персистирующий фолликул правого яичника что это
Персистирующий фолликул правого яичника что это
Маточные кровотечения при длительной функции фолликулов, обусловленные персистирующими или атретическими фолликулами, встречаются в любом возрасте, но чаще всего в период полового созревания в климактерическом периоде. Этот тип ановуляции является самой частой формой нарушения менструальной функции.
Дисфункциональные маточные кровотечения при персистенции фолликулов впервые описал в 1915 г. Schroder, и с тех пор они известны под названием metropathia haemorrhagica, или болезнь Шредера. При персистировании фолликулы выделяют эстрогены в большом количестве, что вызывает избыточный рост эндометрия с изменением желез, стромы и кровеносных сосудов. В этой фазе болезни наступает аменорея, которая, как правило, через 6—8 нед сменяется кровотечением.
Дисфункциональные маточные кровотечения встречаются и при длительном существовании атретических фолликулов, причем, согласно мнению некоторых авторов и нашему опыту, возникновение маточных кровотечений связано с атретическими фолликулами чаще, чем с персистирующими [Добротина А. Ф., Загрядская Л. П., Graber, Rilley]. Особенно часто дисфункциональные маточные кровотечения на фоне атретических фолликулов возникают в период полового созревания.
Впервые кровотечения при длительно существующих атретических фолликулах описал в 1920 г. Mayer. Даже сравнительно небольшие количества их приводят в конечном счете к тем же результатам, что и при персистенции фолликулов: к гиперпластическим процессам в эндометрии [Бодяжина В. И., Жмакин К. Н., Hoffmann, Rilley, Graber.
Во время воздействия эстрогенов наблюдается аменорея, обычно более продолжительная, чем при персистенции фолликулов. И персистиругощие и атретические фолликулы после более или менее активной функции начинают подвергаться обратному развитию с последующей их гибелью. По времени это совпадает обычно с началом кровотечения. Механизм образования его как при персистенции, так и при атрезии фолликулов одинаков и, хотя до конца он все еще не изучен. В ответ на падение уровня гормонов, происходящее обычно на 30—50%, по мнению В. В. Слоницкого и Graber, и наступающее при регрессии фолликулов в гиперплазированном эндометрии, возникают изменения, приводящие к маточному кровотечению («кровотечение спада» по Hoffmann). Имеются данные о том, что кровотечение не связано с особенностями строения эндометрия и может возникать при атрофическом строении его и в результате спада любых стероидных гормонов, обладающих активными свойствами.
Другой ведущий фактор в возникновении кровотечения — сосудистые изменения, наступающие в ответ на спад гормона. Сосудистая система эндометрия обладает особой чувствительностью к колебаниям содержания половых гормонов в крови. В результате действия эстрогенов возникает застойное полнокровие эндометрия с резким расширением капилляров, расположенных ближе к поверхности эндометрия и на верхушке полипозных выступов. Нарушается кровообращение, что наряду с изменением проницаемости сосудистых стенок вызывает гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани.
При дисфункциональных маточных кровотечениях изменения в сосудистой сети заключаются в неправильном анатомическом расположении и направлении артериол, нарушении просвета, «беспокойстве» капилляров с возникновением то спазма, то расширения, в расстройстве сосудистой реактивности с извращением сосудистых реакций, повышении проницаемости, разрыве сосудов [Гуревич Е. И., Довженко Г. И., Лебедев А. А., Вишневская Л. Г., Труевцева Г. В.]. При исследовании соскобов эндометрия в состоянии железистой гиперплазии Л. Г. Вишневская во всех случаях нашла местное полнокровие, престаз, стаз и тромбоз сосудов с развитием отека и диапедеза эритроцитов в окружающих тканях, что связано с увеличением проницаемости сосудистых стенок. Нарушение их проницаемости при дисфункциональных маточных кровотечениях доказал и В. В. Слоницкий. Как известно, проницаемость сосудов зависит в основном от активности фермента глюкуронидазы. При персистенции этот фермент в фолликулярной жидкости, по данным В. В. Слоницкого, отсутствует, что дало возможность автору рассматривать патогенез кровотечений с позиций нарушения ферментной системы гиалуроновая кислота — гиалуронидаза — антигиалуронидаза.
Sippe в механизме кровотечения больше значение придает реакции сосудистых синусов, находящихся в поверхностном слое эндометрия. Стыки этих синусоподобных образований выстланы лишь тонким слоем ретикулиновых волокон, покрывающих кубический эндотелий. Отсутствие поддерживающей ткани лишает стенки синусов возможности сокращаться и противостоять любому напряжению, которым сопровождается падение гормонального уровня.
Кроме изменений в сосудах и связанных с ними изменений в эндометрии с образованием более или менее обширных участков некроза и отторжения этих участков, в механизме кровотечения нужно учитывать и местные факторы: повышение чувствительности эндометрия к эстрогенным стимулам [Ryglewicz, Sass] со снижением сократительной способности матки при ановуляторных кровотечениях, затрудненное отторжение эндометрия.
Что такое фолликулярная киста яичника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Попенко Е. В., гинеколога-эндокринолога со стажем в 34 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Фолликулярная киста яичника (не лопнувший фолликул) — это ретенционное функциональное опухолевидное образование яичника, представленное полостью, которая заполнена жидкостью.
Доброкачественные новообразования яичников составляют 12-25% опухолей женской репродуктивной системы, снижают возможности женщины забеременеть и часто являются показанием для хирургического вмешательства. [1] Кисты яичников составляют в среднем 17% всех овариальных образований, значительная часть которых представлена ретенционными — 70,9% случаев. [2] Фолликулярные кисты яичников представляют собой наиболее распространенную патологию у женщин репродуктивного возраста. Среди доброкачественных новообразований яичников на их долю, по данным отечественных и зарубежных авторов, приходится до 80% случаев. Эти образования возникают у женщин в любом возрасте.
Фолликулярная киста развивается из зрелых преовуляторных фолликулов или антральных фолликулов и представляет собой однокамерное тонкостенное образование, наполненное прозрачным и светлым содержимым. Чаще всего бывает односторонней. Размеры варьируют от 2 до 20 см.
Репродуктивные органы женщины:
Данная патология с высокой частотой встречается у женщин с бесплодием. Известно, что у женщин с фолликулярными кистами повышается содержание эстрадиола в крови, который, по данным литературы, является одним из факторов, участвующих в образовании фолликулярных кист. [3]
Опухолевидные процессы развиваются чаще всего на фоне длительно текущих воспалительных заболеваний, неадекватного применения антибиотиков, гормональных препаратов. Все это приводит к стойкой дестабилизации иммунного гомеостаза, который является тем фоном, на котором возникают кистозные образования яичников. [4]
Впервые фолликулярная киста яичника была описана в 1827 году как «водяная болезнь» у бездетной сорокалетней женщины. На тот момент это заболевание считалось неизлечимым. С тех пор ученые всего мира пытались разобраться в этиологии и патогенезе возникновения этих новообразований яичников. В 1972 г. ввели понятие апоптоза (запрограммированная гибель клеток). Исследователи вплотную занялись изучением взаимосвязи апоптоза, стероидогенеза и функционирования яичников. В результате изучения возникла одна из теорий возникновения фолликулярных кист яичников — гормоно-генетический фактор.
В начале ХХ в. были выдвинуты еще две теории возникновения кист яичников, основанных на нарушениях функционирования гормональной системы и воспалительных процессах инфекционного характера в придатках.
На сегодняшний день точная этиология образования фолликулярной кисты доподлинно не известна. Основной причиной считается отсутствие овуляции. В свою очередь, отсутствие овуляции, чаще всего, связано с гормональными нарушениями. Дисбаланс гормонов проявляется в виде гиперэстрогении, повышения уровня фолликулстимулирующего и недостатке лютеинезирующего гормона.
Факторы риска
Наиболее значимыми факторами риска развития фолликулярных кист яичника сегодня считаются:
При разработке терапевтического и профилактического направления врачи сегодня стараются учитывать все три теории возникновения фолликулярных кист яичников.
Наиболее изученные причины возникновения фолликулярных кист яичников:
Также на развитие фолликулярной кисты может оказывать влияние психологический фактор.
Симптомы фолликулярной кисты яичника
При формировании гормонально неактивной фолликулярной кисты яичника симптомы, как правило, отсутствуют. Такие кисты определяются только при проведении ультразвукового исследования и самостоятельно исчезают в последующих менструальных циклах.
Задержка месячных при фолликулярной кисте
При формировании гормонально активных фолликулярных кист женщину могут беспокоить нарушения менструального цикла с задержкой менструации или кровянистыми выделениями в межменструальный период.
Также женщину может беспокоить тяжесть внизу живота и боли со стороны расположения кисты яичника.
Патогенез фолликулярной кисты яичника
У каждой женщины овариальный запас яичников заложен генетически. При рождении каждая девочка имеет около 1 миллиона яйцеклеток. На момент полового созревания их остается около 300 тысяч. С началом менструации ежемесячно начинает расти несколько фолликулов с яйцеклетками и только один доходит до овуляторного состояния. Это обеспечивается атрезией (обратным развитием) остальных фолликулов, начавших свой рост в данном менструальном цикле.
Как формируется фолликулярная киста
Если разрыв фолликула во время овуляции не происходит и он не атрезируется, то при наполнении жидкостью в результате выпота из кровеносного русла и секреции фолликулярных клеток, образуется киста.
Классификация и стадии развития фолликулярной кисты яичника
Выделяют фолликулярные кисты правого и левого яичников. Однако различаются они только по локализации, других отличий между ними нет.
Осложнения фолликулярной кисты яичника
Чем опасно это заболевание
Фолликулярная киста яичника опасна тем, что существует риск перекрута её ножки и разрыва кисты (апоплексия яичника).
Признаки перекрута ножки фолликулярной кисты яичника:
Разрыв фолликулярной кисты яичника проявляется кинжальной болью со стороны локализации, обморочным состоянием, тошнотой и рвотой, температура тела при этом остается в норме.
Если при этом возникает кровоизлияние в брюшную полость, то развивается учащённое сердцебиение (тахикардия), падение артериального давления, кожные покровы становятся бледно-синюшными, появляется слабость, сонливость, развивается шоковое состояние.
Перекрут фолликулярной кисты яичника и разрыв яичника являются острыми состояниями, требующими экстренной оперативной помощи. Спаечный процесс после проведённой операции может привести к непроходимости маточных труб и, соответственно, к трубному бесплодию. Кроме того, само наличие фолликулярной кисты будет препятствовать созреванию нового фолликула до овуляторной стадии, и бесплодие в данном случае будет связано с отсутствием овуляции.
Диагностика фолликулярной кисты яичника
К кому обратиться: диагностикой и лечением фолликулярной кисты яичника занимаются врач ультразвуковой диагностики и гинеколог. В некоторых случаях эти две специальности совмещает один доктор.
Как обследовать:
Кроме ультразвука используются методы компьютерной томографии, магниторезонансной томографии органов малого таза и лапароскопии, при которой возможна одновременно и диагностика, и лечение.
Что нужно обследовать:
При выявлении фолликулярной кисты яичника на УЗИ исследуется уровень СА 125 в сыворотке крови. В план обследования входят:
Обусловлен данный перечень обследования необходимостью применения гормональной терапии во время наличия кисты, реабилитации и профилактики рецидивов после лечения.
Диагностика и удаление кисты яичника во время беременности
При беременности фолликулярная киста не образуется.
Лечение фолликулярной кисты яичника
Тактику лечения фолликулярной кисты яичника выбирают в зависимости от размеров и динамики роста этого образования, возраста пациентки и необходимости реализации репродуктивной функции.
Дискуссионными являются вопросы о необходимости активного медицинского вмешательства при впервые выявленных бессимптомных кистах, оперативного лечения при отсутствии осложнений, выбора объёма операции и метода гемостаза.
Если киста менее 5 см, имеет бессимптомное развитие и не вызывает функциональных нарушений, практикуют выжидательную тактику. На протяжении трех менструальных циклов без применения препаратов проводится ультразвуковое наблюдение за кистой.
Консервативная терапия. Медикаментозное лечение
При использовании медикаментозных средств для лечения кисты яичника возможно применение оральных контрацептивов. Для этих целей назначаются однофазные низкодозированные оральные контрацептивы. Они своим действием блокируют работу яичников, тем самым предотвращая образование новых фолликулярных кист. Действие оральных контрацептивов способно снизить рост фолликулярной кисты, вплоть до полного рассасывания. Происходит нормализация менструального цикла в целом, снижается риск возникновения рака яичника.
Почему лечение фолликулярной кисты яичника необходимо
Вопрос об оперативном лечении возникает при экстренных ситуациях, угрожающих жизни пациентки: перекрут ножки кисты яичника, апоплексия яичника. Также удаление фолликулярной кисты яичника показано при персистирующей форме кисты, быстром росте образования, больших размерах.
Лапароскопические операции при кисте яичника
Лапароскопическая цистэктомия с соблюдением принципа функциональной хирургии — «золотой» стандарт оперативного лечения кист. Несмотря на то, что эта операция позволяет сохранить орган, пока до конца не удалось установить, как хирургическое лечения кист отражается на репродуктивной функции. [6]
Чаще всего удаление фолликулярной кисты яичника проводится лапароскопическим доступом с вылущиванием кисты, иногда с резекцией яичника. При этом оперативное лечение с применением резекции части яичников резко снижают фолликулярный резерв, что приводит к необходимости использования донорских ооцитов в программе ЭКО даже у молодых пациенток.
Учитывая тот факт, что наиболее часто встречаются фолликулярные ретенционные кисты (по данным гистологического исследования), наиболее актуальным является для сохранения фолликулярного резерва недопущение проведения резекции яичников. В настоящее время для лечения кист яичников широко применяется метод тонкоигольной аспирации с последующим цитологическим исследованием аспирата. Данный метод позволяет полностью сохранить существующий фолликулярный резерв, удалить кисту яичника, исследовать ее содержимое без операции, без наркоза, без потери трудоспособности.
Удаление кисты яичника методом тонкоигольной аспирации под контролем ультразвукового исследования проводится в условиях операционной.
Под местной аппликационной анестезией 10% раствором Лидокаина (спрей 6 доз), используется аппарат для УЗИ с влагалищным датчиком и стерильным пункционным адаптером. Ультразвуковым датчиком в боковой свод влагалища выводится яичник с кистой на пункционную линию, и через влагалище иголкой 16G проводится пункция кисты.
После введения иглы в полость кисты яичника шприцом проводится аспирация ее содержимого. Проводится визуальный осмотр полученного аспирата, измеряется количество и оценивается его характер (цвет, наличие примесей). Аспират обязательно должен направляться на цитологическое исследование в онкологический диспансер.
Послеоперационный период
Физиотерапия
Методы физиотерапии для лечения фолликулярной кисты яичника не используются.
Прогноз. Профилактика
Прогноз фолликулярных кист яичников благоприятный. Данная патология хорошо поддается лечению. Но нужно помнить о том, что возможен рецидив кисты. По этой причине необходимо динамическое наблюдение за пациенткой с использованием ультразвукового исследования.
Профилактика образования фолликулярной кисты яичника включает:
Персистенция фолликула
Персистенция фолликула — это гормонально-обусловленное расстройство менструальной функции, при котором нарушается фолликулогенез, отсутствует овуляция и сохраняется функционирование доминантного фолликулярного образования. Проявляется опсоменореей, спаниоменореей, меноррагией, бесплодием, болями внизу живота. Диагностируется при помощи фолликулометрии, УЗИ тазовых органов, определения уровней эстрогенов, прогестерона, ФСГ, ЛГ, гистологического исследования эндометрия. Основные схемы лечения предусматривают назначение гормональных средств — гестагенов, комбинаций эстрогенов с прогестинами, антиэстрогенных препаратов, аналогов ЛГ.
МКБ-10
Общие сведения
В норме фолликулогенез регулируется фолликулостимулирующим и лютеинизирующим гормонами передней доли гипофиза. В первой фазе менструального цикла под влиянием ФСГ в овариальной ткани формируется доминантный фолликул, во второй зрелый ооцит под действием ЛГ выходит из яичника и попадает в маточную трубу. При недостаточной концентрации ЛГ (лютеотропина, лютропина) овуляция не происходит, зрелый фолликул продолжает функционировать, выделяя в большом количестве эстрогены.
Клиническая картина расстройства, вызванного длительной персистенцией фолликула в пременопаузальном периоде, впервые была описана в 1915 году немецким акушером-гинекологом Робертом Шредером. Впоследствии заболевание получило название геморрагической метропатии или болезни Шредера. Позднее был выявлен вариант нарушения овуляции с кратковременным ритмичным персистированием фолликулярной ткани, характерный для пациенток подросткового и репродуктивного возраста.
Причины
Ключевой этиологический фактор, вызывающий расстройство, — нарушение секреции лютеинизирующего гормона гипофизом. Гормональный сбой может произойти в любом звене гипоталамо-гипофизарной системы. Основными причинами изолированного угнетения синтеза ЛГ при достаточном уровне эстрогенов, характерном для фолликулярной персистенции, являются:
Патогенез
Основой персистенции фолликула является отсутствие лютеиновой фазы менструального цикла. Из-за недостаточной концентрации лютеинизирующего гормона зрелая яйцеклетка остаётся в яичнике, дальнейшие физиологические изменения фолликулярной ткани не происходят, сохраняется активная секреция эстрогенов при недостаточном уровне прогестерона. На фоне абсолютной гиперэстрогении в слизистом слое матки продолжаются пролиферативные процессы. Развивается гиперплазия эндометрия, который не подвергается секреторной трансформации. При значительном разрастании внутреннего маточного слоя нарушается трофика клеток, тромбируются сосуды, начинаются некроз и десквамация. Как правило, эндометрий отторгается отдельными участками, из-за чего могут возникать обильные продолжительные кровотечения.
Классификация
Критерием систематизации клинических вариантов персистенции фолликулов служит срок, в течение которого сохраняется гормональная активность фолликулярной ткани. Такой подход учитывает особенности этиопатогенеза возможных вариантов заболевания. С учетом этого специалисты в сфере гинекологии выделили две основные формы расстройства:
Симптомы персистенции фолликула
Основным проявлением расстройства являются ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения. Метроррагии неритмичны. Межменструальный промежуток превышает 35 дней, нередко достигает 6-8 недель и больше. В крайних случаях менструальноподобные кровотечения возникают 2-4 раза в год. При кратковременной фолликулярной персистенции интенсивность кровянистых выделений может не отличаться от обычных менструаций, при длительной кровотечения обильные, продолжительные (более 7 дней). Женщины репродуктивного возраста предъявляют жалобы на бесплодие. У части пациенток возникают тянущие боли справа или слева в нижней части живота.
Осложнения
Накопление секрета в полости длительно персистирующего доминантного фолликула может привести к формированию, прогрессированию и разрыву кисты яичника. В некоторых случаях кистозные образования достигают 5 см в диаметре и сопровождаются стойким болевым синдромом. На фоне обильных метроррагий часто возникает вторичная железодефицитная анемия. Постоянная персистенция фолликулов сопровождается значительной гиперэстрогенией, провоцирующей злокачественное перерождение эндометрия, развитие эндометриоза, дисплазии шейки матки, маточных миом, кистозно-фиброзной мастопатии, рака груди.
Диагностика
Обследование для исключения персистенции фолликула назначают пациенткам с жалобами на нарушения менструального цикла, постоянные задержки месячных, невозможность забеременеть. Поскольку симптомы расстройства не являются патогномоничными и могут наблюдаться при других гинекологических заболеваниях, для диагностики рекомендованы методы, позволяющие выявить неовулировавший доминантный фолликул и характерные гормональные изменения:
В качестве дополнительного метода показана кольпоскопия, выявляющая гиперэстрогенные изменения шейки матки — гипертрофию с гиперплазией, псевдоэрозии, эндоцервицит, цервицит, лейкоплакию, дисплазию. В общем анализе крови часто определяется снижение уровней эритроцитов и гемоглобина. Фолликулярную персистенцию дифференцируют с беременностью, ранним климаксом, другими причинами ановуляции и дисфункциональных маточных кровотечений — адреногенитальным синдромом, поликистозом яичников, яичниковой дисфункцией при оофоритах, аднекситах, опухолях овариальной ткани и т. д. По показаниям пациентку консультируют эндокринолог, нейрохирург, онколог.
Лечение персистенции фолликула
Больным показана консервативная терапия с гормональной коррекцией расстройства. Основными целями лечения являются восстановление нормального менструального цикла, фертильности и предупреждение возможных осложнений дисбаланса половых гормонов, особенно гиперэстрогении. Для устранения фолликулярной персистенции наиболее эффективны:
Симптоматическое лечение обычно включает применение противоанемических препаратов, медикаментозный и хирургический гемостаз при обильных кровотечениях (использование утеротоников, антигеморрагических и гемостатических средств, монофазных КОК, лечебно-диагностическое выскабливание полости матки). Медикаментозную терапию дополняют коррекцией диеты с увеличением количества белков, витаминов, микроэлементов, витаминотерапией, адаптогенами. Назначают физиотерапевтические процедуры: электрофорез с сульфатами меди и цинка, шейно-лицевую гальванизацию, эндоназальный электрофорез с витамином B1 и новокаином, ультразвуковое воздействие на область матки, лазеротерапию, гинекологический массаж.
Прогноз и профилактика
Своевременное выявление персистенции фолликула и применение современных методов гормонотерапии в большинстве случаев позволяет восстановить менструальную и репродуктивную функции, предупредить возможные гиперэстрогенные осложнения. Первичная профилактика направлена на исключение физических и эмоциональных перегрузок, соблюдение принципов рационального питания, достаточный отдых, применение гормональной контрацепции только с учётом рекомендаций акушера-гинеколога, ограниченное назначение других препаратов, способных нарушить менструальный цикл.
Персистенция фолликула
Персистенция – это термин, которым определяют продолжение существования доминантного фолликула в яичниках женщины на протяжении всего менструального цикла.
В норме в первой фазе менструального цикла под воздействием гормонов происходит рост и созревание фолликулов, один из которых (намного реже два и более) значительно увеличивается в размерах. Это доминантный фолликул, содержащий яйцеклетку. Как правило, к моменту овуляции его размеры достигают 18-20 мм, в то время как остальные претерпевают обратное развитие. Уровень эстрадиола повышается и в определенный момент стимулирует выброс лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона. По достижении пика ЛГ овуляция наступает примерно через 36 часов. После разрыва стенок и выхода зрелого ооцита в брюшную полость на месте доминантного фолликула образуется желтое тело – особая эндокринная железа, продуцирующая преимущественно прогестерон и существующая в течение двух недель в том случае, если в данном менструальном цикле беременность не наступила. Если же оплодотворение произошло, и эмбрион успешно прикрепился к стенкам матки, желтое тело продолжает функционировать еще некоторое время до тех пор, пока не сформируется плацента.
Причины персистенции фолликулов яичников
При персистенции неовулировавшего фолликула из-за недостаточного уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) овуляции не происходит, и, следовательно, ооцит не может выйти наружу. Иными словами, беременность в такой ситуации становится невозможной и может быть поставлен диагноз бесплодие. На месте фолликула не образуется желтое тело, нарушается баланс гормонов, необходимый для нормальной регуляции менструального цикла. При персистенции фолликула возможны длительные промежутки между менструациями, достигающие нескольких месяцев, при этом объем выделений может быть выше нормы. Таким образом, у пациентки могут быть диагностированы НМЦ по типу опсоменореи и гиперменореи. В большинстве случаев происходит перерождение персистирующего фолликула в кисту.
Таким образом, причина персистенции фолликула – гормональный дисбаланс.
Признаки персистенции фолликула
Лечение персистенции фолликула
Лечение направлено на нормализацию гормонального фона и предполагает назначение препаратов, снижающих уровень эстрогенов в фолликулярной фазе и повышающих уровень прогестерона в лютеиновой фазе менструального цикла.