гемодиализ что это такое и сколько можно прожить
Отказали почки. Как долго живут люди на гемодиализе?
Отказали почки. Как долго живут люди на гемодиализе?
Человеческая почка, похоже, — пока единственный внутренний орган, функции которого медики научились, хотя бы в какой-то мере, замещать. Процедура гемодиализа – очистки крови от накопившихся в результате жизнедеятельности организма шлаков, позволяет человеку, у которого «отказали» почки, жить – хотя и будучи навсегда «привязанным» к аппарату.
Как долго жить – на этот вопрос современная медицина дала ответ совсем недавно. Впрочем, обо все по порядку. Началом хронического гемодиализа в мире считают 1960 год. Это стало возможным благодаря тому, что американцам Белдингу Скрибнеру и Вейну Квинтону удалось решить проблему долговременного сосудистого доступа. 10 апреля 1960 года на одном из медицинских форумов они впервые сообщили об устройстве, позволившим проводить повторные процедуры гемодиализа больным с хронической почечной недостаточностью. Две канюли из тонкостенных тефлоновых трубок имплантировались в лучевую артерию и подкожную вену в нижней части предплечья. Наружные концы шунта соединялись изогнутой тефлоновой трубкой.
Клайд Шилдc (Clyde Shields), 39-летний машинист, пациент центра острого гемодиализа Вашингтонского Университета (диагноз: прогрессирующая почечная недостаточность) стал первым больным, которого лечили хроническим гемодиализом. 9 марта 1960 года ему был установлен артериовенозный шунт, который буквально спас ему жизнь.
Вторым таким больным был Харви Гентри (Harvey Gentry), 23-летний продавец обуви. Артериовенозный шунт ему имплантировали 23 марта 1960 года. Результаты лечения обоих больных оказались успешными. Они были полностью реабилитированными хроническими диализными больными.
Клайд Шилдс прожил на гемодиализе более 11 лет (!) и умер в 1971 году в возрасте 50 лет от инфаркта миокарда. Харви Гентри в 1968 году была произведена пересадка почки от матери и он умер, играя в гольф, от инфаркта миокарда в 1987 году, спустя 27 лет от начала лечения.
Подробнее об этом можно прочитать на сайте «Гемодиализ для специалистов» (см. Лашутин С.В., «История гемодиализа в мире»).
За прошедшие с тех пор полвека медицина шагнула далеко вперед. Однако понятно, что отдельные удачные эксперименты, порой весьма сложные и дорогостоящие, могут оставаться недоступными для массового здравоохранения.
Около семи лет назад, когда автор этих строк попал на гемодиализ, его коллеги по несчастью успокаивали: «Еще немного поживешь…». Средняя продолжительность жизни пациентов в отделении гемодиализа нашей региональной клинической больницы тогда, по наблюдению самих больных, была лет 5-6, не больше. Большинство погибало не из-за почек, нет. Организм, практически лишенный почек, не обладал должным иммунитетом, становился слаб перед натиском даже самых «обычных» болезней и болячек. Любая простуда могла привести, в конечном счете, к летальному исходу. Один из моих соседей по диализному залу умер от последствий воспаления легких. Другого погубили проблемы с кишечником…
Сейчас большинство пациентов на диализе просто спят (я прихожу рано, «в первую смену») или, нацепив наушники, смотрят любимые сериалы, уткнувшись в телевизоры, установленные под потолком напротив кресел. Как об этом мы мечтали раньше, пытаясь отвлечься от жутких головных болей разговорами с соседями по несчастью или слушая один-единственный радиоприемник, то и дело приглушаемый по просьбе уставших от многочасовой трансляции новостей медсестер!
Но вы скажете, что диализники умирают и сейчас. Да, случается. Но, вспомню свой горький опыт: если в первый год моего гемодиализа нас покинул буквально каждый третий, то теперь уход каждого становится чрезвычайным событием — трагедией, а не ужасной «каруселью смерти», как это было ранее. В конце концов, гемодиализ – это не визит к стоматологу.
Что же касается общей продолжительности жизни на гемодиализе, то один из лучших специалистов в этой области — заведующий отделением нефрологии для больных, находящихся на гемо- и перитонеальном диализе, ГКБ имени С.П.Боткина, доктор медицинских наук Евгений Шутов в одном из своих интервью рассказал об одной из своих пациенток, которая находится на гемодиализе уже более 30 лет! Она даже занесена в российскую Книгу рекордов Гиннеса.
А в мире есть больные, которые на гемодиализе находятся более 40 лет, отметил профессор. Больных же, которые живут более 20 лет на диализе, в центре много (подробнее читайте: «Почки дошли до точки», «Московский комсомолец», № 25753 от 23 сентября 2011 г.).
Точных статистических данных по нашей стране нет – система помощи больным с хронической почечной недостаточностью у нас пока еще только формируется, необходимо время. Приведем данные из американского национального регистра, в США проблема более изучена. Сведения «несвежие» (2004 и 2007 годы), то, что удалось отыскать в недрах интернета. Впрочем, данные о продолжительности жизни с каждым годом только улучшаются – медицина не стоит на месте. Информация на английском языке, но разберетесь. В первой части возраст пациентов, поступивших на гемодиализ или на трансплантацию почки. Далее – предполагаемая продолжительность жизни. Так, средняя продолжительность жизни после начала диализа в возрасте от 0 до 14 лет составляет около 20 лет, средняя же продолжительность жизни в том случае, если выбирается диализ и трансплантацию, составляет 55 лет.
Для знающих английский язык: www.usrds.org
Специалисты всемирно известной компании «Фрезениус» («Fresenius Medical Care»), занимающейся созданием аппаратов «искусственная почка», считают, что современные технологии позволяют более не говорить об ограниченности продолжительности жизни пациентов на гемодиализе. Сколько вам предназначено природой – столько и проживете. Точнее, столько и сможете прожить – если будете соблюдать рекомендации врачей и вести «правильный» образ жизни. Ограничений для диалиников гораздо больше, чем у здоровых людей. Для нас все имеет огромное значение: правильное лечение, хорошие аппараты, точно назначенные медикаменты, распорядок дня, диета (о, это не просто обычные рекомендации, это вопрос жизни и смерти!). В общем, ваша жизнь – в ваших руках!
Гемодиализ. Суть метода, показания и противопоказания
1. Общие сведения
Гемодиализ – процесс искусственного, производимого вне организма очищения крови. В норме эту функцию выполняют, как известно, почки; при их отказе или выраженной хронической функциональной несостоятельности ставится вопрос о подключении к аппарату «искусственная почка». Строго говоря, на сегодняшний день аппаратная фильтрация уже не является единственным методом компенсации почечной недостаточности: разработаны и практикуются также методы перитонеального и кишечного диализа, однако ниже рассматривается именно первый, ставший уже классическим тип гемодиализа.
Со времен древнейшей медицины существовала идея о том, что исцеление некоторых (а то и всех) болезней требует очищения биологических жидкостей – крови, желчи, «флегмы» и т.д. Однако бесчисленные способы такого очищения, применявшиеся в различных культурах, не имели никакого отношения к реальным биохимическим и биофизическим процессам в организме человека. Лишь с середины ХIХ века появляются фундаментальные работы по осмотической диффузии жидкостей, ставшие отправной точкой на пути к созданию аппаратов искусственной фильтрации. Первые опыты на животных были поставлены в начале ХХ века, однако понадобилось еще около 60 лет, чтобы решить три основные проблемы гемодиализа: достижение достаточной эффективности фильтрующего элемента, создание «многоразового», используемого по мере необходимости доступа к контуру кровообращения и предотвращение коагуляции (свертывания) крови в процессе очистки.
2. Суть метода
Искусственная почка даже сегодня, на фоне неостановимой тенденции к технологической миниатюризации, представляет собой достаточно габаритное и весьма сложное устройство. Доступ в естественную гемодинамическую систему осуществляется через специальную венозно-артериальную фистулу, которая после применения аппарата закрывается до следующего цикла гемодиализа. Необходимую скорость потока крови обеспечивает прецизионная насосная станция с электронным манометрическим контролем, средствами изоляции крови от воздуха, устройством контролируемой подачи антикоагулянта и т.д. Собственно фильтрация осуществляется в многослойной осмотической мембране, пропускающей жизненно важные компоненты крови и задерживающей отработанные, вредоносные, шлаковые соединения. Состав гемодиалитического раствора подбирается с таким расчетом, чтобы в ходе процедуры восстанавливался природный кислотно-щелочной и электролитный баланс.
Несмотря на значительную методологическую и технологическую сложность процесса, для самого пациента процедура гемодиализа в настоящее время вполне терпима – настолько, что человек может читать, работать с компьютером и т.д. Возможные дискомфортные ощущения в большинстве случаев ограничены чувством слабости, тошноты и т.п., однако данная симптоматика по мере необходимости легко купируется гемодиализной бригадой.
Разработаны различные методики гемодиализа, применяемые в тех или иных клинических ситуациях. По показаниям производится стационарный, амбулаторный и домашний гемодиализ. Последний режим искусственной фильтрации вполне допустим, технически возможен (компактные портативные аппараты «искусственная почка» сегодня производятся серийно), а в ряде случаев и предпочтителен, однако здесь сказывается один из главных недостатков метода: очень высокая стоимость, кардинально снизить которую пока не удается.
Периодичность, интенсивность и продолжительность гемодиализа назначается, разумеется, в строго индивидуальном порядке, однако более-менее стандартной можно считать частоту 3 раза в неделю по 2-4 часа (в домашних условиях гемодиализ производится, как правило, несколько чаще).
3. Показания и противопоказания
Общим критерием жизненной необходимости гемодиализа является функционирование почек на уровне не более 15% от естественной нормы. К столь грубой почечной недостаточности приводят многие хронические нефрологические заболевания (гломерулонефрит, ишемическая нефропатия и пр.), однако показания к искусственной фильтрации крови возникают и в случаях острой почечной недостаточности – например, при тяжелых интоксикациях (в т.ч. медикаментозных), грубых нарушениях электролитного баланса, выраженных локальных и генерализованных отеках, уремии и т.п.
Следует понимать, что в случаях хронической прогрессирующей почечной недостаточности гемодиализ выступает лишь паллиативной, симптоматической, временной мерой; в подобных ситуациях его целью является поддержание жизнеспособности организма (и, по возможности, обеспечение приемлемого качества жизни) в ожидании донорского материала для трансплантации почек.
Противопоказания
Аппараты «искусственная почка» постоянно и интенсивно совершенствуются. Вместе с тем, очевидно, что такого рода вмешательство в сложнейшие природные процессы по определению не может быть абсолютно безопасным и безвредным. При назначении гемодиализа всегда приходится учитывать риск возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой, кроветворной, нервной систем, что обусловливает ряд абсолютных противопоказаний к этой процедуре. Так, гемодиализ не назначают лицам старше 80 лет (для пациентов с сахарным диабетом возрастной предел – 70 лет), больным с хроническими гепатитами, инкурабельными онкологическими процессами, легочной и сердечной недостаточностью (особенно с инфарктом в анамнезе), заболеваниями крови, психическими расстройствами. Существует также ряд относительных противопоказаний (выраженная гипотония, риск внутренней геморрагии, туберкулез и пр.).
4. Эффективность и прогноз
Как указано выше, методология и аппаратное обеспечение гемодиализа продолжают развиваться; в силу достигаемого терапевтического эффекта, на сегодняшний день эта процедура является уже рутинной для большинства специализированных нефрологических центров. Вместе с тем, какие-либо усреднения в данном случае едва ли корректны, поскольку реальные клинические ситуации слишком многообразны и зависимы от множества индивидуальных факторов (в частности, от соблюдения пациентом строгой диеты, особого режима суточного потребления жидкости и других врачебных предписаний). В западной литературе, однако, приводятся данные об успешном долгосрочном применении аппаратов «искусственная почка» – общая продолжительность курсов гемодиализа может достигать 30-50 лет.
Нефролог Е.В.Шутов: Сегодня человек без почек может жить десятки лет
Почему рост заболеваний почек врачи-нефрологи сравнивают с эпидемией? Как долго человек может жить на гемодиализе? Как распознать проблемы с почками, если они вообще никак себя не проявляют? На вопросы корреспондента «Вечерней Москвы» ответил заведующий отделением гемодиализа №12 Боткинской больницы, д.м.н. Евгений Викторович Шутов. Совсем скоро на базе Боткинской начнет работу межокружной нефрологический центр. Таким образом, пациенты с нефрологической патологией смогут пройти в Боткинской полный цикл лечения: от амбулаторного приема и постановки до гемодиализа и трансплантации почки.
Благодаря современной медицине человек может полноценно жить при отсутствии функции почек, рассказывает доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, врач-нефролог высшей квалификационной категории, заведующий отделением гемодиализа Городской клинической больницы имени Сергея Петровича Боткина Евгений Шутов.
— Евгений Викторович, сегодня много говорят об эпидемии болезней почек. Неужели это правда?
— По данным статистики, болезни почек — одна из самых распространенных болезней века, да, это эпидемия. Все дело в том, что при заболеваниях почки человек может не чувствовать никаких неприятных или болезненных ощущений. Ему даже в голову не может прийти, что он серьезно болен, чувствует себя нормально, ничего не беспокоит. Зачем идти к врачу на профилактический осмотр? Зачем тратить время? И к нам такие больные попадают очень поздно, можно сказать, 60 процентов пациентов приезжают в клинику в терминальной стадии, буквально за несколько часов до смерти при отсутствии медицинской помощи. И только благодаря слаженной работе врачей большинство этих пациентов выживают. Однако это тяжелая ситуация, и больного необходимо спасать, а можно было бы все сделать планово, без риска.
— Сколько москвичей страдают от заболеваний почек?
— Ввиду отсутствия достоверной статистики можно предполагать, что в Москве около одного миллиона человек страдают от хронического заболевания почек. Самое главное, что в силу коварства этой патологии они об этом не знают. Они работают, ведут привычный образ жизни, болезнь присутствует, но симптомов нет. Что делать? Ежегодно проходить медосмотр. Мы все привыкли, что существует диспансерный осмотр, когда мы проходим флюорографию, зная, что легкие не болят и выявить патологию возможно только при регулярном исследовании легких. Похожая ситуация и с заболеваниями почек, они не беспокоят, а чтобы выявить болезнь, надо пройти обследование.
Читать интервью полностью на сайте «Вечерней Москвы».
Осложнения на процедурах гемодиализа
Средняя продолжительность жизни больных, находящихся на программном гемодиализе составляет более 10−15 лет. Имеются случаи, когда пациенты проживали более 20-ти лет. В любом случае, проведение гемодиализа представляет собой серьезную процедуру и сопряжено с развитием ряда осложнений. Все они условно разделяются на ранние и поздние. Первые связанны с самой процедурой гемодиализа. Вторая группа осложнений является результатом течения хронической почечной недостаточности. Так же к последней категории можно отнести осложнения, возникающие после нескольких лет проведения процедур.
Снижение артериального давления или гипотензия. Возникает у каждого третьего пациента на первом году проведения процедур. Возникает в результате снижения объема циркулирующей крови по причине быстрого удаления жидкости из крови, что приводит к понижению АД.
Лихорадка и озноб. Могут возникать вследствии бактериальных инфекций у диализных больных, наблюдаются чаще, чем в общей популяции, прогрессируют быстрее, разрешаются медленнее.
Бактериальные инфекции могут быть связаны с сосудистым доступом. Источником бактериемии в 50-80% случаев являются инфекции временного сосудистого доступа (имеет значение время использования катетера). Могут быть инфекции постоянных сосудистых доступов (частота инфицирования AV-фистул ниже, чем AV-протеза).
Также лихорадка может быть обусловлена пирогенными реакциями.
Неврологические расстройства: нарушение равновесия, головокружения вплоть до тошноты и рвоты. Возникают как результат колебаний артериального давления.
Синдром водно-электролитных нарушений: слабость, головные боли, тошнота, судороги.
Аллергические реакции на диализирующий раствор и применяемые во время процедуры антикоагулянты.
Острый гемолиз и развитие анемии.
У больных на гемодиализе (ГД) имеется множество причин возникновения кожного зуда. Накопление в крови уремических токсинов, контакт с синтетическими материалами во время процедуры ГД, использование значительного количества медикаментов, кожные изменения, склонность к инфекциям, частые психические нарушения создают фон для появления уремического зуда.
Кожный зуд является частым осложнением течения хронической почечной недостаточности и диализной терапии. Существует множество возможных причин развития зуда. Вследствие этого зачастую невозможно определить, какой фактор или группа факторов являются пусковыми.
2.Реакция на диализатор
3.Уремическая (смешанная) полинейропатия
5.Аллергия на медикаменты(гепарин)
6.Хронический гепатит с холестатическим компонентом
Основой лечения кожного зуда является моделирование адекватной диализной программы, строгое соблюдение гипофосфатной диеты и рекомендаций по медикаментозной коррекции нарушений кальций-фосфорного обмена, исключение из терапии медикаментов, являющихся возможной причиной лекарственной аллергии. Кроме того, нельзя забывать о лечении сопутствующей соматической патологии и кожных заболеваний различной этиологии.
Патогенез развития связан с дисфункцией субкортикальных областей мозга, с нарушением обмена железа и дофамина. Также могут играть роль анемия,гиперфосфатемия и психологические факторы.
Все эпизоды синдрома «беспокойных ног» делятся на две группы, в зависимости от причины возникновения. Соответственно им выделяют:
первичный (идиопатический) синдром беспокойных ног;
вторичный (симптоматический) синдром беспокойных ног.
Вторичный синдром «беспокойных ног» является следствием ряда соматических и неврологических заболеваний, устранение которых ведет к исчезновению симптомов. Среди таких состояний чаще встречаются:хроническая почечная недостаточность (до 50% всех ее случаев сопровождаются синдромом беспокойных ног);анемия из-за дефицита железа в организме; сахарный диабет; недостаточность некоторых витаминов (В1, В12, фолиевой кислоты) и микроэлементов (магния); амилоидоз; ревматоидный артрит; криоглобулинемия; болезни щитовидной железы;алкоголизм;нарушение кровоснабжения нижних конечностей (как артериальные, так и венозные проблемы); радикулопатии; рассеянный склероз; опухоли и травмы спинного мозга.
Терапия вторичного СБН базируется на лечении причинного заболевания.
Инфекционные. Гепатиты и некоторые другие неспецифические инфекции.
Обменные нарушения. Среди них на первом месте стоит развитие амилоидоза почек.
Анемия. Как результат отсутствия в крови эритропоэтина, который в норме вырабатывается почками.
Развитие артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия у диализных больных наблюдается очень часто: более чем у 80% перед началом терапии диализом, у 60% больных, длительно находящихся на гемодиализе, у 30% больных на перитонеальном диализе. Причины АГ при этом следующие:
задержка натрия и воды вследствие снижения почечной экскреции;
наличие артериовенозной фистулы у больных на гемодиализе и обусловленное этим состояние гиперциркуляции;
анемия и связанное с этим повышение сердечного выброса;
активация симпатоадреналовой системы;
повышение уровня эндогенных вазоконстрикторных факторов (эндотелина-1, адреномедуллина, ингибиторов Nа+K+-АТФазы) и снижение уровня вазодилататоров (NO, сосудорасширяющих простагландинов);
увеличение содержания внутриклеточного кальция вследствие избытка паратиреоидного гормона;
ночная гипоксемия, апноэ во сне.
Вместе с тем, это не означает, что все перечисленные осложнения должны в обязательном порядке быть у каждого пациента. Современные аппараты «искусственная почка», квалифицированный персонал позволяют проводить процедуры гемодиализа наиболее физиологично и с минимальными осложнениями.
Гемодиализ что это такое и сколько можно прожить
Long-term haemodialysis survival. James Heaf, Arne Høj Nielsen, Henrik Post Hansen (http://ckj.oxfordjournals.org/content/5/2/168.full)
История вопроса
Прогноз гемодиализного лечения (ГД) при терминальной почечной недостаточности (ТПН) неблагоприятен. Мнения относительно длительного выживания на ГД весьма противоречивы, и многие считают маловероятной возможность более чем 20-летней выживаемости. Тем не менее, длительная выживаемость имеет место и были описаны несколько пациентов с периодом выживания > 35 лет. Мы представляем случай пациента, получавшего стандартное ГД лечение три раза в неделю и прожившего более 40 лет.
Описание случая
Пациент – врач общей практики, родившийся в 1943 году. В 1967 году у него появились гематурия и протеинурия. По результатам биопсии почек в июле 1970 года был выявлен пролиферативный гломерулонефрит. Несмотря на лечение циклофосфамидом и кортикостероидами, функция почек ухудшилась, и в сентябре 1970 года в возрасте 27 лет он начал получать ГД лечение через артериовенозную фистулу на левом предплечье. Фистула функционировала в течение 26 лет, потребовалось только одна хирургическая ревизия спустя 25 лет. После этого у пациента использовался для сосудистого доступа постоянный катетер, установленный в яремной вене (Quinton Permcath; Covidien, Мэнсфилд, Массачусетс). Катетер был заменен в 2005 году после 9 лет эксплуатации. Режим проведения гемодиализа в стационаре на протяжении всего срока составлял 4–5 часов три раза в неделю.
Пациент трижды подвергался трансплантации с использованием трупной почки. Отторжение первого трансплантата произошло в 1972 году спустя 6 месяцев. В то время в связи с хирургическими проблемами пациенту была выполнена двусторонняя нефрэктомия. Второй трансплантат, который пациент получил в 1975 году, функционировал всего 2 месяца, после чего произошло сосудистое отторжение. Третий трансплантат (1984 г.) не функционировал, после чего пациент был исключен из списка ожидания трансплантации.
В 1982 году было начато лечение гиперпаратиреоза альфакальцидолом, а в 1983 году был назначен бикарбонатный диализ. Несмотря на лечение, уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) возрос до 3200 нг/л (при норме 10–50), у пациента развилась гиперкальциемия [уровень ионизированного кальция составлял 1,41 ммоль / л (1,15–1,35)] и гиперфосфатемия [2,10 ммоль / л (0,8–1,5)]. В итоге в 1984 году была выполнена паратиреоидэктомия, после чего уровень кальция нормализировался, а уровень ПТГ снизился до 171 нг/л, медленно повышаясь до 523 нг / л (14-72) на момент смерти. Во время операции был случайно обнаружен рак щитовидной железы, вследствие чего была выполнена тотальная тиреоидэктомия. Операция не была радикальной, и пациент получал послеоперационную терапию радиоактивным йодом.
Лечение эритропоэтином (ЭПО) было начато в 1989 году, после чего уровень гемоглобина в крови составил 7,0–7,5 ммоль/л. До этого уровень гемоглобина в крови без лечения составлял 5,0–5,4 ммоль/л, что вызывало стенокардию. Пациенту было выполнено 132 гемотрансфузии, и лечение ЭПО изначально проводилось в сочетании с повторными кровопусканиями (для лечения развившегося как осложнение гемохроматоза) (уровень p–ферритина составлял 5940 мкг/л). В 1990 году у пациента развился двусторонний артроз тазобедренных суставов, что было расценено как следствие амилоидоза, связанного с отложением β2-микроглобулина. В 1993 и 1995 годах были выполнены операции по поводу запястного туннельного синдрома справа и слева с положительным клиническим эффектом. В 1980 году пациент перенес мелкоочаговый задний инфаркт миокарда. В 1992 году у пациента развилась стенокардия, и в 1993 году была выполнена коронарная ангиопластика, с превосходным клиническим эффектом. Пациент к тому времени перестал работать частнопрактикующим врачом, однако продолжал деятельность в области медицины на условиях частичной занятости в течение нескольких лет.
Здоровье пациента ухудшилось после 1997 года из-за осложнений атеросклероза. В 1997 году была выполнена ампутация левой голени. В 1999 году на пальцах кистей пациента начали развиваться хронические язвы, инфицированные золотистым стафилококком, и в конечном итоге потребовалась ампутация четырех пальцев. В 2001 и 2003 годах развилась передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва справа и слева, после чего зрение пациента ухудшилось. Попытка начать применение высокопоточного гемодиализа не удалась из-за психических побочных эффектов, возможно, в связи с увеличением элиминации опиоидных метаболитов. Пациенту никогда не требовалась антигипертензивная терапия, более того, в течение последних 16 лет жизни у него отмечалась гипотония, его систолическое артериальное давление редко превышало 100 мм рт.ст., и часто снижалось до 70 мм рт.ст. Результат эхокардиографического исследования в 1998 году был нормальным.
В июле 2011 года пациент получал лечение по поводу катетер-ассоциированного сепсиса, вызванного синегнойной палочкой (второй случай в его жизни). Пациент впал в кому в сентябре 2011 года, активное лечение было прекращено, и он скончался, прожив 41 год с ТПН, из которых 40 лет и 4 месяца получал ГД. Пациент находился на ГД непрерывно в течение 35 лет и 10 месяцев. Помимо направления на трансплантации, в течение последних 35 лет жизни он госпитализировался в среднем на 5 дней в году.
Его медицинские документы до 1976 г. были ликвидированы, а накопленная после этого срока медицинская документация заполняет полку высотой 35 см.
Обсуждение
О длительной выживаемости отдельных пациентов на ГД сообщалось неоднократно. При более внимательном рассмотрении у большинства этих пациентов присутствовали длительные периоды перерывов диализного лечения (трансплантация с функционирующим трансплантатом). К данному обсуждению имеют отношение только два параметра: самый длительный общий период на ГД и самый длительный непрерывный период на диализе. Рассматриваемый пациент является кандидатом на рекорд по первому параметру, но не по второму.
Проблема длительной выживаемости пациентов на ГД изучалась недостаточно. Kurkus с соавт. описал двух пациентов, которые получали диализ в течение 35-летнего срока, прерывавшегося короткими периодами жизни с трансплантатом. В других работах описываются пациенты с более коротким периодом выживаемости. Факторами, связанными с длительным сроком выживаемости, являются молодой возраст на момент начала заболевания, нормотония и отсутствие сахарного диабета. Примечательно, что у данного пациента развилась бессимптомная гипотония в более поздние годы, которая в других ситуациях обычно сопровождается плохим прогнозом. Также важны психологические факторы, такие как правильное выполнение предписаний и «воля к жизни». Эти факторы имелись у данного пациента.
Более подробную информацию можно получить из средств массовой информации. Эд Страдвик (Ed Strudwick) недавно скончался после 39 лет ¾ диализного лечения. Ричард Фабер (Richard Faber), также из США, скончался от пневмонии в 2011 году после 43 лет и 2 месяцев ГД (из личной переписки), а Патрисия Блэк (Patricia Black) из Лондона в 2006 году получала лечение диализом тридцать девятый год. Брайан Точер (Brian Tocher) также получал диализное лечение в течение 40 лет, но неизвестно, как долго он жил с трансплантированной почкой. Многие другие пациенты выживали > 30 лет. Вполне возможно, что эти рекорды не будут побиты в будущем: в то время как усовершенствования техники диализа ожидаемо может улучшить прогноз поддерживающего диализа (см. ниже), большинство рассматриваемых пациентов продолжали диализное лечение либо в связи с повторными неудачными трансплантациями, либо в результате массового образования антител после гемотрансфузий. Эти проблемы и, следовательно, потенциальные пациенты, встречаются уже гораздо реже, чем в семидесятые годы.
У лиц с длительным сроком выживания на ГД отмечаются сопутствующие заболевания, в частности, атеросклероз, уремическая остеодистрофия и амилоидоз, связанный с отложением β2-микроглобулина и осложненный стенозом позвоночного канала, запястным туннельным синдромом, формированием костных кист и артропатией. Атеросклеротическая ретинопатия, осложняющаяся слепотой, является особой проблемой, поражающей 1/5 пациентов. Опять же, данный пациент был типичным во всех этих аспектах, но избежал развития стеноза позвоночного канала и других осложнений, таких как гипертрофия левого желудочка и кальцификация клапанов сердца. Данные по его сосудистому доступу впечатляют: одна артериовенозная фистула, прослужившая 26 лет, и два катетера Quinton Permcath, с двумя эпизодами катетер-ассоциированного сепсиса в течение последних 15 лет.
У пациента отмечались два заболевания, которые уже стали историей и которых в настоящее время можно избежать – гемохроматоз и алюминиевая остеомаляция. Молодой пациент, которому невозможно выполнить трансплантацию, сегодня имеет возможность перейти на ежедневный домашний ГД с использованием мембран для диализа с высокой интенсивностью потока; это теоретически сокращает риск развития амилоидоза и может оказывать влияние на выживаемость, подобное трансплантации. Однако ускоренное развитие атеросклероза остается основным препятствием для достижения диализными пациентами такой же ожидаемой продолжительности жизни, как и у здоровых людей.
Добавлено: 12.12.2012
Рубрика: Гемодиализ