головокружение при болезни паркинсона что делать
Клинические особенности вестибулярных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона
Головокружение и постуральная неустойчивость — одни из частых жалоб пациентов с болезнью Паркинсона. Так, спустя 2 года с момента установления диагноза неустойчивость регистрируется у трети пациентов, через 10 лет — у 71%, через 15 лет — у 92% [Kim S.D. et al., 2013]. Расстройства равновесия не только представляют непосредственную опасность, провоцируя травмы и повреждения, но и имеют самые неблагоприятные психологические последствия, вызывая страх перед новыми падениями, ограничивая тем самым социальную активность больного, провоцируя изоляцию и снижая качество жизни пациентов, страдающих болезнью Паркинсона.
Постуральная неустойчивость при болезни Паркинсона во многом обусловлена повреждением базальных ганглиев и, связанными с этим, расстройствами мышечного тонуса и движений. Вместе с тем, в последние годы стали появляться данные о наличии у пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, вестибулярных расстройств.
Вестибулярные расстройства могут усугублять неустойчивость, которая также возникают в результате нарушения функции центрального или периферического отделов вестибулярного аппарата. Так, вестибулярная система и особенно вестибулярные ядра в стволе мозга играют решающую роль в интеграции множественной сенсорной информации (то есть визуального, проприоцептивного и вестибулярного сенсорного ввода). Согласованная деятельность этих систем позволяет сохранять равновесие и устойчивость.
В процессе нашего исследования планируется выявить клинические особенности вестибулярных расстройств у пациентов с болезнью Паркинсона, оценить их влияние на постуральную устойчивость и равновесие, разработать алгоритм выявления вестибулярных нарушений при болезни Паркинсона.
Вестибулярные расстройства при цервикальной дистонии становятся все более дискутируемой темой научных исследований последних лет. С одной стороны, появляется немало данных о наличии расстройств равновесия, нарушений ходьбы и головокружения у пациентов с цервикальной дистонией, однако частота встречаемости этих нарушений, степень выраженности и особенности их течения остаются до сих пор малоизученными. Результаты имеющихся исследований в этой области весьма неоднозначны. Так, в одних работах сообщается, что по данным некоторых объективных исследований вестибулярной функции у пациентов со спастической кривошеей четких расстройств не выявляется (Joke De Pauw et al., 2017). В то же время в ходе других исследований отмечена значительно более высокая встречаемость вестибулярных расстройств (Sally M. Rosengren et al., 2010), нарушений равновесия, ходьбы и страха падений (Christopher Barr et al., 2017; J. De Pauw et al., 2018) у пациентов с цервикальной дистонией по сравнению с контрольной группой.
В патогенезе сенсорного дефицита при цервикальной дистонии важное значение имеет нарушение сенсомоторной интеграции, вызванное ухудшением проприоцепции шейных мышц. Известно, что вестибулярная система и особенно вестибулярные ядра в стволе мозга и их центральные связи играют решающую роль в интеграции множественной сенсорной информации (вестибулярной, зрительной и проприоцептивной). Исходя из этого, можно предположить, что одной из причин нарушения равновесия, постуральной неустойчивости и головокружения у пациентов с цервикальной дистонией может выступать нарушение функции центрального или периферического отдела вестибулярной системы.
В процессе данного исследования планируется определить клинические особенности вестибулярных расстройств у пациентов с цервикальной дистонией, изучить их влияние на равновесие и постуральную устойчивость, разработать алгоритм выявления вестибулярных нарушений при цервикальной дистонии, а также составить программу вестибулярной реабилитации, которая смогла бы улучшить равновесие и предупредить падения пациентов, страдающих этим заболеванием.
Головокружение при болезни паркинсона что делать
Ранняя диагностика болезни Паркинсона может быть весьма сложной. Односторонний тремор покоя, наиболее характерный признак заболевания, отсутствует на ранних стадиях более чем у половины пациентов и иногда на всем протяжении заболевания. Вместо этого больные могут жаловаться на неустойчивость, потерю ловкости, чувство скованности и боли в мышцах.
При обследовании можно найти гипокинезию: пациенту предлагают быстро выполнять попеременные движения руками либо встать со стула и повернуться на месте на 360°, что должно быть выполнено не больше чем за 6 движений (шагов). Одностороння гипокинезия в руке — еще один ранний признак, тогда как характерная медленная, с мелкими шагами, шаркающая походка, сопровождающаяся покачиванием, и постуральная неустойчивость развиваются позже.
Ригидность лучше всего заметна, когда пациент выполняет хватательные движения одной рукой, пока врач исследует тонус в противоположной руке. Улучшение симптомов после однократного приема 125 или 250 мг леводопы (после премедикации домперидоном для предотвращения тошноты) — еще один диагностический критерий болезни Паркинсона.
Другие синдромы (хуже поддающиеся лечению) паркинсонизма обычно диагностируют по наличию дополнительных симптомов. Например, замедление саккад и ранние падения типичны для прогрессирующего надъядерного паралича; вегетативные симптомы, такие как ортостатическая гипотензия и эректильная дисфункция, характерны для мультисистемной атрофии.
Паркинсоноподобные симптомы в сочетании с деменцией и недержанием мочи возможны при нормотензивной гидроцефалии и энцефалопатии, вызванной поражением мелких артерий.
Современные противопаркинсонические препараты, такие как леводопа и агонисты дофамина, существенно уменьшают выраженность симптоматики (хотя на поздних стадиях их дозу приходится увеличивать), что подчеркивает важность своевременной постановки диагноза болезни Паркинсона.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Периферические вестибулярные расстройства при болезни Паркинсона
1) Кафедра неврологии, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия;
2) Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва, Россия;
3) Российский геронтологический научно-клинический центр, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Обоснование. Головокружение – одна из самых частых жалоб пациентов с болезнью Паркинсона (БП). Традиционно считалось, что головокружение при БП в основном связано с ортостатической гипотензией (ОГ). Однако в последнее время получены данные различных исследований, позволяющие предположить вклад как периферической, так и центральной вестибулярной дисфункции (ВДФ) в развитие нарушений равновесия у этой категории больных. Одним из вариантов периферической вестибулопатии является доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ). Описание клинического случая. В статье представлен клинический случай успешной диагностики и лечения ДППГ при БП. Заключение. ДППГ представляет собой одну из возможных причин головокружений у пациентов с БП, которую можно легко диагностировать и успешно лечить.
Для цитирования: Гергова А.А., Замерград М.В., Масуева С.С., Дудченко Н.Г. Периферические вестибулярные расстройства при болезни Паркинсона. Фарматека. 2019;26(3):91–95. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.3.91-95
Введение
Число пациентов с болезнью Паркинсона (БП), предъявляющих жалобы на головокружение и нарушение равновесия, растет с каждым годом в силу прогрессирования уже существующих заболеваний и возникновения новых случаев. Так, спустя 2 года с момента установления диагноза БП неустойчивость и нарушение равновесия отмечаются у трети пациентов, через 10 лет – у 71%, через 15 лет – у 92% [1]. Традиционно считалось, что основными причинами этих жалоб у пациентов с БП являются постуральная неустойчивость и ортостатическая гипотензия (ОГ). Однако в последнее время получены данные различных исследований, позволяющих предположить вклад как периферической, так и центральной вестибулярной дисфункции (ВДФ) в развитие нарушений равновесия у этой категории больных.
Клинический случай
Пациентка В. 67 лет страдает болезнью Паркинсона около 10 лет, в 2017 г. была диагностирована акинетико-ригидная форма заболевания, 3-я стадия по шкале шкале Хен-Яр. С 2015 г. получает препарат Леводопа/карбидопа 250/25 мг по ½ таблетки 4 раза в сутки, амантадина сульфат 100 мг по 1 таблетке 2 раз в сутки.
Обратилась на кафедру неврологии РМАНПО и в Центр экстрапирамидных заболеваний с жалобами на кратковременные эпизоды головокружения без четкого вращательного характера, сопровождающиеся тошнотой и позывами к рвоте, провоцируемыми поворотами головы (без четкой латерализации) или в редких случаях – переходом из горизонтального положения в вертикальное длительностью от 20 секунд до 1 минуты, и исчезающие в покое. Приступы головокружения чаще возникали утром (после пробуждения), усиливались во время переворотов на кровати, больше на правый бок.
В межприступный период сохранялось ощущение нарушения равновесия и неустойчивости, нередко с ощущением легкой тошноты. Головокружение не сопровождалось снижением слуха (ориентировочно), шумом/заложенностью в ушах, головной болью, а также другими неврологическими симптомами. Вышеуказанные жалобы отмечает около 2 недель. Обращалась к неврологу в поликлинику по месту жительства, где был назначен флудрокортизон по 0,1 мг в день в связи с подозрением на ОГ. Через несколько дней пациентка самостоятельно прекратила прием препарата в связи с его неэффективностью.
Клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на выявление уровня глюкозы в пределах нормы. Аудиометрическое обследование выявило небольшое двустороннее снижение слуха по нейросенсорному типу на высоких частотах. При ультразвуковом дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий в устье внутренних сонных артерий с обеих сторон выявлены атеросклеротические бляшки, суживающие просвет артерии до 20%, гемодинамически незначимые, а также гипоплазию левой позвоночной артерии. Выполнена МРТ головного мозга – единичные очаги глиоза в белом веществе полушарий до 3 мм в диаметре.
Объективный статус: состояние относительно удовлетворительное. Соматический статус без особенностей. При проведении ортостатической пробы: АД лежа 130/90 мм рт.ст., ЧСС –78 ударов в минуту; в положении стоя (через 3 минуты) АД – 120/65 мм рт.ст., ЧСС – 86 ударов в минуту. Неврологический статус: сознание ясное, менингеальных знаков нет, очаговых неврологических симптомов не выявлено. Больная четко выполняет координаторные пробы, при ходьбе и в позе Ромберга устойчива.
С использованием видеоокулографии, при проведении пробы Холлпайка с поворотом головы вправо после короткого (2–3 секунды) латентного периода нарастает, а затем затухает вертикально-торсионный нистагм (продолжительностью 15–20 секунд). Нистагм сопровождался выраженным головокружением, тошнотой. Одновременно с затуханием нистагма уменьшалось и головокружение, однако тошнота сохранялась даже после окончания позиционной пробы. Исходя из особенностей головокружения (провокация приступов переменой положения головы, длительность головокружения менее минуты и прекращение в покое), отсутствия других очаговых неврологических нарушений, положительной пробы Холлпайка, установлен диагноз ДППГ, каналолитиаз правого заднего полукружного канала. Пациентке проведен репозиционный маневр Эпли. После проведения маневра отмечен регресс головокружения и нистагма. На повторном осмотре через 2 недели пациентка отметила отсутствие головокружения.
Неотложные состояния при болезни Паркинсона
Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции с накоплением в них белка α-синуклеина и образованием особых внутриклеточных включений (телец Леви), которое проявляется сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторных проявлений (психических, вегетативных, сенсорных и др.) [1, 2].
Хроническое медленно прогрессирующее течение процесса при этом заболевании может меняться с развитием острой декомпенсации БП – внезапного нарастания симптомов паркинсонизма, сопровождающегося
существенным ограничением функциональных возможностей пациента и сохраняющегося более 24 часов, несмотря на продолжение или возобновление привычной для пациента противопаркинсонической терапии [3]. Данное расстройство развивается у 0,3-1% больных БП ежегодно, а в 10% случаев приводит к летальному исходу.
— акинетический криз (АК);
— акинетико-гипертермический (злокачественный) синдром (АГС);
— злокачественный нейролептический синдром (ЗНС);
— тяжелые инвалидизирующие дискинезии с гипертермией;
— психоз;
— серотониновый синдром (СС).
Неотложные состояния при БП, в зависимости от состояния и степени вовлеченности дофаминергической системы, условно можно разделить на две группы:
1. Неотложные состояния, возникающие в результате дофаминергического дисбаланса:
А – развивающиеся в период «OFF» или гипофункции дофаминергической системы: синдром паркинсонизм – гиперпирексия или акинетический криз;
Б – развивающиеся в период «ON» или избыточной активности дофаминергической системы: психоз, тяжелая дискинезия с гиперпирексией и т.п.;
2. Неотложные состояния, не связанные напрямую с состоянием дофаминергической системы (серотониновый синдром, электролитные нарушения и т.п.)
Акинетический криз и акинетико-гипертермический (злокачественный) синдром
Акинетический криз – резкое нарастание гипокинезии и ригидности с развитием обездвиженности, спутанности сознания, анартрии, нарушения глотания и вегетативными расстройствами (тахикардия, артериальная
гипотензия, недержание мочи, потоотделение). Для акинетико-гипертермического синдрома характерны симптомы акинетического криза, а также гипертермия (гиперпирексия), вызванная дисфункцией гипоталамуса.
К основным причинам развития АК и АГС относятся:
— изменение дофаминергической терапии;
— блокада дофаминергических рецепторов;
— интеркуррентные состояния;
— нарушение работы системы глубокой электростимуляции (при наличии таковой у пациента).
Точная частота развития АК и АГС не известна. Наиболее цитируемой работой, в которой обсуждается частота встречаемости данных расстройств, является статья M.Serrano-Duenas [4]. Согласно его данным, у 3,6% (11 пациентов из 305) регулярно наблюдаемых им пациентов с БП в течение 9 лет развилось данное расстройство. Среди всех осмотренных за 9 лет пациентов с БП данный процент составил 0,04%. Во всех случаях причиной развития АГС являлась самостоятельная отмена препаратов леводопы без согласования с лечащим врачом. С другой стороны, в исследовании ELLDOPA [5], в которое были включены пациенты с ранней стадией заболевания, в результате двухнедельной отмены леводопы ни у одного из 361 пациента не развился АГС. Данный факт указывает на значение выраженности дегенерации нигростриатного пути, отражающего стадию заболевания в развитииакинетического криза.
Патофизиология акинетического криза окончательно не ясна, однако очевидно, что в основе его развития лежит не только отмена препарата. Особенностью АК является низкая эффективность возобновленной терапии
леводопой, при этом срок начала ответа может достигать 11 дней. Таким образом, во время акинетического криза, по-видимому, развивается временная блокировка ответа на привычную для пациента терапию. В 2014 г. была опубликована работа [6], в которой при помощи SPECT с лигандом [123I] FP-CIT, проведенной до, в период и после акинетического криза, было показано, что в острый период происходит значимое снижение накопления лиганда в пресинаптических терминалях стриатума и его дальнейшее медленное восстановление.
Впервые АГС был описан в 80-е годы ХХ в. у пациентов во время прекращения дофаминергической терапии в рамках проведения «лекарственных каникул». В настоящее время, в связи с пониманием всей опасности «лекарственных каникул», наиболее частой причиной развития АК и АГС называют изменение схемы ранее назначенной терапии (резкое снижение дозы, непропорциональная замена дофаминергического препарата). Прием препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы, таких как типичные нейролептики, метоклопромид, циннаризин, резерпин и др., также может приводить к развитию декомпенсации БП. Более того, существуют сообщения о развитии АК на фоне приема препаратов из группы атипичных нейролептиков. Нельзя забывать и о возможности влияния интеркуррентных заболеваний на течение БП. АГС может развиваться у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта в связи со снижением всасывания дофаминергических препаратов и развития состояния, эквивалентного отмене терапии. К таким состояниям относятся опухоли, резекция кишечника, тяжелые гастроэнтериты, непроходимость. Некоторые сопутствующие заболевания, несмотря на отсутствие прямого влияния на всасывание препаратов, также способны приводить к АК/АГС (инфекции, дегидратация, электролитные расстройства). Основными электролитными расстройствами, способными привести к развитию острой декомпенсации, являются гипо- и даже гипернатриемия, а неадекватная коррекция данных состояний способна вызвать понтинный или экстрапонтинный миелинолиз, усугубив течение АГС. Описаны случаи развития декомпенсации, связанные с менструальным циклом – вероятно за счет отрицательного влияния высокого уровня прогестерона на дофаминергическую систему. В связи с активным внедрением глубокой электростимуляции головного мозга, нельзя забывать о возможности развития декомпенсации у пациентов, перенесших данное оперативное лечение. Акинетический криз может развиться в случае прекращения стимуляции, некорректного программирования стимулятора, разрядки батареи, и даже непреднамеренного отключения стимуляции самим пациентом. При этом описаны случаи развития АГС в результате снижения дозы дофаминергической терапии даже на фоне эффективной глубокой электростимуляции.
Акинетический криз и акинетико-гипертермический синдром – неотложные состояния, требующие срочной госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии. При развитии данной патологии в кратчайшие сроки должна быть проведена диагностика возможных интеркуррентных заболеваний (в первую очередь инфекционных), проведен комплекс лабораторных обследований (в первую очередь для исключения водно-электролитного и кислотно-щелочного расстройства). Акинетический криз требует тесного взаимодействия реаниматолога и невролога.
Клиническая картина АГС характеризуется следующими симптомами:
— сроки развития от 18 часов до 7 суток (с момента изменения/прекращения дофаминергической терапии или развития состояния, которое могло спровоцировать декомпенсацию);
— выраженная ригидность/акинезия;
— вегетативные расстройства (тахикардия, тахипноэ, лабильность АД, нарушение мочеиспускания, цианоз, потоотделение);
— через 72-96 часов (в некоторых случаях одновременно с дебютом акинезии) развивается гипертермия (до 41 °С);
— нарушение сознания (от возбуждения до оглушения и комы);
— возможно развитие генерализованных тонико-клонических судорог, миоклоний;
— изменение лабораторных показателей: лейкоцитоз, повышение уровня креатинкиназы (260-50000 Ед/л);
Основными осложнениями АК и АГС являются:
— тромбоз глубоких вен;
— эмболия легочной артерии;
— аспирационная пневмония;
— почечная недостаточность.
Мероприятия, проведение которых необходимо при поступлении больного с акинетическим кризом:
— интубация, проведение ИВЛ (при выраженной дыхательной недостаточности);
— постановка назогастрального зонда, мочевого катетера;
— антибиотикотерапия (в случае выявления инфекционного процесса);
— назначение антипиретиков;
— адекватная инфузионная терапия (коррекция электролитных расстройств);
— гемодиализ (при выявлении почечной недостаточности);
— гепаринотерапия, компрессионный трикотаж (профилактика тромбоза глубоких вен голеней и эмболии легочной артерии);
— позиционирование в кровати (профилактика пролежней).
Основой терапии акинетического криза является восстановление приема дофаминергической терапии в случае ее отмены. Особенности ответа на возобновленную терапию требуют учета следующих аспектов:
— раннее возобновление дофаминергической терапии;
— увеличение исходной дозы дофаминергических препаратов;
— продолжение терапии вне зависимости от наличия ответа (должный ответ может развиться лишь спустя 11 суток);
— невозможность ограничения терапии акинетического криза только дофаминергическими препаратами.
Важным дополнением к терапии является введение раствора амантадина сульфата как препарата, способного снизить активность глутаматной системы, возможно лежащей в основе АГС. Следует придерживаться следующей схемы назначения препарата:
— 500 мл раствора (200 мг амантадина сульфата) 2-3 раза в день в течение 10-14 дней;
— после завершения курса инфузионной терапии обязателен перевод на пероральную форму в таблетках (300-600 мг/сут).
Также в качестве дополнительной терапии рассматриваются апоморфин, дантролен и метилпреднизолон. К сожалению, первые два препарата не зарегистрированы в нашей стране. Метилпреднизолон назначается в дозе 1000 мг/сут в течение 3-5 дней. Терапия метилпреднизолоном существенно улучшает исходы и сокращает сроки акинетического криза. Окончательный механизм действия метилпреднизолона при акинетическом кризе не ясен. В экспериментальной модели на крысах было показано наличие глюкокортикоидных рецепторов на дофаминергических нейронах в вентральной области покрышки, за счет стимуляции которых возможно и развивается эффект метилпреднизолона. Имеется сообщение о применении ротиготина в виде трансдермальной терапевтической системы при акинетическом кризе [7].
Злокачественный нейролептический синдром Злокачественный нейролептический синдром – это ятрогенная, потенциально фатальная патология, которая может развиться на фоне приема любых препаратов, блокирующих дофаминергическую передачу. Чаще всего данный синдром развивается в ответ на прием типичных нейролептиков, однако описаны случаи развития ЗНС и при терапии атипичными нейролептиками. Патогенез ЗНС связан с блокадой дофаминергических структур в базальных ганглиях и гипоталамусе, иммунологическими нарушениями и повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, которые приводят к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным поражением ЦНС и висцеральных органов. В патогенезе ЗНС важную роль играет симпатоадреналовая и серотониновая гиперактивность.
Частота встречаемости ЗНС составляет 0,1–1% среди больных, получающих нейролептики. В данную группу попадают и пациенты с БП, течение которой осложнилось психотическими расстройствами. Чаще всего ЗНС развивается в первые дни после начала приема препарата, либо резкого увеличения его дозы. ЗНС может проявиться в любом возрасте, но чаще наблюдается у молодых мужчин. Факторами риска при ЗНС являются интеркуррентная инфекция, физическое истощение, нарушения водно-электролитного баланса (в первую очередь дегидратация), также, как и при АГС.
Клиническая картина ЗНС во многом схожа с АГС: характерно быстрое прогрессирование симптоматики с пиком в течение 72 часов, длительностью 7-14 дней. В случае ЗНС возможно купирование симптоматики без дополнительной терапии.
В 1985 г. Levenson J.L. впервые предложил критерии диагностики данной патологии [8], позже, в 1994 г., новые критерии были предложены в рамках DSM-IV:
Для ЗНС характерны изменения лабораторных показателей:
— повышение креатинкиназы (>90%);
— полиморфонуклеарный лейкоцитоз (75%);
Levenson J.L., 1985
DSM-IV, 1994
Головокружение при болезни паркинсона что делать
Российская медицинская академия последипломного образования; Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Ночные симптомы болезни Паркинсона и подходы к их коррекции
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(12): 62-66
Кулуа Т. К., Федорова Н. В. Ночные симптомы болезни Паркинсона и подходы к их коррекции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(12):62-66.
Kulua T K, Fedorova N V. Nocturnal symptoms of Parkinson’s disease and approaches to their correction. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(12):62-66.
Российская медицинская академия последипломного образования; Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва
В исследование были включены 73 пациента с болезнью Паркинсона (БП). Они были разделены на 2 группы в зависимости от наличия (53 больных) или отсутствия (20 больных) ночных симптомов заболевания. В контрольную группу вошли 10 здоровых. Наиболее часто у пациентов с ночными симптомами встречались никтурия (71,8%), аффективные нарушения (52,4%), акинезия (41,7%) и крампи (30,15%). Эти симптомы были более выраженными при акинетико-ригидной форме БП, большей тяжести и прогредиентности заболевания. При использовании для коррекции ночных симптомов сталево было отмечено его выраженное терапевтическое действие.
Российская медицинская академия последипломного образования; Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Синдром беспокойных ног (СБН) характеризуется неприятными ощущениями в нижних конечностях в покое в вечернее и ночное время, вынуждающим больного совершать устраняющие их движения и приводящие к нарушению сна. СБН выявляется у 6,3-19,5% пациентов с БП [4, 18]. Нарушения сна при СБН усугубляют периодические движения конечностями (ПДК), которые возникают во сне у 80% больных с СБН во время фазы медленного сна. Преимущественно вовлекаются нижние конечности, возникают разгибание большого пальца, тыльное сгибание стопы и голени. В отличие от миоклоний, ПДК продолжаются более длительное время (от 0,5 до 5 с), могут быть односторонними и ритмично повторяются каждые 4-90 с. Отмечаются обычно в первой половине ночи, нарастают с возрастом. В легких случаях ни больные, ни их родственники не подозревают о наличии ПДК, и они могут быть выявлены только с помощью полисомнографии. В тяжелых случаях ПДК не прекращаются всю ночь и могут быть причиной частых пробуждений [3, 20, 21].
Двигательная активность во время фазы сна с быстрым движением глазных яблок (БДГ) выявляется примерно у 20% больных. Психомоторное возбуждение во сне с БДГ может проявляться сноговорением, криком, стонами, элементарными или более сложными движениями конечностей и туловища, иногда весьма активными и чреватыми опасностью травмы больного или лежащего рядом с ним родственника. Иногда симптом появляется за несколько месяцев или лет до основных моторных симптомов БП и может рассматриваться как первый признак заболевания [6, 18].
Психические расстройства также возможны на любой стадии БП, в 50-60% случаев на поздних стадиях развиваются спонтанно, но чаще бывают связаны с действием противопаркинсонических средств, при назначении нового препарата, либо при повышении дозы или изменении схемы приема ранее назначенного средства. Спектр психических расстройств, наблюдаемых при БП, весьма широк и он может включать и психотические состояния с галлюцинациями, иллюзиями, бредом и делирием. Своеобразным эквивалентом психотических расстройств являются яркие устрашающие сновидения и ночные кошмары, которые нередко предшествуют более явным психотическим нарушениям или сопровождают их.
Основными причинами развития моторных флюктуаций, в том числе ночной акинезии при БП, являются колебания концентрации леводопы в плазме крови из-за короткого периода полужизни двухкомпонентных препаратов (леводопа/ингибитор ДДК), что в свою очередь ассоциируется с пульсирующей нефизиологической стимуляцией дофаминовых рецепторов.
Фармакокинетическое исследование биодоступности однократной дозы 200 мг трехкомпонентной формы леводопы/карбидопы/энтакапона, принятой перед сном, показало, что концентрация леводопы в плазме крови была более стабильной после приема трехкомпонентного препарата, чем после приема 200 мг леводопы с постепенным высвобождением лекарственного средства [12].
Задачей настоящего исследования являлось изучение эффективности нового трехкомпонентного препарата леводопы сталево в коррекции ночных моторных симптомов заболевания при приеме однократной вечерней дозы.
Материал и методы
В Центре экстрапирамидных заболеваний были обследованы 73 пациента с БП.
В процессе исследования пациенты с БП были распределены на две группы. В основную группу вошли 53 больных БП с ночными симптомами, группу сравнения составили 20 больных БП без симптомов, проявляющихся в ночное время. Для изучения частоты и характера ночных симптомов была выбрана контрольная группа из 10 практически здоровых людей соответствующего возраста. Все три группы были сопоставимы по полу и возрасту. В группе исследования коррекция ночных симптомов БП была максимально индивидуализирована. У каждого пациента определялся спектр ночных симптомов и, в зависимости от их характера, проводилась коррекция дофаминергической терапии с использованием трехкомпонентного препарата леводопы сталево; 63 больным БП с ночными симптомами вечерний прием леводопы заменялся на сталево в дозе, эквивалентной той дозе леводопы, которую пациент принимал в составе двухкомпонентного препарата. Пациенты принимали сталево однократно перед сном на протяжении 3 мес.
Пациенты, включенные в исследование, не подвергались круглосуточному наблюдению медицинского персонала и полисомнографическому контролю во время ночного сна. Тщательный опрос пациентов, родственников, ухаживающего персонала, спящих в одной комнате с больным, а также использование современных шкал позволили получить объективные данные.
Статистический анализ проводился с использованием программного пакета Statistica 6.
Результаты и обсуждение
Наиболее частыми ночными симптомами БП у обследованных больных были никтурия (71,8%), аффективные расстройства (52,4%), акинезия (41,7%) и крампи (30,1%). Отмечалась также дневная сонливость (62,2%). Выявлена корреляция между выраженностью ночных симптомов и клинической формой БП (r= –0,4; p
Динамика выраженности нарушений сна в основной группе до и после коррекции ночных симптомов представлена в табл. 3.
Таким образом, выявлено статистически достоверное уменьшение выраженности ночных симптомов БП, в том числе нарушений сна в основной группе после их коррекции (p
У 33,1% пациентов основной группы достоверно (на 33,1%) (p