гистоплазмоз что это такое
Гистоплазмоз
Гистоплазмоз – инфекционное природно-очаговое заболевание, возбудителем которого является гриб Histoplasma capsulatum. Микроорганизм впервые был обнаружен Самуэлем Дарлингом в начале XX века, поэтому заболевание известно как болезнь Дарлинга. Другие названия: ретикулоэндотелиоз, болезнь спелеологов, ретикулоэндотелиальный цитомикоз, болезнь долины Огайо.
Гистоплазмоз широко распространен в тропических странах, Восточной и Южной Африке, в США (в долине реки Огайо и к югу от Миссисипи), но возбудитель обнаруживается повсеместно. Болеют преимущественно жители сельской местности, шахтеры, работники птицефабрик и спелеологи.
Наиболее часто при гистоплазмозе поражаются легкие, из-за чего его долгое время путали с туберкулезом – оба заболевания имеют похожее течение.
Причины и факторы риска
Гистоплазмоз является следствием жизнедеятельности в организме человека возбудителя инфекции – грибка Histoplasma capsulatum, который обитает в разложившемся помете летучих мышей и птиц. При попадании в почву гриб активно разрастается, образуя мицелий коричневого цвета. В организм человека проникают споры грибка. От человека к человеку заболевание не передается.
Места обитания гистоплазмы:
В природной среде гриб разрастается в виде мицелия, а в организме, при близкой к 37 °С температуре, превращается в паразитические дрожжевые клетки, разрушающие ткани с образованием узелковых очагов некроза. Воздушно-пылевым путем возбудитель попадает на слизистые оболочки дыхательных путей или поврежденную кожу. Споры оседают, как правило, в легких, а оттуда могут распространяться по организму с током крови, образуя очаги в лимфатических узлах, печени и других органах (при диссеминированной форме заболевания).
Развитию заболевания способствуют иммунодефицитные состояния.
Гистоплазмозом болеют преимущественно жители сельской местности, шахтеры, работники птицефабрик и спелеологи.
Формы заболевания
По течению гистоплазмоз бывает:
В зависимости от локализации выделяют следующие формы гистоплазмоза:
Стадии заболевания
Гистоплазмоз имеет четыре стадии развития:
Хроническая форма болезни протекает с чередующимися периодами обострения и ремиссии. Во время ремиссии патологические процессы затихают, при обострении появляются снова.
Симптомы
У 80% людей гистоплазмоз имеет бессимптомное течение. В этой ситуации болезнь выявляют случайно, во время профилактических осмотров или в ходе диагностики по другому поводу. В остальных ситуациях симптоматика зависит от формы и стадии болезни.
Неспецифические признаки гистоплазмоза, свойственные продромальной стадии, а также зачастую сопровождающие кожную форму заболевания:
Легочной гистоплазмоз
Такой гистоплазмоз бывает следующих форм:
Кожный гистоплазмоз
Характеризуется появлением на коже высыпаний, красных папул, узлов, фолликулов, бляшек. Типичный признак кожного гистоплазмоза – узловатая или многоформная экссудативная эритема. Кожа краснеет, становится раздраженной и горячей на ощупь. Кожные дефекты могут ороговевать или некротизироваться.
Нередко кожная форма гистоплазмоза сопровождается симптомами общей интоксикации (астенией, снижением аппетита, тошнотой, головной болью).
Диссеминированный гистоплазмоз
Наиболее тяжелая форма, которой свойственно поражение как легких, так и других внутренних органов, кожи, слизистых оболочек. Существуют:
Специфическая профилактика гистоплазмоза заключается в вакцинации, причем вакцина не предотвращает заражение, однако облегчает течение болезни и снижает риск развития осложнений.
Африканский гистоплазмоз
В отличие от классического (называемого иногда американским) данный гистоплазмоз крайне редко образует легочную форму; в основном поражаются кожа и слизистые оболочки (в тяжелом течении – внутренние органы). Появляются так называемые холодные абсцессы (безболезненные припухлости на коже), фистулы и свищи, узелковые высыпания по типу контагиозного моллюска или вирусные бородавки. Возможны увеличение лимфатических узлов с их последующим нагноением, повреждение костей рук, ног и черепа в виде гнойных свищей.
Особенности протекания гистоплазмоза у детей
У детей 2–6 месяцев жизни гистоплазмоз протекает в диссеминированной форме. Характерны лихорадка, пенистый стул с неприятным запахом, значительное увеличение печени, селезенки и лимфоузлов. В патологический процесс всегда втягиваются легкие (в отличие от взрослых, у которых может развиваться изолированная кожная форма болезни).
В крови – анемия, лейкопения, пойкилоцитоз, анизоцитоз, тромбоцитопения, повышение уровня билирубина и трансаминаз. Гистоплазмы или антитела к ним выделяют из крови больного ребенка.
Диагностика
Диагноз подтверждается выделением возбудителя из крови, мокроты, соскобов со слизистой оболочки полости рта, лимфатических узлов, костного мозга, спинномозговой жидкости, кала, мочи. Гистоплазма обнаруживается при микроскопии мазка.
Антитела к Histoplasma capsulatum выявляются с помощью серодиагностики: реакций преципитации, агглютинации, связывания комплемента. Однако эти исследования неинформативны при патологиях иммунной системы.
У 80% людей гистоплазмоз имеет бессимптомное течение. В этой ситуации болезнь выявляют случайно, во время профилактических осмотров или в ходе диагностики по другому поводу.
Проводится внутрикожная проба с гистоплазмином: в кожу вводят 0,1 мл аллергена, разведенного в соотношении 1:1000. Результат проверяют через 24 и 48 часов. Данное исследование информативно со 2–4-й недели болезни.
Дополнительные методы диагностики:
У ВИЧ-инфицированных пациентов диагностика гистоплазмоза затруднена из-за отрицательных серологических реакций и внутрикожной пробы с гистоплазмином. Всем лицам с гистоплазмозом рекомендуется сделать анализ на ВИЧ.
Лечение
При бессимптомной, легкой и среднетяжелой формах гистоплазмоза специфическая противогрибковая терапия не проводится; назначаются симптоматическое лечение и общеукрепляющие мероприятия (щадящий режим, полноценный отдых, витаминотерапия, сбалансированное питание).
Тяжелые формы гистоплазмоза требуют применения противогрибковых препаратов системного действия. Дополнительно по показаниям назначаются гипосенсибилизирующие средства, гепатопротекторы, иммуномодуляторы, кортикостероиды и т. д.
Возможные осложнения и последствия
В большинстве случаев гистоплазмоз протекает легко и не оставляет нежелательных последствий. Однако у маленьких детей и людей с ослабленным иммунитетом могут развиваться тяжелые осложнения, вплоть до летального исхода:
Прогноз
Прогноз в целом благоприятный. У людей с иммунодефицитом, а также при тяжелой острой и хронической формах заболевания он ухудшается.
Профилактика
Специфическая профилактика гистоплазмоза заключается в вакцинации, причем вакцина не предотвращает заражение, однако облегчает течение болезни и снижает риск развития осложнений.
Неспецифическая профилактика направлена на предупреждение заражения. Людям, проживающим в эндемических районах и занятых видами деятельности, подвергающей их высокому риску заражения Histoplasma capsulatum, рекомендуются регулярные профилактические осмотры. Следует избегать контакта с открытым грунтом (особенно опасно вдыхать пыль), а также тщательно мыть фрукты и овощи, обрабатывать поверхностные повреждения кожи. Туристам, посетившим эндемические районы, после возвращения домой рекомендовано медицинское обследование.
Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!
Гистоплазмоз
МКБ-10
Общие сведения
Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга, ретикулоэндотелиальный цитоплазмоз) – грибковое заболевание, вызывающее поражение системы мононуклеарных фагоцитов и протекающее с ограниченными или генерализованными проявлениями. Гистоплазмоз является эндемической инфекцией для западных и южных штатов США, стран Центральной и Южной Америки, Африки; реже встречается в Европе и Азии. Известны единичные эпизоды заболеваемости гистоплазмозом в России, однако не исключены завозные случаи микоза. Мужчины болеют гистоплазмозом в 2 раза чаще женщин, дети вдвое чаще, чем взрослые.
По клиническому течению выделяют гистоплазмоз легких, внелегочной гистоплазмоз (кожи, слизистых оболочек, ЦНС и др. органов) и диссеминированный гистоплазмоз. Течение легочного гистоплазмоза может быть бессимптомным, острым (клинически выраженным) и хроническим. Важным фактором, определяющим тяжесть течения и прогноз гистоплазмоза, является состояние клеточного иммунитета. Тяжелые диссеминированные формы болезни Дарлинга обычно возникают у детей, пожилых людей, ВИЧ-инфицированных, пациентов с лейкемией и лимфомами.
Причины гистоплазмоза
Диморфный гриб Histoplasma capsulatum, являющийся возбудителем гистоплазмоза, может существовать в 2-х формах: тканевой (дрожжевой) и мицелиальной (культуральной). В организме человека встречается тканевая форма микроорганизма, поражающего клетки органов ретикулоэндотелиальной системы (печени, селезенки, лимфоузлов и др.). Культуральная форма гриба развивается вне организма, при температуре ниже 30°С и хорошо растет на питательных средах. Гистоплазмы длительно сохраняются в воде и во влажной почве; быстро гибнут под воздействием дезинфицирующих средств.
Природным резервуаром грибка служит почва, загрязненная пометом и фекалиями инфицированных животных и птиц (летучих мышей, собак, кошек, кур, голубей и др.). Благоприятной средой для развития грибов являются заброшенные строения и колодцы, пещеры, гроты, дупла старых деревьев, кондиционеры и пр. Заражение человека гистоплазмозом происходит воздушно-пылевым путем при вдыхании элементов грибка с частицами пыли, часто при проведении строительно-земляных работ. В группе риска по заболеваемости гистоплазмозом находятся сельские жители, фермеры, рабочие птицеферм, шахтеры, геологи, туристы, спелеологи и др. Передача гистоплазмоза от животных человеку или от человека человеку исключена.
В большинстве случаев входными воротами инфекции служат дыхательные пути. Попав в бронхи и альвеолы, споры гистоплазм превращаются в тканевую форму и обусловливают развитие первичного очага в легких и регионарных лимфатических узлах. В легочной ткани развивается гранулематозный процесс с исходом в некроз, изъязвление или кальциноз, реже – абсцедирование. Острый легочный гистоплазмоз по своему патогенезу похож на первичный туберкулез легких. Попадая в системный кровоток гистоплазмы вызывают сенсибилизацию организма и выработку специфических антител. Иногда патологический процесс этим ограничивается, что соответствует субклинической форме гистоплазмоза. В других случаях гематогенное распространение грибковой инфекции обусловливает развитие диссеминированного гистоплазмоза.
Симптомы гистоплазмоза
В связи с аэрогенным путем инфицирования в клинике гистоплазмоза преобладает легочная форма. Первичные внелегочные формы болезни Дарлинга встречаются редко; обычно поражение кожи, слизистых оболочек, кишечника служат проявлениями диссеминированного гистоплазмоза. Инкубационный период в среднем длится 7-14 суток, иногда меньше или дольше (от 4 до 30 дней).
У 80% инфицированных острый гистоплазмоз легких имеет бессимптомное течение, обнаруживаясь по положительным результатам внутрикожных проб с гистоплазмином, серологических реакций, рентгенологическим изменениям в легких. При легком течении гистоплазмоза самочувствие больных практически не страдает; изредка беспокоит кратковременная лихорадка, катар верхних дыхательных путей, кашель, которые купируются в течение недели. Для тяжелых форм легочного гистоплазмоза типично внезапное начало, высокая лихорадка (до 40-41°С) со значительными суточными изменениями температуры; смена ознобов диффузным потоотделением; сильная головная боль, оссалгии и миалгии. Характерны боли в грудной клетке, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье; возможны тошнота, диарея, боли в животе. Лихорадочный период продолжается от 2 до 6 недель, после чего наступает затяжная стадия реконвалесценции, протекающая с субфебрилитетом, астенизацией, снижением трудоспособности.
Хроническая форма гистоплазмоза легких имеет длительное прогрессирующее течение. Характеризуется умеренной лихорадкой, кашлем с мокротой, рентгенологическими изменениями (кавернами, фиброзом, множественными кальцинатами в легочной ткани). Гистоплазмоз нередко сочетается с саркоидозом, туберкулезом, лейкозами, ретикулезами.
При развитии острого диссеминированного гистоплазмоза на фоне лихорадки и выраженной общей интоксикации возникают множественные вторичные очаги грибковой инфекции в различных органах. Поражение кожи и слизистых может проявляться различными высыпаниями (макулопапулезной, геморрагической, фурункулоподобной сыпью, эритемой), язвенным стоматитом и фарингитом, абсцессами подкожной клетчатки, язвами наружных половых органов, трещинами ануса. В числе прочих органных проявлений диссеминированного гистоплазмоза могут встречаться лимфаденопатия, менингоэнцефалит, ретинит, хориоидит, перикардит, инфекционный эндокардит, язвенный колит, гепатоспленомегалия, мезаденит, перитонит. Течение хронического диссеминированного гистоплазмоза более стертое и вялое, однако неизбежно приводящее к полиорганным поражениям.
Диагностика гистоплазмоза
Распознавание гистоплазмоза является непростой задачей для инфекционистов, пульмонологов и других специалистов, к которым могут обращаться пациенты. Диагноз подтверждается выделением Histoplasma capsulatum из мокроты, промывных вод бронхов; при диссеминированной форме – из крови, мочи, кала, содержимого абсцессов, стернального пунктата, цереброспинальной жидкости. В пользу гистоплазмоза свидетельствует получение культуры гриба при посеве этих материалов на питательные среды. Для диагностики гистоплазмоза также используются серологические реакции (РСК, реакция преципитации и латекс агглютинации), биопсия бронха, лимфатических узлов, краев язв с последующим гистологическим исследованием. Высокоспецифичным тестом служит внутрикожная проба с гистоплазмином.
При рентгенографии легких в острой стадии легочного гистоплазмоза обнаруживаются крупно- и среднеочаговые инфильтраты. В дальнейшем на месте инфильтратов образуются очаги фиброза и кальциноза. При подозрении на острый легочный гистоплазмоз исключаются ОРВИ, бактериальная пневмония, атипичная пневмония, орнитоз, лихорадка Ку, микоплазмоз, туберкулез. Хронический гистоплазмоз легких требует дифференциации с легочными формами глубоких микозов (нокардиозом, аспергиллезом, кокцидиоидомикозом, бластомикозом), лимфогранулематозом. Диссеминированные формы микоза следует разграничивать с сепсисом и милиарным туберкулезом.
Лечение, прогноз и профилактика гистоплазмоза
Лицам с бессимптомной или острой локализованной формой гистоплазмоза противогрибковое лечение обычно не проводится. В этих случаях ограничиваются симптоматической терапией и общеукрепляющими мероприятиями. При длительном течении или тяжелых формах гистоплазмоза показано назначение противомикозных препаратов – итраконазола, кетоконазола, амфотерицина В, меглюмина натрия сукцината. Наряду с системным применением антимикотиков, целесообразно проведение лекарственных ингаляций. Дополнительно рекомендуются витамины, антигистаминные препараты, полноценное питание. При развитии осложнений гистоплазмоза может потребоваться хирургическое лечение (пункция перикарда, удаление лимфатических узлов, резекция легких, протезирование клапанов сердца и др.).
Острый гистоплазмоз легких нередко протекает в бессимптомной форме и обычно заканчивается благоприятно для больного. Отдаленными последствиями хронического гистоплазмоза могут являться фиброз легких, артрит, узловатая эритема, увеит, энцефалопатия, судороги, сердечная недостаточность. Диссеминированные формы наибольшую угрозу представляют для детей, пожилых людей, пациентов с ВИЧ-инфекцией. Неспецифическая профилактика гистоплазмоза должна включать обеззараживание почвы, снижение запыленности воздуха, использование респираторов при проведении земляных работ.
Гистоплазмоз
, MD, Wayne State University School of Medicine
Гистоплазмоз встречается во всем мире, включая части Центральной и Южной Америки, Африки, Азии и Австралии.
В США эндемичными районами для гистоплазмоза являются:
Долины реки Огайо – Миссиссипи, простирающиеся в части северного Мэриленда, южной Пенсильвании, центральной части Нью-Йорка и Техаса
Но вспышки заболевания, ассоциированные с пещерными летучими мышами, происходили во всем мире, и в США было сообщено во Флориде, Техасе и Пуэрто-Рико.
Факторы риска тяжелого гистоплазмоза включают следующие условия:
Тяжелая, продолжительная экспозиция
Ослабленный T-клеточный иммунитет (например, у пациентов с ВИЧ/СПИД, после трансплантации органов, или у больных, которые принимают иммунодепрессанты, такие как кортикостероиды или ингибиторы фактора некроза опухолей)
Симптомы и признаки гистоплазмоза
Большинство случаев гистоплазмоза являются бессимптомными или настолько легкими, что пациенты не обращаются за медицинской помощью.
Гистоплазмоз имеет 3 основные формы.
Острый первичный гистоплазмоз – синдром с лихорадкой, кашлем, миалгиями, болью в груди и недомоганием разной степени выраженности. Иногда развивается острая пневмония (очевидная при физикальном обследовании и рентгенографии грудной клетки).
Хронический полостной гистоплазмоз характеризуется легочными поражениями, которые являются часто апикальными и напоминают милиарный туберкулез. Проявления – ухудшающийся кашель и одышка, прогрессирующая в конечном счете до тяжелой дыхательной дисфункции. Распространения на другие органы и ткани обычно не происходит.
Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз характеризуется генерализованным поражением ретикулоэндотелиальной системы, с гепатоспленомегалией, увеличением лимфатических узлов, поражением костного мозга и иногда изъязвлениями в ротовой полости или в желудочно-кишечном тракте. Течение обычно подострое или хроническое с неопределенными, часто едва различимыми признаками (например, лихорадка, усталость, потеря веса, слабость, недомогание); состояние ВИЧ-положительных пациентов может необъяснимо ухудшаться. Возможно поражение центральной нервной системы (менингит или очаговые поражения головного мозга). Инфицирование надпочечников происходит редко, но может привести к болезни Аддисона. Тяжелая пневмония также встречается редко, но пациенты со СПИДом могут заболеть тяжелой острой пневмонией с выраженной гипоксией, что предполагает сочетанную инфекцию, вызванную Pneumocystis jirovecii; могут наблюдаться гипотония, изменения психического состояния, коагулопатия или острый некроз скелетных мышц.
Фиброзный медиастинит, хроническая, но редкая форма, в конечном счете вызывает сосудистую недостаточность.
Пациенты с гистоплазмозом могут потерять зрение, однако возбудители не обнаруживаются в пораженных отделах глаз, противогрибковая химиотерапия неэффективна, а связь с инфекцией H. capsulatum не является четкой.
Диагностика гистоплазмоза
Гистопатологические и культуральные исследования
Анализ на наличие антигена
Индекс подозрения на гистоплазмоз должен быть очень высоким, потому что симптомы болезни неспецифичны.
Нужно сделать рентгенографию грудной клетки, которая выявит следующие признаки:
При острой инфекции: нормальный или диффузный узловой или милиарный процесс
При хроническом легочном гистоплазмозе: полостные поражения у большинства пациентов
При прогрессирующей болезни: аденопатия у ворот легких с диффузными узловыми инфильтратами приблизительно у 50% пациентов
Бронхоальвеолярный лаваж или биопсия могут быть необходимы для получения гистологических образцов; также проводят серологический анализ и посев мочи, крови и мокроты. Лаборатория должна быть уведомлена о предполагаемом диагнозе, потому что культивирование Histoplasma может представлять серьезную биологическую опасность для персонала лаборатории.
Микроскопическое исследование образцов тканей может предоставить веские основания предполагать данный диагноз, особенно у пациентов со СПИДом и генерализированной инфекцией; у таких пациентов внутриклеточные дрожжи могут быть замечены при окрашивании периферической крови по Райту или Гимзе или в образцах лейкоцитарной пленки. Грибковая культура подтверждает диагноз гистоплазмоза. Лизис-центрифугирование или культура лейкоцитарной пленки улучшают выделение возбудителя из проб крови. ДНК-зонды могут быстро идентифицировать грибок, если рост происходит в лаборатории.
Тест на выявление антигена Г. капсулатом ( H. capsulatum) является чувствительным и специфичным, особенно когда одновременно проверяются образцы сыворотки и мочи; Антиген Гистоплазма ( Histoplasma) присутствует в сыворотке крови у 80% пациентов с диссеминированным гистоплазмозом и присутствует в моче> 90% этих пациентов. Однако отмечается перекрестная реактивность с другими грибками ( Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis и Penicillium marneffei).
Прогноз при гистоплазмозе
Лечение гистоплазмоза
Иногда никакого лечения
При инфекции легкой и умеренной степени тяжести применяют итраконазол
При тяжелой инфекции – амфотерицин В
Острый первичный гистоплазмоз
При остром первичном гистоплазмозе без спонтанного улучшения на протяжении 1 месяца следует применять противогрибковую терапию. Назначают итраконазол по 200 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней, а затем 1 раз в день в течение 6-12 недель.
Флуконазол является менее эффективным, а другие азолы еще недостаточно хорошо изучены, однако они успешно применялись в лечении.
Тяжелая пневмония требует более активной терапии с применением амфотерицина B.
Хронический полостной гистоплазмоз
При хроническом кавернозном гистоплазмозе назначают итраконазол в дозе 200 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней, затем 1-2 раза в день в течение 12–24 месяцев.
Другие азолы или амфотерицин B используются, если пациенты тяжело больны, или не реагируют, или не переносят итраконазол.
Тяжелый диссеминированный гистоплазмоз
При тяжелом диссеминированном гистоплазмозе терапией выбора является липосомальный амфотерицин В в дозе 3 мг/кг внутривенно 1 раз в день (предпочтительно) или амфотерицин В в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутривенно 1 раз в день в течение 2 недель или до клинической стабилизации состояния пациента. Затем пациентов можно перевести на итраконазол в дозе 200 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней, затем 2 раза в день и продолжить на 12 месяца после того, как они перестанут температурить и не будут нуждаться во вспомогательной искусственной вентиляции лёгких или в поддержании уровня артериального давления.
При легкой форме диссеминированного заболевания можно использовать итраконазол в дозе 200 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней, затем 2 раза в день в течение 12 месяцев.
Пациентам со СПИДом итраконазол назначают на неопределенный срок, чтобы предотвратить рецидив или до момента, когда количество клеток CD4 превысит 150 мкл.
В ходе терапии нужно контролировать уровни итраконазола и антигенов Histoplasma в моче или крови.
Флуконазол может быть менее эффективным, но вориконазол и позаконазол очень активны по отношению к H. capsulatum и могут быть эффективными в лечении пациентов с гистоплазмозом. Дальнейшие данные и опыт требуются для определения того, какой препарат является лучшим в отдельной клинической ситуации.
Основные положения, касающиеся гистоплазмоза
Гистоплазмоз является распространенной грибковой инфекцией, которая попадает в организм путем вдыхания спор.
Он является эндемическим для долин рек Огайо–Миссиссипи, простирающихся в районы северного Мэриленда, южной Пенсильвании, центральной части штатов Нью-Йорк и Техас.
Он может привести к острой первичной легочной инфекции, хронической кавернозной легочной инфекции или прогрессивной диссеминированной инфекции.
Диагноз устанавливают с помощью гистопатологии, культурального исследования и/или выявления антигена.
Острая первичная инфекция почти всегда купируется самостоятельно.
При непролеченном прогрессирующем диссеминированном гистоплазмозе смертность составляет > 90%.
При инфекции легкой и умеренной степени тяжести используют итраконазол.
При тяжелой форме инфекции применяют липосомальный амфотерицин В, затем итраконазол.
Дополнительная информация о гистоплазмозе
Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.