гистология желчного пузыря после удаления зачем

РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Применение лапароскопической техники позволяет значительно снизить послеоперационные осложнения, сократить пребывание больного в стационаре и длительность временной нетрудоспособности. Однако по данным разных авторов общее количество осложнений лапароскопической холецистэктомии составляет 3.6-13.3 %. Работы, посвященные отдаленным последствиям ЛХЭ единичны.

Целью данной работы явился морфологический анализ желчных пузырей, удаленных методом лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Для этого мы провели пересмотр микропрепаратов, удаленных желчных пузырей при ЛХЭ за 1998-1999 год (357 случаев). Результаты этого анализа представлены в таблице. Из данных, представленных в таблице, следует, что основной патологией желчного пузыря, выявленной морфологически, являлся хронический холецистит вне обострения — 265 случаев (74,02 %). Он характеризовался следующими морфологическими признаками: атрофией слизистой оболочки желчного пузыря, слабой или умеренной лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией с преобладанием лимфоцитов. Как правило, наблюдался очаговый склероз в подслизистой оболочке и, иногда, в мышечной. Признаки обострения разной степени наблюдались у 64 больных (17,88 %) с хроническим холециститом. Морфологически при этом наблюдали очаговую или диффузную слабовыраженную инфильтрацию нейтрофильными лимфоцитами. 10 больных (2,79 %) были прооперированны по поводу острого холецистита, который был представлен флегмонозной или флегмонозно-гангренозной формами. Другие виды патологии (аденоматоз, рак желчного пузыря, полипозная гиперплазия, лейомиома, холестероз) удаленных желчных пузырей, как следует из таблицы, встречались гораздо реже.

В исследуемом материале в 9 наблюдениях на фоне хронического холецистита, нами было обнаружена желудочная метаплазия эпителия слизистой оболочки, в 1 случае — кишечная. От общего количества наблюдений (357) случаи с наличием метаплазии на фоне хронического холецистита составили 2,79 %.

Результаты морфологического исследования желчных пузырей после операции ЛХЭ (1998-99)

Наличие метаплазии при пересмотре препаратов, явилось предметом тщательного изучения, поскольку сам факт наличия метапластических изменений свидетельствует о длительности патологического процесса. При гистологическом исследовании желчных пузырей для выявления типа метаплазии использовали, кроме рутинной окраски гематоксилин-эозином, ШИК-реакцию и окраску альциановым-синим при pH 2,5-1,0. Метаплазия пилорического типа, найденная нами в 9 случаях (2,5 %) характеризовалась складчатой слизистой оболочкой, высоким поверхностным эпителием, содержащим ШИК-положительные вещества в апикальной половине клеток, а в некоторых случаях в эпителиальных клетках были отмечены следы сульфатированных и несульфатированных гликозаминогликанов. Ни в одном из желчных пузырей не было обнаружено бокаловидных клеток. Железы чаще всего располагались группами, иногда были сильно разветвлены. Их клетки были наполнены ШИК-положительными веществами. В 5 препаратах были видны многочисленные кисты, содержимое которых прокрашивалось реактивом Шиффа.

В случае с кишечной метаплазией слизистая была также складчатая, но некоторые складки напоминали ворсинки. Поверхностный эпителий был 2-х видов: в одних участках — сходный с желудочным, в других — эпителий со щеточной каймой и бокаловидными клетками. Последние были найдены как в поверхностном эпителии, так и в криптах. Они содержали большое количество нейтральных мукополисахаридов и гликозаминогликанов (сульфатированных и несульфатированных).

Причиной метапластических процессов в стенке желчного пузыря может являться рефлюкс содержимого 12-перстной кишки в желчный пузырь, при несостоятельности сфинктера Одди. Рефлюксное содержимое может быть кислым либо щелочным, что, по-видимому, обуславливает различные типы метаплазии (желудочную или кишечную). Метаплазия формируется длительно и связана, как с анатомическими особенностями строения желчевыводящих путей, так и с патологическими процессами (дуоденит и т.д.). Отсюда, следует предположить, что у таких больных и после ЛХЭ могут быть клинические проявления, обусловленные теми процессами, которые способствовали развитию метаплазии в стенке желчного пузыря. Таким образом, выявление метаплазии в слизистой удаленного желчного пузыря, имеет важное прогностическое значение.

ЛИТЕРАТУРА:

2. Савельев В.С., Буянов В.М., Магомедов М.С. Ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической холецистэктомии //Лапароскопическая хирургия: Тезисы международного симпозиума. /Москва, 1994.-С. 37-39.

Источник

Гистологическое исследование

Гистологическое исследование — изучение образцов тканей тела под микроскопом. Оно широко применяется в современной медицине и помогает установить точный диагноз при ряде заболеваний, в первую очередь онкологических. В большинстве случаев это единственный способ окончательно разобраться, является ли злокачественной опухоль, обнаруженная во время УЗИ, КТ, МРТ или эндоскопического исследования.

Международная клиника Медика24 сотрудничает с ведущими лабораториями, в которых проводятся гистологические исследования, все виды молекулярно-генетической диагностики. Анализы выполняются лучшими патоморфологами с применением новейшего оборудования. Это помогает установить максимально точный диагноз и назначить оптимальное лечение.

Показания

Главное показание к проведению гистологического исследования — подозрение на злокачественную опухоль. Трансформация нормальной клетки в раковую начинается с нарушений на молекулярном уровне. Происходят определенные мутации в генах, этого меняется структура соответствующих белков, или они начинают вырабатываться в слишком большом количестве. Как следствие, изменяется внешний вид клеток, архитектоника (структура) ткани. Эти изменения можно обнаружить, изучая ткань под микроскопом. Гистологическое исследование помогает установить окончательный диагноз, определить гистологический тип злокачественной опухоли, стадию заболевания и назначить правильное лечение.

Кроме онкологических заболеваний, гистологические исследования помогают в диагностике следующих патологий:

При многих заболеваниях гистологические исследования помогают не только правильно установить диагноз, но и проконтролировать эффективность лечения, когда оно уже проводится.

Как получают материал для гистологического исследования?

Образец ткани получают с помощью процедуры, которая называется биопсией. Она бывает разных видов:

Не все эти процедуры позволяют получить ткань органов с сохраненной структурой. Иногда для диагностики достаточно отдельных клеток — их изучение называется цитологическим исследованием. Врач выбирает подходящий вид биопсии, в зависимости от характера заболевания, размеров, локализации патологического образования и других факторов.

Как проводят гистологические исследования?

Чтобы ткань можно было изучить под микроскопом, ее нужно особым образом подготовить. Начинают с того, что образец обрабатывают фиксирующим раствором, в противном случае клетки разрушатся собственными ферментами. Затем ткани придают плотность, заливая ее парафином — получается парафиновый блок.

В таком блоке находится множество слоев клеток, которые накладываются друг на друга, задерживают свет. этого под микроскопом не получится рассмотреть структуру ткани и отдельные клетки. Чтобы это стало возможно, блоки нарезают очень тонкие, от 1 до 8 мкм, слои с помощью специального инструмента — микротома. Затем проводят окраску — обработку особыми химическими веществами, которые вступают в реакцию с различными молекулами в клетках и окрашивают разные структуры.

После этого патоморфолог (также этого специалиста называют патологоанатомом, клиническим морфологом, гистопатологом) изучает образцы под микроскопом и составляет заключение. Весь процесс занимает около 7–10 дней.

Бывают случаи, когда результат гистологического исследования нужен срочно. Например, хирурги проводят операцию, и им прямо сейчас необходимо получить информацию, чтобы принять правильное решение. В таких ситуациях проводят ускоренную подготовку: образец ткани замораживают, нарезают микротомом и сразу изучают под микроскопом.

Закажите обратный звонок. Мы работаем круглосуточно

Источник

Рак желчного пузыря характеризуется плохим прогнозом с 5-летним периодом выживания менее 5%, при этом улучшение прогноза возможно при оперативном вмешательстве на стадии in-situ, но ранняя диагностика этого процесса встречается очень редко.

Цель.

Проанализировать различные факторы, влияющие на прогноз рака желчного пузыря.

Материалы и методы.

В когортном исследовании, включавшем 2 942 пациентов с заболеваниями билиарной системы (1986-2012 года), было выявлено развитие 75 случаев рака желчного пузыря.

Результаты.

Камни в желчном пузыре были диагностированы у 72 из 75 больных с раком желчного пузыря, при этом камни больших размеров (>3 см) были ассоциированы с 88,88% плоскоклеточным раком и 68,2% аденокарциномы, и никогда с папиллярной карциномой.

Панркеатобилиарный рефлюкс был ассоциирован с развитием папиллярной карциномы в 100% случаев, но очень редко с плоскоклеточным раком. c-Ki-ras-мутация в 100% случаях сопровождалась развитием папиллярной карциномы.

Заключение.

Резекция опухолевого процесса на стадии R0 (рак in-situ) приводила к наилучшему прогнозу заболевания.

Профилактическая холецистэктомия должна быть выполнена пациентам с высоким риском развития рака желчного пузыря (камни в желчном пузыре диаметром более 3 см, аденоматозные полипы диаметром более 1 см, наличие панкреатобилиарного рефлюкса, кальцинаты в желчном пузыре, сегментарный аденомиоматоз, ксантогранулематозный холецистит).

Всем пациентам необходимо проведение гистологического исследования, так как разные типы рака ассоциированы с различными факторами риска и генетическими мутациями, что предопределяет ответ больных на последующую химиотерапию.

Источник: Cariati, Andrea; Piromalli, Elisa; Cetta, Francesco. Gallbladder cancers: associated conditions, histological types, prognosis, and prevention. European Jour

Источник

Роль гистологического исследования тканей желчных протоков в гепатобилиарной хирургии

В статье представлены результаты хирургического лечения 124 пациентов с рубцовыми стриктурами желчных протоков. С целью выявления распространенности рубцовой ткани и определения дальнейшей тактики интраоперационно проводили срочное гистологическое исследование тканей желчных протоков. Благодаря анализу результатов срочного гистологического исследования выбиралась адекватная тактика оперативного лечения рубцовых стриктур желчных протоков. Получены хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты.

The role of histological investigation of bile ducts tissues in hepatobiliary surgery

Article presents the results of surgical treatment of 124 patients with cicatrical strictures of bile ducts. In order to identify the prevalence of scar tissue and determine the further tactics performed intraoperative was determined express histological investigations of bile ducts tissues. Analysis of the results of express histological investigations allowed to choose an adequate tactics of surgical treatment of cicatricial strictures of the bile ducts. Authors received good or satisfactory long-term results.

Количество операций на внепеченочных желчных протоках, проводимых во всем мире, остается достаточно большим и достигает 12,6-47,7% от всех хирургических вмешательств. Различные осложнения в ближайшем и отдаленном периодах после хирургических вмешательств на желчных протоках встречаются в 10-35% случаев [1, 2].

Рост хирургической активности при заболеваниях желчных путей влечет за собой увеличение количества интраоперационной травмы желчных протоков до 1,16% и увеличение числа больных с неудовлетворительными результатами после хирургических вмешательств на желчных протоках. При этом в 83-95% наблюдений желчные протоки повреждаются при холецистэктомии 4.

В 10-35% случаев оперативные вмешательства на внепечепочных желчных протоках сопровождаются развитием поздних послеоперационных осложнений, ведущее место среди которых занимают рубцовые стриктуры желчных протоков, а также рубцовые деформации билиодигестивных анастомозов, образующиеся в области наложенных швов, которые требуют повторных реконструктивных оперативных вмешательств, направленных на восстановление адекватного оттока желчи [6, 7].

Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков и стеноза билиодегистивных анастомозов является крайне актуальными с научной и практической точек зрения. Тем более что эти тяжелые заболевания возникают в значительном проценте случаев у людей в молодом, трудоспособном возрасте, вызывая в течение длительного времени состояние инвалидности.

В ННЦХ им. А.Н. Сызганова с 2007 по 2012 г. было выполнено 124 реконструктивных операции при рубцовых стриктурах желчных протоков с прецизионным наложением швов анастомоза. Возраст больных варьировал от 18 до 75 лет. Женщин было 93 (75%), мужчин — 31 (25%). При поступлении в клинику симптомы механической желтухи были у 57 (45,9%), холангита — у 43 (34,7%), наружный желчный свищ — еще у 24 (19,4%) больных.

В диагностике рубцовых стриктур желчных протоков применяли различные инструментальные исследования. Наиболее полную информацию о состоянии билиарного дерева, уровне и протяженности стриктуры получали при магниторезонансной холангиопанкреатографии. Кроме того, информацию о состоянии желчных протоков получали при ультрасонографии, ретроградной холангиопанкреатографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии и фистулографии.

Нами был разработан и внедрен в клиническую практику «Способ хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков» (Предпатент РК № 22347 от 2008 г.), позволивший улучшить отдаленные результаты.

Способ реализуют следующим образом: после разделения сращений и выделения желчных протоков в пределах видимых здоровых тканей иссекают рубцово-измененные стенки гепатикохоледоха и направляют на срочное гистологическое исследование. При выявлении диффузного воспалительного процесса, рыхлой неоформленной соединительной ткани по краям стенки желчных протоков прецизионно выполняют бескаркасный гепатикоеюноанастомоз (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Окраска гематоксилин иозином, ув. х 100

Рисунок 2. Окраска пикрофуксином по Ван Гизону, ув. х 200.

При обнаружении в иссеченной стенке желчного протока избыточного разрастания грубоволокнистой соединительной ткани со сдавлением железистых, нервных и сосудистых элементов (рис. 3, 4) дополнительно иссекаем рубцовую ткань выше до 0,5 см, для повторного срочного гистологического исследования.

Рисунок 3. Окраска гематоксилин-эозином, ув. х 100

Рисунок 4. ШИФ-реакция, ув. х 200

Результаты срочного гистологического материала были подтверждены традиционными морфологическими и электронно-микроскопическими исследованиями. Изучена связь между комплексным морфологическим (светооптическим, электронно-микроскопическим) исследованием и экспресс-биопсией. При проведении экспресс-биопсии отмечена возможность достаточно полной характеристики склерозирующих и воспалительных процессов иссеченной стенки желчных протоков, предрасполагающих к определенному виду хирургического вмешательства. Метод срочного определения морфологического состояния иссеченных рубцовых тканей желчных протоков занимает не более 15 мин.

При преобладании грубоволокнистой соединительной ткани с выраженными склерозированными очагами гиалинозов при повторных подтверждениях срочного гистологического исследования, выполняли каркасное транспеченочное дренирование зону гепатикоеюноанастомоза, так как высок риск возникновения стеноза анастомоза на фоне воспаленной и рубцово-измененной ткани желчного протока.

Гепатикоеюноанастомоз фиксировался однорядным узловым швом, атравматической нитью 4/0-5/0, при этом слизистая оболочка желчного протока сопоставлялась серозно-мышечным слоем тощей кишки. Операцию заканчивали гемостазом по ходу операции и подведением трубчатого контрольного дренажа в подпеченочное пространство к зоне анастомоза.

По классификации Bismuth (2002), стриктуры желчных протоков распределялись следующим образом: у 5 (4,1%) больных была стриктура I типа, у 56 (45,0%) больных — II типа, у 48 (39,0%) больных — III, у 11 (9,0%) больных — IV и у 4 (3,0%) больных — V типа.

В зависимости от типа стриктур желчных протоков выполнены следующие оперативные вмешательства; гепатикоеюноанастомоз — 53 больным, бигепатикоеюноанастомоз — 47 больным, тригепатикоеюноанастомоз — 10 больным, тетрагепатикоеюноанастомоз — 4 больным, в 6 случаях произведено разобщение холедоходуоденоанастомоза с наложением гепатикоеюноанастомоза на изолированной РУ петле, в 1 случае вскрытие холангиогенного абсцесса, разобщение ГЕА с реконструкцией на биГЕА, в 1 случае разобщение биГЕА с реконструкцией на триГЕА, в 2 случаях регепатикоеюноанастомоз.

Пациенты находились на стационарном лечении от 9 до 21 суток. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 5 больных: гематома подпеченочного пространства у 1 больного, желчеистечение с частичной несостоятельностью билиодигестивного анастомоза у 3 больных, нагноение и эвентрация раны у 2 больных.

Результаты и их обсуждения

Все оперативные вмешательства при рубцовых стриктурах желчных протоков были направлены на восстановление адекватного желчеоттока. При реконструктивных операциях у больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков использовали монофиламентный шовный материал и прецизионную технику. С полным иссечением рубцовой стриктуры в пределах здоровых тканей и проведением срочного гистологического исследования рубцово-воспалительных тканей желчных протоков во время операции, позволило уменьшить количество неудовлетворительных ближайших и отдаленных результатов.

Отдаленные результаты были прослежены у 76 больных с помощью метода анкетирования и осмотра при повторном обращении. Сроки наблюдения от 4 месяцев до 5 лет. Хороший результат — в 67 (88,2%) случаях, отсутствовали жалобы и объективные признаки наличия патологий желчевыводящих путей. Больные ведут привычный образ жизни. Удовлетворительные результаты — у 6 (7,9%) больных, периодически беспокоят тяжесть и чувства дискомфорта в правом подреберье, связанные с погрешностями в диете и физической нагрузкой. Неудовлетворительные результаты получены у 3 (3,9%) больных, в отдаленном периоде возник стеноз билиодигестивного анастомоза, для устранения, которого были выполнены повторные операции. Анализ результатов лечения показал, что благодаря использованию предложенной тактики и методов лечения, хороших и удовлетворительных результатов удалось достичь у 96,1% больных.

Лучшие результаты получены при формировании билиодигестивного анастомоза с использованием петли тонкой кишки с межкишечным анастомозом и отключенной по Ру с дополнительным срочным гистологическим исследованием ткани желчного протока. Использование каркасного дренирования показано при невозможности удаления всей рубцовой ткани, циррозе печени, переходе воспалительно-склеротических процессов на сегментарные протоки.

Таким образом, интраоперационное срочное гистологическое исследование иссеченных рубцово-воспалительных тканей желчных протоков позволяет определить наиболее оптимальную тактику в хирургическом лечении рубцовых стриктур желчных протоков, а также уменьшит осложнения, снизить риск развития рубцового стеноза билиодигестивного анастомоза, улучшит отдаленные результаты и качество жизни пациентов.

М.А. Сейсембаев, М.Е. Рамазанов, Д.С. Токсанбаев, Е.А. Енин, О.Т. Ибекенов,

Н.К. Садыков, А.С. Исбамбетов, Е.Б. Абдрашев

Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Республика Казахстан, Алматы

Сейсембаев Манас Ахметжарович — председатель совета директоров акционерного общества «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова»

1. Руководство по хирургии желчных путей // под ред. Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. — М., 2006. — С. 542-551.

2. Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е. Хирургия желчных путей. — М., 2007, — С. 291.

3. Диагностика и хирургическое лечение стриктур гепатикоеюноанастомозов. Учебно-методическое пособие // А.В. Воробьев, Ю.Н. Орловский, Е.И. Вижинис, С.В. Александров. — Минск: БелМАПО, 2011. — 26 с.

4. Выбор оптимальной хирургической тактики при рубцовых стриктурах желчных протоков: автореф. дис. … на соискание ученой степени канд. мед. наук // О.Т. Ибекенов. — Алматы, 2010.

5. Yan J.Q., Peng C.H., Ding J.Z. et al. Surgical management in biliari restructure after Roux-en-Y hepaticojejunostomy for bile duct injury // World J Sung. — 2007. — Vol. 28. № 13 (48). — С. 6598-602.

6. Олисов О.Д., Кубышкин В.А. Травма желчных протоков и ее последствия // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10, № 1. — С. 113-121.

7. Нечитайло М.Е., Скумс А.В. Повреждения желчных протоков при холецистэктомии и их последствия. — К. Макомб, 2006. — 344 с.

Источник

Постхолецистэктомический синдром: диагностика и лечение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) чрезвычайно распространена в цивилизованных странах, в том числе и в России. Особенно высока заболеваемость среди женщин в возрасте 35–40 лет и старше. ЖКБ характеризуется образованием желчных

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) чрезвычайно распространена в цивилизованных странах, в том числе и в России. Особенно высока заболеваемость среди женщин в возрасте 35–40 лет и старше. ЖКБ характеризуется образованием желчных камней в билиарной системе, главным образом в желчном пузыре, и осложнениями, возникающими в связи с прогрессированием патологического процесса.

Основным методом лечения данного заболевания является холецистэктомия. У 25% перенесших холецистэктомию больных или сохраняются, или через некоторое время появляются абдоминальные боли и диспепсические расстройства, требующие лечения. Адекватная терапия больных зависит от правильного понимания патогенеза клинических симптомов, развивающихся после холецистэктомии. Особенности их формирования связаны, с одной стороны, с нарушениями в обмене холестерина, присущими желчнокаменной болезни, с другой — тем обстоятельством, что патологический процесс протекает в новых анатомо-физиологических условиях, т. е. при отсутствии желчного пузыря.

Известно, что удаление желчного пузыря по поводу калькулезного холецистита не избавляет больных от обменных нарушений, в том числе от печеночно-клеточной дисхолии, которая сохраняется и после операции. У большинства больных после холецистэктомии определяется литогенная желчь с низким холатохолестериновым коэффициентом. Выпадение физиологической роли желчного пузыря, а именно концентрация желчи в межпищеварительный период и выброс ее в двенадцатиперстную кишку во время еды, сопровождается нарушением пассажа желчи в кишечник и расстройством пищеварения. Изменение химического состава желчи и хаотическое ее поступление в двенадцатиперстную кишку нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению двенадцатиперстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции и снижению общего пула желчных кислот. Под влиянием микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки с развитием дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита и колита. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией и, в первую очередь, дуоденальной гипертензией с развитием дуодено-гастральных рефлюксов и забросом содержимого в общий желчный проток и проток поджелудочной железы.

В результате формируются дискинезии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, желчного и панкреатического протоков (сфинктера Одди), а деконъюгированные желчные кислоты обусловливают развитие диареи. Таким образом, у больных с удаленным желчным пузырем имеющиеся клинические проявления могут быть связаны с изменением химического состава желчи, нарушенным пассажем ее в двенадцатиперстную кишку, дискинезией сфинктера Одди, а также с избыточным бактериальным ростом в кишечнике, синдромами мальдигестии и мальабсорбции, дуоденитом и другими патологическими нарушениями в системе пищеварения. Кроме того, у ряда больных могут сохраняться или развиваться вновь органические препятствия для оттока желчи, связанные с проведенной холецистэктомией. Патологические состояния, которые наблюдаются у больных после холецистэктомии, можно разделить на 3 группы.

В настоящее время термином «постхолецистэктомический синдром» принято обозначать только дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции и препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. При этом предлагается, вместо принятых ранее определений «постхолецистэктомический синдром», «билиарная дискинезия» и др., использовать термин «дисфункция сфинктера Одди».

Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди зависят, в первую очередь, от вовлечения в процесс той или иной его структуры. При изолированной дисфункции сфинктера холедоха развиваются билиарные, при преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока — панкреатические, а при патологии общего сфинктера — сочетанные билиарно-панкреатические боли. Для дисфункции сфинктера Одди характерны рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев. При билиарном типе боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину и правую лопатку, при панкреатическом типе — в левом подреберье с иррадиацией в спину уменьшающаяся при наклоне вперед, при сочетанном типе — имеет опоясывающий характер. Боль может сочетаться со следующими признаками: а) начало после приема пищи; б) появление в ночные часы; в) тошнота и/или рвота.

Однако оценка только клинических симптомов недостаточна для исключения органической патологии билиарной системы. С этой целью используются ряд скрининговых и уточняющих методов (табл.).

Неинвазивные методы, позволяющие предположить дисфункцию сфинктера Одди, включают определение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, амилазы и липазы. Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6 ч после окончания болевого приступа, а также в динамике. Транзиторное повышение в 2 и более раз уровня печеночных или панкреатических ферментов в период не менее чем при 2 последовательных приступах болей является важным в подтверждении дисфункции сфинктера Одди.

Аналогичное значение имеет провокационный морфино-простигминовый тест, когда парентеральное введение препаратов провоцирует развитие болевого приступа, чаще смешанного билиарно-панкреатического типа в сочетании с повышением в крови уровня аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, панкреатических ферментов. Однако диагностическая ценность данного теста ограничена его низкой чувствительностью и специфичностью.

При УЗИ важное значение придается расширению холедоха и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. В то же время у 3-4% больных, перенесших холецистэктомию и не имеющих симптомов, отмечается расширение общего желчного протока. Определенное значение имеет ультразвуковое исследование диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку эндогенного холецистокинина и увеличивающих холерез. После пробного завтрака измерение диаметра холедоха проводится каждые 15 мин в течение 1 ч. Увеличение его диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной обтурации холедоха как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и из-за органической патологии билиарной системы.

Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением секретина в дозе 1 мг/кг. В норме после стимуляции панкреатической секреции секретином при УЗИ отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 мин с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 мин, это свидетельствует о нарушении его проходимости.

При билисцинтиграфии о наличии дисфункции сфинктера Одди свидетельствует увеличение времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до двенадцатиперстной кишки, при этом оно пропорционально уровню базального давления сфинктера Одди. В то же время при расширенном холедохе данное исследование малоинформативно для оценки функции сфинктера Одди.

К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относится непрямой способ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди являются диаметр холедоха более 12 мм, задержка контраста в холедохе свыше 45 мин. О дисфункции сфинктера главного панкреатического протока свидетельствуют расширение последнего до более чем 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета. Однако аналогичные изменения могут наблюдаться и при наличии органической патологии.

Наиболее точным методом, подтверждающим дисфункцию сфинктера Одди, является манометрия. При этом возможно канюлирование раздельно холедоха и вирсунгова протока с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить преимущественно билиарный или панкреатический тип расстройств, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов у больных, перенесших холецистэктомию и папиллотомию. Признаками дисфункции сфинктера Одди при манометрическом исследовании являются:

Манометрия сфинктера Одди показана далеко не всем больным. Выбор данного исследования основывается на оценке тяжести клинических проявлений и эффективности консервативной терапии.

Таким образом, предположить, что речь идет о дисфункции сфинктера Одди можно в следующих ситуациях:

Примерные формулировки диагнозов у больных, перенесших холецистэктомию:

Диагноз: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г. (для случаев, при которых отсутствуют клинические симптомы).

Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1999 г.

Диагноз: хронический рецидивирующий (обструктивный) панкреатит с внешнесекреторной и инкреторной недостаточностью в фазе обострения.

Сопутствующее заболевание: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г.

Диагноз: синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров в фазе обострения.

Сопутствующий диагноз: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1994 г.

Ведение больных, перенесших холецистэктомию. Цель лечения: восстановить нормальное поступление желчи и панкреатического секрета из билиарных и панкреатических протоков в двенадцатиперстную кишку. Задачи лечения: нормализовать химический состав желчи; восстановить проходимость сфинктера Одди; восстановить нормальный состав кишечной микрофлоры; нормализовать процессы пищеварения и моторику тонкой кишки для профилактики дуоденальной гипертензии.

Для профилактики образования желчных сладжей или камней во внепеченочной билиарной системе рекомендуется:

Медикаментозное лечение дисфункции сфинктера Одди направлено на снятие спазма гладкой мускулатуры последнего. С этой целью используется ряд препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом. Нитраты: нитроглицерин используется с целью быстрого купирования болей, нитросорбит — для курсового лечения. Механизм действия нитратов сводится к образованию в гладких мышцах свободных радикалов оксида азота (NO), которые активируют гуамилатциклазу и увеличивают содержание цГМФ, что приводит к их расслаблению. Однако выраженные кардиоваскулярные эффекты, побочные действия и развитие толерантности делают их малоприемлемыми для длительной терапии дисфункции сфинктера Одди.

Антихолинергические средства блокируют мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней. В результате происходит блокада кальциевых каналов, прекращается вход ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, достигается снятие мышечного спазма. В качестве спазмолитиков используются как неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др.), так и селективные М-холиноблокаторы (гастроцепин и др.). Однако при приеме препаратов данной группы может наблюдаться достаточно широкий спектр побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушения зрения, повышение внутриглазного давления, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание довольно низкой эффективности с широким спектром побочных действий ограничивает применение препаратов этой группы при дисфункции сфинктера Одди.

Блокаторы медленных кальциевых каналов — фенилалкиламины (верапамил, галлопамил), 1,4-дигидроперидины (нифедипин, амлодипин) и бензотиазепины (дилтиазем и др.) закрывают кальциевые («медленные») каналы клеточных мембран, препятствуют входу ионов кальция в цитоплазму клеток гладкой мускулатуры и вызывают ее релаксацию. Препараты обладают многочисленными кардиоваскулярными эффектами, в первую очередь вазодилатирующими, в связи с чем не нашли широкого применения при лечении дисфункции сфинктера Одди. Имеются лишь единичные публикации по использованию нифедипина при дисфункции сфинктера Одди, и целесообразность их применения требует дальнейшего изучения.

Миотропные спазмолитики, механизм действия которых сводится к ингибированию фосфодиэстеразы, или к активации аденилатциклазы, или к блокаде аденозиновых рецепторов, что приводит к снижению тонуса и двигательной активности гладкой мускулатуры. Представителями данной группы препаратов являются дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), дицикловерин (триган-Д), альверин (метеоспазмил) и др.

Основными недостатками препаратов всех вышеуказанных групп являются:

В отличие от них, гимекромон (одестон) обладает избирательным спазмолитическим действием на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Кроме того, препарат не повышает давление в желчных путях, не оказывает влияния на секреторную функцию пищеварительных желез и процессы кишечной абсорбции.

В восстановлении нормального оттока желчи при отсутствии желчного пузыря, наряду с проходимостью сфинктера Одди, большое значение имеет уровень давления в двенадцатиперстной кишке. Если он превышает секреторное давление желчи и панкреатического сока, они будут депонироваться в билиарных и панкреатических протоках с соответствующими последствиями.

В связи с этим разрешение дуоденальной гипертензии считается непременным условием ведения больных с дисфункцией сфинктера Одди. При выборе тактики лечения следует учитывать, что основным патогенетическим механизмом развития дуоденальной гипертензии является избыточное содержание жидкости и газа в просвете двенадцатиперстной кишки в результате бродильно-гнилостных процессов, обусловленных микробной контаминацией.

Для деконтаминации двенадцатиперстной кишки проводятся 1-2 семидневных курса антибактериальной терапии со сменой препарата при очередном курсовом лечении. Препаратами выбора являются: доксициклин 0,1 г 2 раза в день, тетрациклин 0,25 г 4 раза в день, бисептол 960 мг 2 раза в день, фуразолидон 0,1 г 3 раза в день, эрсефурил 0,2 г 4 раза в день, ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день, метронидазол 0,25 г 4 раза в день, интетрикс 1 капсула 4 раза в сутки, реже — левомицетин 0,25 г 4 раза в день.

Подбор лекарственных средств проводится, как правило, эмпирически. При выраженных симптомах диспепсии назначаются сразу 2 препарата, один из которых должен действовать преимущественно на анаэробную микрофлору (например, метронидазол). Одновременно с приемом кишечных антисептиков в ряде случаев назначаются пребиотики: при наличии поносов — хилак форте 60 капель 3 раза в день в течение 1 нед, затем по 30 капель 3 раза в день в течение 2 нед; в случаях преобладания запоров — лактулоза по 1-2 столовые ложки 1 раз в день до нормализации стула.

После окончания антибактериальной терапии показаны пробиотики (препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры). Одним из известных представителей группы пробиотиков является бифиформ, содержащий в одной капсуле, покрытой энтерорастворимой оболочкой, энтерококки 107, бифидумбактерии 107 и питательную среду, способствующую их росту в тонкой и толстой кишке. Назначается препарат по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 нед. В комплексе с антибактериальными средствами необходимо назначать алюминийсодержащие буферные антациды (алюгастрин, алюмаг, маалокс, фосфалюгель, смекта и др.). Любой из препаратов принимается по 1 дозе через 1 ч после завтрака, обеда и ужина и перед сном (не сочетаются с хилаком форте). Продолжительность лечения составляет 5–7 дней. Целесообразность использования данных препаратов обусловлена следующими их способностями:

Наличие у большинства больных относительной ферментной недостаточности в результате разрушения пищеварительных ферментов дуоденальной и тонкокишечной микрофлорой, снижения интрадуоденального уровня рН, а также нарушения процесса смешивания их с пищевым химусом является обоснованием назначения ферментных препаратов. При склонности к поносам назначаются препараты панкреатина: мезим форте, креон, ликреаза, панцитрат и другие по 1 дозе 2-3 раза в день в начале еды; при склонности к запорам — комбинированные средства, содержащие панкреатин, желчные кислоты, гемицеллюлозу: фестал, энзистал, дигестал по 1 драже 2-3 раза в день в конце приема еды. Продолжительность лечения индивидуальна и, как правило, не превышает 10 дней.

Приведем ориентировочные схемы ведения больных с дисфункцией сфинктера Одди.

Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1996 г.

Диагноз: дисфункция сфинктера Одди билиарного типа. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1989 г. Сопутствующие заболевания: хронический катаральный, преимущественно дистальный дуоденит. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

Таким образом, своевременная и правильная оценка клинической симптоматики, развивающейся у больных после операции холецистэктомии, дает возможность подобрать адекватную терапию и в результате существенно улучшить качество жизни пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

П. Я. Григорьев, доктор медицинских наук, профессор, Э. П. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Агафонова, кандидат медицинских наук, А. С. Прянишникова, кандидат медицинских наук
И. П. Солуянова, кандидат медицинских наук, З. В. Бекузарова, А. В. Яковенко, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Источник