гепатоптоз что это такое
Гепатоптоз
При гепатоптозе происходит патологическое опущение печени.
Причины
По этиологии бывает двух типов:
Симптомы
На начальной стадии патология протекает бессимптомно. Крайне редко пациент ощущает тяжесть в животе и боль в правом подреберье, отдающую в лопатку и плече.
При значительном опущении нарушается кровообращение и отток желчи, что приводит к печеночной колике.
Иногда возникает кишечная непроходимость. Тогда клиническая картина добавляется абдоминальными схваткообразными болями, усиленным слюноотделением, тошнотой и рвотой, вздутием живота и запором.
Диагностика
Чаще всего отклонение выявляется случайно во время диагностики других болезней. С вышеперечисленными симптомами необходимо записаться на прием к врачу-терапевту, а затем потребуется консультация врача-гастроэнтеролога.
Из лабораторных исследований назначают почечные пробы, из инструментальных – УЗИ, ирригографию, рентгенографию, МРТ. Практически все инструментальные исследования проводятся в двух положениях – стоя и лежа, что обосновано сильной подвижностью печени.
Лечение
Неосложненная патология может корректироваться консервативными методами. Пациенту рекомендуется санаторно-курортное лечение. В список необходимых физиопроцедур входят:
Терапия проводится на основании высокобелковой диеты для восстановлении жировой прослойки массы тела.
При значительной патологии назначается оперативное вмешательство – гепатопексия. Чаще всего применяют пластическую гепатопексию: печень фиксируется в специальной сетке, которая прикреплена к ребрам.
Профилактика
Основными профилактическими мероприятиями называют своевременное обращение в медучреждения (для профилактических осмотров). Помимо этого, необходимо рационально питаться, заниматься лечебной физкультурой, во время беременности носить бандаж.
Гепатоптоз
Гепатоптоз – опущение печени ниже нормальной анатомической границы, как следствие приобретенного или врожденного спланхноптоза. Чаще всего гепатоптоз никак не проявляется, однако при выраженном опущении органа может возникать боль в правом подреберье, печеночная колика, диспепсия. Диагноз достоверно подтверждается при проведении УЗИ органов брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении; при необходимости дополнительно назначается МРТ, сцинтиграфия. Для коррекции умеренного гепатоптоза обычно достаточно общеукрепляющих мероприятий, при выраженном опущении печени лечение оперативное (гепатопексия).
Общие сведения
Гепатоптоз – смещение печени вниз с формированием ее патологической подвижности. В норме нижний край печени в положении лежа находится на уровне реберного края, в 10-м межреберном промежутке, а в положении стоя опускается не более чем на 1 см. Изолированный гепатоптоз встречается исключительно редко, обычно как вариант врожденной аномалии развития у детей. В более старшем возрасте гепатоптоз является одной из составляющих патологического процесса под названием спланхноптоз, при котором опускаются практически все органы брюшной полости.
Более всего гепатоптозу подвержены женщины и дети, мужчины сталкиваются с этим заболеванием крайне редко. Чаще всего патология сочетается с правосторонним нефроптозом (у 75% пациентов) и колоноптозом (у 50% больных). Указанная триада встречается в 62% всех случаев спланхноптоза. Современные техники оперативного лечения гепатоптоза постоянно совершенствуются, хотя к операции прибегают лишь в крайнем случае.
Причины гепатоптоза
Практически все случаи гепатоптоза являются приобретенными. К опущению внутренних органов могут приводить разнообразные причины: беременность, резкое и значительное похудение, избыточные физические нагрузки, устранение длительно существовавшего асцита или удаление опухоли брюшной полости больших размеров, объемные процессы в правой плевральной полости. Данные причины гепатоптоза превалируют у взрослых женщин, изредка у мужчин. У детей же причины гепатоптоза врожденные: аномалии строения связочного аппарата печени, врожденные дисплазии соединительной ткани.
На поддержание органов брюшной полости в определенном положении влияет целый комплекс факторов: внутрибрюшное и внутрикишечное давление, количество висцерального жира, достаточный тонус мышц брюшного пресса и диафрагмы. При нарушении какого-либо из этих факторов взаимное расположение внутренних органов может меняться, вызывая функциональные нарушения.
При спланхноптозе чаще отмечается опущение органов, расположенных в правой половине брюшной полости: печени, почек, правого угла ободочной кишки. Первичным в этом процессе считается гепатоптоз: опускающаяся вниз печень давит на правую почку и правый угол ободочной кишки, также смещая их вниз. Изолированный гепатоптоз практически не встречается, почти всегда он сочетается с правосторонним нефроптозом. Также часта комбинация этих двух вариантов с правосторонним колоптозом. Иногда угол ободочной кишки определяется в правой подвздошной области.
Симптомы гепатоптоза
В большинстве случаев гепатоптоз никак не проявляется и не вызывает особого дискомфорта у пациента. При значительном опущении возможно появление умеренных болей в правом подреберье, иррадиирующих в поясницу, плечо и лопатку справа. Патогномоничным признаком является ослабление или исчезновение боли в положении лежа. Край печени определяется значительно ниже реберной дуги, но остается тонким и гладким. Зачастую он может не пальпироваться, так как печень не просто опускается, а поворачивается вокруг своей горизонтальной оси. Печеночный край при этом оказывается обращен вниз и кзади.
При гепатоптозе печень становится излишне подвижной, при этом происходит перегиб сосудистого пучка и желчного пузыря. В этой ситуации пациента может беспокоить печеночная колика. При перегибе печеночной артерии возникает ишемия органа, боли могут усиливаться. Если пациент занимает горизонтальное положение, симптоматика уменьшается. Также может возникать перегиб ободочной кишки с признаками кишечной непроходимости.
Диагностика гепатоптоза
Чаще всего больные вначале обращаются в клинику по поводу других заболеваний, и только при дополнительном обследовании выявляется опущение печени. После получения нормальных результатов печеночных проб и других анализов гастроэнтеролог назначает ряд необходимых исследований.
Проводить дифференциальную диагностику гепатоптоза следует с желчнокаменной болезнью, нарушением функционирования сфинктера Одди, гепатитом, хроническим холециститом, грыжами брюшной полости, кишечной коликой и гастроптозом.
Лечение гепатоптоза
Умеренный гепатоптоз не требует активных лечебных мероприятий. Для восстановления положения печени обычно достаточно общеукрепляющих процедур. Начинать необходимо с соблюдения высококалорийной высокобелковой диеты, благодаря которой восстанавливается нормальная масса тела, а достаточная жировая прослойка фиксирует внутренние органы в физиологическом положении. Затем подключается лечебная физкультура – она помогает укрепить мышечный каркас. Для усиления мышц пресса и улучшения общего состояния следует совершать пешие прогулки на свежем воздухе, по утрам заниматься зарядкой. Прекрасный общеукрепляющий эффект оказывает плавание. В то же время, требуется исключить тяжелые физические нагрузки, а также упражнения, которые вызывают смещение внутренних органов: прыжки, бег, резкие наклоны и сгибания туловища.
Если же гепатоптоз значительный, либо опущение печени вызывает нарушение функционирования других органов, снижает уровень жизни пациента, показано оперативное лечение. При планировании оперативного вмешательства требуется консультация врача-эндоскописта. Существует множество методик гепатопексии, однако практически все они достаточно травматичны. Например, фиксация нижнего правого края печени к реберной поверхности диафрагмы требует нанесения мелких порезов на капсулу печени, а затем наложения глубоких швов на саму печень. В последние годы разработана новая методика пластической гепатопексии – печень фиксируется к реберной диафрагме с помощью специальной сетки-импланта. Данная методика позволяет придать органу устойчивое положение, рецидивов гепатоптоза при ней не наблюдается. При одновременном опущении печени, почки и угла ободочной кишки, а также полном спланхноптозе операция обычно не назначается, проводится курс консервативного лечения, направленный на восстановление положения внутренних органов.
При возникновении осложнений гепатоптоза (инфаркт печени, холецистит, кишечная непроходимость) может потребоваться ургентное оперативное вмешательство, направленное на устранение гепатоптоза и ликвидацию опасности для жизни пациента.
Прогноз и профилактика
Прогноз при гепатоптозе благоприятный, если пациент соблюдает предписания врача, направленные на восстановление физиологичного положения внутренних органов. Отсутствие своевременного лечения может привести к тяжелым хроническим заболеваниям печени, в том числе к циррозу. Кроме того, при длительно существующем гепатоптозе возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы.
Профилактика гепатоптоза заключается в соблюдении принципов рационального питания, регулярных умеренных физических нагрузках, поддержании нормального веса. При подготовке к беременности женщина должна укреплять мышцы брюшного пресса, а во время вынашивания малыша носить бандаж.
Если печень не на своем месте: что делать при гепатоптозе
Эту статью проверил и отредактировал кандидат медицинских наук врач-токсиколог Станислав Радченко.
Печень в теле человека редко опускается ниже нормального анатомического уровня — но всё-таки иногда бывает. Гепатоптоз бывает врождённым или приобретённым, притом чаще всего является проявлением спланхноптоза или висцероптоза (общего опущения внутренностей).
Эта патология может длительное время быть компенсированной, поэтому симптоматика выражена слабо. Иногда гепатоптоз обнаруживается случайно во время УЗИ. Практически всегда в той или иной степени страдает функция органа. От выраженности симптомов и степени функциональных нарушений зависит выбор метода лечения. В крайних случаях (довольно редко) приходится прибегать к операции.
Почему опускается печень
В норме печень у человека располагается большей частью в правой верхней части живота, а меньшей частью заходит на левую половину. Вверху и сзади она примыкает к диафрагме, внизу касается внутренних органов (желудка, двенадцатипёрстной и восходящей ободочной кишки, почки справа).
Верхняя граница печени у здорового взрослого человека доходит до 5 ребра. А нижняя граница определяется:
Правильная анатомическая локализация печени и других органов в животе поддерживается в стабильном состоянии следующими факторами:
Все вышеперечисленные факторы важны для того, чтобы печень сохраняла правильно положение. Если у человека опустилась печень — значит, один или несколько из этих факторов нарушены. Так может произойти из-за причин врождённого или приобретённого характера. Нередко опущение печени встречается у людей с особым типом конституции: например, при астеническом (худощавом) телосложении.
Каковы разновидности патологии
По этиологии (то есть, по происхождению) гепатоптоз бывает врождённым и приобретённым. Но также гепатоптоз может быть:
Врождённый гепатоптоз
Иногда печень занимает неправильное положение ещё до рождения ребёнка. Это случается довольно редко. Такая аномалия развития связана с удлинением и слабостью связочного аппарата — не только печени, но и других внутренних органов. Это приводит к их опущению: висцероптозу. Из-за нарушения фиксации печень может поворачиваться вокруг вертикальной или горизонтальной оси тела.
Одна из возможных причин — наследственная дисплазия (неправильное развитие) соединительной ткани в организме человека. Она обусловлена генетическим дефектом коллагена и проявляется:
Одним из проявлений является и гепатоптоз (обычно в сочетании с нефроптозом, то есть смещением почки).
Приобретённый гепатоптоз
Гораздо чаще бывает так, что у человека печень сначала занимает правильное положение, но в течение жизни смещается. Это может случиться по разным причинам:
В связи с этим, в группу высокого риска по гепатоптозу входят:
Если у вас уже есть проблемы с печенью, то не нужно слишком усердствовать на тренировках: это может усугубить заболевание печени. Подробнее о том, почему так получается и какие физические нагрузки пойдут на пользу даже больной печени, читайте в отдельной статье и вкратце смотрите на этой картинке:
Какие физические нагрузки не повредят при болезнях печени.
У мужчин гепатоптоз обычно сочетается с опущением почек, желудка и других органов. У женщин гораздо чаще встречается в изолированном виде.
Выраженное опущение печени влечёт за собой нарушение нормальной фиксации других органов (правой почки, ободочной кишки). Это отражается на их функционировании.
Как узнать, на месте ли печень
Симптомы опущения печени
Патология может долго не проявлять себя. Иногда она обнаруживается случайно при обследовании пациента во время диспансеризации. При значительном опущении или повороте печени вокруг оси нарушается кровоснабжение этого органа, ухудшаются его функции: например, отток желчи. Клинически это может проявляться:
Осложнениями гепатоптоза могут быть:
Кроме того, могут возникать тянущие боли в пояснице. Так случается из-за нефроптоза (смещения почки), который часто сопутствует гепатоптозу.
Диагностика
Диагностика данной патологии начинается с пальпации (прощупывания) живота. Край опущенной печени обнаруживается ниже последнего ребра справа. Если железа повернута вокруг своей оси, то она не пальпируется. Перкуссия (выстукивание) выявляет отсутствие тупости звука, присущего печёночной ткани, на обычном месте.
Уточнить диагноз можно с помощью инструментальных методов исследования:
Важно! Пациент редко обращается к врачу по поводу опущения печени. Поводом для обследования зачастую являются подозрения на другие заболевания.
Что делать
Лечение проводится консервативными методами, к операции прибегают в крайних случаях. Существует несколько способов оперативного решения проблемы:
Гепатопексия (фиксация печени хирургическим путём) проводится для того, чтобы придать печени правильное анатомическое положение. Благодаря этому:
Безоперационные методы заключаются в:
Профилактика
Профилактика основана на исключении чрезмерных физических нагрузок, сопряжённых с подъёмом тяжестей. Особенно это касается людей с наследственной слабостью связок. Им не рекомендуется бег, велосипед, конный спорт, прыжки, резкие наклоны туловища. Женщинам во время беременности желательно носить бандаж. Желающим похудеть стоит отнестись к этому ответственно, заниматься изменением своего тела только под контролем специалиста.
Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!
Статья опубликована: 2019-01-01
Статья обновлялась в последний раз: 17.06.2019
Не нашли то, что искали?
Попробуйте воспользоваться поиском
Бесплатный путеводитель по знаниям
Подпишитесь на рассылку. Мы будем вам рассказывать, как пить и закусывать, чтобы не навредить здоровью. Лучшие советы от экспертов сайта, который читают больше 200 000 человек каждый месяц. Прекращайте портить здоровье и присоединяйтесь!
Этот сайт сделан экспертами: токсикологами, наркологами, гепатологами. Строго научно. Проверено экспериментально.
Думаете, что умеете пить?
Пройдите тест, проверьте себя!
269175 человек прошли опрос, но только 2% ответили на все вопросы верно. Какая оценка будет у вас?
Симптоматология и диагностика правостороннего висцероптоза
Полный текст
Аннотация
Представлены результаты обследования 442 больных, поступивших в стационар с предварительным диагнозом «правосторонний нефроптоз, висцероптоз». Описаны варианты сочетанных и изолированных опущений органов правой половины живота, методы диагностики и клинические проявления нефроптоза, колоптоза и гепатоптоза. Представлен алгоритм обследования таких больных, позволяющий получить наиболее полное представление о пациентах и выбрать оптимальный метод их лечения.
Ключевые слова
Полный текст
Висцероптоз — это собирательный термин, под которым подразумевают опущение органов брюшной полости и почек в различных сочетаниях. Клинически наиболее часто проявляется опущение органов, расположенных в правой половине живота: правой почки, правой половины ободочной кишки и печени. Реже наблюдают клинические симптомы, связанные с опущением желудка, 12-перстной кишки, поперечной ободочной кишки, еще реже — левой почки и нисходящей ободочной кишки. Под термином «висцероптоз» следует понимать не простое механическое опущение внутренних органов, а такое их опущение или чрезмерную подвижность, при котором возникают субъективные болезненные ощущения и объективные функциональные нарушения в этих органах. В частности, опущение почки обретает форму заболевания в виде возникновения характерного болевого синдрома лишь в 10–20 % случаев [1].
Изучение висцероптоза началось с фундаментальной работы Гленара (1887) и насчитывает 130 лет. Сегодня известно, что внутренние органы брюшной полости удерживаются на своем анатомическом месте благодаря целому комплексу стабилизирующих факторов, к которым относятся связочный аппарат органов, внутрибрюшное и внутрикишечное давление, мышечный корсет передней брюшной стенки, мышцы диафрагмы, жировые отложения, эластичность легочной ткани, создающая определенное давление в грудной полости. При нарушении этого комплекса развивается болезнь органов брюшной полости — висцероптоз в различных клинических вариантах.
Предрасположенность к анатомическому висцероптозу обусловлена конституцией человека, недостаточной прочностью подвешивающего связочного аппарата, незавершенностью фиксации восходящей ободочной и нисходящей ободочной кишок к задней париетальной брюшине [2–4]. Отсутствие широкого внебрюшинного поля фиксации толстой кишки к задней брюшной стенке сопряжено со слабым развитием фасции Тольдта, являющейся одним из факторов, удерживающих почки на своем анатомическом месте. Клинические проявления, как правило, возникают под влиянием причин приобретенного характера, усугубляющих амплитуду смещаемости органов, таких как быстрое снижение массы тела, многократные роды с развитием отвислого живота, тяжелый физический труд, падение с высоты, мезенхимальная дисплазия соединительной ткани [5–7]. В связи с тем что нефроптоз наиболее часто и ярко по сравнению с опущениями других органов живота манифестирует клиническими признаками, урологи, как правило, становятся врачами, первыми контактирующими с этой категорией больных.
При диагностике висцероптоза необходимо установить степень патологической подвижности и нарушения функции органов брюшной полости и почек, а также провести дифференциацию клинических признаков этого заболевания по принципу принадлежности их к тому или иному органу для того, чтобы выбрать оптимальный для каждого конкретного случая объем оперативного вмешательства или ограничиться консервативным лечением [8].
Задачей настоящего исследования явились изучение клинической симптоматики различных вариантов висцероптоза и оптимизация диагностики этого состояния.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 442 больных, поступивших для обследования с предварительным диагнозом «правосторонний висцероптоз, нефроптоз». Средний возраст больных составил 36,7 года. Мужчин было 36 (8,1 %), женщин — 406 (91,9 %). Пациенты с астеническим телосложением и со значительной потерей веса составили 57,0 % (252 человека), с нормостеническим — 38,7 % (171 человек), гиперстеническим телосложением — 4,3 % (19 человек).
Для изучения смещаемости почек, печени и правой половины ободочной кишки в положении больного лежа и стоя использовали пальпацию, экскреторную урографию, пероральную ирригографию, ультразвуковое исследование печени и почек, факультативно — статическую гепатосцинтиграфию (оригинальный метод), брюшную аортографию и спиральную компьютерную томографию в покое и на фоне феномена Вальсальвы.
В диагностике нефроптоза использовали общепринятые критерии: опущение почки в ортостазе на высоту, превышающую длину тела одного позвонка, появление острого угла в пиелоуретеральном сегменте, ротация нижнего полюса почки кнутри и кпереди. В диагностике правостороннего колоптоза руководствовались рентгенологическими критериями, рекомендованными П.А. Романовым (1987) и В.Г. Ус (1987), которые заключаются в следующем: правый изгиб ободочной кишки мобилен и в ортостазе лежит на гребне правой подвздошной кости, слепая кишка смещена в полость малого таза, восходящая ободочная кишка «гофрированная», правая половина поперечной ободочной кишки провисает низко, достигая полости малого таза [2, 9]. Иногда выявляется фиксированный перегиб в печеночном углу по типу «двустволки». При запорах наблюдается цекостаз и расширение слепой кишки. В положении больного на левом боку отмечается значительное перемещение правого отдела ободочной кишки влево, обусловленное наличием длинной собственной брыжейки или общей брыжейки с подвздошной кишкой. Диагностика гепатоптоза основывалась на превышении в ортостазе допустимых значений физиологической подвижности печени. Амплитуда перемещения переднего края печени в норме составляет 3–4 см [10]. Задняя часть печени, сращенная с сухожильным центром диафрагмы, смещается лишь в небольшой степени. В большинстве случаев опущение печени происходит по типу декстраверзио (опущение правым краем) или антеверзио (опущение передненижним краем). Диагностика нефроптоза в настоящее время не представляет трудностей и с высокой достоверностью осуществляется указанными выше методами.
В качестве основного метода диагностики патологической подвижности правой половины ободочной кишки (колоптоза) применяли пероральную ирригографию, выполняемую в положении пациента лежа (рис. 1), стоя (рис. 2) и на левом боку (рис. 3). Снимок в положении на левом боку выполняют для определения степени смещаемости правого отдела ободочной кишки во фронтальном направлении, которая наблюдается при наличии длинной собственной или общей брыжейки восходящего отдела ободочной и подвздошной кишок. Пероральное контрастирование ободочной кишки позволяет изучить ее моторно-эвакуаторную функцию, определить положение и форму всех отделов толстой кишки, их калибр, смещаемость, особенности гаустрации. В норме толстая кишка заполняется контрастным веществом через 20–24 часа после его приема. Для изучения пассажа контрастной массы по толстой кишке подготовку кишечника не проводят. Первый снимок живота делают через 5–6 часов после приема бариевой взвеси, фиксируя своевременность поступления контраста в правую половину толстой кишки. Через 24 часа делают снимки в положении больного лежа, стоя и на левом боку. При замедленном продвижении контрастной взвеси исследование в положении лежа продолжают через 48, 72 часа, а иногда и дольше, до поступления контраста в ампулу прямой кишки.
Рис. 1. Ирригограмма в положении лежа. Правосторонний колоптоз
Рис. 2. Ирригограмма в положении стоя. Правосторонний колоптоз
Рис. 3. Ирригограммы в положении пациентов на левом боку. Правосторонний колоптоз. Общая брыжейка восходящей и подвздошной кишок
Ретроградное контрастирование толстой кишки и колоноскопия применялись выборочно с целью выявления органических поражений толстой кишки. В настоящее время широкое распространение получили методы исследования времени толстокишечного транзита с рентгеноконтрастными маркерами, позволяющие выявить отделы толстой кишки с нарушением моторно-эвакуаторной функции, что, безусловно, расширяет возможности выбора оптимального метода лечения.
Диагностика гепатоптоза
Здоровую печень пропальпировать удается только в стадии полного вдоха лишь у лиц астенического телосложения. В вертикальном положении тела печень несколько опускается, а в горизонтальном поднимается. Недостатком метода пальпации переднего края печени в положении больного лежа и стоя является его низкая информативность, обусловленная тем, что печень при птозе часто поворачивается вокруг своей горизонтальной оси и ее передний край при этом обращен не прямо вниз, а вниз и назад. К тому же, когда нижний край печени мягкий и тонкий, определить пальпаторно его практически невозможно. По этим же причинам недостаточно информативен метод перкуссии, при котором выявляют смещаемость переднего и правого краев печени в положении пациента стоя. Распознавание гепатоптоза возможно при ирригографии по чрезмерной ортостатической смещаемости правого изгиба ободочной кишки, сформированного нижним краем печени по типу «печеночной кривизны». Недостатком этого метода, по нашим данным, является отсутствие у 50,4 % пациентов с висцероптозом в положении стоя устойчивого контакта ободочной кишки с печенью, обусловленного более значительным опущением правого отдела ободочной кишки по сравнению с печенью. Следует отметить, что тщательный анализ экскреторных урограмм (рис. 4) и брюшных аортограмм (рис. 5), выполненных в положении больного лежа и стоя, также позволяет во многих случаях помимо нефроптоза благодаря более низкому расположению правого изгиба ободочной кишки и тонкого кишечника определить положение нижнего края печени. Метод УЗД дает возможность установить диапазон ортостатической смещаемости печени, но при этом, как правило, не удается получить целостное представление об опущении всех отделов печени. Учитывая доминирующее положение печени в брюшной полости, обусловленное ее размерами и расположением, необходимо при ее патологической подвижности уточнить вариант птоза и влияние на положение и функцию пограничных органов, то есть правой почки, правого отдела ободочной кишки, двенадцатиперстной кишки и желудка.
Рис. 4. Экскреторная урограмма в положении стоя. Опущение почек и печени
Рис. 5. Брюшная аортограмма на фоне феномена Вальсальвы. Опущение почек и печени
Нами разработан способ диагностики гепатоптоза с помощью статической гепатосцинтиграфии, позволяющий определять исходное положение печени в покое — ретрокостальное, экстракостальное и ортостатическую смещаемость печени с той же точностью, с какой в настоящее время выявляют опущение почек, желудка и кишечника. Методика заключается в следующем. Обследование больных с подозрением на гепатоптоз выполняют на гамма-камере в двух проекциях — прямой и правой боковой, в положении лежа и стоя, получая изображения печени — гепатосцинтиграммы путем регистрации 600 тысяч импульсов на одно исследование. Через 30 минут после внутривенного введения радиофармпрепарата технефита в положении пациента лежа на спине устанавливают анатомические маркеры — точечные излучатели гамма-лучей на область мечевидного отростка и на правую реберную дугу по среднеключичной линии, после чего выполняют исследование в прямой проекции, для чего детектор гамма-камеры размещают над пациентом. Затем, расположив детектор справа от пациента в одной горизонтальной плоскости с ним и установив маркер на правый реберный край в проекции средней аксиллярной линии, проводят исследование в правой боковой проекции. В результате первых двух исследований определяют исходное положение печени относительно реберного края и мечевидного отростка, обозначенных маркерами. Третье и четвертое исследование осуществляют в вертикальном положении пациента. Сначала, расположив маркеры на точки аналогично первому исследованию и установив детектор гамма-камеры перед больным, выполняют гепатосцинтиграфию в прямой проекции. Затем, повернув пациента правым боком к детектору и установив маркер на правый реберный край по средней аксиллярной линии, производят сцинтиграфию печени в правой боковой проекции. На сцинтиграммах, выполненных в положении пациента лежа и стоя, с помощью эталона измеряют расстояния в сантиметрах по вертикали от меток, оставленных анатомическими маркерами, до нижнего края печени и затем путем вычитания полученных числовых значений в каждом измерении устанавливают диапазон ортостатической смещаемости правого и переднего краев печени (рис. 6, 7).
Рис. 6. Гепатосцинтиграммы в положении лежа: 1 — метка в области правой реберной дуги в проекции среднеключичной линии; 2 — метка в области правого реберного края в проекции средней аксиллярной линии; 3 — метка в области мечевидного отростка. Вертикальные пунктирные линии — расстояния от меток до нижнего края печени
Рис. 7. Гепатосцинтиграммы в положении стоя: 1 — метка в области правой реберной дуги в проекции среднеключичной линии; 2 — метка в области правого реберного края в проекции средней аксиллярной линии; 3 — метка в области мечевидного отростка. Вертикальные пунктирные линии — расстояния от меток до нижнего края печени
Другая методика диагностики гепатоптоза и нефроптоза, предложенная нами, основана на использовании феномена Вальсальвы при проведении мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Сравнение реконструированных фронтальных и сагиттальных изображений, полученных при выполнении исследования в состоянии покоя и на фоне феномена Вальсальвы, с помощью условных горизонтальной и вертикальных линий позволяет определить диапазон ортостатического смещения печени и почек, степень ротации почек, выявить анатомические взаимоотношения правой почки и печени в положении больного лежа и стоя (рис. 8–10).
Рис. 8. Компьютерная томограмма. Реконструкция 3D во фронтальной плоскости
Рис. 9. Компьютерная томограмма. Реконструкция 3D в сагиттальной плоскости справа
Рис. 10. Компьютерная томограмма в сагиттальной плоскости в покое и на фоне феномена Вальсальвы. Гепатонефроптоз
При этом по преимущественному опущению какой-либо части печени выявляют тип гепатоптоза: декстроверзио, антеверзио, ретроверзио, синистроверзио и общий гепатоптоз. Степень ротации почки нижним полюсом кпереди или кнутри при ее опущении определяют по изменению угла между продольной осью почки и вертикальной линией, проведенной через ее центр. Ценность этой методики заключается и в том, что при планируемой правосторонней нефропексии появляется возможность на дооперационном этапе прогнозировать характер изменения анатомических взаимоотношений почки с печенью, в том числе и возникновение нежелательного давления чрезмерно подвижной печени на фиксированную почку. Это обстоятельство делает необходимым в ряде случаев дополнять нефропексию фиксацией правого края печени даже при отсутствии клиники гепатоптоза. В то же время нередки случаи, когда опускающаяся печень смещает вниз правый изгиб ободочной кишки, но не оказывает давления на почку и та в ортостазе остается на своем месте (рис. 11).
Рис. 11. Компьютерная томограмма в сагиттальной плоскости в покое и на фоне феномена Вальсальвы. Гепатоколоптоз
Результаты и их обсуждение
Анализ анамнеза заболевания показал, что большинство (81,4 %) пациентов уже обследовались и лечились, нередко неоднократно, у терапевта, эндокринолога, невропатолога, уролога, гинеколога (женщины) и других специалистов. У 47,1 % больных ранее были диагностированы такие заболевания желудочно-кишечного тракта, как гастрит, холецистит, гепатит, панкреатит, колит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако при наблюдении и повторном обследовании аргументированных подтверждений перечисленных болезней нередко не обнаруживалось. Урологические заболевания (хронический пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь, гидронефроз, гематурия) диагностированы у 43,1 %, артериальная гипертензия — у 25,3 % больных, заболевания матки и придатков — у 31,1 % от общего числа женщин, заболевания щитовидной железы — у 14,7 %, нервной системы (неврастения, астено-невротический синдром) — у половины больных. Для больных нефроптозом характерно наличие разного рода неврологических нарушений: астенический синдром, болевой синдром, синдром вегетативных пароксизмов, нейротрофический, нейросоматический и амиотрофический синдромы [11]. Наиболее распространенный астенический синдром характеризуется раздражительностью, головной болью, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, ухудшением памяти, апатией, ухудшением и частой сменой настроения. Наличие неврологических расстройств существенно затрудняет лечение этих пациентов, удлиняет сроки их послеоперационной реабилитации. Гиперфункция щитовидной железы является одним из звеньев патогенеза висцероптоза, так как сопровождается эпизодами быстрой потери массы тела, что может приводить к декомпенсации заболевания.
В результате обследования у 13 пациентов было выявлено необычно низкое расположение органов без патологической их подвижности. Из них у 7 пациентов выявлена поясничная дистопия почки, причем в 2 случаях в сочетании с низким положением печени, у 2 — низкое положение печени, у 4 — низкое положение печени и правого изгиба ободочной кишки. Эти пациенты были исключены из статистического анализа.
У 396 (92,3 %) больных выявлен нефроптоз: правосторонний — у 249 (62,9 %), двусторонний — у 147 (37,1 %) человек. У 407 (94,9 %) пациентов выявлен колоптоз: правосторонний — у 251 (61,7 %), общий — у 156 (38,3 %) человек. При этом у 252 (61,9 %) человек правый изгиб ободочной кишки смещался вниз до гребня крыла подвздошной кости, а у 59 (14,5 %) — еще ниже. Опущение печени обнаружено у 267 (62,2 %) человек. У 30 (7,0 %) пациентов выявлено низкое расположение правой доли печени (декстрапозиция). Ее нижняя граница в положении лежа определялась на уровне 4–5-го поясничных позвонков. Определены следующие варианты сочетанных птозов изучаемых органов: гепатонефроколоптоз — 56,0 % (240 человек), нефроколоптоз — 31,0 % (133 человека), гепатоколоптоз — 5,4 % (23 человека), изолированный нефроптоз — 3,7 % (16 человек), изолированный колоптоз — 3,0 % (13 человек), гепатонефроптоз — 0,9 % (4 человека) (рис. 12).
Рис. 12. Анатомические варианты правостороннего висцероптоза
При анализе взаимоотношений печени и правой почки в группах больных с гепатонефроколоптозом и гепатонефроптозом (244 человека) установлено, что в каждом третьем случае печень, имея большую, чем почка, амплитуду смещения, в ортостазе накрывала почку передненижним краем. Несмотря на это, только у половины больных этой группы вправление почки пальпаторно в свое ложе было явно затруднено. Это объясняется большой частотой опущения печени по типу антеверзио, то есть передним краем.
Сравнение экскреторных урограмм и пероральных ирригограмм у 377 пациентов показало, что в большинстве случаев в положении больных лежа правый изгиб ободочной кишки проецируется на нижнюю половину или нижний полюс правой почки. В положении стоя у 80,6 % (304 человека) каудальная экскурсия правого изгиба кишки оказалась более значительна, чем птоз почки. Это позволяет подвергнуть сомнению старый тезис о том, что запоры у больных нефроптозом возникают в результате давления правой почки на восходящий отдел ободочной кишки [12, 13].
При анализе анатомических взаимоотношений печени и правого фланга ободочной кишки (263 больных) у 48 (18,2 %) пациентов за счет большей смещаемости печени по сравнению с кишкой в ортостазе установлено значительное увеличение протяженности контакта нижнего края печени и правого изгиба кишки. Этим больным при проведении операции правосторонней колопексии во избежание возникновения нежелательной деформации правого изгиба кишки нижним краем печени показана фиксация передненижнего края печени.
Объединяющим в клинике опущения почек, печени и флангов ободочной кишки является то, что болевой синдром возникает преимущественно в положении пациентов стоя, при беге, быстрой ходьбе, тряской езде, а стихает в положении лежа или в покое.
Из 396 пациентов с правосторонним и двусторонним нефроптозом симптомы этого заболевания выявлены у 372 (93,2 %) человек. Болевой синдром был локализован в правой поясничной области, реже в правом подреберье. По характеру боли чаще тупые, ноющие, иногда приступообразные с иррадиацией в правое бедро, паховую, надлобковую и крестцовую области. В положении стоя, как правило, пальпируется подвижная, часто болезненная правая почка. Важно отметить, что у некоторых больных при сопутствующем опущении печени по типу декстроверзио или ретроверзио возвращение почки в свое ложе пальпаторно в положении больного стоя бывает затруднено, в то время как в горизонтальном положении оно осуществляется беспрепятственно. Ортостатическая артериальная гипертензия выявлена у 17,2 % больных, хронический пиелонефрит — у 46,5 %, пиелоэктазия — у 21,0 % больных.
Из 407 пациентов с правосторонним и общим колоптозом характерные симптомы обнаружены у 289 (71,0 %) человек. Больные предъявляли жалобы на боли в правой половине живота, преимущественно в правой подвздошной области, с иррадиацией в поясницу, пупок, бедро. По характеру боли тупые, ноющие, реже приступообразные. Кроме горизонтального положения отмечено также стихание болей после дефекации, отхождения газов и массажа правой половины живота. У 21,4 % пациентов отмечались эпизодические схваткообразные боли в правой подвздошной области. У 68,5 % этой группы больных имелись запоры. Больные, страдающие выраженными запорами, отмечали разлитые боли в животе без определенной локализации. При обследовании у половины пациентов выявлен метеоризм, более выраженный в правой половине живота. При пальпации у 79,2 % больных обнаружена болезненность в правой подвздошной области, у 43,2 % — подвижная, раздутая газами, урчащая слепая кишка. В трети случаев мы наблюдали симптом Ситковского, реже симптом Ровзинга, что объясняется развитием осложнений колоптоза: хронического аппендицита и спаечного процесса в илеоцекальной области. Перкуссия правой половины живота в положении больного стоя в большинстве случаев позволила до рентгенологического обследования определить уровень опущения правого изгиба толстой кишки, который обычно соответствовал верхней границе зоны тимпанического перкуторного звука. Аппендэктомия в анамнезе, после которой боли в животе не прекратились, тоже может быть симптомом колоптоза.
Из 267 пациентов, у которых был диагностирован анатомический гепатоптоз, клинические симптомы этой патологии были выявлены лишь в 32 (12,0 %) случаях. К ним относятся тупые, дергающие боли в правом подреберье, над пупком с иррадиацией в спину, область правой лопатки, поясницу, возникающие в положении стоя и стихающие в положении лежа или при ношении бандажа. Больные отмечают, что при наклонах туловища что-то мешает в правом подреберье. Спать пациенты предпочитают на правом боку. У некоторых больных имеет место повышение билирубина в крови, исчезающее при ношении бандажа.
Выводы
Предлагаемые нами методы диагностики в сочетании с анализом клинических данных позволяют получить более полное представление о возможных вариантах анатомического и симптоматического висцероптоза. Результаты исследований подтверждают наличие отрицательного воздействия патологически подвижной печени на анатомическое положение правой почки и правой половины ободочной кишки у значительной группы больных висцероптозом, констатируют факт существования небольшой группы больных с клинически значимым гепатоптозом и, наконец, доказывают, что изолированное опущение одного из органов живота встречается редко. Запоры при правостороннем висцероптозе возникают в основном вследствие отсутствия нормальной фиксации восходящей ободочной кишки к задней брюшной стенке, что затрудняет транзит кишечного содержимого.
Понимание всех нюансов висцероптоза дает возможность урологам не сужать показания к нефропексии при сопутствующем опущении других органов из-за опасения не получить выздоровления после операции, а, напротив, включать в программу хирургического лечения фиксацию этих органов с целью получения максимального положительного результата.