отношение bacteroides fragilis group faecalibacterium prausnitzii
Микрофлора кишечника, пробиотики и хронический тонзиллит
СОСТОЯНИЕ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ ПРИ КОМПЛЕКСНОЙ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ
«Любой эпизод острого заболевания и обострение хронического инфекционного процесса приводит к сдвигу в эндобиоценозе. Немаловажным фактором воздействия на микробиоценоз являются антимикробные препараты, однако, при остром и хроническом тонзиллите, острых респираторных инфекциях и других заболеваниях верхних дыхательных путей врачи не придают значения этим изменениям».
ПРОБИОТИКИ И ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ
Примечание редактора
Хронический тонзиллит — длительное воспаление глоточной и нёбных миндалин (от лат. tonsollitae — миндалевидные железы). Развивается после перенесённой ангины и других инфекционных болезней, сопровождающихся воспалением слизистой оболочки зёва (скарлатина, корь, дифтерия), или без предшествующего острого заболевания.
Для простой формы хронического тонзиллита характерны только местные симптомы (боль в горле и др.), если к ним присоединяются общие явления (стойкий шейный лимфаденит, повышенная температура тела, изменения со стороны сердца и т.д.), такая форма называется токсико-аллергической.
ВАЖНОЕ ЗАМЕЧАНИЕ К ИССЛЕДОВАНИЮ!
Однако с учетом того, что капсулированная форма Линекса, использованная в исследовании, состоит из таких видов пробиотических микроорганизмов, как Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium, то опираясь на результаты работы можно предположить, что эффективность пробиотикотерапии можно повысить. Это следует из того, что жидкая форма пробиотиков (в отличие от капсулированной) помимо толстого кишечника активно воздействует и на тонкий кишечник, где происходят все значимые биохимические и микробные процессы (т онкий кишечник отдельно (!) упоминается в исследовании).
И последнее, что хотелось подчеркнуть, это указание на устойчивость бактериальных штаммов из Линекса к антимикробным препаратам (как на преимущество), а также на их совокупную эффективность. Однако указанная устойчивость не является исключительным свойством бренда, т.к. многие штаммы полезных микроорганизмов, используемые в современных жидких пробиотиках, помимо устойчивости к агресивной среде ЖКТ, устойчивы и к антибиотикам, что допускает их совместное использование в случае необходимости. Так, например, классические пропионовые бактерии P. freudenreichii устойчивы к пенициллину, хлортетра-циклину, хлормицетину, стрептомицину, эритромицину, грамицидину С, полимиксину и некоторым др., а потому возможно их совместное применение. Тоже относится и к синергизму (совокупной полезной активности): например, совместное использование бифидобактерий и пропионовокислых (толерантных к лактобациллам) выражается в повышении их антимутагенного, в т.ч. антибиотического (бактерицидного и бактериостатического в отношении патогенов ) эффекта, в т.ч. наблюдается усиление антиоксидантной и иммуномодулирующей активности.
ИССЛЕДОВАНИЕ
Способность организма к ответу на инфекционный агент во многом определяется состоянием эндобиоценоза, не только являющегося важным компонентом надежной внутренней системы контроля организма за инфекциями, но и обеспечивающим становление тонких механизмов гомеостаза, саморегуляции [1]. Нормальные симбиотические отношения допускают существенные колебания количественного состава того или иного эпитопа микробиоценоза, однако, всегда в рамках определенного баланса, прежде всего функционального, между различными видами [2]. Любой эпизод острого заболевания, в том числе и обострение хронического инфекционного процесса, является толчком к изменению среды организма, сдвигу в эндобиоценозе. Немаловажным фактором воздействия на микробиоценоз являются антимикробные препараты, однако, при хроническом и остром тонзиллите, острых респираторных инфекциях и других заболеваниях верхних дыхательных путей врачи не придают значения этим изменениям. Вместе с тем, сам факт обнаружения количественных и качественных изменений в биотопах без рассмотрения их в контексте клинических данных не является решающим аргументом в определении глубины нарушений и обосновании необходимости лечебного вмешательства. Необходима целостная оценка организма.
Цель исследования
Дать оценку количественного и качественного состава микрофлоры кишечника у больных хроническим тонзиллитом в стадии обострения на фоне базисной терапии и в комплексе с пробиотиком Линекс.
Материалы и методы
Обследовано 62 больных острым бактериальным тонзиллитом или хроническим в стадии обострения,в возрасте от 18 до 43 лет (в среднем 27,7 ± 1,1 года),из них: 32 (52,8%) мужчины и 30 (47,2%) женщин,находившихся на обследовании и лечении в клиникеинфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова.
Критериями включения в настоящее исследованиебыли возраст от 18 до 45 лет, диагностированныйтонзиллит, пероральная моноантибиотикотерапия, атакже добровольное информированное согласие пациентов на проведение исследования.
Диагностика тонзиллита проводилась с использованием стандартных клинико-лабораторных иинструментальных методов. Дополнительно всем больным проводили микробиологическое исследование кала на дисбиоз кишечника (лаборатория«EXPLANA», Санкт-Петербург) и определение микробных маркеров в крови методом хромато-масс-спектрометрии («Лаборатория микробной хроматографии», Санкт-Петербург).
Критериями исключения из настоящего исследования были: смена антибиотика во время лечения; сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения; использование других антибиотиков, про,- пре,- синбиотических препаратов на момент исследования, или в течение 2-х недель до его начала; наличие тяжелой сопутствующей патологии; неспособность самостоятельного приема лекарственных препаратов, заполнения анкет, а также письменного согласия на проведение исследования; добровольный отказ пациента от проведения исследования.
В зависимости от терапии, всех пациентов рандомизировали на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, этиологии заболевания, тяжести и длительности течения с момента манифестации признаков тонзиллита. Результаты исследования регистрировали и оценивали до лечения и на 5-й день наблюдения.
1-ю группу составили 32 больных ХТ (группа Л), программа лечения которых, помимо базисной терапии, включала двухнедельный пероральный прием пробиотического поликомпонентного препарата Линекс (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium) по 2 капсулы 3 раза в день после еды.
2-ю группу составили 30 больных ХТ (группа АБ), программа лечения которых включала только базисную терапию.
Все клинические и лабораторно-инструментальные данные, полученные при обследовании больных ХТ, были адаптированы для математической обработки и анализировались с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA for Windows v.7.0.61.0». В исследовании применяли методы параметрической и непараметрической статистики.
Результаты и обсуждение
При обострении ХТ и остром бактериальном тонзиллите значимых изменений толстокишечного микробиоценоза не выявлено. Выявлено уменьшение содержания облигатной микрофлоры кишечника до начала терапии, что может быть охарактеризовано как «тенденция к снижению». Выявлено одновременное уменьшение количества Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Escherichia coli с нормальной ферментативной активностью и Bacteroides spp. На фоне этих изменений отмечалось наличие таких условно-патогенных агентов как Klebsiella spp. у абсолютного большинства пациентов (табл. 1). Еще одной типичной характеристикой дисбиотических процессов у первой группы больных было появление в составе кишечного микробиоценоза дрожжеподобных грибов рода Candida spp. и отсутствие Staphylococcus aureus. Несмотря на то, что концентрация этих микроорганизмов не превышала нормальных значений, общая тенденция формирования популяции условно-патогенных агентов, обладающих провоспалительной и протеолитической активностью, и снижение количества представителей нормальной микрофлоры, было типично для обследованных больных.
Таблица 1 Состав микрофлоры толстой кишки у больных тонзиллитом при комплексной этиотропной терапии, lg КОЕ/г
У больных как 1-ой (Л), так и 2-ой (АБ) группы, после проведенного лечения наиболее выраженным было снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью (7,6±0,2 lg КОЕ/г и 6,7±0,3 lg КОЕ/г в первой группе и в группе сравнения – 9,0±0,2 lg КОЕ/г и 6,2±0,3 lg КОЕ/г (p
В группе больных, получавших только этиотропную терапию (2-я группа, АБ), выявлено значительное снижение всех определявшихся представителей нормальной микробиоты кишечника, а также условно-патогенной флоры.
Помимо выраженного уменьшения количества Bifidobacterium spp. (9,1±0,2 lg КОЕ/г и 6,4±0,3 lg КОЕ/г; p
По данным масс-спектрометрии при обострении ХТ в тонкой кишке наблюдается снижение обще численности микроорганизмов преимущественно за счет уменьшения количества Lactobacillus, Bifidobacterium и Propinibacterium freudenreichii на фоне избыточного роста Eubacterium и Staphylococcus (табл. 2). Кроме того, возросла численность анаэробов Bacteroides fragilis, Porphyromonas и Propinobacterium acnes, при периодическом избытке Bacillus megaterium, Bacillus cereus, C. difficile, а также Streptococcus mutans, Prevotella и Bacteroides.
После проведенного лечения у пациентов обеих групп определялись значительные изменения состава микробных маркеров в крови. В 1-ой группе наблюдения либо сохранялись на высоком уровне, либо стали превышать нормальные значения показатели 33-х из 56-ти изучавшихся микроорганизмов. В то же время во 2-й группе – только 24. При этом динамика изменений, оцениваемых как положительные, у пациентов в группе, получавших Линекс®, отмечалась по 19-ти показателям, а у больных 2-й группы – по 25-ти. Снижение изучавшихся показателей наблюдалась по 28-ми параметрам в группе, получавших Линекс®, и 21-му – в группе контроля.
Уровень эндотоксинемии у больных 1-й группы снижался к 5-м суткам лечения с 1,024718 до 0,99435 (р>0,05), тогда как во 2-й группе отмечалось его увеличение с 0,299363 до 0,32557 (р>0,05).
Содержание кокков, бацилл и коринебактерий у пациентов 1-й группы на фоне терапии увеличилось, тогда, как у больных 2-й группы отмечалось снижение. Так, уровень Streptococcus spp. в 1-й группе увеличился в 9 раз по сравнению с исходным (5,675406 и 43,60326, p 0,05).
Уровень Lactococcus у больных 1-й группы превысил референсные значения (с 322,0784 до 571,4638, р 0,05).
Численность Lactobacillus к 5-м суткам терапии в обеих группах не достигало нормы, однако в 1-й группе выявлено увеличение их численности с 1309,728 до 1424,912. В то же время при монотерапии антибиотиком отмечено снижение числа лактобацилл с 886,0019 до 847,7987.
Содержание Bifidobacterium оставалось без существенных изменений как в группе получавших Линекс® (1129,789 и на 5-е сутки 1187,419), так и в группе контроля (с 544,8046 до 648,9446).
На фоне проведенной терапии у пациентов 1-й группы выявлено увеличение численности популяции микрогрибов, продуцирующих кампестерол и ситостерол, однако различия были не значимы – с 161,4923 до 168,6245 и с 257,5063 до 329,3031, соответственно (p>0,05). У больных 2-й группы отмечалось снижение этих показателей, но не достигающее уровня достоверности (p>0,05). В обеих группах наблюдался рост численности дрожжеподобных грибов рода Candida с 109,1159 до 173,3375, (р 0,05) – во 2-й.
На фоне приема пробиотического препарата выявлено незначительное снижение количества Staphylococcus, Bacillus cereus и Corineform group (p>0,05) и достоверное уменьшение популяции Bacillus megaterium – в 4,5 раза (p
Таблица 2 Состав микрофлоры толстой кишки у больных тонзиллитом при комплексной этиотропной терапии
На 5-й день терапии у больных 1-й группы име- ло место увеличение популяции большинства анаэробов. Общее количество Eubacterium, Clostridium group, Propionibacterium acnes, Prevotella и Fusobacterium выросло, однако изменения численности некоторых представителей этих групп было недостаточно значимым. Количество Eubacterium lentum и Propionibacterium jensenii выросло в 2 раза, а Bacteroides fragilis – в 3,5. У пациентов 2-й группы концентрация этих микроорганизмов снизилась, либо сохранялась на прежнем уровне, а количество представителей рода Clostridium даже несколько увеличилось. В то же время у пациентов этой группы отмечался значительный рост Bacteroides ruminicola, уровень которых вырос в 3 раза и отмечалось двукратное увеличение числа Propionibacterium acnes.
До начала терапии у всех пациентов выявлено низкое содержание основных представителей аэробных актинобактерий. Численность Actinomyces и Pseudonocardia была снижена в 3 раза, по сравнению с нормальными показателями, без статистически значимого различия в группах сравнения. Количество Rhodococcus было снижено в 4,5 раза, тогда как Actinomycetes были обнаружены только у одного пациента 2-й группы в низкой концентрации. После проведенного лечения обращает на себя существенная разница показателей в группах сравнениях. Так, у пациентов 1-й группы на 5-й день исследования отмечался рост Streptomyces (с 104,4846 до 128,1612, p 0,05), тогда как у больных 2-й группы наблюдалось снижение количества этих микроорганизмов на фоне приема антибиотика. И, наоборот, у представителей 1-й группы на фоне лечения обнаруживалось снижение количества Nocardia asteroides, тогда как в группе сравнения выявлено ее увеличение.
До начала терапии только в одном случае в 1-й группе в тонкой кишке выявлялась E.coli в количестве 3,5×107 КОЕ. Однако к 5-му дню наблюдения отмечено снижение содержания этого микроорганизма до нормальных значений.
Во всех случаях не были обнаружены представители рода Enterococcus, но были выделены грамотрицательные палочки. В 1-й группе, на фоне лечения, количество Pseudomonas aeruginosa выросло с 0,08507 до 0,140437 (p>0,05), у одного пациента 2-й группы они появились на фоне приема антибиотика. Также у больных 1-й группы отмечался рост Porphyromonas (с 0,195804 до 0,895437, p>0,05), вместе с тем количество Acinetobacter у этих пациентов на фоне терапии снижалось (с 0,621489 до 0,274079, p>0,05).
Заключение
При обострении ХТ или остром бактериальном тонзиллите значимых изменений толстокишечного микробиоценоза не выявлено. Обнаруженное уменьшение содержания облигатной микрофлоры кишечника до начала терапии может быть охарактеризовано как «тенденция к снижению». Выявлено одновременное уменьшение количества Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Escherichia coli с нормальной ферментативной активностью и Bacteroides spp. После проведенного лечения основного заболевания как у больных 1-й группы (Л), так и 2-й (АБ), отмечалось снижение количественных показателей в отношении кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью. Остальные показатели содержания микрофлоры у 1-й группы больных оставались в пределах нормы, а содержание Bacteroides fragilis group несколько увеличилось.
Проведенные исследования выявили значительное снижение всех определяемых представителей нормальной микробиоты кишечника и условно-патогенной флоры у пациентов 2-й группы.
После проведенного лечения у пациентов обеих групп определялись значительные изменения состава микробных маркеров в крови. Из 56 определяемых показателей в 1-й группе наблюдения либо сохранялись на высоком уровне, либо стали превышать нормальные значения по 33 параметрам, тогда как во 2-ой группе – по 24. Уровень эндотоксинемии при назначении препарата Линекс снижался, тогда как при терапии только антибиотиком, этот показатель возрастал.
Микробиологическое исследование кала является эталоном оценки качественного и количественного состава микробиоты толстой кишки. В связи с объективными трудностями получения материала для исследования из тонкой кишки, в настоящее время для оценки состава микробиоценоза этого отдела кишечника все шире используется анализ микробных метаболитов крови методом масс-спектрометрии. По данным обоих этих методов, у больных острым бактериальным тонзиллитом и при обострении хронического тонзиллита в различных отделах кишечника выявлено снижение количества представителей собственно аутохтонной микрофлоры с одновременным доминированием анаэробов, обладающих провоспалительной и протеолитической активностью.
Полученные данные позволяют рассматривать антибиотики и пробиотики не как несовместимые группы препаратов или антагонисты. Там, где начинаются проблемы применения одной из групп лекарственных средств, там могут начинаться преимущества другой. И лишь совместное их рациональное использование создает предпосылку достижения максимального результата в широком спектре клинических ситуаций [3].
Пробиотики, состоящие из нескольких штаммов, за счет особенностей природной устойчивости к ряду антимикробных препаратов получают некоторые преимущества перед индигенной микрофлорой. В такой ситуации пробиотическая поддержка микробиоценоза реализует сложный комплекс пробиотических свойств как каждого штамма, входящего в препарат, так и совокупной активности пробиотической композиции. Среди них – обеспечение стабильности индивидуального микробиологического ядра кишечного микробиоценоза, ферментативная активность, обеспечение синтеза витаминов, резистентности эпителиального барьера и другие.
Литература
Будьте здоровы!
ССЫЛКИ К РАЗДЕЛУ О ПРЕПАРАТАХ ПРОБИОТИКАХ
Особенность микробиоты толстой кишки у пациентов с разными фенотипами ожирения (пилотное исследование)
Полный текст:
Аннотация
Цель: изучить микробиоту толстой кишки у пациентов с различными типами ожирения и у здоровых людей.
Материалы и методы: обследованы 37 человек (средний возраст 39,6 ± 4,2 года) за период 2018 – 2019 гг. Сформированы три клинические группы. I группа (n = 11) — здоровые люди с нормальной массой тела (контроль), II группа (n = 13) — пациенты с метаболически здоровым ожирением, III группа (n = 13) — с ожирением и метаболическими нарушениями. У всех пациентов исследованы основные метаболические показатели и выполнена количественная оценка состояния микробиоценоза толстой кишки.
Результаты: у обследуемых I, II и III групп в фекалиях, по сравнению с формально-нормативными количественными показателями, наблюдаются однонаправленные изменения, характеризующиеся снижением (p
Волкова Н.И., Набока Ю.Л., Ганенко Л.А., Оксенюк О.С. Особенность микробиоты толстой кишки у пациентов с разными фенотипами ожирения (пилотное исследование). Медицинский вестник Юга России. 2020;11(2):38-45. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-2-38-45
For citation:
Volkova N.I., Naboka Yu.L., Ganenko L.A., Оksenuk O.S. A feature of the microbiota of the colon in patients with different phenotypes of obesity (pilot study). Medical Herald of the South of Russia. 2020;11(2):38-45. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-2-38-45
Введение
Распространенность ожирения и избыточной массы тела во всем мире за последние три десятилетия возросла более чем на 27 %, в результате чего число заболевших людей достигло примерно 2,1 миллиарда [1]. Прогнозируется, что к 2030 г. почти 40 % населения мира будет иметь избыточный вес, а каждый пятый будет страдать ожирением [2]. Известно, что ожирение является одним из основных факторов, вызывающих различные хронические заболевания, включая сердечно-сосудистые, неалкогольную жировую болезнь печени, сахарный диабет 2 типа и некоторые виды рака [3].
В настоящее время большой интерес исследователей сфокусирован на концепции «не все ожирение одинаково», то есть есть подгруппа людей с ожирением, но без нарушения метаболического профиля. Такой фенотип ожирения назван «метаболически здоровым ожирением» (MЗO). MЗO характеризуется отсутствием метаболических нарушений, таких как дислипидемия, инсулинорезистентность, артериальная гипертония и неблагоприятный воспалительный профиль [4]. За последнее десятилетие появляется все больше фактов, указывающих, что микробиота толстой кишки является потенциальным фактором, участвующим в патофизиологии как ожирения, так и связанных с ним нарушений обмена веществ [5].
Цель исследования — изучить микробиоту толстой кишки у пациентов с различными типами ожирения.
Материалы и методы
Первичное обследование включало сбор жалоб, анамнеза, стандартное клиническое обследование по системам органов, оценку атропометрических показателей, таких как масса тела, рост, расчет ИМТ путем деления массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах (Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), 2003 г.), измерение окружности талии (ОТ) — середина расстояния между нижним ребром и подвздошным ребром (National Institutes of Health, 2007), артериального давления (АД) и анкетирование с помощью специально разработанного опросника, содержащего разделы, посвященные стилю питания, уровню физической нагрузки, способу рождения (через естественные пути или кесарево сечение), виду вскармливания (грудное или с помощью питательной смеси).
Лабораторное обследование включало определение аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотранс- феразы (АСТ), глюкозы, триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови. Исследовали на спектрофотометре Hitachi U-2900 (Япония) наборами реагентов «Ольвекс Диагностикум» (Россия). Методом твердофазного иммуноферментного анализа в сыворотке крови коммерческими наборами определяли: адипонектин (MD-E09 Mediagnost GmbH, Германия), фетуин-A (RD191037100 BioVendor, Чехия), инсулин (EIA2935 DRG International Inc, США), С-реактивный белок, ультрачувствительный (EIA3954 DRG International Inc, США) с использованием анализатора Victor 2 (Финляндия).
Для оценки состояния углеводного обмена у пациентов без сахарного диабета (СД) в анамнезе проводился оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с 75 г глюкозы по протоколу, предложенному ВОЗ [1985 г.], У пациентов с СД в анамнезе углеводный обмен оценивался с помощью определения уровня глюкозы крови натощак. Интерпретацию результатов осуществляли в соответствие с диагностическими критериями СД и других нарушений углеводного обмена. Для определения инсулиновой резистентности рассчитывался индекс Нота-IR по формуле инсулин натощак (мкМЕ/мл) х глюкоза крови натощак (ммоль/л ) /22,5. Инсулиновая резистентность диагностировалась при показателе индекса Нота-IR > 2.77. Поскольку в настоящее время нет единых дефиниций определения метаболически здорового фенотипа ожирения, нами были использованы критерии Wildmana [6]. Клинико-лабораторная характеристика исследуемых групп представлена в таблице 1.
Сравнение количественных показателей микробиоты толстой кишки у исследуемых I, II и III групп с формально-нормативными
Comparison of quantitative indicators of colon microbiota in the studied groups I, II and III withformal-normative ones
Отношение bacteroides fragilis group faecalibacterium prausnitzii
С.М. Захаренко, А.С. Сигидаев
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург
Любой эпизод острого заболевания и обострение хронического инфекционного процесса приводит к сдвигу в эндобиоценозе. Немаловажным фактором воздействия на микробиоценоз являются антимикробные препараты, однако, при остром и хроническом тонзиллите, острых респираторных инфекциях и других заболеваниях верхних дыхательных путей врачи не придают значения этим изменениям.
Материалы и методы. Обследовано 62 больных бактериальным тонзиллитом (возраст от 18 до 43 лет), находившихся на обследовании и лечении в клинике инфекционных болезней ВМедА. Диагностика тонзиллита проводилась с использованием стандартных методов обследования. Кроме этого, всем больным исследовали кал на дисбиоз и определяли микробные маркеры в крови методом хромато-масс- спектрометрии. Пациентов рандомизировали на две группы: 1-ю группу составили 32 больных, программа лечения которых, помимо базисной терапии, включала двухнедельный пероральный прием пробиотика Линекс®, 2-ю группу — 30 больных, лечение которых включало только базисную антибактериальную терапию.
Результаты и обсуждение. Установлено, что при обострении ХТ и остром тонзиллите значимых изменений микробиоценоза не выявлено. При обострении ХТ, в тонкой кишке, по данным масс- спектрометрии, наблюдается снижение общей численности микроорганизмов, преимущественно за счет уменьшения количества Lactobacillus и Bifidobacterium, при избыточном росте Eubacterium и Staphylococcus. Кроме того, возрастает численность анаэробов. После проведенного лечения показатели кишечной микрофлоры у 1-ой группы больных оставались в пределах нормы. В группе больных, получавших только антибиотик, выявлено значительное снижение представителей нормальной микробиоты кишечника, а также условно-патогенной флоры. У пациентов обеих групп определялись значительные изменения метаболитов микрофлоры в крови. В 1-ой группе наблюдения или сохранялись на высоком уровне, или превышали нормальные значения показатели 33-х из 56-ти изучавшихся микроорганизмов, тогда как во 2-ой группе – только 24. Уровень эндотоксинемии у больных 1-й группы снижался, тогда как во 2-й группе отмечалось его увеличение.
Заключение. Совместное рациональное использование антибиотиков и пробиотиков может создать предпосылки для достижения максимального результата в широком спектре клинических ситуаций.
Ключевые слова: тонзиллит, дисбиоз, Линекс®, хромато-масс-спектрометрия.
The state of intestinal microflora in patients with chronic tonsillitis under complex etiotropic therapy
S.M. Zakharenko, A.S. Sigidaev
materials and methods. The examination was applied to 62 patients with bacterial tonsillitis (age from 18 to 43 years) being in clinic of infectious diseases of the S.M. Kirov military medical academy for examination and treatment. The diagnostic of tonsillitis was implemented using standard techniques of examination. Besides, in all
Захаренко Сергей Михайлович, к.м.н., доцент
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6
results and discussion. It is established that under exacerbation of chronic tonsillitis and acute tonsillitis no significant alterations were established. Under exacerbation of chronic tonsillitis, in small intestine, according data of chromatography-mass spectrometry, decreasing of total numbers of microorganisms is observed, predominantly at the expense of decreasing of numbers of Lactobacillus and Bifidobacterium and surplus increasing of numbers of Eubacterium and Staphylococcus. Besides, numbers of anaerobes increase. After applied treatment, indicators of intestinal microflora in the first group of patients remained within the limits of standards. In the group of patients receiving only antibiotic, significant decreasing of numbers of representatives of normal microbiota of intestine and opportunistic flora as well were detected. In patients of both groups significant alterations of metabolites of microflora were detected in blood. In the first group results of observation remained at high level or superseded standard values of 33 out of 56 analyzed microorganisms whereas in the second group it concerned only 24 microorganisms. The level of endotoxinemia in patients of the first group decreased whereas in the second group its increasing was noted.
conclusion. The combined rational application of antibiotics and probiotics can develop prerequisites for achievement of maximal result in wide spectrum of clinical situations.
Keywords: tonsillitis, dysbiosis, Linex®, chromatography-mass spectrometry.
пособность организма к ответу на инфек- ционный агент во многом определяется состоянием эндобиоценоза, не только яв- ляющегося важным компонентом надежной вну- тренней системы контроля организма за инфекци- ями, но и обеспечивающим становление тонких механизмов гомеостаза, саморегуляции [1]. Нор- мальные симбиотические отношения допускают существенные колебания количественного соста- ва того или иного эпитопа микробиоценоза, одна- ко, всегда в рамках определенного баланса, пре- жде всего функционального, между различными видами [2]. Любой эпизод острого заболевания, в том числе и обострение хронического инфекци- онного процесса, является толчком к изменению внутренней среды организма, сдвигу в эндобио- ценозе. Немаловажным фактором воздействия на микробиоценоз являются антимикробные препа- раты, однако, при хроническом и остром тонзил- лите, острых респираторных инфекциях и других заболеваниях верхних дыхательных путей врачи не придают значения этим изменениям. Вместе с тем, сам факт обнаружения количественных и качественных изменений в биотопах без рассмо- трения их в контексте клинических данных не яв- ляется решающим аргументом в определении глу- бины нарушений и обосновании необходимости лечебного вмешательства. Необходима целостная
Цель исследования
Дать оценку количественного и качественного состава микрофлоры кишечника у больных хрони-
ческим тонзиллитом в стадии обострения на фоне базисной терапии и в комплексе с пробиотиком Линекс®.
Материалы и методы
Обследовано 62 больных острым бактериальным тонзиллитом или хроническим в стадии обострения, в возрасте от 18 до 43 лет (в среднем 27,7 ± 1,1 года),
из них: 32 (52,8%) мужчины и 30 (47,2%) женщин, находившихся на обследовании и лечении в клинике инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова.
Критериями включения в настоящее исследование были возраст от 18 до 45 лет, диагностированный тонзиллит, пероральная моноантибиотикотерапия, а также добровольное информированное согласие па- циентов на проведение исследования.
Диагностика тонзиллита проводилась с исполь- зованием стандартных клинико-лабораторных и инструментальных методов. Дополнительно всем больным проводили микробиологическое иссле- дование кала на дисбиоз кишечника (лаборатория
«EXPLANA», Санкт-Петербург) и определение ми- кробных маркеров в крови методом хромато-масс- спектрометрии («Лаборатория микробной хромато- графии», Санкт-Петербург).
Критериями исключения из настоящего исследо- вания были: смена антибиотика во время лечения; сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения; использование других антибиотиков, про,- пре,- синбиотических препа- ратов на момент исследования, или в течение 2-х недель до его начала; наличие тяжелой сопутству- ющей патологии; неспособность самостоятельного
ЛЕЧЕНИЕ и ПРОФИЛАКТИКА / 2015, № 4(16)
приема лекарственных препаратов, заполнения ан- кет, а также письменного согласия на проведение исследования; добровольный отказ пациента от про- ведения исследования.
В зависимости от терапии, всех пациентов рандо- мизировали на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, этиологии заболевания, тяжести и дли- тельности течения с момента манифестации при- знаков тонзиллита. Результаты исследования реги- стрировали и оценивали до лечения и на 5-й день наблюдения.
В составе базисной терапии, включавшей режим, диетическое питание (стол №15) по М.И. Певзнеру, все пациенты получали трехдневный курс азитро- мицина по 500 мг в сутки.
Все клинические и лабораторно-инструменталь- ные данные, полученные при обследовании боль- ных ХТ, были адаптированы для математической об- работки и анализировались с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA for Windows v. 7.0.61.0». В исследовании применяли методы пара- метрической и непараметрической статистики.
Результаты и обсуждение
При обострении ХТ и остром бактериальном тон- зиллите значимых изменений толстокишечного ми- кробиоценоза не выявлено. Выявлено уменьшение
содержания облигатной микрофлоры кишечника до начала терапии, что может быть охарактеризовано как «тенденция к снижению». Выявлено одновре- менное уменьшение количества Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Escherichia coli с нормальной ферментативной активностью и Bacteroides spp. На фоне этих изменений отмечалось наличие таких ус- ловно-патогенных агентов как Klebsiella spp. у аб- солютного большинства пациентов (табл. 1). Еще одной типичной характеристикой дисбиотических процессов у первой группы больных было появле- ние в составе кишечного микробиоценоза дрожже- подобных грибов рода Candida spp. и отсутствие Staphylococcus aureus. Несмотря на то, что концен- трация этих микроорганизмов не превышала нор- мальных значений, общая тенденция формирования популяции условно-патогенных агентов, обладаю- щих провоспалительной и протеолитической ак- тивностью, и снижение количества представителей нормальной микрофлоры, было типично для обсле- дованных больных.
У больных как 1-ой (Л), так и 2-ой (АБ) груп- пы, после проведенного лечения наиболее вы- раженным было снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активно- стью (7,6±0,2 lg КОЕ/г и 6,7±0,3 lg КОЕ/г в первой группе и в группе сравнения – 9,0±0,2 lg КОЕ/г и 6,2±0,3 lg КОЕ/г (p 0,05). Уровень Lactococcus у
тропную терапию (2-я группа, АБ), выявлено зна- больных 1-й группы превысил референсные значительное снижение всех определявшихся
ния (с 322,0784 до 571,4638, р 0,05).
Численность Lactobacillus к 5-м суткам тера- пии в обеих группах не достигало нормы, однако в 1-й группе выявлено увеличение их численности с
и 6,8±0,3 lg КОЕ/г; p 0,05), тогда как во 2-й группе отмечалось его уве- личение с 0,299363 до 0,32557 (р>0,05).
Содержание кокков, бацилл и коринебактерий
1309,728 до 1424,912. В то же время при монотера- пии антибиотиком отмечено снижение числа лакто- бацилл с 886,0019 до 847,7987.
Содержание Bifidobacterium оставалось без су- щественных изменений как в группе получавших Линекс® (1129,789 и на 5-е сутки 1187,419), так и в группе контроля (с 544,8046 до 648,9446).
На фоне проведенной терапии у пациентов 1-й группы выявлено увеличение численности попу- ляции микрогрибов, продуцирующих кампестерол и ситостерол, однако различия были не значимы – с 161,4923 до 168,6245 и с 257,5063 до 329,3031,
соответственно (p>0,05). У больных 2-й группы отмечалось снижение этих показателей, но не до- стигающее уровня достоверности (p>0,05). В обе- их группах наблюдался рост численности дрож- жеподобных грибов рода Candida с 109,1159 до 173,3375, (р 0,05) – во 2-й.
На фоне приема пробиотического препарата выявлено незначительное снижение количества Staphylococcus, Bacillus cereus и Corineform group (p>0,05) и достоверное уменьшение популяции Bacillus megaterium – в 4,5 раза (p 0,05), тогда как у больных 2-й группы наблюдалось сниже- ние количества этих микроорганизмов на фоне при- ема антибиотика. И, наоборот, у представителей 1-й группы на фоне лечения обнаруживалось снижение количества Nocardia asteroides, тогда как в группе сравнения выявлено ее увеличение.
До начала терапии только в одном случае в 1-й группе в тонкой кишке выявлялась E.coli в количе- стве 3,5×107 КОЕ. Однако к 5-му дню наблюдения отмечено снижение содержания этого микроорга- низма до нормальных значений.
Во всех случаях не были обнаружены представи- тели рода Enterococcus, но были выделены грамо- трицательные палочки. В 1-й группе, на фоне лече- ния, количество Pseudomonas aeruginosa выросло с 0,08507 до 0,140437 (p>0,05), у одного пациента 2-й группы они появились на фоне приема антибио- тика. Также у больных 1-й группы отмечался рост Porphyromonas (с 0,195804 до 0,895437, p>0,05), вместе с тем количество Acinetobacter у этих па- циентов на фоне терапии снижалось (с 0,621489 до 0,274079, p>0,05).
Заключение
При обострении ХТ или остром бактериальном тонзиллите значимых изменений толстокишечно- го микробиоценоза не выявлено. Обнаруженное
уменьшение содержания облигатной микрофло- ры кишечника до начала терапии может быть оха- рактеризовано как «тенденция к снижению». Вы- явлено одновременное уменьшение количества Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Escherichia coli с нормальной ферментативной активностью и Bacteroides spp. После проведенного лечения основ- ного заболевания как у больных 1-й группы (Л), так и 2-й (АБ), отмечалось снижение количественных показателей в отношении кишечной палочки с нор- мальной ферментативной активностью. Остальные показатели содержания микрофлоры у 1-й группы больных оставались в пределах нормы, а содержа- ние Bacteroides fragilis group несколько увеличилось. Проведенные исследования выявили значительное снижение всех определяемых представителей нор- мальной микробиоты кишечника и условно-пато- генной флоры у пациентов 2-й группы.
Установлено, что на фоне терапии основного за- болевания отмечается прогрессивное снижение об- щего количества микроорганизмов в тонкой кишке, преимущественно за счет уменьшения численности Lactobacillus, Bifidobacterium и Propinibacterium freudenreichii, в сочетании с избыточным ростом Eubacterium и Staphylococcus. Кроме того, рас- тет численность анаэробов Bacteroides fragilis, Porphyromonas, Propinobacterium acnes, Bacillus megaterium, Bacillus cereus, C. difficile, а также Streptococcus mutans, Prevotella и Bacteroides. По- сле проведенного лечения у пациентов обеих групп определялись значительные изменения состава микробных маркеров в крови. Из 56 определяемых показателей в 1-й группе наблюдения либо сохра- нялись на высоком уровне, либо стали превышать нормальные значения по 33 параметрам, тогда как во 2-ой группе – по 24. Уровень эндотоксинемии при назначении препарата Линекс® снижался, тогда как при терапии только антибиотиком, этот показатель возрастал.
Микробиологическое исследование кала являет- ся эталоном оценки качественного и количествен- ного состава микробиоты толстой кишки. В связи с объективными трудностями получения материа- ла для исследования из тонкой кишки, в настоящее время для оценки состава микробиоценоза это- го отдела кишечника все шире используется ана- лиз микробных метаболитов крови методом масс- спектрометрии. По данным обоих этих методов, у больных острым бактериальным тонзиллитом и при обострении хронического тонзиллита в различных отделах кишечника выявлено снижение количества представителей собственно аутохтонной микрофло-
ЛЕЧЕНИЕ и ПРОФИЛАКТИКА / 2015, № 4(16)
ры с одновременным доминированием анаэробов, обладающих провоспалительной и протеолитиче- ской активностью. Полученные данные позволяют рассматривать антибиотики и пробиотики не как не- совместимые группы препаратов или антагонисты. Там, где начинаются проблемы применения одной из групп лекарственных средств, там могут начинаться преимущества другой. И лишь совместное их рацио- нальное использование создает предпосылку дости- жения максимального результата в широком спектре клинических ситуаций [3]. Пробиотики, состоящие из нескольких штаммов, например Линекс®, за счет особенностей природной устойчивости к ряду анти- микробных препаратов получают некоторые преи- мущества перед индигенной микрофлорой. В такой ситуации пробиотическая поддержка микробиоце- ноза реализует сложный комплекс пробиотических свойств как каждого штамма, входящего в препарат,
так и совокупной активности пробиотической ком- позиции. Среди них – обеспечение стабильности ин- дивидуального микробиологического ядра кишеч- ного микробиоценоза, ферментативная активность, обеспечение синтеза витаминов, резистентности эпителиального барьера и другие.