гиперпластическая холецистопатия что это такое
Гиперпластическая холецистопатия что это такое
1. Синонимы:
• Холестериноз: «земляничный» желчный пузырь, холестериновый полип
• Аденомиоматоз: дивертикулез желчного пузыря, гландулярный пролиферативный холецистит, аденомиоматозная гиперплазия
2. Определение:
• Идиопатическое неопухолевое невоспалительное пролиферативное заболевание, проявляющееся утолщением стенок ЖП
о Подразделяется на два варианта
о Аденомиоматоз:
— Утолщение стенки желчного пузыря из-за увеличения складок слизистой оболочки и формирования интрамуральных дивертикулов (синусов Рокитанского-Ашоффа) в сочетании с пролиферацией гладких мышц и эпителия
о Холестероз:
— Накопление «пенистых» гистиоцитов, нагруженных холестерином, субэпителиально в желчном пузыре
— Множественные мелкие отложения («земляничный» желчный пузырь) или депозит холестерина большего размера (холестериновый полип)
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Аденомиоматоз:
— Очаговое (обычно в области дна) или диффузное утолщение стенки желчного пузыря с наличием интрамуральных кистозных пространств с эхогенными включениями и артефактами в виде «хвоста кометы»
о Холестероз:
— Эхогенные полипы в желчном пузыре в сочетании с артефактами в виде «хвоста кометы»
• Локализация:
о Холестероз: поверхностные отделы стенки ЖП (эпителий)
о Аденомиоматоз: более глубокие отделы стенки (мышечный слой):
— Утолщение стенки в области дна (наиболее распространенный вариант), в средних отделах тела (с изменением формы желчного пузыря в виде «песочных часов»), либо диффузное
о Размер:
— Холестериновые полипы обычно имеют размер 5-10 мм
(Слева) На сонограмме у пациента с жалобами на неопределенные болевые ощущения в животе определяется круговое утолщение стенки желчного пузыря в средних отделах его тела. Обратите внимание на интрамуральный дивертикул и эхогенные очаги. При патоморфологическом исследовании подтвердился сегментарный аденомиоматоз.
(Справа) На МРХПГ у этого же пациента определяется деформация желчного пузыря в виде «песочных часов, возле зоны деформации видны несколько интрамуральных дивертикулов. Расширение общего желчного протока и клиническое подозрение на перемежающийся холедохолитиаз являются показаниями для холецистэктомии.
2. КТ признаки гиперпластического холецистоза:
• Аденомиоматоз:
о Сегментарное/диффузное утолщение стенки желчного пузыря:
— Возможно, в виде мягкотканного узла в области дна, накапливающего контраст
о Кистозные пространства, не накапливающие контраст (синусы Рокитанского-Ашоффа) в утолщенной стенке желчного пузыря (обычно в объемном образовании в области его дна):
— Наличие кистозных пространств является важным дифференциальным признаком, позволяющим отличить аденомиоматоз от рака желчного пузыря
— Дополнительные признаки, позволяющие подтвердить аденомиоматоз: ровные контуры желчного пузыря, отсутствие расширения желчных протоков, признаков инвазии печени, регионарной лимфаденопатии
о Стенка желчного пузыря быстро накапливает контраст
• Холестероз: субэпителиальные отложения холестерина и мелкие холестериновые полипы обычно незаметны на КТ
3. МРТ признаки гиперпластического холецистоза:
• Холестероз:
о Мелкие внутрипросветные полипы округлой формы, выделяющиеся на фоне желчи, характеризующейся гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ и гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ
— Полипы имеют однородную структуру и характеризуются промежуточным по интенсивности сигналом на Т1 и Т2 ВИ
• Аденомиоматоз:
о Гипоинтенсивные на Т1 ВИ очаги в утолщенной стенке желчного пузыря, сопоставимые с интрамуральными дивертикулами, заполненными желчью:
— В отдельных случаях, если синусы Рокитанского-Ашоффа заполнены вязкой желчью или дебрисом, сигнал в них может быть гиперинтенсивным на Т1 ВИ
о Кистозные пространства с высокой интенсивностью сигнала на Т2 ВИ/МРХПГ, расположенные в ряд внутри фокально или диффузно утолщенной стенки желчного пузыря (симптом «бус» или «жемчужного ожерелья»)
о Кистозные пространства не накапливают контраст на Т1 ВИ
о Диффузионно-взвешенная томография не позволяет достоверно отличить рак желчного пузыря от аденомиоматоза
4. УЗИ признаки гиперпластического холецистоза:
• Серошкальное исследование:
о Аденомиоматоз:
— Очаговое, сегментарное, диффузное утолщение стенки:
Утолщение стенки на ограниченном участке желчного пузыря (обычно в области дна)-чаще всего встречающийся вариант
Сегментарное (круговое) утолщение стенки желчного пузыря, приводящее к его деформации в виде «песочных часов» и возникновению стриктуры
Диффузное утолщение стенки-изменения, затрагивающие все отделы желчного пузыря
— Анэхогенные пространства в утолщенных участках стенки желчного пузыря (синусы Рокитанского-Ашоффа)
— Эхогенные очаги в стенке, возможно, с задней акустической тенью или артефактами, обусловленными реверберацией (в виде «хвоста кометы»):
Эхогенные очаги обусловлены мелкими интралюми-нальными дивертикулами, содержащими сладж, конкременты, холестерин; или выбухающими сосочками
«Бриллиантовое кольцо»: эхогенные очаги, окруженные анэхогенными кистозными пространствами
— Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике аденомиоматоза составляет 80% и 86% соответственно
о Холестероз:
— Множественные мелкие ( 
(Слева) На сонограмме, выполненной пожилой женщине, в области дна желчного пузыря визуализируется случайно обнаруженное образование, частично являющееся кистозным. Эхо-генные очаги в образовании ассоциированы с артефактами в виде «хвоста кометы» и характерны для аденомиоматоза.
(Справа) На сонограмме визуализируются несколько мелких полипов, определяется артефакт в виде «хвоста кометы». При патоморфологическом исследовании подтвердились гиперпластические (холестериновые) полипы и холестероз.
в) Дифференциальная диагностика гиперпластического холецистоза:
1. Хронический холецистит:
• Уменьшенный в размерах, сокращенный желчный пузырь, генерализованное утолщение стенки, желчные конкременты, отсутствие артефактов в виде «хвоста кометы»
2. Рак желчного пузыря:
• Чаще всего выглядит как полиповидное образование размером больше двух сантиметров или неправильное, ассиметричное утолщение стенки желчного пузыря
• Часто сочетается с регионарной лимфаденопатией, обструкцией желчных протоков, инвазией печени
• При цветовой допплерографии в опухоли определяется кровоток
• Отсутствуют интрамуральные кистозные пространства и «мерцающие» артефакты, артефакты типа «хвоста кометы»
• Сегментарное или ограниченное утолщение стенки при аденомиоматозе сложно отличить от рака желчного пузыря
3. Ксантогранулематозный холецистит:
• Воспалительный процесс, сопровождающийся накоплением макрофагов, нагруженных липидами, и воспалительных клеток в стенке желчного пузыря
• Возникает вследствие разрыва синусов Рокитанского-Ашоффа и экстравазации желчи в стенку желчного пузыря с формированием ксантомы
• Во всех случаях присутствуют конкременты в желчном пузыре
• Характеризуется утолщением стенок желчного пузыря с наличием в ней гиподенсных узлов/тяжей и воспалительными изменениями перихолецистических тканей/жидкостью около желчного пузыря
4. Аденоматозный полип:
• Доброкачественный солитарный полип размером 5-15 мм:
о Риск наличия изменений, обусловленных злокачественной опухолью, зависит от размера полипа
• Отсутствуют артефакты типа «хвоста кометы» и «мерцающие» артефакты
5. «Фригийский колпак»:
• Деформация дна желчного пузыря, являющаяся вариантом нормы, которая может имитировать очаговую (фундальную) форму аденомиоматоза с наличием кистозных пространств в стенке
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Приобретенное идиопатическое заболевание с точно не известной этиологией:
— Утверждается, что аденомиоматоз обусловлен хронической механической обструкцией желчного пузыря либо его хроническим воспалением
— Причиной возникновения холестероза считается нарушение синтеза холестерина в печени или нарушение транспорта холестерина из слизистой оболочки (в кровь)
• Сопутствующие патологические изменения:
о Аденомиоматоз (в 90% случаев) и холестероз (в 50% случаев) сочетаются с наличием желчных конкрементов
о Утверждение, что аденомиоматозу (особенно сегментарной форме) сопутствует рак желчного пузыря, остается спорным; в настоящее время аденомиоматоз не рассматривается как предзлокачественное состояние
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ограниченное или диффузное утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии воспалительных изменений
• Аденомиоматоз: грыжевые выпячивания кистозных пространств, заполненных желчью (синусы Рокитанского-Ашоффа), в мышечную оболочку желчного пузыря
• Холестероз: отложения желтого цвета в желчном пузыре («земляничный» желчный пузырь)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Практически во всех случаях заболевание протекает бессимптомно, редко вызывает боль в правом подреберье
2. Демография:
• Пол:
о Аденомиоматоз чаще встречается у женщин (Ж:М = 3:1)
о Холестероз одинаково часто встречается среди представителей обоих полов
• Эпидемиология:
о Аденомиоматоз выявляется в 2-9% удаленных желчных пузырей
о Распространенность изменений, обусловленных холестерозом, наблюдаемых в желчном пузыре после холецистэктомии, составляет 9-26%:
— Холестериновые полипы составляют 60-90% всех полипов желчного пузыря
3. Течение и прогноз:
• Обычно выявляются случайно и не имеет клинического значения
• Холецистоз необходимо четко дифференцировать со злокачественной опухолью исходя из лучевых признаков
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Очаговую или сегментарную форму аденомиоматоза следует дифференцировать со злокачественной опухолью ЖП
2. Советы по интерпретации изображений:
• Артефакты реверберации в виде «хвоста кометы» в утолщенной стенке желчного пузыря на УЗИ
ж) Список использованной литературы:
1. Revzin MV et al: The gallbladder: uncommon gallbladder conditions and unusual presentations of the common gallbladder pathological processes. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014
2. Nguyen MS et al: Adenomyomatosis. Ultrasound Q. 29(3):215-7, 2013
3. Pellino G et al: Stepwise approach and surgery for gallbladder adenomyomatosis: a mini-review. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12(2): 136-42, 2013
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.3.2020
Среди патологий внутренних органов заболевания желчного пузыря встречаются довольно часто. Но некоторые из них могут оставаться не обнаруженными на протяжении длительного времени, несмотря на то, что пациент исправно посещает профилактические осмотры. Одна из таких патологий — полипы в желчном пузыре, диагностировать которые не так-то легко.
Пучков К.В. в телепередаче «Здоровье» с Еленой Малышевой»
В отличие от других недугов, например, перегиба желчного пузыря, наличие полипов не вызывает специфических симптомов. Симптоматика при этой патологии смазана, признаки, сопровождающие эту болезнь, нередко встречаются и при других заболеваниях. Поэтому диагностика подчас проводится по методу исключения. При этом пациенту, как правило, назначается ультразвуковое исследование внутренних органов, при нарушении работы которых возникают подобные признаки. Например, дисфункция кишечника встречается у большинства заболеваний органов пищеварительной системы. Кроме того, причиной низкой выявляемости полипов в желчном пузыре можно назвать неэффективность обычных обследований. Только целенаправленное обследование, замеренное на заболевания желчного пузыря, может увенчаться успехом. Однако для этого больному следует пройти необходимые исследования.
Полипы в желчном пузыре встречаются нескольких видов:
Причины появления полипов
Несмотря на то, что аденома и папиллома — доброкачественные образования, существует вероятность их перерождения в злокачественные опухоли. Кроме того, попадание частиц опухоли за пределы желчного пузыря может привести к распространению полипов в другие органы.
Симптомы заболевания
Нередко заболевание протекает бессимптомно. Половина пациентов испытывает лишь чувство дискомфорта в правом подреберье. У некоторых больных возникает изжога и отрыжка, иногда может присоединиться боль. Болезненность является частым признаком в тех случаях, когда полип локализуется в наиболее узком месте желчного пузыря — в шейке. При больших размерах он может привести к закупорке протока, что вызовет застой желчи. В результате нарушается процесс пищеварения, при приводит к появлению отрыжки, болезненности в правом подреберье, запорам и т.д.
Лечение полипоза
Прежде всего необходима коррекция питания. В результате заболевания количество поступающей желчи недостаточно для пищеварения. Но с помощью диеты можно облегчить работу желудочно-кишечного тракта. Дробное сбалансированное питание небольшими порциями, легко усваиваемые продукты помогут предупредить появление дисфункции пищеварительной системы.
Как правило, самым эффективным способом избавления от полипов является операция. Однако вопрос о целесообразности хирургического лечения решается только индивидуально. Лечебная тактика основывается на наблюдении за больным, при этом учитывается строение и количество полипов, наличие ножки и др. При имеющемся образовании с ножкой рекомендуется проводить УЗИ раз в полгода, при отсутствии ножки контрольные исследования следует делать чаще.
Хирургическое лечение полипоза
Репортаж о мастер-классе проф.
Абсолютным показанием в проведению операции являются крупные размеры образования и боль, испытываемая пациентом. Кроме того, следует знать, что полипам, не имеющим ножку, свойственно перерождение в злокачественные карциномы. Для них характерны быстрый рост и прогрессирование, что представляет угрозу для здоровья пациента. Безотлагательная операция в этом случае — единственное решение.
Объем хирургического вмешательства обговаривается в каждом конкретном случае индивидуально. Показанием к оперативному вмешательству являются полипы размером от 7 мм и выше, а также любой размер полипа расположенного в области шейки желчного пузыря в связи с резким нарушением функции органа и развития хронического холецистита.
Хирургические методы лечения полипов желчного пузыря
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Сегодня существуют два основных способа хирургического лечения полипоза:
Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2017, 312 с.
Патент. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопический операциях.
Эти операции выполняются под общим наркозом, при этом происходит удаление желчного пузыря вместе с полипами. К сожалению методов для удаления полипов из желчного пузыря в настоящее время не существует.
Трансвагинальная лапароскопическая холецистэктомия по методике N.O.T.E.S.
С 2007 г. во Франции, а с 2008 г. в Российской Федерации практикуется уникальный метод удаления желчного пузыря — трансвагинальная холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.. Операция проводится без каких-либо проколов брюшной стенки, соответственно отсутствуют послеоперационные рубцы. Суть хирургического вмешательства заключается в доступе к пораженному органу через небольшой прокол (1 см) заднего свода влагалища. Вмешательство выполняется с помощью лапароскопического интрументария и оптики, введенных в полость брюшины через этот доступ. После извлечения желчного пузыря через этот же доступ на прокол накладывают один шов. Синтетический шовный материал, используемый при этом, рассасывается в течение 3-4 недель.
Преимущества этого метода заключаются:
Спустя 7-10 дней по операции человек может приступать к работе, заниматься спортом можно на 14 день. Среди ограничений в послеоперационный период следует назвать необходимость исключения интимных отношений в течение месяца. При этом органы половой сферы (матка, придатки и др.) при проведении трансвагинальной холецистэктомии не затрагиваются, поэтому их функциональность остается без изменений.
Однако использование этой методики невозможно технически в тех случаях, если больные в прошлом перенесли множество оперативных вмешательств на органах малого таза. Поэтому был разработан не менее эффективный метод малоинвазивной холецистэктомии, который с 2008 г. применяется в Америке, а с 2009 г. такие операции стали проводится и отечественными хирургами. Речь идет об удалении желчного пузыря через прокол в области пупка (технология SILS).
Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия заключается в проведении операции с использованием специального устройства (порт), представляющего собой аппарат из мягкого пластика, который вводится в брюшную полость через прокол. Диаметр порта 23-24 мм. Именно через него вводятся лапароскопические инструменты, диаметр лапароскопа не превышает 5 мм. По завершении операции на небольшую рану накладывается косметический шов. Хирургическое вмешательство технологии SILS (однопортовая хирургия), в отличие от обычного лапароскопического доступа (многопрокольного), имеет ряд преимуществ:
Особенно ощутимы преимущества этого метода проведения операции при множественных конкрементах в желчном пузыре — при обычной методике хирург должен увеличивать прокол для извлечения камней и больного органа.
Выбор подходящего метода хирургического лечения зависит от индивидуальных особенностей и состояния здоровья пациента. Обращение в клинику, где принимают квалифицированные и опытные специалисты, дает гарантию наиболее высокого результата лечения.
Полипы в желчном пузыре представляют серьезную опасность для человека. Следует знать, что помочь при этом заболевании может только врач. Никакие средства народной медицины неспособны избавить от полипов. Более того, расходуя драгоценное время на «лечение» по какому-нибудь новомодному рецепту, избегая операции, больной рискует упустить шанс на полное выздоровление.
Следует внимательно следить за своим самочувствие, не оставляя без внимания малейшее недомогание. Подчас, казалось бы, незначительный симптом может оказаться первым признаком серьезного недуга. Избежать грозных последствий очень просто — нужно всего лишь вовремя обратиться к врачу.
На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.
Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Полип в желчном пузыре: симптомы и лечение
От пола человека зависит не только распространенность данного заболевания, но и характер полипозных образований. Полипы в желчном пузыре у мужчин чаще всего имеют холестериновое происхождение. У женщин, как правило, выявляется наличие гиперпластических образований в данном органе.
Классификация
В зависимости от локализации полипы желчного пузыря могут быть одиночными или множественными. Внешне данные новообразования бывают каплевидной или округлой формы. В соответствии с видовой принадлежностью разделяют следующие виды полипов желчного пузыря:
Клинические проявления и специфические жалобы у пациентов с данным диагнозом, как правило, отсутствуют. Симптомы чаще всего связаны с наличием сопутствующих заболеваний желчного пузыря: дискинезии, хронического холецистита. Нередко полип желчного пузыря обнаруживается случайно при проведении ультразвукового исследования.
Причины
Возникновение полипов в желчном пузыре может быть обусловлено следующими провоцирующими факторами:
Чем опасно заболевание?
Основная опасность желчнопузырного полипа состоит в вероятности его перерождения в злокачественное новообразование, что при отсутствии своевременного лечения происходит в 10-30% случаев. Кроме того, у больного с данным диагнозом может развиться гнойное воспаление желчного пузыря. Постоянно повышенный уровень билирубина может привести к развитию интоксикации головного мозга.
Чтобы избежать осложнений заболевания, при обнаружении симптомов, характерных для полипов желчного пузыря, необходимо своевременно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
Симптомы
На начальных стадиях заболевание протекает, как правило, бессимптомно. Даже большие полипы в желчном пузыре симптомы имеют незначительные – болевые ощущения и дискомфорт практически отсутствуют. Однако прогрессирование патологического процесса может сопровождаться характерными симптомами:
Появление болезненных ощущений отмечается при локализации патологического образования на шейке желчного пузыря. Полипы больших размеров препятствуют оттоку желчи, в результате чего кожные покровы и склеры глаз приобретают желтоватый цвет. Вследствие повышения уровня билирубина у больных развивается механическая желтуха.
Диагностика
Диагностика заболевания в Юсуповской больнице проводится с использованием самых современных исследований:
Кроме вышеперечисленных диагностических исследований пациентам Юсуповской больницы назначается проведение анализов крови на биохимию, мочи и кала.
Лечение
Для лечения полипов в желчном пузыре врачи Юсуповской больницы применяют консервативную терапию или хирургическое вмешательство. Для лечения некоторых видов полипов рекомендуется наблюдательная тактика (так чаще всего лечится, например, аваскулярный полип желчного пузыря).
Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение не может обеспечить полного выздоровления, однако помогает устранить неприятные симптомы, сопутствующие заболеванию. Пациентам Юсуповской больницы назначается прием современных лекарственных препаратов, обладающих высокой эффективностью и минимальным количеством побочных эффектов:
Хирургическое лечение
Преимущественным способом лечения полипов желчного пузыря является удаление образования путем хирургического вмешательства.
Оперативное вмешательство показано при высокой вероятности озлокачествления новообразования. Перерождение полипов желчного пузыря в рак может произойти при больших размерах образования (более 10 мм в диаметре), интенсивном росте полипа, а также при множественных полипах. В данных случаях пациентам назначается хирургическое лечение, направленное на удаление полипа одновременно с желчным пузырем – холецистэктомия. Данный способ хирургического вмешательства может представлять собой как классическую открытую операцию, так и эндоскопическое вмешательство. Специалисты Юсуповской больницы отдают предпочтение выполнению операции с применением современной эндоскопической техники.
Своевременное, грамотное лечение полипа желчного пузыря обеспечивает отсутствие негативных осложнений на организм человека. Людям с генетической предрасположенностью к заболеваниям желчевыводящих протоков необходимо следить за симптомами, внимательно прислушиваясь к своему организму.
Питание
Колоссальная роль в лечении полипов желчного пузыря принадлежит правильному питанию, так как малейший сбой грозит нарушением выведения желчи из организма.
В рационе питания больного с данным диагнозом должна присутствовать пища с большим количеством минералов и витаминов. Следует полностью отказаться от продуктов, содержащих холестерин. В меню должны входить овощные супы, злаки, нежирное отварное мясо, рыба и большое количество овощей. Питание должно быть дробным, не реже четырех раз в сутки. Больному рекомендуется употребление большого количества напитков, оказывающих желчегонный эффект.
Последствия
Основной, наиболее серьезной угрозой данного заболевания является высокая вероятность озлокачествления полипозного образования. Риски особенно велики, если диагностированы множественные полипы желчного пузыря. Какую выбрать тактику лечения – решает лечащий врач, учитывая ряд важных нюансов: интенсивность роста образования, его размеры, общее состояние больного. Удаление полипа хирургическим способом является эффективной профилактикой развития рака желчного пузыря.
Современные клиники по удалению полипа из желчного пузыря, к которым относится и Юсуповская больница, на сегодняшний день предлагают проведение операций малоинвазивными методами, благодаря чему достигаются высокие результаты лечения и значительно сокращается восстановительный период после операции.
Записаться на прием к врачу Юсуповской больницы, получить информацию о стоимости диагностических процедур и методах лечения полипов в желчном пузыре можно по телефону или онлайн на сайте клиники.