпиема плевры и др. Сюда же относят послеоперационный, а также так называемый катетеризационный сепсис.
По бактериологического признаку различают стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонозный, анаэробный грибковый и др. виды сепсиса. Ввиду заметным отличии по патогенезу и клинике выделяет рамотрицательный (гр/-/ сепсис (кишечная палочка, менингококк, синегнойная палочка, бактероиды, и грамположительный гр/+/ сепсис (стафилококки, стрептококки, клостридии)). Такое разделение имеет важное значение при выборе антибактериальной терапии. Ввиду особой злокачественности течения и особенности терапии выделяют анаэробный сепсис, вызываемый спорообразующими гр/+/ клострцдиями и (или) неспорообразующими гр/-/ бактероидами. И, те и другие является нормальными обитателями кишечной флоры человека.
Сепсис без гнойных метастазов называется септицемией, сепсис с метастазами — септикопиемией. Они могут рассматриваться как различные фазы единого септического процесса.
Разделение сепсиса на первичный (с неустановленным очагом инфекции) и вторичный устарело. В этом смысле сепсис всегда вторичный, и речь может идти только о временно не выясненном очаге инфекции. Понятие «криптогенный сепсис” /т.е. первичный/ не должно применятся, оно архаично (С.Я. Долецкий).
По клиническому течение различают сепсис молниеносный, (развивается в течение 1-2 суток, 2% больных), острый (на 5-7 суток 40% больных), одинаковых условиях, не заболел, можно объяснить только разницей реактивности микроорганизмов. В связи с успехами иммунологии и иммуногенетики расплывчатое ранее понятие реактивности всё более наполняется конкретным содержанием.
Увеличение числа септических больных в хирургии часто можно объяснить ростом инвазивых методик лечения и диагностики, резко расширивших контакт сосудистого русла с окружающей средой, расширением объема и сферы применения оперативных вмешательств. Когда больной на время операции получает достаточно надежное анестезиологическое обеспечение, а затем, перенеся острый период, остается с нарушенными тканевыми барьерами в отделении реанимации фактически «один на один» с собственной или госпитальной инфекцией. При этом профилактическая антибиотикотерапия может оказаться несостоятельной именно из-за роста числа патогенных штампов микробов, легко проникающих через уже нарушенные тканевые барьеры.
К изучению реактивности больных призывают и такие факты. Из чистых ран в конце операции микрофлора высевается в 82-98% случаев, а гнойные осложнения возникают у 2-30% больных.
Этиология сепсиса. Эволюция и смена возбудителей.
Потенциально возбудители сепсиса могут быть почти все патогенные и условно-патогенные бактерии. Удельный вес тех или иных возбудителей постоянно меняется. Например, в 30-е гг. основными возбудителями сепсиса были стрептококки (в 50-65% случаев). В 60-е гг. доминирует золотистый стафилококк, удерживаясь в лидерах до начала 80-х. Это объясняется особой агрессивностью и приспособляемостью данного микроба. Его патогенные свойства обусловлены способностью вырабатывать: гемолизины, плазмокоагулазу, лейкотоксин, дермонекротоксин. гиалуроницазу и др. Ввиду этого ткани вокруг стафилококков расплавлены, некротизированы, следовательно, не содержат сосудов, по которым только и может подойти к микробу антибиотик. Вдобавок 99% штаммов стафилококков стали вырабатывать пенициллиназу, разрушающую многие антибиотики еще на подходе к микробу. Врожденного иммунитета к стафилококкам нет, а приобретенный иммунитет нестоек.
В 80-е гг. возрос удельный вес гp/-/ флоры (однако в 40-45% случаев сепсиса возбудителем был все же стафилококк). Представителями гp/-/ флоры были (и есть) синегнойная палочка, протей, кишечные палочки.
Синегнойная палочка часто обитает на ожоговых поверхностях и опытный врач может ее распознать не только по синеватому цвету гноя, но и по специфическому запаху. Синегнойный сепсис нередко протекает по типу молниеносного, с тяжелой шоковой реакцией. Антибиотики, действующие на синегнойную палочку, можно пересчитать по пальцам, иммунитета к синегнойной инфекции не существует.
Считается, что около 80% хирургической инфекции имеет анаэробный компонет. Это обитающие в кишечнике клостридии и бактероиды. И те, и другие могут образовывать ассоциации с патогенными и условно-патогеннымии аэробами. Лабораторно аэробы распознаются гораздо легче, чем анаэробы, для идентификации которых требуются особые среды и выращивание в анаэробных условиях. Поэтому анаэробы при обычной методике бактериального анализа не выявляются, а включение в антибактериального терапию сепсиса агента, действующего на гнилостную к анаэробную флору общепринято.
В настоящее время наиболее частыми возбудителями сепсиса является представители условно-патогенной флоры, составляющее часть нормальной флоры человека, активирующиеся и проникающие в кровяное русло. К этим микробам относятся кишечная палочка (эшерихия), протей, энтерококк, синегнойная палочка, клостридии и др. виды стафилококков. Стафилококки, энтерококки и клостридии грамположительны, остальные – грамотрицательны.
Если бы иммунная система микроорганизма радикально уничтожала нормальную микрофлору, то жизненно важный биоценоз был бы нарушен, организм оказался бы стерильным. (гнотобионтом) а, следовательно, нежизнеспособным. Поэтому гуморальная иммунная реакция на нормальную микрофлору не может быть выражена в здоровом организме. Главная роль в борьбе с условно-патогенными микробами при их попадании в стерильные среды организма. отводится фагоцитозу и факторам естественного иммунитета (лизоцим, комплемент, бета-лизины к др.).
Патогенность микробов зависит от совокупности вырабатываемых ими факиров вирулентности, к которым относятся: адгезины, осуществляющие приклеиванию к клеткам хозяина (в основном эпителиальных); инвазины — позволяют бактерии проникнуть внутрь клетки хозяина, агресеяны – повреждают клетку-мишень, импедины — инактивируют защитные реакции микроорганизма; модулины — индуцируют синтез цитокинов. Роли цитокинов в настоящее время придется особое значение.
Патогенез сепсиса.
Ограничим задачу изложением патогенеза хирургического сепсиса. У любого больного в результате чрезмерной травмы или хирургической операции — развивается стресс, сопровождающийся как минимум «катехол-аминовой бурей» и выбросом больших количеств глюкокортикоидов. Следует отметить, что наркоз в обычном понимании ( т.е. анальгезия + сон +миорелаксация) отнюдь не уменьшает стрессовые реакции, которую идут своим чередом у спящего и аналгезированного больного. Избыточное количество катехоламинов у человека, не имеющего мышечной разрядки, может вызвать опасную для паренхиматозных органов централизацию кровообращения, нарушение в них микроциркуляции, а, следовательно, гипоксию и ацидоз тканей, активации перекисного окисления и повреждение клеточных мембран. Гиперкатехолемия активирует тромбоциты, приводит к образование агрегатов эритроцитов вкапиллярах. Высокая концентрация глюкокортикоидов при стрессе резко стимулирует катаболические процессы, особенно в белковом обмене, нарушает деятельность иммунной системы. Помимо катехоламинов и глюкокортикоидов доказано накопление в крови при стрессе серотонина, гистамина, кинина и др. биологических активных веществ, усиливающих повреждение тканей. Таким образом полезная в начале адаптивная реакция может перейти в свою противоположность Когда в органах, чаще в легких и почках, формируется небактериальное вocпaление, повышается сосудистая проницаемость и формируется ранняя (небактериальная) органная недостаточность (первые 1-3 дня). Это состояние подготавливает условия для так называемой «бактериальной транслокации» т.е. перемещения микробов или их токсинов из нормальной среды обитания в организме — в кровь.
У больных высокого риска всегда имеются те или иные факторы, способствующие транслокации микробов («факторы прорыва»). К ним относят: нарушение гемодинамики, парез кишечника, эндотоксемия, белковое голодание, парентеральное питание, грубые микробиологические сдвиги в результате антибактериальной терапии. У больных, находящихся в критических состояниях, эти факторы суммируются. Одной из многих иллюстрации к роли бактериально-токсиновой транслокации является работа, где показано, что у пациентов с сепсисом, разной этнологии. в 89% случаев обнаружен в плазме эндотоксин кишечной палочкии. Достоверно установлено, что это связано с прорывом бактерий и токсина из ЖKT и кровь.
В настоящее время пусковым механизмом сепсиса считают стимуляцию клеток микроорганизма чрезмерным количеством бактерий и /или/ их: фрагментов и токсинов. Следствием этого является так называемая системная воспалительная реакция (СВР) или системный воспалительный ответ (СВО). Эта реакция развивается однотипно, независимо от того, что попадет в кровь: бактерии, их токсины, фрагменты их тел или медиаторы, вырабатываемые микроорганизмом на их внедрение (цитокины и др.- о них ниже).
Для гр /-/ бактерий наиболее активным и хорошо изученным пусковым антигеном является эндотоксин, для гр /-/ бактерий — компоненты клеточных стенок (комплекс пептидогликан-тейхоевая кислота), целый микроб или фрагмент.
Токсические бактериальные продукты, попавшие в кровоток, активируют какгуморальный, так и клеточный иммунитет. Активированные клетки (нейтрофилы, моноциты, макрофаги, клетки эндотелия) вырабатывают медиаторы, которые, в свою очередь, инициируют и поддерживает СРВ. К этим медиаторам относят цитокины, фактор некроза опухолей — ФНО, интерлейкины — ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8.
К продуктам активации гуморальной (неклеточной) иммунной системы относят кинины (брадикини) метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины, лейкотриены), комплемент, протеазы, супероксиды (Н202,ОН-), оксид азота (NO), фактор XII свертывания крови (Ф. Хагемана).
Теперь в центре патофизиологии сепсиса находятся уже не возбудитель, а вызванная бактериальным токсином чрезмерная СРВ, которая приводит к повреждению клеток, нарушение перфузии н в итоге к септическому шоку и к полиорганной недостаточности (ПОН). Считается, что поражение при СРВ более 3-х органов заканчивается летально.
IIo современным воззрениям СВР активирует клеточный и гуморальные иммунитет, но должна работать без «перехлеста», т.е. находиться под контролем организма. Как это происходит?
В случае обычного течения СРВ провоспалительные медиаторы (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6) вырабатываются до 48 часов, после чего их продукция падает под действием противовоспалительных медиаторов (ИЛ-10. ПГ Е2 и др.). Найдено, что у больных, имевших в дальнейшем летальный исход, высокий уровень провоспалительных медиаторов сохранялся более 48 часов, вызывая «злокачественную» внутрисосудистую воспалительных реакцию, повреждение эндотелия и централизованное увеличение капиллярной проницаемости. Следствием этого является уменьшение ОЦК, развитие интерстициального отека легких, множественные микротромбы, ДВС. Всё это уменьшает доставку кислорода и питательных веществ к клеткам. приводя к анаэробному метаболизму и дисфункция пораженных клеток. Высокие концентрации ФИО, ИИ-1, эндотоксина вызывают усиленное образование окиси азота, что ведет к сосудистой дилатации и гипотонии. Развивается ПОН в результате «цитокиновой бури».
Основными продуцентами цитокинов в имунной системе являются Т-лимфоциты, нейтрофилы и моноциты. Избыток противовоспалительных цитокинов уменьшает продукцию, антител плазматическими клетками.
Исследование иммунитета у больных сепсисом выявило: подъём IgG в предсептическом состоянии и снижение IgG, IgM, IgA на фоне резкого увеличены IgE при сепсисе. IgE имеет прямое отношение к развитию аллергических р акций.
Роль оксида азота (NO): ишемия клеток способствует образованию или так называемых белков теплового шока. Один из них (HSP90) способен быстро образовывать комплекс с эндотелиальной NO-синтетазой и стимулировать образование NO, которая клинически дает гипотонию и гемоди-намическую нестабильность. Количество NO коррелирует с концентрацией про- и противовоспалительных медиаторов. При повторении провоспалительных — N0 нарастает, при увеличении противовоспалительных — NO падает. Изучается вопрос о прогностическом значении концентрации NO при сепсисе.
Постановка диагноза сепсис:
1. Установление первичного очага
2. Отличить сепсис от гнойно-резорбтивной лихорадки
3. Оценить тяжесть сепсиса, есть ли септический шок
Очагом сепсиса может быть:
-пупочная ранка новорожденного
-остеомиелит
-пневмония
-перитонит
-аденофлегмона
-ятрогенный сепсис (например, инфекция из внутрисосудистого катетера)
-и др.
Высокая температура, ознобы, серость кожных покровов, высокий растущий лейкоцитоз могут быть первыми симптомами, которые обнаруживает врач. В этом случае стоит подумать о пнрвичном очаге и начать его поиск.
В поздних случаях наряду с первичным очагом (или вместо него) можно обнаружить вторичные (метастатические) очаги. В случаях их правильной трактовки и диагноз септикопиемии становится ясен. При этом следует помнить, что множественность очагов на коже или в п/ж клетчатке ещё не признах септических мстастазов (вспомним банальный фурункулез).
После выявления гнойного очага, при наличии общей реакции на инфекцию возникает вопрос:
Гнойно-резорбтивная лихорадка или септицемия?
При хирургическом сепсисе и найденном первичном очаге вскрытие и санация очага (очагов) чаще всего радикально разрешает этот вопрос: снижение температуры и улучшение общего состояния — в пользу ГРЛ, сохранение этих признаков указывает на септицемию. Однако далеко ее всегда ответ на «роковой» вопрос — ГРЛ или септицемия — можно решить «одним взмахом скальпеля». Первичные очаги могут быть недоступны для радикального хирургического лечения (пневмония, энтероколит, ожоговая поверхность).
Многие клиницисты пытаются найти ориентиры для дифференциальной диагностики ГРЛ и септицемии. В сомнительных случаях: С.Я. Донецкий ориентирует на «опережающею диагностику терапию» вводя в тактику понятие «пресепсис». Это состояние автор рекомендует выставлять в дневные истории болезни, не вынося на лицевую сторону, т.к. его нет в Международной номенклатуре болезней.
Интенсивная терапия сепсиса.
Терапия хирургического сепсиса складывается из следующих компонентов:
1) вскрытие и санация первичного и доступных метастатических очагов
2) дыхательная поддержка; гипербарическая оксигенация (ГБО)
3) антибактериальная терапия, эубиотики
4) борьба с гиповолемней
6) повышение тонуса сердечно-сосудистой системы
6) подавление повышенной протеологической активности крови
7) антикоагулянтная терапия, борьба с синдромом ДВС;
8) иммунотерапия;
9) действие на цитокиновый механизм СВР
10) экстракорпоральная детоксикация
12) физико-химическое и непрямое химическое окисление крови ДФО, лазерное облучение крови, НЭХОК
13) борьба с гипопротеинемиеи, анемией; энтеральное и вспомогательное парентеральное питание;
14) роль глюкокортикоидов в лечении сепсиса: за и против.