под обмороком понимают форму острой недостаточности
Обмороки
Обморок (синкопе) – патологическое состояние с потерей сознанием, связанное с затрудненностью кровоснабжения мозговых тканей. Его период составляет не более 30 секунд, затем человек приходит в себя самостоятельно или при помощи лекарственных средств.
Характеристика
В норме ЦНС хорошо кровоснабжается, чтобы поставлялись витамины, микроэлементы, минералы и кислород. Если их уровень резко снижается, наступает обморочное состояние. Неврологии называют его транзиторная гипоксия мозга. Причины затрудненности кровообращения:
снижение функции сердечной мышцы с уменьшением выброса;
патологии ритма и частоты сердечных сокращений;
уменьшение тонуса эндотелия сосудов.
Помимо обморока, сосудистую недостаточность вызывают другие патологии:
коллапс – резкое падение кровяного давления с опасностью для внутренних органов и жизни пациента;
кардиогенный шок – недостаточность функции левого желудочка с затрудненностью тока крови.
Этапы обморока
Предобморочное состояние. Затрудненное дыхание, бледность, тахикардия, жар, приливы, мушки перед глазами. Пациент чувствует себя плохо, ощущает приближающееся падение.
Непосредственно обморок. Закатывание глазных яблок, падение. Сознание отсутствует. Замедляется ритм, частота сердечных сокращений, дыхание.
Обморок никогда не бывает внезапным, он всегда происходит поэтапно.
Причины
Расстройство функции и регуляции сердечно-сосудистой системы:
реакция организма на разные виды физиологических изменений – мочеиспускание, кашель, холодный воздух, глотательный рефлекс, акт дефекации;
рефлекторное состояние при нарушении нервной регуляции сосудов – они расширяются, давление падает;
повышенное поступление кислорода в легочную систему (гипервентиляция);
повышение возбудимости блуждающего нерва, рефлекторно приводящего к падению артериального давления.
Механические процессы, приводящие к затрудненности кровотока в сердце и крупных сосудах:
затрудненность кровоснабжения головного мозга вследствие ишемии, формирования тромбов.
судороги при эпилепсии;
бронхиальная астма, пневмония, отравление угарным газом;
сильный болевой синдром при коликах, невралгии.
Синкопе наступает при употреблении некоторых лекарственных средств без одобрения врача.
Симптомы
Клиническая симптоматика периода перед синкопе:
бледность, синюшность кожи;
выступание холодного пота;
отсутствие ориентации в пространстве;
онемение конечностей, отсутствие чувствительности.
В период обморока признаки меняются:
кожа приобретает серый оттенок;
слабый пульс, мышечный тонус;
Если состояние вызвано обмороком, требуется от 5 до 30 секунд для возвращения человека в сознание.
Выделяют 2 основные формы синкопальных состояний. Они связаны с неврологическими расстройствами или заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Нейрогенные обмороки
Возникают по причине уменьшения сосудистого тонуса из-за патологии рефлексов под действием внешних раздражителей. Характерны следующие особенности:
рефлекторно снижается тонус сосудов, падает артериальное давление;
обморочное состояние формируется за короткий период, появляется слабость в мышцах, тошнота, звон в ушах, мушки и темнота перед глазами;
сознание быстро восстанавливается;
после обморока пациент чувствует себя удовлетворительно.
Нейрогенный вид синкопе делится на несколько категорий.
Вазодепрессорный. Характерен для лиц молодого возраста под влиянием негативных факторов – продолжительный голод, острая боль, страх, стресс, сниженная концентрация кислорода в воздухе. Не угрожает жизни и здоровью.
Ортостатический. Формируется по причине быстрого изменения положения тела в пространстве (от горизонтального в вертикальное, и наоборот). Состояние формируется вследствие нарушения вегетативной нейрорегуляции. В обычной жизни для пациента характерна слабость, постоянная утомляемость, сниженная работоспособность, головная боль, головокружение. Ортостатическое синкопе наблюдается после перенесения тяжелого заболевания, хирургической операции, продолжительного постельного режима, неправильного употребления антидепрессантов и нейролептиков.
Вестибулярный. Возникает при повышенной чувствительности вестибулярного аппарата у детей младшего возраста или подростков. Например, при продолжительном раскачивании на качелях, морской болезни, укачивании в транспорте.
Обморок с повышенной чувствительностью каротидного синуса. Это неврологическое расстройство блуждающего нерва. К состоянию приводит брадикардия, артериальная гипотензия, затрудненность кровообращения головного мозга. Патология встречается у пожилых пациентов. Обморок провоцирует быстрое движение, поворот головы, сдавливание шеи подушкой, чрезмерное затягивание галстука.
Ситуационный. Патологию формируют физиологические изменения, приводящие к повышенной нагрузке на организм. Например, продолжительный кашель, спорт.
Патологию дифференцирует кардиолог и невролог.
Обмороки, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Для этой формы синкопе не характерно предобморочное состояние. Выделяют 2 группы обмороков.
На фоне аритмии, изменения проводимости сердца. Часто наблюдаются у пациентов с пароксизмальной тахикардией.
Вызванные затрудненностью сердечного выброса. Формируются при инфаркте, ишемии или аневризме сосудов, кардиомиопатии.
Диагностику проводит кардиолог.
Синкопе нельзя оставлять без контроля. Это сигнал для обнаружения острой или хронической болезни. Реже патология спровоцирована серьезными инфекционными заболеваниями (грипп, парагрипп, тиф, гепатит, дизентерия).
Неотложные состояния в кардиологии. Оказание скорой медицинской помощи детскому населению
Общая информация
Краткое описание
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
2007 № 90
Неотложные состояния в кардиологии
Лечение
4. Острая сосудистая недостаточность.
Острая сосудистая недостаточность – патологическое состояние, характеризующееся изменением адекватного состояния между объемом сосудистого русла и объемом циркулирующей крови.
Клинические формы:
обморок;
коллапс;
шок.
4.1. Обморок (синкопальное состояние).
Обморок – внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие переходящих нарушений мозгового кровообращения.
4.1.1. Наиболее частые причины обмороков у детей:
4.1.1.1. синкопе вследствие нарушения нервной регуляции сосудов:
вазовагальные;
ортостатические;
синокаротидные;
ситуационные;
4.1.1.2. кардиогенные синкопе при:
брадиаритмиях (атриовентрикулярная блокада II-III степени с
приступами Морганьи-Адамса-Стокса, синдромом слабости синусового узла);
тахиаритмиях.
4.1.1.3. гипогликемические синкопе;
4.1.1.4. цереброваскулярные и некоторые другие.
4.1.2. Неотложная помощь:
уложить ребенка горизонтально, придав нижним конечностям возвышенное положение;
обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей;
освободить от стесняющей одежды шею и грудь, голову повернуть набок;
обеспечить доступ свежего воздуха, оксигенотерапия;
рефлекторная стимуляция: вдыхание паров нашатырного спирта,
протереть лицо, грудь прохладной водой при возможности;
снять электрокардиограмму (далее-ЭКГ),
проводить контроль артериального давления (далее-АД);
ввести при выраженной артериальной гипотензии: 1% раствор фенилэфрина из расчета 0,1 мл/год жизни в/м или в/в;
ввести при обмороках с замедлением сердечной деятельности: 0,1% раствор атропина из расчета 0,01 мл/кг (или 0,1 мл/год жизни) в/в струйно, по показаниям проводить ИВЛ и ЗМС;
ввести при затянувшемся обмороке: 10% раствор кофеина из расчета 0,1 мл/год жизни п/к (не более 1мл);
при гипогликемическом состоянии ввести 20-40% раствор глюкозы в дозе 2 мл/кг в/в струйно.
Если больной не приходит в сознание, необходимо исключить ЧМТ (если имело место падение).
После восстановления сознания нельзя сразу же усаживать ребенка (угроза рецидива обморока).
При длительной слабости, артериальной гипотензии необходима госпитализация в стационар для установления причины обморока (кардиальная патология, внутреннее кровотечение, гипогликемия, анемия).
4.2. Коллапс.
Коллапс – угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.
4.2.1. Причины коллапса у детей:
тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, пневмония, пиелонефрит и другие нозологические формы);
острая надпочечниковая недостаточность;
передозировка гипотензивных средств;
острая кровопотеря;
тяжелая травма;
ортостатический и эмоциональный коллапс у детей пубертатного возраста.
4.2.2. Условно выделяют 3 варианта коллапса:
симпатотонический,
ваготонический,
паралитический.
4.2.3. Неотложная помощь в зависимости от варианта коллапса:
4.2.3.1. уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обеспечить приток свежего воздуха;
4.2.3.2. обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей;
4.2.3.3. ввести при явлениях симпатотонического коллапса:
2% раствор папаверина в дозе 0,1 мл/год жизни или дротаверин в дозе 0,1 мл/год жизни в/м или в/в;
при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности гидрокортизон в разовой дозе 4 мг/кг или преднизолон в дозе 3-5 мг/кг.
4.2.3.4. при явлениях ваготонического и паралитического коллапса обеспечить доступ к периферической вене и ввести:
декстран/натрия хлорид или 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10-20 мл/кг массы в/в;
одновременно ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 5-10 мг/кг массы в/в или дексаметозон 0,3-0,6 мг/кг в/в, или гидрокортизон 10-20 мг/кг в/в;
при некупирующейся артериальной гипотензии:
повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида в объеме
10 мл/кг в сочетании с декстраном/натрия хлоридом в объеме 10 мл/кг под контролем ЧСС и АД;
ввести 1% раствор фенилэфрина 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или 0,2% раствор норэпинефрина 0,1 мл/год жизни в/в капельно на 0,9% растворе натрия хлорида со скоростью 10-20 кап/мин под контролем АД.
4.2.3.4. при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий:
в/в титрование допамина в дозе 8-10 мкг/кг/мин под контролем ЧСС и АД.
По показаниям – проведение СЛР.
Госпитализация в реанимационное отделение после оказания неотложных мероприятий.
4.3. Кардиогенный шок.
Клинический синдром, характеризующийся прогрессивным снижением сердечного выброса, генерализованным нарушением кровообращения, микроциркуляции, гемостаза, угнетением жизненно важных функций организма.
Неотложная помощь при кардиогенном шоке:
обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей;
оксигенотерапия;
по показаниям перевод больного на ИВЛ;
ввести при падении артериального давления в/в капельно допамин 5-8 мкг/кг в мин или добутамин 5 мкг/кг в мин в 0,9% растворе хлорида натрия;
ввести в/в преднизолон из расчета 3-5 мг/кг;
ввести при наличии болевого синдрома 0,005% раствор фентанила в дозе 0,01 мг/кг или 1% раствор тримеперидина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м (детям первых двух лет жизни – 50% раствор метамизола в дозе 0,1-0,2 мл/год в/в (или в/м) или трамадол 1-2 мг/кг в/м);
ввести при наличии психомоторного возбуждения 0,5% раствор диазепама из расчета 0,1-0,3 мг/кг в/в.
6. Гипертонический криз.
Гипертонический криз – внезапное повышение АД (систолического и/или диастолического) выше 95-99 перцентиля для конкретного возраста ребенка, сопровождающееся клиническими симптомами нарушения функции жизненно важных органов и/или нейровегетативных реакций, требующее немедленного его снижения (необязательно до нормальных значений).
Немедленной коррекции АД у детей требуют следующие состояния:
значительное повышение АД – выше 99 перцентиля;
появление угрожающих жизни симптомов и состояний:
гипертоническая энцефалопатия, отек мозга;
геморрагический или ишемический инсульт;
субарахноидальное кровоизлияние;
левожелудочковая недостаточность;
отек легких;
инфаркт миокарда;
острая почечная недостаточность.
Не рекомендуется быстро снижать АД, если есть указание на стойкую артериальную гипертензию в анамнезе. Безопасным считается снижение АД на 30% от исходного.
Неотложная помощь.
Уложить больного с приподнятым головным концом и обеспечить
проходимость верхних дыхательных путей.
Оксигенотерапия.
Дать сублингвально или внутрь нифедипин в дозе 0,25-0,5 мг/кг или каптоприл в дозе 0,1-0,2 мг/кг, или ввести 0,01% раствор клонидина в дозе 0,3-0,5-1 мл в зависимости от возраста в/м (или в/в) на 0,9% растворе натрия хлорида медленно в течение 5-7 мин. под контролем АД.
При возбуждении и выраженной нейровегетативной симптоматике ввести 0,5% раствор диазепама в дозе 0,1 мл/кг в/м.
При симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота) ввести 1% раствор фуросемида в дозе 0,1-0,2 мл/кг (1-3 мг/кг) в/м или в/в.
В качестве вспомогательного средства по показаниям ввести 1% раствор бендазола из расчета 0,1-0,2 мл/год жизни в/м или в/в.
Ввести по показаниям (развитие ОСН) 2,5% раствор гексаметония из расчета детям 1-3 лет в дозе 1-3 мг/кг, старше 3 лет 0,5-1 мг/кг (применяется по показаниям и однократно, допустимо снижение АД не более чем на 40% от исходного уровня);
Госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии после оказания неотложной помощи.
7. Вегето-сосудистые кризы (далее-ВСК).
Вегето-сосудистые кризы – это психовегетативные синдромы, возникающие в результате функциональных и морфологических повреждений глубинных структур головного мозга и проявляющиеся разнообразными вегето-невротическими и эндокринно-метаболическими симптомами.
Различают 5 клинических форм ВСК:
симпатоадреналовый криз,
ваготонический криз,
истероподобный (обморочно-тетанический) криз
мигренеподобный криз
смешанный криз.
Неотложная помощь при симпатоадреналовом кризе:
успокоить больного, обеспечить доступ свежего воздуха;
дать внутрь настойку валерианы 1-2 кап/год жизни;
при выраженном беспокойстве – диазепам 0,5% раствор в дозе 0,1 мг/кг в/м или в/в;
ввести 50% раствор метамизола 0,1 мл/год жизни в/м;
Неотложная помощь при ваготоническом кризе:
уложить больного, согреть, обеспечить доступ свежего воздуха;
ввести 10% раствор кофеина 0,1 мл/год жизни п/к.
при выраженной брадикардии или длительно некупирующемся кризе ввести 0,1% раствор атропина 0,1 мл/год жизни в/м или в/в (не более 1 мг).
Неотложная помощь при истероподобном кризе или «судорожной готовности»:
ввести 0,5% раствор диазепама в дозе 0,1 мг/кг в/м или в/в.
Неотложная помощь при мигренеподобном кризе:
ввести метамизол 50% раствор с дифенгидрамином 1% раствор из расчета 0,1 мл/год жизни и папаверином 2% раствор из расчета 0,1-0,2 мл/год жизни в/м;
ввести фуросемид 1% раствор из расчета 1-2 мг/кг в/м или в/в;
ввести метоклопрамид 0,5% раствор из расчета 0,01 мг/кг в/м или в/в.
Показания к госпитализации:
невозможность или неуверенность в точности постановки диагноза;
тяжелый, некупирующийся криз;
кризы у детей дошкольного возраста на фоне стойкой артериальной гипотонии.
Что такое обморок? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бредихиной К. И., невролога со стажем в 6 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
В норме кровоток по церебральным артериям составляет 60-100 мл на 100 гр мозгового вещества в минуту. При его снижении до 20 мл на 100 гр в минуту уже через 4-6 секунд возникает обморок.
Возможные причины обмороков:
1. Рефлекторное снижение тонуса сосудов (например, при стрессе, сильном кашле, чихании).
2. Ортостатическая гипотензия — понижение артериального давления (АД), которое возникает при перемене положения тела, например, когда человек сидел или лежал, а потом резко встал. Причины ортостатической гипотензии:
3. Заболевания сердца:
У детей обмороки случаются очень редко, с возрастом риск повышается. Пациенты старше 80 лет относятся к группе высокого риска, так как в пожилом возрасте увеличивается частота ишемической болезни сердца, патологии миокарда, аритмии и других заболеваний.
Симптомы обморока
В симптоматике обморока три стадии последовательно сменяют друг друга:
1. Пресинкопальная, или предобморочная (стадия предвестников). Начинается с общей слабости и головокружения, затем присоединяется тошнота и неприятные ощущения в области сердца и живота. Характерно повышенное потоотделение (гипергидроз), побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, неустойчивость (повышение или понижение) пульса, дыхания и артериального давления (АД). Снижается тонус мышц, наблюдается нарушение координации.
Стадия завершается предчувствием потери сознания: земля «уходит» из-под ног, появляется шум в ушах, нарушается ориентация в пространстве, снижается чёткость зрения (в глазах темнеет, перед глазами появляются «мушки»). Если в этот момент помочь человеку (поддержать, усадить, дать лекарство или обеспечить доступ свежего воздуха) или он успеет самостоятельно оказать себе помощь, то обморока может не случиться. Продолжительность стадии от 15 секунд до 2 минут.
2. Обморок, или синкопальное состояние (стадия разгара). Самочувствие быстро ухудшается. Резко нарастает потемнение в глазах, слабость, иногда ощущается жар в теле. Человек медленно падает, «оседает», пытаясь схватиться за окружающие объекты, одновременно нарушается сознание: от лёгкого помрачения до глубокой потери сознания. Характерно расширение зрачков с замедлением реакции на свет. Артериальное давление в этот момент снижено, пульс и дыхание поверхностные, тонус мышц значительно снижен.
Если пациент пытается удержаться на ногах, возможно падение и получение значительных травм. Глубокие обмороки могут сопровождаться кратковременными тоническими судорогами (редко возникает 2-3 подёргивания мышц). Может возникать непроизвольное мочеиспускание и реже дефекация (неудержание кала) Продолжительность стадии обычно 5-60 секунд.
Сохранная память на предшествующие события отличает обморок от черепно-мозговой травмы, для которой характерна ретроградная амнезия. Отсутствие общемозговой симптоматики (нарушения сознания, тошноты, рвоты) и очаговой (нарушения движения, чувствительности, речи, координации, зрения) позволяет отличить обморок от острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта).
Патогенез обморока
Обморок происходит из-за кратковременного (на 6-8 секунд) прекращения или снижения мозгового кровотока (гипоперфузии). Это возможно при уменьшении центрального систолического давления (уровня давления в момент максимального сокращения сердца) до 50-60 мм рт. ст., что на уровне головного мозга в положении стоя соответствует 30-45 мм рт. ст.
Причины снижения артериального давления:
Уменьшение сердечного выброса
Связано с гиперактивацией парасимпатической нервной системы, которая отвечает за расслабление и восстановление организма. Этот механизм обморока называется кардиоингибиторным. Выделают четыре основные причины:
1. Урежение сердечных сокращений (брадикардия) или временная остановка сердца (асистолия). Например, обмороки при синдроме каротидного синуса развиваются при раздражении рецепторов давления (барорецепторов) в области раздвоения общей сонной артерии. При этом ритм сердца замедляется, снижается АД и мозговое кровоснабжение, вследствие чего человек может потерять сознание.
Чаще встречается у пожилых мужчин, в анамнезе которых есть артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий. Провоцирующими факторами являются повороты головы (например, во время бритья), ношение тугих воротников, туго затянутый галстук и др. Механизм обморока связан с активацией блуждающего нерва парасимпатической нервной системы и рефлекторной брадикардией.
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Например, обмороки, связанные с нарушением ритма сердца и со структурными изменениями сердца приводят к снижению сердечного выброса, гипотензии (пониженному АД), недостаточному кровоснабжению головного мозга и к обмороку.
3. Нарушение венозного возврата из-за уменьшения объёма циркулирующей в сосудах крови или задержки жидкости вследствие венозной недостаточности. Например, при ситуационных обмороках (при кашле, чихании, мочеиспускании и др.) увеличивается внутригрудное и внутрибрюшное давление, из-за этого снижается венозный возврат к сердцу, уменьшается сердечный выброс и развивается ишемия головного мозга. Как следствие, человек теряет сознание.
4. Невозможность достичь адекватного рефлекторного увеличения ЧСС (хронотропная недостаточность) или силы и скорости сокращений сердца (инотропная несостоятельность) при физической нагрузке. Возникает, например, из-за вегетативной дисфункции, нарушения регуляции вегетативной нервной системой тонуса сосудов, ритма сердца и т. д.
Снижение общего периферического сопротивления сосудов
Имеет три фактора развития:
1. Низкая активность симпатической нервной системы приводит к недостаточному сужению сосудов, в результате чего развивается вазовагальный тип обморока. Например, в результате длительного стояния происходит снижение притока крови к сердцу, сердце начинает усиленно работать, стимулируются механорецепторы сердца, активируется парасимпатическая нервная система, что приводит к снижению тонуса сосудов. Активности симпатической нервной системы не хватает, чтобы поддерживать адекватный тонус сосудов, из-за чего сосуды расширяются и развивается брадикардия (снижение ЧСС).
2. Функциональные расстройства. Обморок иногда провоцируется страхом или болью, часто возникает при проведении медицинских вмешательств. Сам обморок связан с центрами, которые расположены в головном мозге и относятся к лимбической системе.
3. Структурные повреждения вегетативной нервной системы. ВНС регулирует все внутренние процессы организма: работу внутренних органов, систем и желёз, кровеносных и лимфатических сосудов, мускулатуры и органов чувств. Она обеспечивает гомеостаз организма, т. е. постоянство внутренней среды и устойчивость его основных физиологических функций (кровообращение, дыхание, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение, размножение и др.). В случае первичного или вторичного повреждения ВНС нарушается сократимость сосудов и может произойти обморок.
Оба механизма развития обморока тесно взаимосвязаны и обычно действуют совместно. Например, скопление жидкости в нижней части тела при ортостатической гипотензии может быть связано так же с расширением сосудов, в результате уменьшается венозный возврат к сердцу и уменьшается сердечный выброс, то есть действуют оба патологических механизма.
Классификация и стадии развития обморока
Стадии обмороков
В развитии обморока выделяют три стадии:
Виды обмороков
1. Рефлекторные (нейрогенные) обмороки — группа состояний, при которых временно нарушаются сердечно-сосудистые рефлексы. В норме эти рефлексы контролируют ответ системы циркуляции крови на различные раздражители. Как следствие, происходит расширение сосудов или снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС), что приводит к снижению артериального давления (АД) и нарушению кровоснабжения головного мозга. Рефлекторные обмороки обычно возникают у молодых людей до 40 лет. Они часто происходят в душном помещении при больших скоплениях людей. Также обмороку может предшествовать неприятный звук, визуальный образ, вид крови, чрезмерные эмоции, иногда есть связь с длительным пребыванием в положении стоя и приёмом пищи.
К рефлекторным обморокам относят:
2. Обмороки при ортостатической гипотензии. В отличие от вазовагального ортостатического обморока есть внешняя причина или острое болезненное состояние, способствующее развитию обморока. К данному виду относят:
3. Кардиальные обмороки [11] :
Осложнения обморока
Диагностика обморока
Анамнез
При расспросе пациента врач выясняет:
Повышенную настороженность врача должны вызывать такие симптомы, как боли в области сердца, одышка, тахикардия, выраженная головная боль, очаговые неврологические симптомы: слабость, онемение в одной половине тела, шаткость, неустойчивость при ходьбе (атаксия), нарушение речи (дизартрия), двоение в глазах (диплопия).
Осмотр и физикальное обследование
Оцениваются жизненно-важные показатели:
Лабораторная диагностика
Из лабораторных исследований используют в первую очередь общий анализ крови и мочи, анализ электролитов и уровня глюкозы в сыворотке крови.
Диагностические тесты
У пациентов с обмороками используют ряд диагностических тестов:
1. Массаж каротидного синуса выполняется пациентам старше 40 лет с обмороками неясного происхождения, которые предположительно развиваются по рефлекторному типу. Массаж проводят в положении пациента лежа на спине, врач прижимает общую сонную артерию в течение 5-10 минут. Во время массажа обязательным условием является измерение АД и ЭКГ-мониторирование.
Критерии положительного результата теста: асистолия (остановка сердца) на протяжении 3 секунд и более и падение систолического АД на 50 мм рт. ст., что свидетельствует о гиперчувствительности каротидного синуса.
Пробу нужно проводить с осторожностью у пациентов с транзиторной ишемической атакой и инсультом в анамнезе, а также со стенозом сонных артерий > 70 %.
2. Активная ортостатическая проба (проба Шеллонга). В ходе этой пробы обследуемый самостоятельно переходит из положения лежа в положение сидя. Исследование включает в себя измерение АД и ЧСС в положении лежа и стоя в течение 3 минут.
Критерии положительной пробы:
3. Пассивная ортостатическая проба (тилт-тест). Пациент ложится на механизированный стол, который может наклоняться под углами 30-60 °. Стол резко переводят из горизонтального положения в вертикальное. При этом кровь пациента перетекает в нижнюю часть тела, что вызывает падение давление в правых отделах сердца.
Критерии положительной пробы:
Тилт-тест противопоказан пациентам с заболеваниями сердца с низким сердечным выбросом.
4. Проба Вальсальвы используется для оценки вегетативной нервной системы. Суть пробы в попытке сделать сильный выдох при закрытом рте, зажатом носе и сомкнутых голосовых связках. То есть происходит натуживание во время максимального вдоха при задержке дыхания в течение 30-40 с.
Критерии положительной пробы:
5. Проба с глубоким дыханием (гипервентиляция). Заключается в более глубоком и частом (около 20 в минуту) дыхании в течение 2-3 минут. Количество времени может отличаться. Провоцируется рефлекторное сужение сосудов за счёт избыточного выведения углекислого газа и сдвига реакции крови в щелочную сторону. Таким образом оценивается способность организма выносить пониженное кровоснабжение мозга. Чаще всего данная проба используется при электроэнцефалографии.
Критерии положительной пробы:
Дифференциальная диагностика
Можно выделить несколько причин обмороков, которые связаны с цереброваскулярными заболеваниями:
После приступа выявляются симптомы вестибуло-атактического синдрома (шаткость при ходьбе, рвота, тошнота) а также очаговый неврологический дефицит (слабость, онемение в конечностях одной из половин тела, двоение в глазах и др.). При расспросе пациента выясняется наличие у него атеросклероза сосудов по данным УЗДГ, аномалии развития магистральных артерий головы или патологии в шейном отделе позвоночника: деформирующего спондилёза, спондилолистеза шейного отдела позвоночника.
Синдром подключичного обкрадывания возникает при выполнении движений руками. Клинически проявляется головокружением, нарушением координации, нарушением зрения, речи, слабостью в конечностях и нарушением чувствительности. Причиной стеноза артерии может быть атеросклероз, неспецифический артериит, артериит Такаясу, аномалия рёбер (шейные рёбра), синдром передней лестничной мышцы.
Для дифференциальной диагностики разных типов потери сознания в том числе тех, которые не относятся к обморокам (ТЭЛА, эпилептический припадок и некоторые другие), выполняется определённый комплекс исследований:
При всех типах обморока используются различные устройства видеорегистрации для отображения общей внешней клинической картины приступа.
Лечение обморока
Первая помощь при обмороках
Терапия обмороков зависит от механизма развития: расширение сосудов из-за снижения их тонуса или снижение частоты сердечных сокращений.
Рефлекторные обмороки
2. Выполнение манёвров контрдавления. Манёвр напряжения рук заключается в сильном сжатии одной руки другой с постепенным их отведением в течение максимально возможного времени до исчезновения симптомов. Манёвр напряжения ног представляет собой их скрещивание с напряжением мышц ног, живота и ягодиц тоже на максимально возможное время, до исчезновения симптомов. Во время выполнения этих маневров происходит увеличение сердечного выброса и повышение АД в предсинкопальном периоде.
4. Электрокардиостимуляция. Имплантация электрокардиостимулятора для снижения частоты рецидивов обмороков показана ограниченному числу пациентов с выраженными рефлекторными обмороками. Это пациенты старше 40 лет со спонтанными асистолиями (внезапными остановками кровообращения) более 3 секунд или бессимптомными паузами более 6 секунд, а также пациентам при выявлении асистолии во время тилт-теста с рецидивирующими обмороками.
Ортостатическая гипотензия
Кардиальные обмороки
При обмороках, которые связаны с нарушениями сердечного ритма, рассматривается хирургическое лечение:
Также подбирается антиаритмическая лекарственная терапия.
Прогноз. Профилактика
Прогноз
Рефлекторные обмороки и обмороки, связанные с ортостатической гипотензией, имеют благоприятный прогноз. Они не увеличивают летальность, и рецидивы их достаточно редки. Пациенты знают провоцирующие факторы таких обмороков, стараются их избегать или купировать самостоятельно в пресинкопальном периоде. Тем не менее, риск травматизации сохраняется.
Профилактика
При рефлекторном обмороке:
При ортостатической гипотензии:
При кардиогенных обмороках профилактика заключается в лечении основной болезни.