гамартома гипоталамуса что это такое у детей

Гродненская областная детская клиническая больница

Гамартома гипоталамуса

Клинические проявления гамартомы гипоталамуса: припадки смеха, судороги в виде абсанса, сложные частичные судороги или генерализованные судороги, когнитивные расстройства (нарушение памяти, внимания, усидчивости, обучаемости; поведенческие расстройства), эмоциональные расстройства (дефицит внимания, аутизм, синдром Аспергера, депрессия, обсессивно-компульсивный синдром, у некоторых детей может быть неконтролируемая агрессия), эндокринные нарушения, преждевременное половое созревание.

Диагностика гамартомы гипоталамуса основана, как и диагностика других опухолей мозга, на неврологическом обследовании и инструментальных методах. Неврологическое обследование заключается в оценке неврологических функций, таких как рефлексы, кожная чувствительность, оценка функций мозжечка и вестибулярного аппарата.

Кроме самого неврологического обследования проводятся анализы на половые гормоны, оценка вторичных половых признаков на наличие преждевременного созревания.

Из других методов диагностики гамартомы гипоталамуса могла бы применяться электроэнцефалография, однако она оказалась неэффективна в выявлении такого источника судорог, как гамартома гипоталамуса.

Рис.1 Магнитно-резонансная томография головного мозга. Ребенок 4года. Дополнительное тканевое образование головного мозга (гипоталамуса), с сигнальными характеристиками близкими к серому веществу головного мозга, без ограничения диффузии и накопления контрастного препарата «Оптимарк».

Источник

Гродненская областная детская клиническая больница

Гамартома гипоталамуса

Клинические проявления гамартомы гипоталамуса: припадки смеха, судороги в виде абсанса, сложные частичные судороги или генерализованные судороги, когнитивные расстройства (нарушение памяти, внимания, усидчивости, обучаемости; поведенческие расстройства), эмоциональные расстройства (дефицит внимания, аутизм, синдром Аспергера, депрессия, обсессивно-компульсивный синдром, у некоторых детей может быть неконтролируемая агрессия), эндокринные нарушения, преждевременное половое созревание.

Диагностика гамартомы гипоталамуса основана, как и диагностика других опухолей мозга, на неврологическом обследовании и инструментальных методах. Неврологическое обследование заключается в оценке неврологических функций, таких как рефлексы, кожная чувствительность, оценка функций мозжечка и вестибулярного аппарата.

Кроме самого неврологического обследования проводятся анализы на половые гормоны, оценка вторичных половых признаков на наличие преждевременного созревания.

Из других методов диагностики гамартомы гипоталамуса могла бы применяться электроэнцефалография, однако она оказалась неэффективна в выявлении такого источника судорог, как гамартома гипоталамуса.

Рис.1 Магнитно-резонансная томография головного мозга. Ребенок 4года. Дополнительное тканевое образование головного мозга (гипоталамуса), с сигнальными характеристиками близкими к серому веществу головного мозга, без ограничения диффузии и накопления контрастного препарата «Оптимарк».

Источник

Гамартома гипоталамуса что это такое у детей

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Гамартома серого бугра, гамартома гипоталамуса (ГГ), гамартома промежуточного мозга
2. Определение:
• Неопухолевая врожденная гетеротопия серого вещества в области серого бугра

1. Общие характеристики гамартомы гипоталамуса:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование гипоталамуса, имеющее связь с серым бугром и не накапливающее контрастное вещество
• Локализация:
о Серый бугор или гипоталамус
о Располагается между мостом/сосцевидными телами и воронкой гипоталамуса
• Размеры:
о Вариабельные, от нескольких миллиметров до гигантских размеров (3-5 см)
• Морфология:
о Объемное образование на широком основании или на ножке
о Аналогично серому веществу по плотности/интенсивности сигнала

2. Рентгенологические признаки гамартомы гипоталамуса:
• Рентгенография:
о ± кальцификаты супраселлярной области, эрозия спинки седла, увеличение седла (редко)
• Бесконтрастная КТ:
о Гомогенное объемное образование супраселлярной области
— Изоинтенсивный сигнал → слегка гипоинтенсивный сигнал
— Кисты и кальцификаты наблюдаются нечасто
— ± открытый черепно-глоточный канал (очень редко)
• КТ с контрастированием:
о Патологическое контрастное усиление отсутствует

3. МРТ признаки гамартомы гипоталамуса:
• Т1-ВИ:
о Объемное образование, расположенное между сосцевидными телами и воронкой гипофиза
о Изоинтенсивный сигнал → слегка гипоинтенсивный по отношению к серому веществу сигнал
• Т2-ВИ:
о Изоинтенсивный сигнал → слегка гиперинтенсивный сигнал (вследствие фибриллярного глиоза)
• FLAIR:
о Изоинтенсивный сигнал → слегка гиперинтенсивный по отношению к серому веществу сигнал
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Отсутствие контрастного усиления; в случае накопления контраста предполагайте другой диагноз
• МР-спектроскопия:
о ↓ пика NAA и отношения NAA/Cr, незначительное ↑ пика холина (Cho) и отношения Cho/Cr, ↑ пика миоинозитола (ml) и отношения ml/Cr
— ↓ пика NAA и ↑ пика Cho отражают снижение нейрональной плотности и относительный глиоз, соответственно, по сравнению с серым веществом в норме
— ↑ отношения ml/Cr коррелирует с ↑ глиального компонента и повышением интенсивности сигнала от образования на Т2-ВИ

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Мультипланарная МРТ
• Совет по протоколу исследования:
о МРТ с получением тонкосрезовых сагиттальных и корональных Т2-ВИ, постконтрастных Т1-ВИ

в) Дифференциальная диагностика гамартомы гипоталамуса:

1. Краниофарингиома:
• Наиболее частое супраселлярное объемное образование у детей
• Кисты с вариабельной интенсивностью сигнала (90%), кальцификаты (90%) и контрастное усиление (90%)
• Длительный анамнез образования, часто сочетается с низким ростом и аномалиями гипофиза

2. Астроцитома хиазмальной области/гипоталамуса:
• Второе по частоте встречаемости объемное образование у детей (±НФ1)
• Гиперинтенсивный на Т2-ВИ сигнал ± накопление контраста (гетерогенное, часто интенсивное накопление)
• Зрительные пути или гипоталамус ± распространение на зрительные тракты

3. Эктопия задней доли гипофиза:
• Гиперинтенсивный на Т1-ВИ эктопический очаг
• Отсутствие нормальнй ортотопической гиперинтенсивной задней доли гипофиза

4. Герминома:
• Утолщение и аномальное контрастирование воронки гипофиза, а не серого бугра
• Часто наблюдается несахарный диабет
• ± мультицентричный характер распространения: супраселлярная область, гипофиз, таламусы, базальные ганглии
• Раннее лептоменингеальное распространение метастазов

5. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса:
• Утолщение и аномальное контрастирование воронки гипофиза, а не серого бугра
• Часто наблюдается несахарный диабет
• Выполните поиск литических изменении костей в типичных местах

6. Липома:
• Гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ (жировая ткань)
• Снижение интенсивности сигнала на STIR или других последовательностях с подавлением сигнала от жира

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у этой же пациентки объемное образование остается изоинтенсивным по отношению к серому веществу и на данной последовательности; оно приподнимает III желудочек, но не вызывает его обструкцию.
(Справа) МРТ, FLAIR, корональный срез: у этой же пациентки визуализируется образование, имеющее слегка повышенную интенсивность сигнала по отношению к коре. После введения контрастного вещества объемное образование его не накапливало. Это классическая гамартома гипоталамуса (ГГ) на широком основании.

1. Общие характеристики гамартомы гипоталамуса:
• Этиология:
о Аномалия миграции нейронов (происходит между 33-41 днями гестации)
о Влияет на нормальную регуляцию гипоталамусом вегетативной, эндокринной,нервной систем и поведения О Предполагается, что форма и размеры гамартомы имеют прогностическое значение в определении симптоматики:
— Крупные образования на широком основании → судороги
— Мелкие образования на ножке → преждевременное половое созревание (ППС) центрального генеза
— Часто встречается сочетание судорожного синдрома с ППС
• Генетика:
о Мутация гена GLI3:
— Синдром Паллистера-Холла (СПХ):
Гамартома или гамартобластома серого бугра; часто крупное объемное образование
Аномалии развития пальцев (короткие кости запястья, синдактилия, полидактилия)
Другие аномалии срединной линии (надгортанника/гортани) и аномалии развития сердца/почек/анальной области
— Синдром цефалополисиндактилии Грейга (СЦПГ)

2. Стадирование и классификация гамартомы гипоталамуса:
• Классификация Valdueza:
о Образование на ножке, преждевременное половое созревание центрального генеза или бессимптомное течение:
— Произрастает из серого бугра
— Произрастает из сосцевидных тел
о Образование на широком основании, смещение гипоталамуса, судорожный синдром
— Более выраженное нарушение функции гипоталамуса и нарушения поведения

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Зрелая ганглионарная нервная ткань, произрастающая из гипоталамуса, серого бугра или сосцевидных тел
• На широком основании или на ножке, округлая или узловая форма

4. Микроскопия:
• Хорошо дифференцированные нейроны в сочетании с глиальными клетками, миелинизированные/немиелинизированные аксоны, вариабельная степень фибриллярного глиоза:
о Гамартомобластомы состоят из примитивных недифференцированных клеток

д) Клиническая картина:

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно заболевание проявляется между 1-3 годами жизни
• Пол:
о Нет половой предрасположенности; в некоторых случаях сообщалось
о М > Ж
• Этническая принадлежность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о 3/4 гистологически верифицированных образований наблюдались у пациентов с преждевременным половым созреванием и половина из них-у пациентов с судорожным синдромом
о До 33% пациентов с преждевременным половым созреванием центрального генеза имеют ГГ

3. Течение и прогноз:
• Размеры должны оставаться стабильными; при обнаружении роста показана хирургическая операция/биопсия
• Симптоматическое образование: с широким основанием >> на ножке

4. Лечение гамартомы гипоталамуса:
• Медикаментозное: супрессивная гормональная терапия, лечение судорожного синдрома
• Хирургическое: показано в случае резистентности к медикаментозной терапии или при быстром росте

е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• При выявлении объемного образования гипоталамуса при диагностической визуализации по поводу судорожного синдрома предполагайте ГГ
2. Советы по интерпретации изображений:
• Классическая картина = объемное образование гипоталамуса, не накапливающее контраст:
о Изоинтенсивный по отношению к серому веществу сигнал на Т1-ВИ, легкое ↑ интенсивности сигнала на T2-BИ/FLAIR

ж) Список литературы:
1. Demurger F et al: New insights into genotype-phenotype correlation for GLI3 mutations. Eur J Hum Genet. 23( 1 ):92-102, 2015
2. Wu J et al: Mechanisms of intrinsic epileptogenesis in human gelastic seizures with hypothalamic hamartoma. CNS Neurosci Ther. 21 (2): 104-1 1, 2015
3. Li CD et a I: Classification of hypothalamic hamartoma and prognostic factors for surgical outcome. Acta Neurol Scand. 130(1): 18-26, 2014
4. Alves C et al: Giant hypothalamic hamartoma: case report and literature review. Childs Nerv Syst. 29(3):513-6, 2013
5. Mittal S et al: Hypothalamic hamartomas. Part 1. Clinical, neuroimaging, and neurophysiological characteristics. Neurosurg Focus. 34(6): E6, 2013
6. Pati S et al: Diagnosis and management of epilepsy associated with hypothalamic hamartoma: an evidence-based systematic review. J Child Neurol. 28(7):909-16, 2013
7. Parvizi J et al: Gelastic epilepsy and hypothalamic hamartomas: neuroanatomical analysis of brain lesions in 100 patients. Brain. 134(Pt 10):2960—8, 2011
8. Beggs J et al: Hypothalamic hamartomas associated with epilepsy: ultrastructural features. J Neuropathol Exp Neurol. 67(7):657-68, 2008
9. Ng YT: Clarification of the term «status gelasticus» and treatment and prognosis of gelastic seizures. Pediatr Neurol. 38(4):300-1; author reply 301-2, 2008
10. Pleasure SJ et al: Hypothalamic hamartomas and hedgehogs: not a laughing matter. Neurology. 70(8):588-9, 2008
11. Castro LH et al: Epilepsy syndromes associated with hypothalamic hamartomas. Seizure. 16(1):50-8, 2007
12. Coons SW et al: The histopathology of hypothalamic hamartomas: study of 57 cases. J Neuropathol Exp Neurol. 66(2): 131—41, 2007
13. Amstutz DR et al: Hypothalamic hamartomas: Correlation of MR imaging and spectroscopic findings with tumor glial content. AJNR Am J Neuroradiol. 27(4):794-8, 2006
14. Boudreau EA et al: Hypothalamic hamartomas and seizures: distinct natural history of isolated and Pallister-Hall syndrome cases. Epilepsia. 46(1):42—7, 2005
15. Freeman JL et al: MR imaging and spectroscopic study of epileptogenic hypothalamic hamartomas: analysis of 72 cases. AJNR Am J Neuroradiol. 25(3):450—62, 2004

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.5.2019

Источник

Гипоталамическая гамартома

Классификация, клиническая картина, диагностика и лечение гипоталамической гамартомы.

Гипоталамическая гамартома (ГГ) – редкий порок развития центральной нервной системы, Распространенность составляет 1 случай на 100 тыс.населения. Гамартома гипоталамусасостоит из нейрональных и глиальных клеток, неправильно распределенных в гипоталамусе.Она располагается на стенке или дне III желудочка или прикрепляется к серому бугру либо к мамиллярным телам.

Гамартомы не связаны с другими аномалиями и не считаются наследственным заболеванием. Однако в 5 % случаев гамартома гипоталамуса выявляются в составе синдрома Паллистера–Холл, который в 1980 г. впервые описали у 6 детей J. G. Hall, P. D. Pallister.

Классификация

J. Régis и соавт. в 2007 г. описали 6 типов гипоталамических гамартом:I тип – ГГ малых размеров с минимальным распространением в III желудочек; II тип – расположенные преимущественно в III желудочке; III тип – в области дна III желудочка; IV тип – распространяющиеся в межножковую цистерну; V тип – соединенные с гипоталамусом тонкой перемычкой; VI тип – гигантские.

Клиническая картина

Распространенность эпилепсии, связанной с ГГ, составляет от 0,5 до 2 случаев на 100 тыс. населения. Эпилептические приступы в среднем начинаются в 10,5–16,0 мес.С анатомическими особенностями ГГ коррелируют 2 клинических фенотипа.

При 1-м фенотипе ГГ соединяется с задними отделами гипоталамуса в области мамиллярных тел и проявляется эпилепсией, причем наиболее часто – геластическими приступами, дебютирующими в младенчестве и устойчивыми к консервативной терапии.

В. Oehl и соавт. выявили, что, помимо геластических приступов, у 51 % пациентов с ГГ могут развиваться простые парциальные приступы, у 26 % – сложные и парциальные, и у 6 % – вторично-генерализованные тонико-клонические. Это может быть объяснено тесной взаимосвязью ГГ с височной долей (через мамиллярные тела) и с лобной долей (через медиальные отделы гипоталамуса). Не более чем у 0,5 % пациентов с ГГ, могут иметь место дакристические приступы, характеризующиеся патологическим стереотипным криком, слезотечением, гримасами, всхлипываниями, печальным выражением лица или субъективным ощущением грусти.

Диагностика

Поскольку по структуре она напоминает кору, на Т1-взвешенных изображениях (ВИ) ГГ выглядит изоинтенсивной, на Т2-ВИ – изо- или гиперинтенсивной. Степень повышения интенсивности сигнала на Т2-ВИ напрямую зависит от количества глиальных клеток в ГГ. Увеличение количества глиальных клеток также коррелирует с размером ГГ, что подтверждается при патоморфологическом исследовании. По периферии ГГ, в отличие от глиом, имеется гипоинтенсивный ободок, представляющий собой слой миелиновых волокон и особенно хорошо заметный на стандартных Т2-ВИ в режиме тонких срезов (толщиной ≤3 мм).

Структура ГГ, как правило, однородна (кисты в ГГ выявляют в 2–3 % наблюдений), а контрастное усиление в случае ГГ малоинформативно, так как они не накапливают контрастное вещество. Это сближает ГГ с другими интракраниальными опухолями, прежде всего с глиомой гипоталамуса и хиазмы, и затрудняет дифференциальный диагноз.

Источник

Гамартома гипоталамуса

Гамартома гипоталамуса — это редко встречающаяся доброкачественная гипоталамическая опухоль, которая по гистологическим характеристикам напоминает ганглиоцитому. Этиологические факторы точно не установлены. Новообразование проявляется эпилептическими приступами, снижением когнитивных возможностей, опережением темпов полового созревания. Для диагностики гипоталамической неоплазии требуется проведение электроэнцефалографии, церебрального МР-сканирования. Лечение включает противосудорожные препараты, транскраниальные физические методы воздействия (магнитную стимуляцию, микрополяризацию), нейрохирургические операции.

МКБ-10

Общие сведения

Врожденные гамартомы гипоталамуса встречаются в клинической неврологии крайне редко: около 1 случая на 200 тыс. живорожденных детей. Половые и расовые различия в заболеваемости не выявлены. Согласно классификации новообразований ЦНС (ВОЗ, 1993 г.), патология принадлежит к категории «кисты и опухолевидные поражения». Высокая актуальность проблемы связана с неспецифичностью симптоматики, трудностью своевременной диагностики, что создает препятствия для адекватного лечения опухоли.

Причины

Гамартомы входят в категорию эмбриональных доброкачественных образований, формирующихся у детей в период раннего внутриутробного развития (первый триместр беременности). До сих пор в детской неврологии отсутствует общепринятая концепция появления неоплазий. Считается, что они возникают спонтанно под влиянием факторов риска, которые объединяются в следующие группы:

Патогенез

Гипоталамус является структурой промежуточного мозга, в нем выделяют 50 пар ядер, каждое из которых выполняет специфическую функцию. Орган имеет нейронные связи с корой больших полушарий, мозжечком, стволом мозга и спинным мозгом, регулирует витальные функции (голод, жажда, сон и бодрствование), влияет на высшую психическую деятельность, выделяет гормоны, управляющие работой желез внутренней секреции.

При образовании эмбриональной опухоли нарушаются все функции гипоталамуса, что проявляется разнообразием патологических симптомов. Степень расстройств зависит от размеров гамартомы: новообразования медленно увеличиваются в размерах, сдавливают окружающую нервную ткань, вызывая усугубление симптоматики. Гамартома имеет ту же гистологическую структуру, что и здоровые отделы гипоталамуса, однако клетки отличаются аномальным строением и незрелостью.

Гипоталамические эмбриональные неоплазии по морфологической классификации являются ганглиоцитомами. Они содержат элементы симпатических нервных узлов, клетки имеют низкий пролиферативный потенциал, минимальную ядерную атипию и высокую степень дифференцировки — признаки, указывающие на доброкачественный характер неоплазии.

Классификация

Благодаря усовершенствованию МРТ-диагностики новообразований гипоталамуса у детей гамартомы удалось разделить на 3 типа по анатомической локализации, что важно для определения ведущей симптоматики и выбора тактики лечения. Существуют следующие варианты расположения эмбрионального образования:

Симптомы гамартомы гипоталамуса

Манифестация заболевания в основном происходит у детей раннего возраста, однако не исключены случаи клинического проявления неоплазии у подростков или у взрослых. Чем раньше возникают первые признаки гамартомы, тем больше размер новообразования, и тем сильнее оно нарушает функционирование гипоталамуса. В клинической картине выделяют 3 основных симптома: эпилептические приступы (87,5% пациентов), интеллектуальные нарушения, признаки преждевременного полового созревания (62,5%).

Отличительной чертой гипоталамической гамартомы являются геластические приступы — самая редкая форма судорожных пароксизмов, которая встречается у 0,1% больных эпилепсией. Судороги у детей преимущественно представлены приступами насильственного смеха. Пароксизмы дополняются вегетативными нарушениями: расширением зрачков, покраснением лица, дискомфортом в животе, недержанием мочи.

Преждевременное половое созревание диагностируется при появлении вторичных половых признаков у мальчиков до 9 лет и у девочек до 8 лет. У мальчиков голос становится более грубым, начинает вырисовываться кадык, увеличиваются линейные размеры яичек и полового члена. У девочек набухают молочные железы, появляются волосы в подмышечных впадинах и на лобке, начинаются менструации. Также типичны угревая сыпь, повышенная жирность кожи, резкий запах пота.

Когнитивные нарушения разной степени тяжести отмечаются у 100% пациентов. В раннем возрасте они проявляются в виде задержки речевой функции, позднего развития навыков сидения, стояния, ходьбы, отсутствии у детей познавательной активности. По мере взросления ребенка симптомы дополняются нарушениями психоэмоциональной сферы: неустойчивостью настроения, приступами агрессии, излишней замкнутостью.

Осложнения

Умственная отсталость, возникающая при гипоталамической гамартоме, вызывает серьезные нарушения социализации у детей, создает проблемы во время школьного обучения. Степень интеллектуальных нарушений варьирует от легкой, при которой сохранена способность к обучению, до тяжелой, когда у ребенка присутствуют только элементарные навыки самообслуживания, а речевые способности ограничиваются отдельными словами.

При прогрессировании опухоли гипоталамуса наблюдается тотальное поражение промежуточного мозга, проявляющееся генерализованной эпилепсией. При отсутствии лечения у детей может начаться эпилептический статус — угрожающее жизни состояние, при котором происходит серия судорожных приступов без возвращения сознания. Преждевременное половое развитие чревато ранним закрытием ростовых зон костей, у девочек есть риск возникновения синдрома поликистозных яичников.

Диагностика

Заподозрить гамартому гипоталамуса удается при клиническом обследовании у детского невролога по наличию жалоб на неконтролируемые приступы смеха. При физикальном осмотре оценивается степень моторного и психического развития ребенка, сохранность рефлекторной деятельности, функционирование органов чувств. Для верификации диагноза назначаются инструментальные методы:

Лечение гамартомы гипоталамуса

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение новообразования у детей носит симптоматический характер. Для коррекции геластических пароксизмов назначаются антиконвульсанты (вальпроаты, бензодиазепины). Для улучшения функциональных возможностей мозга применяются нейрометаболические вещества, витаминно-минеральные комплексы. Высокую эффективность в лечении эпилепсии показывают нелекарственные методы:

Хирургическое лечение

Нейрохирургическое операции на гипоталамусе показаны при размерах гамартомы более 1,5 см, фармакорезистентной эпилепсии с генерализованными приступами либо тяжелых эндокринных расстройствах у детей. С учетом особенности локализации опухолевого процесса применяется микрохирургическая резекция, эндоскопический доступ, современный метод радиохирургии. Эффективность хирургического лечения составляет 54-90%.

Реабилитация

Учитывая выраженные интеллектуальные расстройства, детям с гипоталамическими эмбриональными неоплазиями требуется помощь коррекционных педагогов. При легкой или умеренной степени умственной отсталости возможно обучение в специальных классах, для развития речи необходима длительная программа занятий с детским логопедом. По показаниям к реабилитации привлекают клинических психологов.

Прогноз и профилактика

Поскольку гамартомы относятся к доброкачественным опухолям без риска малигнизации, прогноз благоприятный при условии ранней диагностики болезни, своевременного устранения органического дефекта гипоталамуса. При крупных новообразованиях, расположенных в труднодоступных для нейрохирургов участках мозга, прогноз ухудшается. Учитывая неясность этиопатогенеза гамартомы, меры первичной профилактики не разработаны.

Источник