форма заявления для прикрепления к поликлинике

Как заполнить заявление о прикреплении к поликлинике

Заявление на прикрепление ребенка к поликлинике — это документ, где родители указывают данные, необходимые для обслуживания в конкретной медицинской организации. Законом разрешается менять место получения медико-санитарной помощи один раз в год (исключение — переезд).

Прикрепление к поликлинике

Прикрепляются к поликлинике и получают медицинское обслуживание по прописке (по месту жительства). Возможно прикрепление не по месту жительства, когда человек желает обслуживаться в другой поликлинике, а не той, которая обслуживает территорию, где он проживает. В этом случае следует помнить, что поликлиника вправе отказать в прикреплении не по месту жительства, если она переполнена. Если вы прикрепились к поликлинике не по месту проживания, будьте готовы, что возникнут трудности в вызове врача на дом. Для тех, кто меняет одно медицинское учреждение на другое, нет необходимости писать заявление на открепление от поликлиники, сведения обновляются автоматически, без участия пациента.

Менять поликлинику разрешено не чаще одного раза в год. Исключение из правила: переезд на новое место жительства (эта причина указывается в заявлении на прикрепление).

Как прикрепляются взрослые

Чтобы взрослому обслуживаться в поликлинике, он обращается туда лично с пакетом документов или подает заявление удаленно (доступно для Москвы, на портале mos.ru).

Какие документы потребуются, чтобы прикрепиться к поликлинике:

Как прикрепляют детей

Чтобы прикрепить ребенка к поликлинике, родители обращаются лично в регистратуру или удаленно подают заявление (доступно для Москвы, на портале mos.ru).

Какие документы потребуются, чтобы прикрепиться к поликлинике:

Как правильно составить заявление на прикрепление

Бланк на прикрепление берут в регистратуре поликлиники, к которой хотят прикрепиться. Первую часть бумаги заполняет заявитель, а последнюю часть — решение о прикреплении — заполняют сотрудники больницы.

Заявление на прикрепление взрослого

Так выгладит образец заявления о прикреплении к поликлинике взрослого:

Руководителю медицинской организации

о выборе медицинской организации

дата рождения________________, место рождения__________________________________,

гражданство ____________________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к _______________________________________________________________________________.

(полное наименование медицинской организации)

Полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство)

№_______________________, выдан страховой медицинской организацией______________

«____» ____________________ года.

Место регистрации:_____________________________________, дата регистрации__________.

Место жительства (пребывания):___________________________________________________.

(адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника, указывается в случае адреса, отличного от адреса места регистрации)

Прикреплен к медицинской организации____________________________________________

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации).

Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): серия______№__________,

выдан «_____»______________ 20___ года

(наименование органа, выдавшего документ)

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Дата и время регистрации заявления: «___»_____________20___года

РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

Прикрепить с «___»_____________20___года. Участок №_______Врач__________________

Отказать в прикреплении в связи с ________________________________________________

По требованию заявителя копия заявления с решением руководителя медицинской организации выдана на руки

Источник

Заявление на прикрепление Онлайн

Прикрепиться очень просто!

Вы можете прикрепиться к нашей поликлинике двумя способами.

Открепление от прошлой поликлиники произойдет автоматически

1. Вы можете прийти лично в поликлинику (либо направить туда своего представителя).

Для прикрепления вам понадобится:

2. Вы можете прикрепиться к нашей поликлинике в любой момент при помощи Интернета.

Авторизируйтесь на сайте mos.ru

После авторизации зайдите во вкладку «Услуги»

В открывшемся окне, перейдите в раздел «Здоровье», потом в « Медицинскую помощь» и выберите прикрепление к взрослой, либо детской поликлинике.

Нажмите на кнопку «Получить услугу».

Прочитайте информацию о поликлиниках города и нажмите «Продолжить».

Введите все необходимые данные

Нажмите «Продолжить». и дождитесь уведомления о прикреплении к медицинскому учреждению.

Источник

Заявление на прикрепление к поликлинике

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выборе медицинской организации

Я, [FIO], дата рождения [BIRTH_DAY]г., пол [SEX] прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к ГБУЗ «ГП №2 ДЗМ».

Страховой медицинский полис (временное свидетельство) № [POLIS_NUM], выдан страховой медицинской организацией [POLIS_ORG], [POLIS_DATE] года.

Домашний адрес: [ADDRESS]

Место регистрации: [REG_PLACE] ([ADDRESS_TYPE])

дата регистрации [REG_DATE] года.

[IS_ATTACHED] к медицинской организации [ATTACH_ORG]

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

«___» ____________ 20____года. Личная подпись_________(_______________)

Дата и время регистрации заявления «___» ________ 20___ года ____:_____

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА

Прикрепить с «___»___________20____г. Участок №_________. Врач___________________

Отказать в прикреплении в связи_________________________________________________

По требованию заявителя копия заявления с решением Главного врача выдана на руки

Источник

Как прикрепиться к поликлинике

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны граждан в Российской Федерации» граждане имеют право на выбор поликлиники из числа медицинских организаций, включённых в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Граждане имеют право не чаще, чем 1 раз в год, изменять поликлинику (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

Совершеннолетние жители Москвы, имеющие полис ОМС и зарегистрированные на Портале госуслуг Москвы с указанным СНИЛС, могут прикрепиться к поликлинике онлайн. Заявитель должен иметь полис ОМС, зарегистрированный в Региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц города Москвы.

Прикрепиться к поликлинике онлайн можно на портале Мэра Москвы.

Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» все застрахованные граждане могут сами выбирать медицинскую организацию, в которой они будут лечиться.

Городу необходимо знать точное количество пациентов, прикрепленных к той или иной поликлинике, чтобы четко рассчитывать финансирование, нужное оборудование и количество специалистов.

Один раз в год вы можете прикрепиться к другой поликлинике. В случае изменения места жительства нужно предоставить документ, подтверждающий смену места жительства.

В случае если вы уже были прикреплены к какой-либо поликлинике в Москве, а затем решили поменять ее на другую, открепление от прежней произойдет автоматически, без вашего участия, после того, как будет завершена процедура прикрепления к новой.

Выбранная вами новая поликлиника самостоятельно запросит вашу медицинскую документацию.

Для получения бесплатной медицинской помощи по ОМС в г. Москве, иногородние граждане обязаны, в первую очередь, обратиться с полисом ОМС в страховую медицинскую организацию – свою или другую, в случае отсутствия в данном регионе филиала своей компании – для перерегистрации полиса ОМС по месту пребывания. Причем, если у гражданина полис старого образца, ему вначале нужно будет оформить новый полис ОМС единого образца.

После перерегистрации полиса ОМС вам необходимо прикрепиться к поликлинике.

Кто может прикрепиться к поликлинике онлайн

Совершеннолетние жители Москвы, имеющие полис ОМС и зарегистрированные на Портале госуслуг Москвы с указанным СНИЛС, могут прикрепиться к поликлинике онлайн. Заявитель должен иметь полис ОМС, зарегистрированный в Региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц города Москвы.

Прикрепиться к поликлинике онлайн можно на портале Мэра Москвы.

Зачем прикрепляться к поликлинике

Согласно Федеральному закону от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» все застрахованные граждане могут сами выбирать медицинскую организацию, в которой они будут лечиться.

Городу необходимо знать точное количество пациентов, прикрепленных к той или иной поликлинике, чтобы четко рассчитывать финансирование, нужное оборудование и количество специалистов.

Как проверить прикрепление к поликлинике

Как прикрепиться к другой поликлинике

Один раз в год вы можете прикрепиться к другой поликлинике. В случае изменения места жительства нужно предоставить документ, подтверждающий смену места жительства.

В случае если вы уже были прикреплены к какой-либо поликлинике в Москве, а затем решили поменять ее на другую, открепление от прежней произойдет автоматически, без вашего участия, после того, как будет завершена процедура прикрепления к новой.

Выбранная вами новая поликлиника самостоятельно запросит вашу медицинскую документацию.

Сколько действует прикрепление к поликлинике

Можно ли прикрепиться к московской поликлинике с полисом ОМС другого региона

Для получения бесплатной медицинской помощи по ОМС в г. Москве, иногородние граждане обязаны, в первую очередь, обратиться с полисом ОМС в страховую медицинскую организацию – свою или другую, в случае отсутствия в данном регионе филиала своей компании – для перерегистрации полиса ОМС по месту пребывания. Причем, если у гражданина полис старого образца, ему вначале нужно будет оформить новый полис ОМС единого образца.

После перерегистрации полиса ОМС вам необходимо прикрепиться к поликлинике.

Источник

Форма заявления для прикрепления к поликлинике

В соответствии с Законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый пациент имеет право на выбор медицинской организации.

Прикрепиться к поликлинике можно не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания).

КАК ПРИКРЕПИТЬСЯ К ПОЛИКЛИНИКЕ?

Вариант 1. В онлайн-режиме

Вариант 2. Лично

Нужно ли открепляться от предыдущей поликлиники?

НЕТ. В случае если пациент меняет поликлинику, открепляться от предыдущей не нужно, выбранная поликлиника сама запросит всю необходимую медицинскую документацию.

Какие документы нужны при подаче заявления?

При подаче заявления необходимо предоставить оригиналы следующих документов :

Для граждан РФ в возрасте 14 лет и старше:

Для детей (до 14 лет), являющихся гражданами РФ:

Для представителя гражданина:

В случае изменения места жительства:

КАК ПРИКРЕПИТЬСЯ К ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ?

Для того, чтобы прикрепиться к женской консультации требуются следующие документы:

С собранным пакетом документов необходимо лично обратиться в выбранную женскую консультацию и заполнить заявление на прикрепление.

На сегодняшний день нет возможности оформить прикрепление в женскую консультацию по интернету. Заявление на прикрепление можно заполнить заранее, скачав бланк.

Женская консультация в течение 4 рабочих дней проверит указанные в заявлении сведения. После этого в течение 2 рабочих дней пациента уведомят о прикреплении.

Полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС) является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с п. 1 ст. 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Источник