перечень форм и видов электронных медицинских документов

Электронный документооборот в медицине

Переход на электронный документооборот делает работу медицинского учреждения намного проще. Врачи быстрее находят информацию о пациентах, руководство клиники может лучше контролировать работу сотрудников. Также ЭДО усиливает безопасность хранения данных, защищая их от несанкционированного доступа, порчи и утери.

Организация электронного документооборота в здравоохранении требует значительных изменений в ежедневной работе медицинского и административного персонала. Понадобится не только перестроить процессы, но и оснастить все рабочие места компьютерами, специальным ПО, обучить сотрудников новому формату работы.

ЭДО в медицине используют при записи пациента и ведении медкарточек, для основного делопроизводства, обмена документами со страховыми компаниями, страхователями (работодателями), клиниками-партнерами.

Требования законодательства к ЭДО в медучреждениях

Организация электронного документооборота в медицине регламентируется Приказом Минздрава РФ «Об утверждении порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов».

Данный документ вступил в силу 1 февраля 2021 года и закрепил правовой статус электронного документооборота в медицине. Это обеспечило возможность клиникам и другим организациям здравоохранения перейти на ЭДО.

Тезисно разберем основные положения:

В приказе также прописаны требования к документам, которые передаются в Единую государственную информационную систему здравоохранения (ЕГИСЗ).

Преимущества ЭДО в медучреждениях

Цель внедрения электронного документооборота в медицине — оптимизировать работу учреждения и снять нагрузку с врачей. Уменьшение количества рутинной бумажной работы поможет больше внимания уделить пациентам.

Есть и другие преимущества:

Таким образом, электронный документооборот в медицинской организации становится удобным способом оптимизации работы учреждения, дает врачам больше времени на пациентов, а клиентам клиник — больше доступа к информации о собственном здоровье.

Работа медицинской организации со страховыми компаниями в ЭДО

Работая по ДМС, клиники обмениваются документами со страховыми компаниями: договорами, допсоглашениями, прайс-листами, списками открепления и прикрепления, гарантийными письмами, счетами, актами, реестрами оказанных услуг. Такое взаимодействие можно перевести в систему ЭДО.

Работа клиники со страховыми компаниями через оператора ЭДО позволит оптимизировать многие процессы:

Электронный документооборот обеспечивает прозрачное взаимодействие между клиникой и страховой компанией и улучшает контроль процессов с обеих сторон.

Кроме того, работа через сервис ЭДО помогает соблюдать требования законодательства, так как он передает и хранит информацию в соответствии с 152-ФЗ «О персональных данных». Обмениваться документами с медицинскими персональными данными можно только через систему, которая прошла аттестацию.

Вопрос-ответ

В каком виде документы будут выданы пациенту?

Пациент может получить документы от медицинского учреждения как в бумажном, так и в цифровом виде. Если клиника полностью перешла на ЭДО, печатный документ выдается клиенту по письменному заявлению.

Сколько нужно хранить электронные медицинские документы

Сроки хранения такие же, как и у бумажных документов.

Можно ли внести правки в электронный документ?

Да, корректировки в цифровой документ допустимо вносить. Его подписывают своей электронной подписью. Скорректированный файл после следует направить в Реестр электронных медицинских документов.

В статье подробно разобрали, как организовать электронный документооборот в поликлинике и любой другой медицинской организации. Хотите узнать о возможностях ЭДО с любыми контрагентами? Оставьте заявку, наш менеджер расскажет больше о сервисах ЭДО и поможет подобрать решение.

Источник

Формы медицинской документации

Перечень
отдельной медицинской учетной документации, используемой в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ)

1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах

Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации

Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск

Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц

Медицинская карта стационарного больного

Медицинская карта прерывания беременности

История развития новорожденного

Лист регистрации переливания трансфузионных средств

Журнал регистрации переливания трансфузионных средств

Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре

Журнал записи родов в стационаре

Журнал учета сбора ретроплацентарной крови

Журнал отделения (палаты) для новорожденных

Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования

Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии

Лист основных показателей состояния больного, находящегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом

Протокол (карта) патолого-анатомического исследования

Направление на патолого-гистологическое исследование

Журнал регистрации поступления и выдачи тел умерших

Протокол установления диагноза смерти мозга человека

Карта учета изъятия тканей

Паспорт на гомотрансплантант

Карта донора (трупа)

Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении

Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации

Журнал учета консервированного костного мозга

Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания

Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации

Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным

Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении

Карта пациента с имплантированным (реимплантированным) антиритмическим устройством

2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)

Медицинская карта больного, получающего помощь в амбулаторных условиях

Медицинская карта амбулаторного наркологического больного

Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного

Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов

История развития ребенка

Медицинская карта больного венерическим заболеванием

Медицинская карта больного грибковым заболеванием

Медицинская карта больного туберкулезом

Индивидуальная карта беременной и родильницы

Медицинская карта стоматологического больного

Медицинская карта ортодонтического пациента

Контрольная карта диспансерного наблюдения

Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг

Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией

Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью

Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием

Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко)

Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений

Именной список призывников, направленных для систематического лечения

Лечебная карта призывника

Карта обратившегося за антирабической помощью

Карта профилактических флюорографических обследований

Карта профилактических прививок

Журнал учета профилактических прививок

Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена

Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена

Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях

Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий

Талон на прием к врачу

Талон пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях

Карточка предварительной записи на прием к врачу

Книга записи вызовов врача на дом

Журнал записи амбулаторных операций

Журнал записи родовспоможения на дому

Журнал регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники

Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортная карта для детей

Путевка в детский санаторий

Направление в санаторий для больных туберкулезом

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления

Медицинская справка (для выезжающего за границу)

Медицинское заключение о допуске к управлению транспортным средством

Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)

Журнал регистрации выдачи медицинских справок

Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу

Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)

Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники)

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений и травм

Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому

Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта

Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда

Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда

Медицинская карта ребенка, направленного во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок»

Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление

Единый талон амбулаторного пациента

Сертификат о профилактических прививках

3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)

Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной

Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)

Журнал записи рентгенологических исследований

Карта больного, подвергающегося лучевой терапии

Дневник учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)

Журнал учета процедур

Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)

Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии

Журнал учета инфекционных заболеваний

Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта

Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение

Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы

Акт психиатрического освидетельствования осужденного

Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении

Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы

Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения

Книга регистрации листков нетрудоспособности

Журнал учета санитарно-просветительной работы

Медицинское свидетельство о рождении (с корешком)

Медицинское свидетельство о смерти (с корешком)

Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (с корешком)

Талон на законченный случай временной нетрудоспособности

Карта аллергологического обследования

Паспорт больного аллергическим заболеванием

Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования

Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Карта записи консультации больного с острым экзогенным отравлением

Карта учета профессионального заболевания (отравления)

Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза

Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики

Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделе, отделении, кабинете эндоскопии

Извещение на больного с впервые установленным диагнозом лепры, на больного с рецидивом лепры

Контрольная карта на члена семьи больного лепрой или на лицо, имевшее тесный контакт с ним

Обменная карта на больного лепрой, выписанного из противолепрозного учреждения

Рабочий журнал кабинета экспертизы опьянения

Справка о доставке проб на химико-токсикологическое исследование

Направление на химико-токсикологическое исследование

Результаты химико-токсикологического исследования

Журнал регистрации результатов химико-токсикологических исследований

Карта внесения изменений

Регистрационная карта лица, подвергшегося радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС

Лист учета данных дозиметрии

Направление на исследование образцов крови в ИФА на СПИД

Направление на исследование образцов крови на СПИД в реакции иммуноблота

Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ

Извещение на ребенка с врожденными пороками развития

4. Медицинская учетная документация других типов лечебно-профилактических учреждений

Журнал регистрации амбулаторных больных

Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома

Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом

История родов для колхозного родильного дома, фельдшерско-акушерского пункта

Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи

Карта вызова скорой медицинской помощи

Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи

Дневник работы станции скорой медицинской помощи

Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи

Задание на санитарный полет

Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)

Журнал учета приема детей в дом ребенка

Журнал учета приема детей в ясли

Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях

Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)

Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний

Регистрационная карта воспитанника дома ребенка

Кодировочный талон состояния здоровья воспитанника дома ребенка

Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка

Карта выбытия воспитанника дома ребенка

5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы

Заключение эксперта (экспертиза трупа)

Акт судебно-медицинского исследования трупа

Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого)

Акт судебно-медицинского освидетельствования

Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств)

Акт судебно-гистологического исследования

Акт судебно-химического исследования

Направление в судебно-медицинскую лабораторию

Направление на судебно-химическое исследование

Направление на судебно-гистологическое исследование

Журнал регистрации трупов в судебно-медицинском морге

Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете)

Журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел

Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории

Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории

Журнал регистрации исследований трупной крови в лаборатории

Заключение (экспертизы по материалам дела)

Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к «Заключению эксперта» («Акту»)

Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении

Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге

6. Медицинская учетная документация лаборатории в составе лечебно-профилактических учреждений

Направление на анализ

Направление на гематологический, общеклинический анализ

Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинно-мозговой жидкости

Направление на цитологическое исследование и результат исследования

Направление на микробиологическое исследование

Направление на санитарно-микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования

Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования

Направление на исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования

Источник

Ведение медицинской документации в форме электронных документов, или О чём вам не обязаны сообщать при оказании медицинской помощи

С момента утверждения Минздравом России «Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов» (приказ от 07.09.2020 № 947н) прошёл год. Не смотря на то, что приказ размещён в открытых источниках, я уверен, что о его существовании знает ограниченный круг лиц. Между тем, Порядок содержит ряд значимых для каждого гражданина положений, связанных с оказанием медицинской помощи (любого вида, условий и формы) и относящихся к ведению медицинской документации. Отмечу, что я не являюсь противником электронного документооборота или информационных систем в сфере здравоохранения. Мне представляется, что нормотворчество в сфере охраны здоровья может иметь иной качественный уровень. Положения Порядка будут рассматриваться в вышеуказанной части применительно к деятельности медицинской организации по оказанию медицинской помощи пациентам.Прежде чем перейти к изложению содержания, необходимо сказать несколько предварительных слов.

Указанный Порядок находится в прямой связи с «Методическими рекомендациями по переходу на ведение медицинской документации в форме электронных документов. Версия 1.0», утверждённых Министерством здравоохранения РФ 05.08.2021 г. и содержащих Типовой план («Дорожную карту») перехода.

На текущий момент перехода на электронный документооборот формально не является императивно обязательным для медицинских организаций, т.к. связан, в первую очередь, с их организационно-техническими возможностями, финансируемыми (в отношении медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения) за счёт бюджетов соответствующего уровня. Поэтому, согласно п. 1 Порядка, он распространяется на медицинские организации в случае принятия ими решения о ведении медицинской документации в форме электронных медицинских документов.

До принятия медицинской организацией решения о переходе на электронную медицинскую документацию (в форме локального акта руководителя медицинской организации), она должна обеспечить организационно-техническую возможность соответствующего процесса. Об этом прямо говорится в п. 2 Порядка, согласно которому, ведение медицинской документации в электронном виде без дублирования на бумажном носителе возможно при условии выполнения определённых требований, установленных главами II-VI Порядка. В основном это требования организационно-технического характера: по формированию, подписанию электронных документов, а также их регистрации в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). Возможно, по указанной причине «Дорожная карта» (приложение к методическим рекомендациям от 05.08.2021 г.) не устанавливает конкретные даты исполнения.

В указанном смысле, значимым обстоятельством является срок действия Порядка, составляющий в соответствии с п. 2 приказа Минздрава России от 07.09.2020 № 947н шесть лет с момента его вступления в силу (с 01.02.2021 г.). Стоит предположить, что участники электронного документооборота при условии необходимого финансирования совершат переход на него в 2027 г. и тогда, возможно, ведение медицинской документации в форме электронных документов станет для медицинских организаций обязательным, особенно учитывая цели «Концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» (приказ Минздравсоцразвития России от 28.04.2011 № 364).

Для иных участников электронного документооборота, указанных в п. 1 Порядка – медицинских работников; фармацевтических организаций; фармацевтических работников; территориальных фондов обязательного медицинского страхования; страховых медицинских организаций; операторов информационных систем, с использованием которых осуществляется ведение медицинской документации в форме электронных документов; пациентов; органов или организаций, которым в соответствии с законодательством Российской Федерации может предоставляться доступ к медицинской документации – исполнение Порядка опциональным не является, т.е. не связано с принятием соответствующего решения. Отмечу, что включение в указанный перечень медицинских и фармацевтических работников – излишне и не обосновано с точки зрения действующего законодательства (см. ч.ч. 11, 12, 13, 14 ст. 2 Закона об охране здоровья) – указанные субъекты осуществляют свою профессиональную деятельность в двух формах: как работники соответствующего юридического лица (что исключает их самостоятельную правосубъектность) или как индивидуальные предприниматели; согласно нормативному определению медицинских (фармацевтических) организаций под ними понимаются как юридические лица, так и индивидуальные предприниматели.

Медицинская организация может принять решение о ведении медицинской документации в форме электронных медицинских документов полностью или частично, установив перечень форм и видов электронных медицинских документов, включая медицинские документы, формы которых утверждены нормативными правовыми актами, а также иные документы, создаваемые в ходе оказания медицинской помощи, включая медицинские документы, формы которых не утверждены или которые ведутся в произвольной форме (п. 4 Порядка).

Надо сказать, что включение Минздравом России в текст нормативного правового акта положения о возможности использования медицинской документации по формам, не утверждённым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющем функции по нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (т.е. Минздравом России) – по существу не соответствует принципам качества и безопасности медицинской деятельности и затрудняет осуществление всех видов контроля, предусмотренных главой 12 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья). Кроме того, рассматриваемая «возможность» прямо противоречит п. 11 ч. 2 ст. 14 Закона об охране здоровья, устанавливающего в качестве исключительного полномочия Минздрава России утверждение унифицированных форм медицинской документации, в т.ч. в форме электронных документов, а также п. 11 ч. 1 ст. 79 Закона об охране здоровья, возлагающей на медицинские организации обязанности вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Своеобразное вступление завершу предположением, что с переходом медицинских организаций на электронную медицинскую документацию выемка документов в порядке ст. 183 Уголовно-процессуального кодекса РФ потеряет своё практическое значение. Порядком (глава VII) определён образ электронного медицинского документа, который должен содержать, в частности: наименование должности лица (лиц), ответственного (ответственных) за формирование электронного медицинского документ и сведения об электронной подписи, которой был подписан электронный медицинский документ (отметка об электронной подписи). При этом однозначно установить, кто фактически внёс соответствующую запись в медицинский документ (с учётом возможности использования усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника иным лицом) будет практически невозможно, что как бы намекает.

Очевидно, что выбранная Минздравом России негативная формулировка указанного условия – неудачна и вызывает ряд вопросов правового и практического характера.

Пациенты, на которых распространяется Порядок, в подавляющем большинстве не знакомы (и не будут) с его содержанием, а значит, не смогут осуществить выбор формы ведения своей медицинской документации и, тем самым, не смогут реализовать предоставленное им правомочие.

Право выбрать форму ведения медицинской документации формально не закреплено в ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья, определяющей закрытый перечень прав пациента. Но если данное обстоятельство частично компенсируется ч. 1 ст. 3 Закона об охране здоровья, согласно которой законодательство в сфере охраны здоровья состоит также из иных нормативных правовых актов Российской Федерации (в частности, приказов Минздрава России), то право пациента получить информацию о своём праве (п. 5 ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья) – не связано с обязанностью медицинского работника или медицинской организации (ст.ст. 73, 79 Закона об охране здоровья) предоставить пациенту информацию о возможности выбрать форму ведения его медицинской документации.

Надо отметить, что в настоящий момент право пациента получить информацию о любых своих правах, возникающих из отношений по охране здоровья, в частности, в связи с оказанием ему медицинской помощи – не обеспечено соответствующей обязанностью медицинской организации (или медицинского работника), что недопустимо. Отношения по охране здоровья являются публичными и социально-значимыми, а право на охрану здоровья гарантируется Конституцией РФ и обеспечивается государством, в том числе в рамках программ бесплатного оказания медицинской помощи и обязательного медицинского страхования. Активное правомочное поведение пациента, возможности которого в определённых случаях зависят от состояния его здоровья, должно быть обусловлено предварительным представлением ему (или его законному представителю) не только той информации, которая необходима для добровольного согласия на медицинское вмешательство (в соответствии с ч. 1 ст. 20 Закона об охране здоровья), но и информации о его правах, особенно предполагающих варианты дозволенного законом поведения. При этом, речь не идёт о том, чтобы поставить оказание медицинской помощи в зависимость от предварительного подтверждения пациентом разъяснения ему его прав по аналогии с информированным добровольным согласием на медицинское вмешательство.

Порядком не определены правила (условия) реализации пациентом права выбрать форму ведения медицинской документации во времени, что особенно значимо при оказании медицинской помощи в экстренной или неотложной форме. Медицинская карта амбулаторного или стационарного пациента оформляется в момент его самостоятельного обращения или поступления (например, в результате медицинской эвакуации скорой медицинской помощи) в медицинскую организацию. Может ли пациент выразить выбор формы ведения медицинской документации позже (когда позволит состояние здоровья) или изменить его в любой момент в течение оказания ему медицинской помощи? Положения Порядка на указанный вопрос не отвечают.

Учитывая принципы охраны здоровья (ст. 4 Закона об охране здоровья), в частности, приоритет интересов пациента, а также принципы медицинской этики и деонтологии, в целях исключения возможных практических «недоразумений», медицинским организациям стоит включить вопрос определения формы ведения медицинской документации в текст информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Хотя, я не исключаю, что участие медицинской организации при определении пациентом формы ведения медицинской документации – в виде оглашения соответствующей возможности медицинским работником – кому-то покажется «дополнительной нагрузкой», затрудняющей переход на электронный документооборот.

Источник