показатель хирургической активности в стационаре является процентным отношением

Показатель хирургической активности в стационаре является процентным отношением

На современном этапе развития здравоохранения вопросы оценки качества медицинской помощи приобретают особое значение. Непременным условием для обеспечения качественной хирургической помощи является наличие рациональной ее организации, включающей использование современных методов диагностики и лечения в стационаре, необходимость целенаправленной подготовки врачебных кадров, проведение научных исследований в этой области [1; 4]. С введением в России системы медицинского страхования повысились требования к качеству работы специалистов, появилась необходимость анализа удовлетворенности пациента качеством оказанной помощи [2; 6; 9]. Проводимый анализ даёт возможность оценить объем деятельности медицинского учреждения, качество медицинской помощи, эффективность работы и выполнение нормативов. Для этого используются как современные методы медико-экономического анализа, связанные с маркетинговыми исследованиями, оценкой возможных рисков, компетентности, работоспособности и определении стрессоустойчивости персонала, так и традиционные методы оценки деятельности учреждений здравоохранения, основанные на анализе государственных форм статистической отчетности [5; 7]. Подобные исследования позволяют руководителю лечебно-профилактической организации обеспечивать своевременное выявление и исправление дефектов при проведении медицинского обслуживания, повышают интерес и сознательное отношение к работе врачей, делают эту работу осмысленной и целенаправленной, способствуют повышению качества лечебно-диагностического процесса [3; 8].

Целью данного фрагмента работы являлось изучение показателей деятельности и оценка качества оказания хирургической помощи населению одного из крупных многопрофильных стационаров г. Казани.

Исследование было проведено в 2 этапа: I этап включал анализ качества стационарной хирургической помощи традиционными методами. Для этого мы использовали отчет лечебно-профилактической организации (форма 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении») за 5 лет (2009–2014 годы) по разделам: штаты учреждения; деятельность стационара; работа диагностических отделений.

Для более углубленного изучения качества медицинской помощи и удовлетворенности результатами лечения в хирургическом отделении на II этапе было проведено анонимное анкетирование пациентов. В анкете предусмотрено 3 блока вопросов: паспортная часть, характеризующая социально-экономическое и психологическое состояние пациента; вторая часть была посвящена оценке отношения медицинского персонала к пациентам, готовность к оказанию высококвалифицированной помощи, и третья – оценке обеспечения медикаментами, питанием, создания удовлетворительных санитарно-гигиенических условий во время лечения. В июне – октябре 2014 года было проведено анонимное анкетирование 216 пациентов, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении. В итоге, мы остановили свой выбор на нескольких показателях, отраженных в методических рекомендациях [5], наиболее информативных, на наш взгляд: средний койко-день, сут.; оборот койки, чел.; средний койко-день, сут.; среднее число пролеченных больных на 1 должность врача; положительный исход лечения (%); госпитальная летальность (%); полная удовлетворенность пациентов качеством лечебно-диагностического процесса (%); желание повторно обратиться в то же учреждение в случае необходимости (%).

При анализе штатно-кадрового потенциала учреждения обращает на себя внимание, что на фоне роста общего количества врачей удельный вес врачей-хирургов имеет тенденцию к снижению (табл. 1).

Сравнение динамики штатно-кадрового потенциала лечебно-профилактической организации и хирургического отделения

Источник

Оценка риска операции и профилактика осложнений

Любое, даже небольшое, хирургическое вмешательство таит в себе определенные опасности, которые необходимо предвидеть и попытаться предотвратить. О возможности развития интра- и послеоперационных осложнений нужно думать еще до начала операции, тогда же начинают принимать необходимые профилактические меры.

Цель предоперационной подготовки – максимально возможное снижение риска хирургической операции, предотвращение послеоперационных осложнений и уменьшение психологического стресса у пациента.

Прогнозирование риска хирургического вмешательства

Для суждения о степени опасности операции введено понятие «операционный риск». Однако множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, делают это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают, как физическое состояние самого больного, так и целый ряд других условий, таких как опыт и знания хирурга, подготовка и квалификация анестезиолога, наличие или отсутствие специального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной подготовки и послеоперационного ухода. По понятным причинам объективный учет и анализ всех этих факторов для каждого пациента практически невозможен. В связи с этим целесообразно при решении вопроса о прогнозе операции исходить из понятия «физического состояния больного», в оценке которого врач опирается на всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании.

На определении физического состояния пациента основана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) широко используемая в мировой клинической практике.

Классификация физического состояния пациента по ASA:

I класс ∙ нормальный здоровый субъект;

II класс ∙ пациент с легкими системными расстройствами;

III класс ∙ пациент со значительными системными расстройствами,

ограничивающими активность, но не приводящими к

IV класс ∙ пациент с выраженным инвалидизирующим заболеванием,

которое представляет угрозу жизни;

V класс ∙ умирающий больной, который может погибнуть в течение

ближайших суток даже без хирургического вмешательства.

_______________________________________________________________

Экстренные операции обозначают дополнительным символом «Э»,

добавляемым к соответствующему классу.

Риск экстренной операции намного выше, чем плановой. Это связано с тем, что состояние пациента при подготовке к плановой операции можно улучшить с помощью коррекции метаболических и электролитных сдвигов, устранения анемии и гипоксии, адекватного питания. Вместе с тем в острых ситуациях опасность промедления с хирургическим лечением нередко перевешивает преимущества предоперационной подготовки.

Вместе с тем при определении степени риска хирургического вмешательства нельзя не учитывать объем и характер предстоящей операции. Естественно, что прогноз будет лучше даже для больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благополучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на полостных органах. Поэтому классификацию «физического состояния больного» дополняют типом предстоящего хирургического вмешательства. В России для определения прогноза операции на органах брюшной полости используют классификацию В. А. Гологорского:

А. Малые операции (вскрытие поверхностных гнойников,

аппендэктомия, грыжесечение, перевязка и удаление

Б. Операции средней тяжести на полостных органах (холецистэктомия,

вскрытие абсцесса брюшной полости).

В. Обширные хирургические вмешательства (резекция желудка и

Г. Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с

удалением нескольких органов брюшной полости.

Сумма баллов шкалы Глазго составляет 3-15. Конечную оценку получают путем сложения баллов по каждой из трех групп признаков; в каждой группе учитывают лучшую из выявленных реакций.

Профилактика осложнений

Возможности хирургии в лечении огромного числа заболеваний постоянно возрастают. Неизбежным спутником высокой хирургической активности являются различные послеоперационные осложнения. Возникающие осложнения значительно ухудшают результаты хирургического лечения, увеличивают летальность, приводят к существенному увеличению сроков госпитализации пациентов и общих затрат на лечение. В предоперационном периоде хирург и анестезиолог, иногда, несмотря на довольно жесткий цейтнот, обязаны детально ознакомиться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранениё наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Всесторонняя подготовка пациента к хирургической операции включает физиологическую и психологическую поддержку и предусматривает развитие доверия, которое необходимо для оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом. Психологическая подготовка должна проходить одновременно с физиологической поддержкой, направленной на коррекцию имеющихся у пациента нарушений гомеостаза. Особые трудности возникают при подготовке к экстренной операции. Хотя и в этой ситуации необходимо стремиться к максимально возможной коррекции физиологических параметров и обсудить с пациентом пользу и риск предстоящей операции, возможности альтернативных методов лечения и прогнозируемый риск хирургического вмешательства. Кроме юридической обязанности хирурга предоставить эту информацию, процесс информированного согласия пациента на операцию позволяет уменьшить беспокойство пациента и получить его доверие.

При подготовке больных к операции, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тремя видами расстройств — хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией, и их сочетанием.

Сердечно-сосудистые осложнения

Сердечно-сосудистые заболевания – главная причина периоперационных осложнений и летальности. Риск периоперационного инфаркта миокарда или смерти, вызванной сердечно-сосудистыми осложнениями, у больных, которым предстоит экстракардиальная операция, значительно увеличивается при наличии факторов, приведенных в табл. 3. 4. Особенно высок риск послеоперационных осложнений в первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда. Сочетание любых трех из первых шести перечисленных факторов свидетельствует о 50% вероятности периоперационного инфаркта миокарда, отека легких, желудочковой тахикардии или смерти больного. Наличие одного из трех последних факторов увеличивает риск этих осложнений только на 1%, тогда как любое сочетание двух из трех последних признаков повышает риск до 5-15%.

Степень риска развития послеоперационных осложнений может быть определена по сумме баллов (табл. 3. 5). Риск таких угрожающих жизни осложнений, как периоперационный инфаркт миокарда, отек легких и желудочковая тахикардия, становится высоким у пациентов с третьей степенью риска, а у больных при четвертой степени риска оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям. Особенно высок риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается (табл. 3. 6). Риск развития угрожающих жизни послеоперационных кардиальных осложнений может быть оценен также по виду хирургического вмешательства (табл. 3. 7).

Плановые хирургические вмешательства не следует проводить в первые 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Больным с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные a-адреностимуляторы). ЭКГ – мониторинг у этой категории больных обязателен. Признаки ишемии миокарда – отрицательный зубец Т или высокий остроконечный зубец Т. Прогрессирующая ишемия – косонисходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST. Подъём сегмента ST над изолинией – спазм коронарных артерий (стенокардия) или инфаркт миокарда.

Инвазивный мониторинг гемодинамики во время хирургического вмешательства и в течение 48 часов после операции показан при тяжёлой ИБС (фракция выброса 75

Источник

Показатель хирургической активности в стационаре является процентным отношением

Решение задач организации стоматологической помощи населению невозможно без анализа статистических данных. Деятельность отдельных врачей, учреждений и стоматологической службы в целом оценивается с помощью определенных статистических показателей. Важно не только владеть методикой расчета этих показателей, но и уметь оценивать их в динамике, сравнивать с нормативами и средними показателями по региону.[1]

Анализ деятельности врача-стоматолога осуществляется для:

1) Совершенствования работы стоматологических учреждений, перспективного планирования их деятельности и ресурсного обеспечения

2) Определения эффективности различных методов лечения и диагностики

3) Оценки всех компонентов качества оказания стоматологической помощи населению

Цель: изучить показатели, оценивающие деятельность врача-стоматолога

Показатели эффективности деятельности врача-стоматолога

Для реального анализа деятельности стоматологической службы необходима информация о фактическом уровне и объеме пораженности зубов и слизистой полости рта в различных возрастных группах населения. Поэтому осуществление правильного учета заболеваемости и своей деятельности является обязательным условием работы каждого работающего врача-стоматолога.[2]

Основным учетным документом работы врачей в поликлинике является амбулаторная история стоматологического больного (форма № 043-0). [2] К специальным учетным документам ежедневной работы на приеме относятся:

· лист ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета (ф. №037/0-88);

· дневник ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортодонта (ф. №039-3/0);

· дневник ежедневного учета работы врача-стоматолога (ф. №039-2/0);

· дневник ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда (ф. №039-4/0);

· лист ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда (ф. №037-1/0);

· лист ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортодонта (ф. 037-2/0).

Первопричиной сложных и длительных стоматологических заболеваний является кариес зубов. Поэтому получить исчерпывающие данные про распространенность этого заболевания очень важно. [3] По известным методикам можно определить:

1. степень распространенности кариеса зубов – количество случаев кариеса на 100 обследованных в различных возрастных и половых группах;

2. интенсивность поражения кариесом – среднее количество пораженных зубов на одного обследованного в отдельных группах по возрасту и полу.

3. среднее количество пораженных зубов на одного обследованного в отдельности:

· с не осложненными и осложненными формами кариеса, которые подлежат лечению;

· удаленных и подлежащих удалению разрушенных зубов или корней;

· запломбированных зубов на одного обследованного в различных возрастных и половых группах.[3,4]

Составляют также интерес и данные о распространении пародонтоза, необходимости в протезировании и т.д.

Качество и объем лечебной работы зависит от материально-технического оснащения. Количества и квалификации медицинских работников, а также от форм организации труда врачей и норм их нагрузки.

Оценка объема и эффективности работы врачей осуществляется с помощью различных методик, а именно по количеству:

· поставленных пломб за день;

· трудовых единиц за день.

За трудовую единицу принимается постановка пломбы при поверхностном и среднем кариесе с затратой времени в 20 мин.[4]

В 80-е гг. была введена новая единица учета труда врачей – условная единица трудоемкости (УЕТ). За 1 УЕТ принимают объем работы врача, необходимый при постановке пломбы при среднем кариесе.[4]

При 6-тидневной рабочей неделе врач должен выполнять 21 УЕТ, при 5-тидневной – 25 УЕТ в рабочий день. [5]

Большую роль в повышении эффективности помощи играет оценка показателей деятельности стоматологической поликлиники (отделение), а также врачей-стоматологов различных специальностей.

Для углубленного анализа работы врачей-стоматологов отдельных специальностей можно использовать следующие статистические показатели и критерии деятельности.

Показатели профилактической работы стоматологических учреждений [5]

Количество санаций в день на одного врача

Удельный вес санации по обращаемости

Удельный вес санации по профилактической работе

Отдельные показатели профилактической работы имеют наибольшую значимость при оказании помощи детскому населению.

Процент детей, получивших медикаментозную профилактику кариеса

Охват детей санацией (%)

Количество случаев осложненного кариеса на 1000 детей

Процент детей с удовлетворительны гигиеническим состоянием полости рта:

Общие показатели лечебной работы [5]

Среднее число посещений в день

Соотношение вылеченных и удаленных зубов

Среднее количество УЕТ в день на одного врача:

Количество УЕТ на одно посещение

Показатели работы по терапевтической стоматологии [7]

Среднее число запломбированных зубов одним врачом в день:

Среднее число посещений для лечения одного зуба (в т.ч. по поводу кариеса, пульпита, периодонтита)

Соотношение вылеченных зубов с неосложненным кариесом к вылеченным зубам с осложненным кариесом:

Частота осложнений после эндодонтического лечения (отдельно при пульпите и периодонтите)

Частота переделок пломб:

Показатели работы по хирургической стоматологии [7]

Среднее число проведенных удалений зубов в день:

Количество операций в день (кроме удаления зубов)

Процент больных, госпитализированных по показаниям в специализированные стационары

Частота осложнений после хирургического вмешательства

Частота расхождения диагнозов поликлиники и стационара

Показатель оперативной активности (%)

Частота расхождения клинических и цитологических диагнозов после удаления опухолей и опухолевидных образований ЧЛО:

Показатели работы по протезированию зубов [8]

Количество посещений в день на одного врача стоматолога-ортопеда

Средние сроки ортопедического лечения (отдельно для несъемных и съемных протезов):

Удельный вес эстетических одиночных коронок:

Среднее число опорных коронок в мостовидном протезе:

Удельный вес бюгельных протезов:

Среднее число посещений на одного больного, получившего протезы:

Частота переделок зубных протезов (до истечения срока гарантии):

Частота починок съемных протезов:

Доля бесплатного зубного протезирования:

Показатели работы по ортодонтии [8]

Среднее число посещений в день на одного врача стоматолога-ортодонта:

Показатели завершенности ортодонтической помощи:

Удельный вес внутриротовых несъемных аппаратов механического действия:

Удельный вес внутриротовых несъемных аппаратов функционально-направляющего действия:

Удельный вес изготовленных протезов:

Применение указанных форм статистической учетной документации позволяет получить необходимую информацию для анализа деятельности стоматологических учреждений на всех уровнях. [9] При рациональном использовании сведений, содержащихся в этих документах, можно получить целый ряд количественных и качественных показателей, характеризующих лечебно-профилактическую работу стоматологической службы в целом и отдельных ее учреждений, подразделений и врачей.

Таким образом, необходимо оценивать эффективность каждого врача, особенно врача-стоматолога. Все показатели применимы к реальной жизни и могут достоверно определять качество работы стоматологической службы.

Источник

Показатель хирургической активности в стационаре является процентным отношением

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 197341, Санкт-Петербург, Россия

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии факультета последипломного образования Российского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Новомосковская городская клиническая больница

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва; Северный медицинский клинический центр им. Н.А. Семашко, Архангельск

Состояние экстренной хирургической помощи в Российской Федерации

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(3): 88-97

Ревишвили А. Ш., Федоров А. В., Сажин В. П., Оловянный В. Е. Состояние экстренной хирургической помощи в Российской Федерации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;(3):88-97.
Revishvili A Sh, Fedorov A V, Sazhin V P, Oloviannyĭ V E. Emergency surgery in Russian Federation (in Russian only). Khirurgiya. 2019;(3):88-97.
https://doi.org/10.17116/hirurgia201903188

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

Представлены основные тенденции в экстренной хирургической помощи в Российской Федерации в период 2000—2017 гг. Использованы данные федерального статистического наблюдения и анкетирования государственных медицинских организаций 80 регионов, в которых проживает 99,3% населения страны. За эти годы изменилось соотношение острых форм заболеваний органов брюшной полости при значительном сокращении случаев острого аппендицита и перфоративной гастродуоденальной язвы. Сократилось ежегодное количество экстренных операций на 27,8%. Летальность снизилась при ущемленной грыже, остром холецистите и остром панкреатите, остается стабильной при кишечной непроходимости и остром аппендиците и увеличилась при перфоративной язве. Уменьшилось ежегодное количество летальных исходов острых заболеваний органов брюшной полости на 1900 случаев. Отмечены значимые различия в уровне летальности и удельном весе малоинвазивных технологий как между федеральными округами, так и между отдельными регионами. Предложен ряд организационных мер.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, 197341, Санкт-Петербург, Россия

Кафедра хирургии и ОВП с курсом эндохирургии факультета последипломного образования Российского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Новомосковская городская клиническая больница

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва; Северный медицинский клинический центр им. Н.А. Семашко, Архангельск

Целесообразность получения общенациональных достоверных показателей работы хирургической службы ни у кого не вызывает сомнений. На их основе можно не только планировать и регулировать развитие хирургической помощи, но и использовать базы данных национальным и международным хирургическим сообществом для научных исследований.

В ряде стран обобщающие исследования проводятся на основе данных национальных регистров [1, 2]. В Российской Федерации национальных хирургических регистров до настоящего времени нет, как нет и всеобъемлющей официальной статистики о работе хирургических стационаров. В годовой форме федерального статистического наблюдения в разделе Хирургическая работа учитывается только общее количество операций, количество высокотехнологичных вмешательств и количество осложнений. Из операций на органах брюшной полости учитываются только вмешательства по поводу язвенной болезни, аппендэктомия при хроническом аппендиците, грыжесечение при неущемленной грыже, холецистэктомия при хроническом холецистите и диагностическая лапаротомия. Показатели экстренной хирургии органов брюшной полости официально не фиксируются с 2015 г. Отсутствие необходимой информации в данных Росстата и Министерства здравоохранения делает неполным представление о состоянии хирургической помощи в Российской Федерации.

В 2018 г. по инициативе Российского общества хирургов и главного внештатного специалиста по хирургии Министерства здравоохранения РФ впервые получены статистические показатели деятельности хирургической службы страны, охватывающие экстренную и плановую помощь, малоинвазивные технологии, эндоскопию, показатели работы отделений хирургической инфекции и поликлиник.

Цель исследования — выделить основные тенденции в экстренной хирургии, предоставить главным хирургам регионов, организаторам хирургической помощи на всех уровнях, хирургам страны возможность оценить собственные результаты работы, выявить существующие проблемы и наметить пути их решения.

Материал и методы

Для сбора информации использовали отчетную форму, разработанную и применяемую с 2013 г. в Центральном федеральном округе. Метод анкетирования применяется для получения данных о хирургической помощи и в других странах [3]. На основе данных за 2017 г. проведен сравнительный анализ экстренной хирургической помощи, охватывающий 80 регионов РФ, в которых проживает 99,3% населения страны (не предоставлена информация из Республики Бурятия, Республики Тыва, Сахалинской области, Еврейской автономной области, Чукотского автономного округа). При анализе учитывали количественные и качественные показатели работы хирургов как в абсолютных цифрах, так и в расчете на 100 тыс. населения. Представлена динамика ряда показателей за 17-летний период начиная с 2000 г. Для определения зависимости между показателями проведен регрессионный анализ с вычислением коэффициента регрессии (r). Проверку статистической достоверности осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента, данные признаны статистически достоверными при р Таблица 1. Геодемографическая характеристика федеральных округов РФ

Результаты и обсуждение

Насколько нам известно, исследований, которые оценивали бы экстренную хирургическую помощь в стране, давно не проводилось. Наши результаты согласуются с предыдущими национальными обзорами [4, 5]. Полученные данные сопоставимы по количественным и качественным характеристикам с показателями, опубликованными Росстатом за предыдущие годы по острой кишечной непроходимости (ОКН), ущемленной грыже (УГ), острому холециститу (ОХ) и острому панкреатиту (ОП) (табл. 2). Таблица 2. Экстренная хирургическая помощь в РФ в 2000—2017 гг., тыс. человек, оперированных в стационаре* Примечание. * — Данные до 2017 г. опубликованы Росстатом; ** — в предыдущие годы данные по острому холециститу и острому панкреатиту суммировались. Уменьшение числа больных острым аппендицитом (ОА) — многолетняя тенденция, наблюдаемая и в других странах, что объясняется как внедрением диагностической лапароскопии и, следовательно, снижением количества напрасных аппендэктомий, так и старением населения [6]. Уменьшение числа случаев перфоративной язвы (ПЯ) связывается с рядом причин — снижением доли курящего населения, эффективностью противоязвенной терапии, однако выявленная тенденция требует отдельного исследования [7].

Сократилось количество операций при желудочно-кишечных кровотечениях (ЖКК) на 31,4%, что можно объяснить более эффективным консервативным лечением и активным применением эндоскопического гемостаза. Однако динамику этого процесса отследить не представляется возможным из-за отсутствия общенациональных данных за предыдущие годы. В целом количество экстренных хирургических вмешательств сократилось за исследуемый период на 27,8% за счет ОА и осложнений язвенной болезни.

С 2000 г. изменилось соотношение отдельных форм острых заболеваний органов брюшной полости (рис. 1). Рис. 1. Соотношение отдельных форм острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в РФ. Здесь и на рис. 2 и 3: ОА — острый аппендицит, ОХ — острый холецистит, ОП — острый панкреатит, ЖКК — желудочно-кишечные кровотечения, ОКН — острая кишечная непроходимость, УГ — ущемленная грыжа, ПЯ — перфоративная язва. Значительно сократилась доля ОА — с 40,3 до 26,4%, но пока это самое частое заболевание в практике хирурга. Выросла доля ОХ и ОП соответственно до 24,4 и 23,2%. На 4-м месте по частоте остаются ЖКК — 8,8%. Увеличилась доля пациентов с ОКН до 7,8% и УГ до 6,5% и снизилась доля пациентов с ПЯ с 4,7 до 2,9%.

Послеоперационная летальность за это время уменьшилась на 1900 (16,5%) человек в год и составила 10 800 (2,8%) человек. Всего от острых заболеваний органов брюшной полости в 2017 г. умерли 15 500 (2,3%) человек. Снизилась летальность по отдельным заболеваниям (ОП, ОХ, УГ) и остается стабильной при ОА, ЖКК, ОКН (рис. 2). Рис. 2. Послеоперационная летальность при острых заболеваниях органов брюшной полости в РФ.

В то же время при сокращении числа больных с ПЯ за анализируемый период в 2 раза негативной тенденцией стал рост послеоперационной летальности с 4,8 до 9%, хотя в абсолютных цифрах летальность не меняется — 1700 умерших в год.

В 2017 г. экстренная хирургическая помощь оказана 669,2 тыс. пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости, из них прооперированы 387,9 тыс. человек (табл. 3). Таблица 3. Острые заболевания органов брюшной полости в РФ в 2017 г. Примечание. В скобках указан процент.

Как общая, так и послеоперационная летальность напрямую зависят от сроков доставки пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости в стационар. Летальность в группе пациентов, госпитализированных после 24 ч от начала заболевания, оказалась в 2—3 раза выше по сравнению с группой пациентов, доставленных в первые сутки заболевания. Доля поздно обратившихся варьировала от 23,4% при ОА до 45,2% при ОП (рис. 3), Рис. 3. Удельный вес пациентов с поздней госпитализацией. при этом удельный вес этой группы пациентов увеличивается: в 2000 г. — 32,9%, в 2010 г. — 36,1%, в 2017 г. — 37,8%.

Острый аппендицит

В России количество аппендэктомий за последние 17 лет сократилось в 1,8 раза. Это привело к уменьшению количества летальных исходов в 2 раза (cм. табл. 2), однако показатель летальности не изменился (0,13%) и в значительной степени не отличается от такового в других странах, как и уровень заболеваемости [8, 9]. В западных странах ОА встречается с частотой 100—120 случаев на 100 тыс. населения в год. При сопоставлении уровня заболеваемости ОА и удельного веса лапароскопической аппендэктомии по ряду регионов и федеральным округам выявлена обратная зависимость (r=−0,9; р=0,002) (рис. 4). Рис. 4. Соотношение заболеваемости острым аппендицитом и применения лапароскопии в федеральных округах РФ. Рутинное использование лапароскопического доступа исключает напрасные аппендэктомии и имеет не только клинические, но и экономические преимущества перед открытой аппендэктомией [10]. В настоящее время в Москве наивысший удельный вес применения лапароскопической аппендэктомии (89,6%) и наименьшая заболеваемость (83 случая на 100 тыс. населения). Минимальным удельный вес лапароскопических операций оказался в Приволжском федеральном округе (8,3%), а заболеваемость, напротив, наивысшая — 140,8 случая на 100 тыс. населения.

При анализе летальности также отмечается более высокий уровень в федеральных округах, где реже применялась лапароскопия — Южный федеральный округ (0,17%), Приволжский федеральный округ (0,15%), тогда как наилучший показатель достигнут в Москве — 0,05%.

Таким образом, необходимо повышение среднего по стране (21,1%) удельного веса применения лапароскопии в лечении ОА до уровня, который достигли ряд регионов — Новгородская (63,8%), Архангельская (55,7%), Тульская (53,6%), Тюменская (52,7%), Псковская (50,7%) области.

Перфоративная язва

Количество случаев ПЯ с 2000 г. сократилось в 2 раза (см. табл. 2). Уровень заболеваемости по федеральным округам достаточно ровный, за исключением Северного Кавказа, где он оказался существенно ниже среднего уровня по стране (рис. 5), Рис. 5. Заболеваемость перфоративной язвой в РФ в 2017 г. однако региональные различия существуют и среди европейских стран [11].

За исследуемый период времени частота осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в виде перфорации снизилась в России с 26,9 до 13,7 случая на 100 тыс. населения, однако она остается в 2 раза выше, чем в западных странах [7, 12].

Основная причина роста летальности при ПЯ (9,7%) — увеличение доли позднего обращения пациентов. Несколько больший уровень общей летальности (10,6%) был отмечен в США в 2006 г., но при отчетливой тенденции к снижению [13]. Среди умерших от ПЯ в 2017 г. 62,4% пациентов обратились за медицинской помощью после 24 ч от начала заболевания. Послеоперационная летальность в этой группе составила 25,8%. Различия в уровне летальности по федеральным округам (от 8,3% в Северо-Кавказском до 11,3% в Северо-Западном не столь велики, как различия в уровне применения лапароскопического доступа (от 2,9% в Дальневосточном до 17,2% в Северо-Западном, при среднем показателе 7%). Максимальный уровень лапароскопических операций достигнут в Архангельской области (32,5%), Санкт-Петербурге (30%), Хакасии (29%). В последние годы процент ушивания перфоративной язвы лапароскопическим доступом постоянно растет, хотя для лапароскопической операции целесообразно отбирать пациентов [14].

Ущемленная грыжа

Число больных УГ живота в стране не уменьшается — ежегодно оперируют 41 тыс. пациентов. Летальность увеличивается в 2—3 раза при поздней госпитализации во всех федеральных округах (рис. 6). Рис. 6. Соотношение общей летальности, летальности среди госпитализированных после 24 ч и удельного веса поздней госпитализации среди пациентов с ущемленной грыжей. Раннее выявление осложненных абдоминальных грыж является наилучшим средством снижения летальности [15].

Прослеживается умеренная обратная зависимость между количеством выполняемых в федеральных округах плановых операций и заболеваемостью УГ (r=–0,37; p=0,001). Наименьшая частота УГ оказалась в Уральском федеральном округе, где отмечен наивысший уровень выполнения плановых грыжесечений на 100 тыс. населения (рис. 7). Рис. 7. Соотношение уровня заболеваемости ущемленной грыжей и количеством плановых операций на 100 тыс. населения.

Острая кишечная непроходимость

Количество операций по поводу непроходимости кишечника не уменьшается — 27,4 тыс. операций в год на протяжении 17 лет. Увеличилось число умерших от ОКН с 2,4 до 2,5 тыс. человек в год. В отчетной форме пока нет разделения непроходимости кишечника по этиологии на опухолевую и спаечную. В связи с этим выявленная зависимость летальности от оперативной активности (r=0,64; p=0,0001) нуждается в уточнении (рис. 8). Рис. 8. Соотношение оперативной активности и летальности при острой кишечной непроходимости по федеральным округам, %. Летальность оказалась ниже там, где меньше оперируют больных с кишечной непроходимостью. Вероятно, данная тенденция более справедлива для тактики при спаечной непроходимости кишечника [16].

Острый холецистит

В России госпитализируют в течение года более 160 тыс. пациентов с ОХ, оперируют почти 100 тыс. пациентов. При сравнении по федеральным округам отмечается зависимость показателя летальности от уровня оперативной активности (рис. 9). Рис. 9. Соотношение оперативной активности и летальности при остром холецистите, %. Чем выше оперативная активность, тем ниже уровень летальности. Выявленная тенденция подтверждает целесообразность более ранней активной хирургической тактики с использованием малоинвазивных технологий [17]. Более активная хирургическая тактика при ОХ за последние годы и активное внедрение эндоскопических и малоинвазивных технологий привели к снижению послеоперационной летальности почти в 2 раза. В 2000 г. летальность составляла 2,6% при оперативной активности 48,5%, в 2017 г. — соответственно 1,4 и 59,8%. Безусловно, на снижение летальности в первую очередь влияет увеличение доли лапароскопической холецистэктомии [1].

Несмотря на полученную статистическую значимость (р=0,0002), мы считаем, что данные не являются абсолютно достоверными: по отчетной форме удельный вес лапароскопии в хирургии желчнокаменной болезни составил 65,8% без разделения на плановые и экстренные операции.

Острый панкреатит

В 2017 г. с диагнозом ОП госпитализированы более 155 тыс. пациентов, умерли более 4 тыс. человек (см. табл. 3). Выявлена прямая зависимость между оперативной активностью и общей летальностью (r=0,65; p=0,0003). Существенно разнятся значения оперативной активности по федеральным округам. Вероятно, нет единства в подходах к лечению О.П. Максимально высокой оперативная активность оказалась на Урале и в Сибири, но и общая летальность была выше среднего уровня. Однако при этом не уточнялось, какие операции чаще применялись. Чтобы ответить на эти вопросы, безусловно, надо внедрять новые критерии для статистики: в первую очередь выделять некротический панкреатит, при этом диагноз должен основываться на данных КТ с контрастированием, а не на данных УЗИ. Необходимо учитывать этиологию — алкогольный и билиарный панкреатит. Вмешательства в отчетной форме в будущем целесообразно будет подразделить на миниинвазивные и традиционные [18].

И все же следует отметить снижение послеоперационной летальности при ОП за исследуемый период времени: в 2000 г. — 22%, в 2010 г. — 18,7%, в 2017 г. — 15,4% (рис. 10). Рис. 10. Соотношение общей летальности и оперативной активности при остром панкреатите, %. Вероятно, хирурги стали более четко формулировать показания к операциям. Уровень оперативной активности при ОП за исследуемый период времени менялся незначительно: в 2000 г. он составил 10,3%, в 2010 г. — 8,7%, в 2017 г. — 11,2%.

Желудочно-кишечные кровотечения

Частота кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в мире характеризуется большим географическим разнообразием — от 48 до 160 случаев на 100 тыс. населения [14]. Наши данные демонстрируют не только существенные различия по частоте встречаемости, но и неравномерность качества оказания помощи пациентам с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ по федеральным округам (табл. 4). Таблица 4. Желудочно-кишечные кровотечения (заболеваемость, летальность, методы лечения) в федеральных округах Примечание. 1 — заболеваемость, количество случаев на 100 тыс. населения в год; 2 — общая летальность, %; 3 — эндоскопический гемостаз, количество процедур на 100 пациентов; 4 — оперативная активность, %; 5 — послеоперационная летальность, %. При наивысшей заболеваемости в Южном и Центральном федеральных округах (более 50 случаев на 100 тыс. населения) и равном использовании эндоскопического гемостаза летальность оказалась в 2 раза выше в Южном округе при более высокой оперативной активности (25,7% против 14,6%). Не выявлено прямой зависимости уровня летальности от частоты использования эндоскопического гемостаза в отдельных регионах. Так, летальность при ЖКК в Новосибирской области составила 3,3%, а частота применения эндоскопического гемостаза — 64 процедуры на 100 пациентов, что значительно выше среднего уровня по стране. В то же время частота использования эндоскопии с целью гемостаза в Иркутской области оказалась еще выше — 89 процедур на 100 пациентов, однако общая летальность (9,4%) значительно превысила средний показатель. Вероятно, причина не только в количестве выполняемых процедур. Соотношение операций и эндоскопических вмешательств составило 1:3.

Экстренная оперативная хирургическая помощь при ЖКК снижается: в Великобритании частота хирургических операций снизилась с 8 до 2% в период 1993—2006 гг. За тот же период в США госпитализация по поводу язвенного кровотечения снизилась на 28,2%, использование эндоскопического лечения увеличилось на 58,9%, а частота экстренных операций снизилась на 21,9% [14].

Следует отметить отсутствие четких критериев учета этого заболевания в использованной нами отчетной форме. Необходимо выделить этиологию и локализацию кровотечений, а также метод лечения (операция, эндоскопический или эндоваскулярный гемостаз).

Заключение

Представленное исследование состояния экстренной хирургической помощи в Российской Федерации позволяет авторам сделать ряд обобщений.

Существенны различия в качестве оказания экстренной хирургической помощи как между федеральными округами, так и между отдельными регионами в пределах одного федерального округа, на что указывают различный уровень летальности и удельный вес применения малоинвазивных технологий.

В последние годы возросла доля пациентов, госпитализированных позже 24 ч от начала заболевания, с 33% (2000 г.) до 38% (2017 г.), что является одним из основных факторов, влияющих на уровень летальности, и косвенно указывает на снижение доступности хирургической помощи. Однако основные причины увеличения данного показателя не связаны c деятельностью хирургической службы [19].

Следует обратить внимание на рост послеоперационной летальности при ПЯ при снижении распространенности данного осложнения язвенной болезни с 2000 г. в 2 раза.

Количество экстренных хирургических вмешательств в Российской Федерации с начала ХХI века сократилось на 28%, что можно связать с развитием плановой хирургии желчнокаменной болезни и грыж брюшной стенки, эффективностью лечения язвенной болезни, а также с улучшением инструментальной диагностики (лапароскопия, УЗИ, КТ), позволяющей исключить острое заболевание органов брюшной полости.

Несмотря на существующие проблемы, качество оказания экстренной хирургической помощи в России улучшается, на что указывает снижение летальности при острых заболеваниях органов брюшной полости (ежегодная послеоперационная летальность уменьшилась на 1900 случаев по сравнению с 2000 г.).

Для дальнейшего повышения качества экстренной хирургической помощи в стране необходимо использовать единые походы в диагностике и лечении, обозначенные в национальных клинических рекомендациях.

Целесообразно возобновление учета острых хирургических заболеваний органов брюшной полости по федеральной статистической форме, что позволит принимать более эффективные управленческие решения на всех уровнях хирургической помощи. Оптимальным условием было бы внедрение единой электронной системы учета и отчетности по основным показателям работы хирургических служб медицинских организаций.

Руководителям региональных органов управления здравоохранением следует обратить внимание на необходимость расширения малоинвазивных методов лечения в экстренной и неотложной хирургии, особенно там, где доля их применения ниже среднего показателя по стране. Причина низкого уровня внедрения малоинвазивных технологий связана прежде всего с недостаточной укомплектованностью медицинских организаций эндоскопическим оборудованием.

Особенно важно внедрение этих технологий в медицинских организациях второго уровня (городские и центральные районные больницы), что позволяет применять современные методы лечения в отдаленные от региональных центров районы и тем самым повышает доступность специализированной хирургической помощи на всей территории региона.

Формирование трехуровневой системы оказания хирургической помощи в регионах с организацией межрайонных (межмуниципальных) хирургических центров с необходимым диагностическим и лечебным оборудованием, с укомплектованными штатами, с определением маршрутизации пациентов по уровням оказания медицинской помощи становится актуальной задачей для организаторов здравоохранения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Источник