гиперэхогенные включения в молочной железе что это такое
Гиперэхогенные включения в молочной железе что это такое
Эхоинтенсивность образования различают анэхогенную, гипоэхогенную, изоэхогенную или гиперэхогенную по сравнению с неизмененной подкожно-жировой клетчаткой. В отношении того, что считать стандартом для сравнения эхоплотности, нет единодушного мнения. Некоторые авторы указывают, что фоном для сравнения эхоплотности должна быть неизмененная железистая ткань. Однако железистая ткань с фиброзными элементами не является хорошей «точкой отсчета», поскольку любая структура, за исключением кальцификатов, будет являться гипоэхогенной по сравнению с железистой тканью.
Из литературы, посвященной УЗИ молочных желез, видно, что принятие в качестве фона эхоплотности жировой или железистой ткани используется в равной степени. Эхоплотность образования зависит от гомогенности составляющих его тканей. Простые кисты являются анэхогенными, потому что не содержат субстрата, способного отразить ультразвуковой луч. Сложные кисты содержат частицы, которые отражают ультразвуковой луч. что приводит к появлению гиперэхогенных участков. С другой стороны, карциномы могут быть анэхогенными. почти анэхогенными, гипоэхогенными или изоэхогенными по сравнению с жировой клетчаткой.
При инфильтративном росте опухоли ткань молочной железы без формирования очаговых образований становится изоэхогенной, смешанной эхогенности или даже гиперэхогеннои по сравнению с неизмененной железистой тканью.
Изменение формы и эхоструктуры молочной железы при компрессии
Одним из преимуществ УЗИ, проводимого в режиме реального времени, является возможность получения динамических изображений. После компрессии тканей датчиком сонографист может наблюдать изменение формы образования. Если форма изменяется, образование, скорее всего, является доброкачественным. Отсутствие изменения формы при компрессии, однако, не является значимым признаком, поскольку приблизительно 50% всех злокачественных и доброкачественных образований не меняют свою форму под воздействием компрессии.
Образования молочной железы, внутренняя эхоструктура которых при компрессии становится более гомогенной, с высокой вероятностью являются доброкачественными.
Солидные образования молочной железы могут обладать и другими соногра-фическими признаками. Помните, что использование набора признаков должно привести к классификации образования как доброкачественного, злокачественного или неопределенного.
«Выше, чем шире». Эта характеристика означает, что высота образования больше, чем поперечный или кранио-каудальный размер. Другим способом оценки этой характеристики является вычисление соотношения между продольным и поперечным размерами образования. Плоскости тканей молочной железы располагаются горизонтально при стандартном положении пациентки. Образования, которые «выше, чем шире», растут сквозь плоскости тканей и с наибольшей вероятностью являются злокачественными, чем образования, направление роста которых совпадает с плоскостью расположения тканей.
Эхогенность – что это такое и при каких болезнях изменяются эхографические признаки
Для выявления заболеваний внутренних органов в медицине используется ультразвуковая диагностика. Для понимания этого метода нужно знать, что такое показатели эхогенности и другие ультразвуковые признаки нормального или измененного органа.
Понятие об эхогенности
УЗ-диагностика строится на способности ультразвука отражаться от внутренних органов. Датчик улавливает отраженные волны и передает их на компьютер. Врач на экране видит изображение внутренних органов в виде черных, темно-серых и белых пятен.
Процедура абсолютно безопасна для организма человека. Диагностику проводят новорожденным детям и беременным женщинам без ограничений.
Чтобы получить достоверные результаты, обследование нужно проводить правильно. Перед УЗИ брюшной полости рекомендуется придерживаться специальной диеты на протяжении трех дней. При выраженном запоре или метеоризме назначают слабительные и ветрогонные препараты.
Для обследования других органов специальной подготовки не требуется. Для проведения УЗИ на кожу наносят звукопроводящий гель. Это снижает вероятность ошибок.
Для расшифровки результатов обследования существуют эхографические признаки:
Различия между нормальной и измененной структурой органов определяются с помощью эхогенности. Это понятие обозначает степень отражения ультразвука от органов разной плотности.
Основные критерии
Выделяют три основных типа эхоструктуры органов.
Эхогенность
Также существуют анэхогенные структуры. Они поглощают ультразвук полностью. На снимке видно только черное пятно. Иногда встречается смешанная эхогенность — она представлена гипоэхогенными и гиперэхогенными структурами.
Каждое эхогенное образование имеет параметры для определения его характера:
Образования могут быть плотными или иметь полость. В последнем случае их называют кистами. В полости содержится воздух или жидкость. Кисты бывают однокамерными, когда содержат одну полость. Если их несколько, образование называют многокамерным.
Причины патологических образований
Нормой считается эхогенность средняя, или изоэхогенность. Повышенной эхогенностью обладают кости и хрящи. Пониженная эхогенность характерна для фолликулов в яичнике. Остальные случаи являются патологией.
Гиперэхогенные
Эхопозитивное образование, то есть с повышенной эхогенностью, имеет плотность, близкую к костям. Таким критериям отвечают опухоли и разрастания рубцовой ткани.
Повышенная эхогенность возникает в печени при циррозе. В норме она обладает изоэхогенной структурой, но цирроз — это замещение здоровой ткани рубцовой, которая отражает ультразвук сильнее.
Высокая эхогенность характерна для некоторых злокачественных опухолей. Они поражают печень и почки, реже поджелудочную железу.
Гиперэхогенные образования округлой формы в желчном пузыре или почках — камни. Они образуются из-за скопления желчи или солей.
Если эхогенность повышена умеренно в стенке матки, это признак миомы. Доброкачественная опухоль, образованная мышцами, растет медленно.
Гиперэхогенные новообразования отличаются четкими контурами, форма их обычно овальная. Цвет на снимке зависит от плотности. Чем плотнее новообразование, тем светлее оно выглядит.
Гипоэхогенные
Эхонегативное образование имеет плотность ниже, чем здоровый орган. Такой признак наблюдается при воспалениях, появлениях полостей.
Эхогенность снижена при воспалении любого органа. При этом он увеличивается в размере. Такой признак наблюдается при гепатите, панкреатите, простатите.
Низкой эхогенностью обладают полости, содержащие воздух или жидкость. Они называются кистами, у них есть стенка, которая на снимке выглядит светлой. Внутри же обнаруживается темное пятно, потому что воздух или жидкость плохо отражают ультразвук.
Сниженная эхогенность типична для большинства злокачественных и доброкачественных опухолей. На снимке они имеют цвет более темный, чем окружающие ткани.
Низкой эхогенностью характеризуются фиброзные мастопатии. Доброкачественные опухоли молочной железы развиваются на фоне гормональных нарушений.
Равномерно низкая эхогенность внутри полости матки — признак эндометрита. Так называют воспаление слизистой матки.
Новообразования с низкой эхогенностью имеют различные формы, их контуры чаще расплывчатые. Гипоэхогенная эхоструктура бывает диффузной, когда поражается весь орган. При опухолях и кистах гипоэхогенность имеет локальный характер.
Смешанные
Некоторые патологические образования имеют смешанную эхогенность. Так выглядит начальная стадия цирроза печени, когда еще не вся здоровая ткань превратилась в рубцовую.
Гиперэхогенные включения в гипоэхогенной опухоли — это кальцинаты. Признак характерен для рака щитовидной железы или туберкулеза. Подобные изменения наблюдаются в поджелудочной железе при сахарном диабете.
Смешанная эхогенность наблюдается при гломерулонефрите — заболевании почек. Воспалительный процесс развивается только в части органа, а часть его остается здоровой.
Анэхогенные
Новообразования, которые поглощают ультразвук, называются анэхогенными. Такими свойствами обладают кисты, содержащие много жидкости. Чаще всего это паразитарные поражения печени. Они аваскулярные, то есть к ним не подходят кровеносные сосуды.
Тонкостенные анэхогенные образования, до половины заполненные жидкостью — абсцессы. Они появляются в результате гнойного воспаления органа. Абсцессы образуются в любом органе, чаще страдает печень или почка. На снимке абсцесс выглядит как темное пятно со светлой каемкой.
Анэхогенное содержимое появляется в щитовидной железе при диффузном зобе. Заболевание характеризуется разрастанием железистой ткани.
Зная о существующих типах эхогенных образований, что это такое и какими признаками они обладают, можно диагностировать заболевание у человека. Ультразвуковая диагностика обнаруживает даже малейшие изменения, что позволяет своевременно поставить диагноз. Благодаря этому, возможно провести лечение как можно раньше.
Ультразвуковое исследование при раке молочной железы (часть 2)
Часто встречающиеся раки молочной железы на УЗИ
Слизистый, или коллоидный, рак — это не часто встречающаяся на УЗИ, медленно растущая опухоль, клетки которого вырабатывают слизистый секрет. Атипичный слизистый рак считается как протоковый со слизистым компонентом, а его прогрессирование и прогноз отвечает неспецифическому. Обычно он начинается в возрасте 50—60 лет имеет благоприятный прогноз.
При УЗИ молочной железы форма опухоли в типичных случаях бывает округлой или овальной, границы — от хорошей дифференциации до размытых. Возможно определение кальцинатов, при этом вторичные изменения не характерны. Геморрагические проявления для внутренней структуры образования нетипичны.
Полостной или внутриполостной рак является редкой формой злокачественной опухоли грудной железы. Гистологически это папиллярный рак, начинающийся из стенки кисты. На УЗИ картина может быть показана как сложная киста с утолщенными стенками или с солидными разрастаниями, вдающимися в полость кисты. Второй вариант полостной формы рака показывает изображение кисты, стенка которой деформирована снаружи за счет инфильтрации с края растущей близко опухоли. В обоих случаях кисты могут иметь эхогенное содержимое. Цитологическое изучение аспирата приносит значимый результат, когда его достают из области, содержащей солидный компонент, так как количество атипичных клеток в жидкостном компоненте может быть крайне малым. Полостная форма, как и солидная папиллярная карцинома, обычно обнаруживается у пожилых женщин.
В типичном случае рак, как правило, характеризуется обнаружением гипоэхогенных образований, но находки на УЗИ могут лимитироваться обычными неоднородными изменениями архитектоники без явного образования. При эхографии эти опухоли нельзя хорошо дифференцировать с их доброкачественными аналогами.
Инфильтративный, инвазивный рак грудной железы является наиболее частой злокачественной опухолью у женщин. В группах женщин, где не делался маммографический скрининг, смертность, вызванная инвазивным раком грудной железы, остается высокой, невзирая на проводимое лечение. Инвазивный рак грудной железы является основной причиной смертности среди женщин в возрасте 39—58 лет.
Раки, в виде звездчатого рисунка, независимо от формы (инфильтративный, протоковый, дольковый) имеют скиррозное строение. Наиболее часто в центре таких опухолей преобладают участки фиброзной, иногда гиалинизированной стромы. По периферии опухоли располагаются комплексы опухолевых клеток эпителиальной природы. Нечасто имеется равномерное разделение паренхимы и стромы в узле опухоли.
При инфильтративном росте опухоль обычно имеет аномальную форму, отмечается неровность ее контуров за счет вовлечения в патологический процесс многих структур молочной железы на УЗИ. Контуры опухоли делаются все более неровными при присоединении десмоплазии (вторичным фиброзом) окружающих тканей. Десмоплазия является ответной реакцией на процессы опухолевой инфильтрации окружающих тканей и характеризуется повышением эхогенности окружающей жировой клетчатки в виде неровного гиперэхогенного ободка вокруг опухоли, стягиванием фиброзных волокон и стромы. Границы опухоли при эхографии всегда нечеткие из-за выраженной ин-фильтрации окружающих тканей. Звездчатость формы определяется выраженным давлением опухоли на связки Купера.
Довольно долго дистальное ослабление считалось как наиболее постоянный признак злокачественности опухоли. Однако доказано, что возникновение акустических эффектов позади опухолей обусловливается наличием и количеством соединительной ткани. Акустическая тень определяется в 30—65% случаев. Установлено, что преобладание соединительно-тканного компонента в опухоли способствует большему затуханию ультразвуковых волн, вследствие чего ухудшается визуализация тканей, расположенных позади опухоли. Для скиррозной формы раков характерно большое содержание (до 75%) соединительной ткани. Акустическая тень один из часто встречаемых ультразвуковых признаков скиррозных формах рака.
Позади злокачественной опухоли грудной железы дополнительных акустических эффектов может не быть либо может отмечаться дистальное усиление, как при медуллярной и муцинозной формах рака. Дистальное усиление может также наблюдаться позади злокачественных опухолей, растущих в полости кист, а также позади некоторых инфильтративных протоковых раков.
Выделяют еще один вид инвазивного, или инфильтрирующего, злокачественного процесса в грудных железах, которым является инфильтративный протоковый рак. Он растет в области терминального протоково-долькового сегмента и не имеет специфической гистологической дифференцировки. Рак может расти в паренхиме, образуя гнезда, аналогично внутрипротоковой карциноме, вдоль протоковых структур, проникая сквозь базальную мембрану. Иногда выявляется фиброзный компонент, в ткани может присутствовать компоненты карциномы in situ.
Инфильтративный протоковый рак на ультрасонографии
Инфильтративный протоковый рак имея обширное внутрипротоковое распространение, не всегда может быть определено во время операции и впоследствии может дать локальные рецидивы. В данной ситуации очень существенно, чтобы граница оперативного вмешательства проходила вне опухолевой инфильтрации. Однако главным в нахождении опухолевой инфильтрации протоков является морфологическое заключение.
Протоковый рак чаще всего имеет звездчатую и дольчатую структуру с неровными краями. При ультразвуковом исследовании диффузно растущий рак может не визуализироваться, поскольку раковые клетки прорастают через паренхиму или жировую ткань и не об разуют опухоль как таковой. Диффузные опухоли становятся видимыми, когда имеются сопутствующие фиброзные изменения, приводящие к уплотнениям. В узловых формах фиброз наиболее выражен в центре. Цветовое допплеровское картирование может быть использовано для дифференциации сосудов от протоков, так как и те и другие имеют вид тубулярных гипоэхогенных структур.
Микрокальцинаты нередко комбинируются с раками грудной железы в 42% и легко выявляются при рентгеновской маммографии. Рентгеновская маммография имеет хорошие прогностические возможности в определении распространенности внутрипротоковых опухолей. Рентгеновская дуктография ведущий метод диагностики внутрипротокового рака грудной железы, благодаря выявлению микрокальцинатов, которые являются подозрительными на злокачественность опухолевого процесса. Косвенными признаками непальпируемых раков являются микрокальцинаты, которые лучше выявляются при рентгеновской маммографии.
Поскольку микрокальцинаты являются одним из патогномоничных признаков злокачественности опухолевого процесса их обнаружение имеет существенную роль. При применении высокоразрешающей ультразвуковой аппаратуры с правильно сфокусированными датчиками можно обнаружить крохотные эхогенные точки внутри образования, которые соответствуют маммографическому изображению кальцинатов. Почти всегда небольшие кальцинаты не дают акустической тени. На УЗИ молочных желез микрокальцинаты сложно дифференцировать на фоне эхогенной железистой ткани или тканей со значительным количеством отражающих поверхностей.
Рак Педжета при ультразвуковом исследовании
Одним из вариантов локализации рака грудной железы является сосок и позадисосковая зона (ареола), который именуется еще раком Педжета. Клинически он проявляется воспалительной реакцией и изъязвлением. Рак Педжета может быть вызван инвазивной карциномой или карциномой in situ. Опухоль растет из субареолярных протоков и распространяется на сосок и ареолу. Необходимо помнить, что он может локализоваться в различных отделах железы, а вовлечение соска вызвано распространением этой опухоли. Диагноз рака Педжета подтверждается цитологическим исследованием экземы соска или при открытой биопсии. Эхографически объем опухоли может колебаться от нескольких миллиметров до крупных размеров в виде гипоэхогенного участка неправильной формы в соске или позадисосковой зоне. При небольших размерах он может обнаруживаться при сравнении обоих сосков с помощью высокочастотных датчиков. Раковый узел, расположенный в субареолярной зоне, при рентгеновской маммографии диагностируется лучше.
Для оценки характера и степени кровоснабжения выявленных в грудной железе патологических образований на УЗИ часто применяют шкалу васкуляризации опухолей слюнных желез по Мартиноли. Согласно этой классификации, степень внутриопухолевой васкуляризации оценивалась визуально по четырем уровням: 0 — бессосудистые опухоли — цветные сосудистые сигналы не определяются ни в центре, ни по периферии очагового образования; I — слабо васкуляризированные опухоли — выявляются случайные пиксели цвета в паренхиме опухоли и/или виден одиночный питающий сосуд; II — патоло-гические образования со средней степенью васкуляризации — когда определяются множественные сосудистые ножки, входящие в опухоль и/или видны хорошо визуализируемые сосуды; III — патологические образования с высокой степенью васкуляризации, когда в опухоли легко определяются большие питающие сосуды и большое количество цветных сигналов.
Изучение качественных характеристик спектра допплеровского сдвига частот при исследовании кровотока в опухолевых сосудах молочной показало, что спектральная кривая в них бывает одного типа — монофазная, при этом на допплеровском спектре отчетливо выявляются пиковая систолическая и конечная диастолическая скорости.
Саркома молочной железы при ультрасонографии
Саркома грудной железы на УЗИ встречается редко и составляет лишь 1 % всех злокачественных образований этого органа. Образуется образование чаще всего из мезенхимальных элементов доброкачественной опухоли, такой, как филлоидная фиброаденома, или из стромы грудной железы. По данным литературы, липосаркома составляет от 0,001 до 0,03% случаев среди злокачественных опухолей грудной железы.
Различают различные гистологические типы сарком грудной железы:
Частота сарком зависит от гистологической классификации. Ангиосаркомы являются опухолями с формированием сосудов, характеризуется неблагоприятным прогнозом. Большинство саркомы имеет узловую форму роста, форма их чаще округлая, овальная, с наличием псевдокапсулы, с четким неровным контуром. Эхоструктура чаще мелкодольчата, васкуляризация умеренная или выраженная. На рентгеновской маммограмме саркома определяется как округло-овальной формы образования с ровным контуром.
Метастазы рака молочной железы на УЗИ
Метастазы грудной железы имеют место от 1 до 6% от всех злокачественных новообразований молочной железы. Первичный опухолевый очаг может образоваться в легких, желудочно-кишечном тракте, органах малого таза, мочевом пузыре или контрлатеральной грудной железе. Метастатические опухоли в грудной железе могут быть единичными, но намного чаще множественными. Они могут пальпироваться или нет. Поражение может быть односторонним или двусторонним, с вовлечением лимфатических узлов или без него. При ультразвуковой маммографии определяется образование неоднородной структуры, гипоэхогенное, округлой формы с довольно ровными и четкими контурами. Появление гиперэхогенной капсулы (участков десмоплазии) на УЗИ молочной железы нетипично.
Как правило метастазы, в отличие от первичных опухолей, зачастую располагаются в подкожной зоне. Метастазы могут быть основным ультразвуковым проявлением онкологического заболевания у пациентки без первично выявленного очага или регистируются в грудной железе на поздних стадиях заболевания. В обоих случаях важно сделать аспирационную биопсию для подтверждения заболевания, так как маммографические и эхографические находки не специфичны. Например, при рентгеновской маммографии определяются хорошо очерченные многочисленные округлые затемнения, которые плохо дифференцируются с кистами.
Особенности диагностики при подозрении на диффузную форму рака молочной железы
Авторы статьи: Сарибекян Э.К., Пак Д.Д., Митина Л.А., Казакевич В.И., Колесникова Е.В., Леонова Н.Ю. (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения и социального развития РФ)
Изучены результаты обследования 26 женщин с диффузными изменениями молочной железы без чётко определяемого объёмного образования, подозрительными на рак. Дифференциальный диагноз проведён между раком, выраженным фиброзом, фиброаденоматозом, маститами различной этиологии. Отмечены особенности и сложности диагностики методами эхографии, рентгеновской маммографии, компьютерной томографии и ядерно-магнитнорезонансной томографии, которые в этих случаях могут быть малоинформативными. Необходимо тщательное исследование регионарных лимфоузлов, наличие метастазов, в которых в сочетании с клиническими изменениями в молочной железе (МЖ), подтверждают диагноз диффузной формы РМЖ. Любые подозрительные участки подлежат трепанобиопсии для морфологического исследования образцов ткани.
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди злокачественных опухолей у женщин в большинстве Европейских стран и в России. По типу роста и развития опухоли различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. Диффузные формы в структуре рака молочной железы составляют около 15-17 %, характеризуются агрессивным течением, неблагоприятным прогнозом, определенной сложностью ранней диагностики и верификации процесса. Большую часть диффузных раков составляют отёчные формы РМЖ. При диффузном раке молочная железа уплотнена, как правило, имеется положительный симптом «лимонной корки», возможна гиперемия кожи, пальпируется уплотнение без чётких границ и без узла. Макроскопически на разрезе молочной железы видны плотные тяжи серовато-желтого цвета или инфильтрата, который занимает большую часть железы, а иногда и всю её целиком.
Речь идёт о лучевых методах диагностики: ультразвуковом исследовании (УЗИ), цифровой рентгеновской маммографии, компьютерной томографии (КТ), ядерно-магнитно- резонансном (ЯМР) исследовании, стереотаксической пункционной биопсии под рентген- или ультразвуковым контролем. Современная диагностическая аппаратура позволяет выявлять опухоль молочной железы диаметром 4 мм и меньше и производить прицельную биопсию для верификации опухоли под ультразвуковой или рентгеновской навигацией.
При этом у каждого метода имеются особенности и ограничения визуализации объёмных образований в зависимости от свойств ткани железы и характера онкопроцесса. Рентгеновская маммография информативнее у больных старше 40 лет, при преобладании у них в железах инволютивных процессов и жировой ткани. При выраженном железистом компоненте и мастопатийно гиперплазированной ткани, характерной для молодых женщин, снижаются возможности рентгеновской маммографии в связи с тем, что образования «теряются» в гиперпластическом массиве тканей, особенно при её высокой плотности. В данной ситуации информативнее становится ультразвуковая диагностика.
КТ (по сравнению с УЗИ и маммографией) позволяет точнее обнаруживать опухоли, расположенные в ретромаммарном пространстве и определять степень распространения опухоли на переднюю грудную стенку, что имеет значение при планировании объёма оперативного вмешательства и лечебной тактики. КТ отчётливо выявляет утолщения структурного рисунка МЖ, утолщение кожи при отёчных формах рака, увеличение размеров одной МЖ в сравнении с другой. Однако перестройку структуры окружающей опухоль ткани и гиперваскуляризацию МЖ точнее визуализируют с помощью маммографии. КТ уступает маммографии и в обнаружении доклинических форм рака, поэтому КТ не проводят для диагностики непальпируемого РМЖ. Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) имеет высокие показатели чувствительности – 100 % и специфичности – 90 %. МРТ выполняют на томографе с напряжённостью магнитного поля 1,0 Тл. Исследование проводят до и после внутривенного введения контрастного препарата. Больную укладывают на живот, молочные железы помещают в специальную маммографическую «катушку», где создают необходимую компрессию железы. Диагноз рака ставят при обнаружении узлового образования, рисунок которого интенсивно и диффузно усиливается в течение первых двух минут после введения контрастного препарата. Специфические МР-признаки воспалительной формы РМЖ отсутствуют.
Однако в отличие от лучевых методов диагностики выполнение биопсии под контролем МРТ технически сложнее и применяется в немногих учреждениях. К тому же, метод дорогостоящий и трудоёмкий.
Таким образом, при исследовании диффузных форм рака возможны затруднения в постановке диагноза, связанные с плохой визуализацией объёмных образований, что удлиняет пери- од обследования и задерживает начало необходимого лечения. Увеличение числа амбулаторных посещений пациента также способствует большим финансовым затратам медицинского учреждения.
Материалы и методы
Обследованы 26 пациенток, обратившихся в ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» за период 2008-2011 гг. с жалобами на неприятные ощущения и «чувство напряжения» в МЖ, а также внешнее изменение одной из молочных желез. Возраст больных варьировал от 35 до 69 лет, средний возраст составил 52,4 года. Менструальная функция сохранена у 12 (46,1 %) пациенток, в состоянии менопаузы находились 14 (53,8 %). Всем больным выполнено УЗИ и цифровая маммография, части больных проведено дополнительное обследование МЖ методами КТ и МРТ. УЗИ выполнены на аппаратах GE Medical Systems LOGIQ 9. Цифровая рентгеновская маммография – на аппарате Senographe ESSENTIAL в стандартных укладках – прямой и косой проекциях; при необходимости – в боковых и тангенциальных проекциях.
Результаты
При осмотре у всех больных имелась типичная клиническая картина диффузной формы РМЖ: поражённая МЖ увеличена, имеются выбухания одного, реже нескольких отделов железы, более выраженная пигментация, усиленный венозный рисунок кожи. В 9 случаях отмечен положительный симптом лимонной корки, из них в 3 случаях – в сочетании с гиперемией кожи. Пальпаторно отмечали уплотнение консистенции, чаще неоднородное, узловые образования не определяли, в ряде случаев имела место болезненность. На первых этапах обследования всем больным проведены УЗИ и рентгеновская маммография. Объёмные образования в железах не выявлены. У половины больных (13 человек) обнаружены метастазы в подмышечные лимфоузлы, их верифицировали путём тонкоигольной биопсии под УЗИ-контролем, в связи с чем диагноз РМЖ не вызывал сомнений. Наличие рака МЖ у данных больных подтверждено также иммунофенотипированием метастазов, доказавшим органную принадлежность к МЖ, и/или последующим дообследованием (повторные УЗИ, КТ, трепанобиопсии подозрительных участков, гистологическое исследование операционного материала).
Ультразвуковая картина диффузной формы РМЖ В В-режиме ультразвуковая картина диффузной формы рака молочной железы чаще схожа с ультразвуковой картиной мастита или фиброза (рис. 1).
Рис. 1. Ультразвуковое исследование с применением линейного датчика. Структура ткани изменена, выявляется гипоэхогенный участок ткани (1) с выраженной гетерогенной структурой, имитирующий раковый узел с неровными нечёткими контурами. Кожа утолщена до 10-11 мм. Гистологическое исследование биоптата определило – фиброзная ткань.
У 9 пациенток выявлен отёк кожи. Толщина кожи колебалась от 5 до 8,2 мм. Глубже, на границе кожи и подкожной клетчатки у всех обследованных больных с большей или меньшей чёткостью выявляли гипоэхогенные трубчатые структуры от 1,2 до 2,6 мм. Данные изменения представляют расширенные лимфатические протоки и сосуды, которые, как правило, не визуализируются в нормальной ткани железы и при узловых формах рака. Как отёк, так и опухолевая инфильтрация приводят к повышению эхогенности ткани, жировая клетчатка выглядит более гиперэхогенной в пораженной железе по сравнению с жировой клетчаткой контрлатеральной (здоровой) молочной железы. Такая структура ткани приводит к выраженному затуханию эхо-сигнала. В толще паренхимы выявляли мелкие, до 2 мм, гиперэхогенные включения, дающие нечёткое затухание эхосигнала. Выявление и верификация опухолевого процесса в подобной ситуации могут представлять значительные трудности. При центральном допплеровском карти- ровании и допплерографии в расширенных сосудистых структурах определяется кровоток с венозным или артериальным типом, что свидетельствует о принадлежности трубчатых структур к сосудам. При раке количество сосудов крови относительно больше, чем при мастите, а при мастите больше расширенных лимфатических протоков. Причем, при раке сосуды могут визуализироваться не только как структуры, параллельные коже, но и как перпендикулярные или идущие под различными углами к коже. Более извитые сосуды могут визуализироваться и в более глубоких отделах измененной железы. Вся описанная ультразвуковая семиотика мало эффективна при проведении дифференциальной диагностики между диффузной формой рака и доброкачественными изменениями, приводящими к отёку железы. Объективным косвенным ультразвуковым критерием наличия РМЖ служит выявление метастазов в лимфоузлы подмышечной области, которые очень часто поражаются при диффузной форме рака.
Для подтверждения сложности различий дифференциальной диагностики диффузной формы РМЖ от фиброза приводим следующее наблюдение (пример, рис. 2).
Рис. 2. Эхографическая картина отёчной молочной железы, полученная высокочастотным линейным датчиком (трапециевидная развертка). Утолщение кожи (1). Ткани железы отёчные, повышение эхогенности. В верхних отделах выявлены гипоэхогенные трубчатые структуры от 1,2 до 2,6 мм (2).
Выводы
Диагностирование диффузных изменений в МЖ без чётко определяемого объёмного образования является сложной задачей. Дифференциальный диагноз проводят между раком, выраженным фиброзом и фиброаденоматозом, маститами различной этиологии. Визуальную кар- тину изменения ткани железы, полученную с помощью эхографии, рентгеновской маммографии, компьютерной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии можно интерпретировать по-разному. В связи с этим, вышеуказанные методы могут быть малоинформативны- ми. Необходимо тщательное исследование регионарных лимфоузлов, наличие метастазов в которых в сочетании с клиническими изменениями в МЖ, подтверждают диагноз диффузной формы РМЖ. Любые подозрительные участки подлежат биопсии. При клинической картине, подозрительной на диффузную форму РМЖ, необходимо добиваться точного диагноза в связи с тяжёлыми последствиями ошибки и несвоевременного диагностирования.