Синдром кавасаки у детей что это
Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки] (синдром/болезнь Кавасаки) у детей
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки] (синдром/болезнь Кавасаки) у детей
МКБ 10: М30.3
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
• Болезнь Кавасаки, неполная форма от 05.2013 года. Окклюзия правой коронарной артерии. ХСН I, ФК I по NYHA.
• Гипокомплементемический уртикарный васкулит
Этиология и патогенез
Этиология синдрома Кавасаки до настоящего времени окончательно не установлена. Авторы большинства многочисленных эпидемиологических и иммунологических исследований склоняются к тому, что наиболее вероятным причинным фактором может служить инфекционный агент (предположительно вирус) [1]. Кроме того, немаловажными факторами в развитии синдрома Кавасаки могут быть аутоиммунные механизмы и генетическая предрасположенность [2,3,4]. На сегодняшний момент имеются данные о 6 генетических локусах, связанных с этим заболеванием [5].
Эпидемиология
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Наиболее характерные проявления синдрома Кавасаки представлены в табл. 1.
Необычно начало СК с картины заглоточного абсцесса (лихорадка, болезненность при поворотах головы, тризм) с гипоэхогенным (нативная КТ плотность 20-30 ед) линзообразным, не накапливающим контраст скоплением в заглоточной области на КТ. Отсутствие гноя при вскрытии припухлости на задней стенке глотки и сохранение температуры несмотря на антибактериальную терапию, легкий склерит и эффект от введения 2 г/кг ВВИГ, а также шелушение кожи ладонной поверхности пальцев позволяют подтвердить диагноз СК [22].
Что такое синдром Кавасаки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Похлебкиной А. А., педиатра со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Болезнь или синдром Кавасаки — это острое воспаление сосудов, которое встречается в основном у младенцев и детей в возрасте до пяти лет. Сопровождается лихорадкой, шелушением кожи и симптомами острого воспаления: гиперемией слизистой оболочки глазного яблока, покраснением слизистой оболочки полости рта, сыпью, увеличением шейных лимфатических узлов, покраснением и отёками кистей и стоп.
Симптомы синдрома Кавасаки
Большинство детей с болезнью Кавасаки нуждаются в медицинской помощи из-за продолжительной лихорадки. Основные симптомы заболевания [3] :
Раздражительность (беспокойство, плаксивость) является важным признаком, который почти всегда присутствует, хотя и не входит в диагностические критерии. Точный механизм раздражительности неясен, но это может быть связано с наличием неинфекционного менингита. Другие относительно распространённые состояния при болезни Кавасаки: артрит, пневмония, увеит, гастроэнтерит (заболевание желудочно-кишечного тракта), дизурия (расстройство мочеиспускания), отит (воспаление среднего уха).
Патогенез синдрома Кавасаки
Болезнь Кавасаки — это генерализованный системный васкулит, вовлекающий кровеносные сосуды по всему организму. Сосудистое воспаление наиболее выражено в коронарных артериях, но также может возникать в венах, капиллярах, мелких артериолах и крупных артериях. На ранних стадиях заболевания наблюдаются отёк эндотелия и субэндотелия сосуда. Отёки возникают из-за выраженной стимуляции цитокинового каскада и активацией эндотелиальных клеток, но внутренняя эластическая мембрана остается неповреждённой.
Цитокины — это белковые молекулы, вырабатываемые клетками для регуляции иммунного ответа. Они работают по принципу эстафеты: воздействие цитокина на клетку вызывает образование ею других цитокинов, этот процесс называется цитокиновым каскадом.
Воспалённые клетки вырабатывают различные цитокины и матриксные металлопротеиназы (ферменты, способные разрушать компоненты внеклеточного матрикса соединительных тканей), которые нацелены на эндотелиальные клетки. В результате происходит фрагментация внутренней эластической мембраны и повреждение сосудов.
Активное воспаление в течение нескольких недель или месяцев сменяется прогрессирующим фиброзом (разрастанием соединительной ткани) с образованием рубцов. В результате активного изменения сосудистой стенки и появления новых сосудов развивается стеноз (сужение просвета сосудов).
При повреждении мелких кровеносных сосудов к месту повреждения устремляются тромбоциты и образуют сгусток — тромб, закрывающий место дефекта сосуда.
Вследствие стеноза либо тромбоза просвет сосуда со временем сужается или закупоривается, что создаёт риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, например от инфаркта миокарда.
Классификация и стадии развития синдрома Кавасаки
Существует две формы болезни Кавасаки:
Острая стадия начинается с внезапного повышения температуры и длится примерно 7–14 дней. Лихорадка обычно сопровождается сильным всплеском и периодическими пиковыми температурами 39-40 °С и выше. Если лихорадка сохраняется, это может быть признаком рецидивирующей болезни Кавасаки. При таком течении заболевания высокая температура не снижается от приёма жаропонижающих препаратов и может сохраняться до 3–4 недель. После введения ВВИГ (внутривенного иммуноглобулина) лихорадка обычно проходит в течение 36 часов.
Подострая стадия начинается, когда лихорадка утихла, и продолжается до 4–6 недель. Отличительные признаки этой стадии: шелушение кожи пальцев, тромбоцитоз (количество тромбоцитов может превышать 1 млн/мкл) и развитие аневризмы. Если лихорадка держится более 2–3 недель возрастает риск сердечных осложнений. На этой стадии наиболее высок риск внезапной смерти.
Фаза выздоровления характеризуется полным исчезновением клинических признаков болезни, как правило, в течение трёх месяцев после начала заболевания. Эта стадия начинается с возврата к исходному уровню показателей: снижению количества тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ. На стадии выздоровления сердечные аномалии всё ещё могут быть выражены. Небольшие аневризмы в 60 % случаев разрешаются самостоятельно, но крупные могут расширяться, что создаёт риск инфаркта миокарда.
Хроническая стадия имеет клиническое значение только у тех пациентов, у которых развились сердечные осложнения. Она продолжается всю жизнь. В некоторых случаях недиагностированные разрывы аневризм во взрослом возрасте и эпизоды лихорадок неясного происхождения в детстве могут быть нераспознанными случаями болезни Кавасаки.
Осложнения синдрома Кавасаки
За последние пятьдесят лет болезнь Кавасаки стала одним из самых распространённых приобретённых пороков сердца у детей в мире.
Осложнения заболевания [11] :
После болезни Кавасаки из-за длительного стеноза коронарной артерии может развиться ишемическая болезнь сердца. Тяжёлый локализованный стеноз из-за утолщения коронарной стенки после болезни Кавасаки может вызвать ишемию миокарда. Возникновение гигантской аневризмы часто свидетельствует о многососудистом поражении. Инфаркт миокарда у пациентов с гигантскими двусторонними аневризмами сильно влияет на исходы выживания на ранних и поздних стадиях после начала болезни Кавасаки.
Диагностика синдрома Кавасаки
Типичная первоначальная лабораторная оценка может включать:
При острой стадии заболевания на ОАК часто выявляется анемия лёгкой и средней степени тяжести.
Во время подострой стадии распространён тромбоцитоз — повышение уровня тромбоцитов. Количество тромбоцитов начинает расти на второй неделе от начала заболевания и продолжает увеличиваться на третьей неделе. Повышение уровня маркеров воспаления, таких как СОЭ и СРБ, ― частое явление, но иногда они лишь незначительно возрастают.
Повышенные или умеренно высокие уровни сывороточных трансаминаз или гамма-глутамилтранспептидаз встречаются у 40–60 % пациентов, а лёгкая гипербилирубинемия (увеличение количества билирубина в крови) ― у 10 %. Гипоальбуминемия связана с более тяжёлым и длительным острым заболеванием. Анализ мочи может показывать пиурию (выделение гноя с мочой) у 80 % детей.
Для острой фазы болезни Кавасаки характерно нарушение липидного обмена, которое в конечном итоге приводит к снижению общего холестерина в сыворотке, особенно ЛПВП (липопротеинов высокой плотности), и увеличению триглицеридов.
При подозрении на болезнь Кавасаки выполняют эхокардиографию (ЭхоКГ). В дальнейшем исследование повторяют через 1–2 недели и через 5–6 недель после начала заболевания.
На электрокардиографии (ЭКГ) может определяться тахикардия, удлинённый интервал PR, изменение волны ST-T и снижение напряжения R-волн, указывающие на миокардит. Изменения волн Q или ST-T могут указывать на инфаркт миокарда.
Отдельной группе пациентов может потребоваться катетеризация сердца и ангиография. Ангиография сосудов позволяет детально исследовать артерии, но это может быть связано с большим риском осложнения во время манипуляции, особенно при выполнении в острой фазе заболевания. Коронарная компьютерная томографическая ангиография и магнитно-резонансная ангиография также будут полезны при оценке состояния и наблюдении за коронарными артериями.
Ультразвуковое исследование показано при дисфункции того или иного органа. Пациентам с клиническими признаками менингита проводят люмбальную пункцию (взятие пробы спинномозговой жидкости).
Лечение синдрома Кавасаки
Основные цели лечения — подавить воспалительную реакцию и минимизировать риски развития аневризм коронарных артерий и других сердечных осложнений.
В качестве «первой линии» лечения детей с болезнью Кавасаки применяют ВВИГ (внутривенные иммуноглобулины). Препараты наиболее эффективны, если назначены в течение первых 10 дней после начала лихорадки. В современной практике доза составляет 2 г/кг внутривенно в течение 10–12 часов.
Если после введения ВВИГ лихорадка сохраняется или возникает в течение 36 часов и позднее, то во многих из этих случаев рекомендуется повторное лечение ВВИГ в исходной дозе. Некоторые пациенты могут быть резистентными к действию ВВИГ, в таких случаях Американская кардиологическая ассоциация рекомендует пульс-терапию метилпреднизолоном, приём инфликсимаба, циклоспорина А, метотрексата и плазмаферез.
Большинство врачей используют аспирин в средних и высоких дозах в течение всего периода лихорадки, затем лекарство применяется в более низких дозах. Высокие дозировки требуются в острой фазе болезни для достижения противовоспалительного эффекта, в то время как более низкие дозировки препятствуют тромбообразованию в подостром периоде, когда существует риск развития аневризмы.
Прогноз. Профилактика
При отсутствии ишемической болезни сердца прогноз для полного выздоровления хороший. Примерно две трети коронарных аневризм подвергаются регрессу в течение первого года. Гигантские аневризмы исчезают реже и требуют более интенсивного наблюдения и лечения.
Пациентам с тяжёлыми сердечными осложнениями может потребоваться катетеризация, шунтирование коронарной артерии или даже пересадка сердца. Успешное лечение требует эффективной совместной работы педиатров и кардиологов. Частота посещения доктора и приём лекарств зависят от тяжести заболевания. Поскольку дети, перенёсшие болезнь Кавасаки, имеют высокий риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, им может потребоваться наблюдение в течение жизни.
Синдром Кавасаки у детей: как распознать и что делать? 12 августа 2020, 09:13
Что такое синдром Кавасаки? Как его распознать? И можно ли вылечить ребенка дома?
На вопросы отвечает председатель правления Национального научного центра педиатрии и детской хирургии, главный педиатр Министерства здравоохранения, доктор медицинских наук Риза Боранбаева.
Болезнь Кавасаки встречалась и до пандемии коронавируса. Она достаточно редкая, развивается после перенесенной вирусной инфекции, при генетической предрасположенности.
Но то, что мы имеем сейчас у детей, перенесших коронавирус, это не болезнь Кавасаки в чистом виде, это Кавасаки-подобный синдром (или мультисистемный воспалительный синдром (МВС), временно ассоциированный с COVID-19).
Это тяжелое постинфекционное осложнение может развиться у детей через 2-3 недели после того, как они перенесли легкую или бессимптомную форму COVID-19.
Впервые этот синдром у детей был зафиксирован в Великобритании, США и Италии.
Сама болезнь Кавасаки связана с поражением сосудов среднего калибра, чаще с поражением коронарных артерий. В некоторых случаях может привести к развитию аневризмы коронарных артерий.
В Казахстане официально зарегистрировано три случая Кавасаки-подобного синдрома у детей.
В зарубежных публикациях указано, что мультисистемный воспалительный синдром у детей характерен для стран с наиболее высоким уровнем заболеваемости COVID-19. Поэтому системы здравоохранения тех стран, где был высокий уровень COVID-19 среди взрослых, должны быть готовы к тому, что могут появиться такие осложнения у детей. Мы знаем, что в июле в Казахстане тоже был скачок заболеваемости.
Нами совместно с Министерством здравоохранения разработан алгоритм диагностики и маршрутизации при Кавасаки-подобном синдроме у детей. Там расписаны ранние клинические симптомы, на что нужно обращать внимание, ранние лабораторные признаки.
При подозрении на синдром применяются обычные, рутинные методы исследований. Можно сориентироваться даже по общему анализу крови, который показывает определенные изменения в крови.
При признаках синдрома Кавасаки у ребенка нужно обратиться к участковому врачу или педиатру. С данным синдромом дети обязательно должны быть госпитализированы. Причем они уже не заразны коронавирусом, и поэтому их госпитализируют в обычную детскую больницу, где проведут дифференциальную диагностику и полный набор исследований. Исследования могут включать биохимический анализ крови, контроль гемостаза, коагулограмму, эхокардиограмму, ЭКГ, УЗИ, рентген грудной клетки или КТ, потому что у таких детей могут быть симптомы дыхательной недостаточности и развитие пневмонии. Все зависит от тяжести течения заболевания.
В Казахстане зарегистрированы три случая заболевания Кавасаки-подобным синдромом. Летальных нет.
В мире зафиксирован один летальный исход, это был подросток 14 лет из Лондона.
Последствия могут быть, как и при истинной болезни Кавасаки. То есть идет поражение сосудов. Если будут поражаться органы дыхания, то последствия могут быть как при тяжелой пневмонии. Если будут поражаться коронарные артерии, то тут есть риск развития сердечной недостаточности, в будущем риск развития аневризмы, если синдром затронет сосуды почек – может развиться почечная недостаточность. Это все индивидуально. Поэтому болезнь называется и «мультисистемный воспалительный синдром, временно ассоциированный с COVID-19».
Это мультисистемное поражение органов, которое требует серьезной диагностики, серьезного мультидисциплинарного подхода, тактики терапии. Нужно обратиться в больницу, дома лечить ребенка не стоит.
Почти 80 процентов детей переносят коронавирус в бессимптомной или легкой форме. Но это не значит, что им не нужно проводить профилактику. Поэтому мы и говорим, что, если ребенок достаточно взрослый, ему нужно носить маску. Не посещать многолюдные места, большие игровые площадки, где большое скопление детей. Кажется, что COVID-19 для детей безобиден, но никто не может сказать, у какого ребенка может такое осложнение развиться. Поэтому родители должны все-таки соблюдать меры предосторожности и не подвергать риску здоровье своего ребенка.
Синдром Кавасаки у детей после Covid-19. Всё, что нужно знать
У детей, перенёсших Covid-19, начали выявлять симптомы болезни Кавасаки. Но это другой синдром, который также требует пристального внимания врачей.
Признаки болезни Кавасаки начали выявлять у казахстанских детей, перенёсших коронавирус. Но это немного другая патология, которая называется мультивоспалительный синдром (МВС), временно ассоциированный с Covid-19. По данным на 19 августа в стране зарегистрировано 14 таких случаев.
Совместно с председателем правления Научного центра педиатрии и детской хирургии Ризой Боранбаевой разбираем, чем отличается МВС от болезни Кавасаки и что делать родителям.
№1. Чем болезнь Кавасаки отличается от синдрома Кавасаки?
Болезнь Кавасаки – редкая патология, которая встречается в основном у детей до пяти лет, чаще – в два-три года. Причиной может быть любая инфекция. Считается, что на появление этой болезни влияет и генетическая предрасположенность. Болезнь может привести к сердечно-сосудистым осложнениям.
Основные симптомы:
Кавасаки-подобный синдром правильнее называть «мультисистемный воспалительный синдром» (МВС), временно ассоциированный с Covid-19, или «постинфекционный синдром». Он развивается через две-три недели после перенесённой коронавирусной инфекции. Это отсроченный иммунологический ответ на Covid-19.
«В отличие от истинного синдрома Кавасаки, МВС может возникнуть у детей в любом возрасте. Во время пандемии в мире он встречался даже у молодых людей в возрасте 21 года. Связано ли это с генетикой или нет, пока неизвестно, так как синдром до конца не изучен. Эта патология характерна для стран с высоким уровнем заражения Covid-19», – говорит Риза Боранбаева.
Например, в Нью-Йорке (США занимают первое место в мире по количеству заражённых коронавирусом) известно об около 100 случаев МВС у детей. Зарубежные медицинские эксперты предупреждают, что страны, которые прошли пик пандемии коронавируса, должны быть готовы к появлению МВС у детей.
№2. Какие симптомы при Кавасаки-синдроме?
Если Covid-19 у 80% детей протекает в лёгкой форме или бессимптомно, то МВС – тяжело.
«Мы столкнулись с тем, что из-за бессимптомной формы Covid-19 некоторые родители даже не знали, что их дети перенесли инфекцию. Через какое-то время появилась температура, после обследования у детей выявляли антитела», – рассказывает Риза Боранбаева.
У детей с МВС могут быть следующие симптомы:
При МВС могут быть поражены органы дыхания, сердце, лёгкие, желудочно-кишечный тракт.
№3. Нужна ли госпитализация при Кавасаки-синдроме?
Если у ребёнка действительно мультисистемный воспалительный синдром, то госпитализация и диагностика обязательны. Нужно наблюдение не одного специалиста, а целой команды врачей. Поэтому маленьких пациентов с синдромом Кавасаки в основном лечат в многопрофильных детских больницах, где есть все специалисты.
Но медики в первую очередь советуют родителям не паниковать.
«Если вы обнаружили один из симптомов у ребёнка, нужно вызвать участкового врача. К примеру, температура может быть и от обычной инфекции. Если доктор в этом уверен, то госпитализация не нужна. Для того и существует врач, чтобы проводить диагностику и решать вопрос о госпитализации. Но в любом случае температурящие дети не должны оставаться без внимания, самолечением заниматься не нужно», – рекомендует Риза Боранбаева.
№4. Может ли быть летальный исход при Кавасаки-синдроме?
Теоретически – да, но в Казахстане таких случаев не было. В зарубежных медицинских публикациях приводятся случаи летального исхода, связанные с МВС. Но сам по себе Каваски-подобный синдром не смертелен, и, главное, он лечится. Если начать лечение на ранних стадиях, то с ним можно справиться
№5. Как лечат детей с Кавасаки-синдромом?
Терапия при МВС схожа с терапией при болезни Кавасаки из-за схожести по течению. Применяют высокодозные иммуноглобулины внутривенно, аспирин, гормоны. Не обязательно будут назначать всё вместе – лечение зависит от того, какие симптомы превалируют больше. Иногда клинически воспаление может не проявляться, но обнаруживается в анализах крови.
№6. Какими могут быть последствия от Кавасаки-синдрома?
О последствиях от МВС говорить рано, так как случаи Кавасаки-синдрома начали регистрировать недавно. Но если говорить о болезни Кавасаки, с которой он имеет схожесть, то она может давать осложнения на сосудистую систему.
Также возможно влияние сопутствующих заболеваний: ожирение, сахарный диабет, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Такая категория детей должна быть под пристальным вниманием, потому что она в группе риска.
«Сейчас мы можем только предполагать. Все дети с МВС на нашем постоянном контроле. Создана рабочая группа экспертов, есть отдельный чат, куда поступают данные об этих детях. Мы всё обговариваем, так как патология новая и важны все нюансы», – поясняет Риза Боранбаева.
№7. Встречался ли Кавасаки-синдром до пандемии Covid-19?
Проблема Кавасаки-подобного синдрома существовала и раньше, просто о нём не слышали.
«Каждый год сезонный грипп, ОРВИ могут осложняться и Кавасаки-подобным синдромом. Также и пневмония может перейти в сепсис, ветрянка – в энцефалит, инфекционный мононуклеоз вирусов Эпштейна – Барра может вызвать увеличение селезёнки и разрыв. Но насколько часто мы это видим? Один случай на 1000», – рассказал член Американской ассоциации семейных врачей Дмитрий Киреев в своём Instagram.
Как и любое осложнение, Кавасаки-сидром встречается редко. Он развивается не у всех детей, перенёсших коронавирус.
Синдром кавасаки у детей что это
Трудности диагностики и лечения болезни Кавасаки у детей
Сотрудники Клиники детей и подростков А. Гетлика Словацкого медицинского университета и университетской больницы, Университета здоровья и социальных наук Святой Елизаветы, Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, отделения анестезиологии, реанимации и лечения боли Винницкого областного эндокринологического центра и Словацкого медицинского университета опубликовали статью основанную на текущих рекомендациях и клиническом случае. Особое внимание обращено на необходимость ранней диагностики и адекватного лечения, так как только ранняя диагностика и своевременное лечение пациентов с этим заболеванием предотвращают повреждение коронарных артерий.
По определению Американской ассоциации сердца (American Heart Association) болезнь Кавасаки – острое, самолимитирующее фебрильное заболевание неизвестной этиологии, которым болеют преимущественно дети младше 5 лет. В настоящее время это заболевание – одна из наиболее распространенных причин приобретенных заболеваний сердца у детей экономически развитых стран. В результате отсутствия до настоящего времени патогномоничных тестов диагностика болезни Кавасаки основывается на клинических критериях и исключении других возможных нозологий.
Своевременно начатое лечение внутривенными иммуноглобулинами снижает риск появления коронарных аневризм с 25% до приблизительно 4%. Долгосрочный прогноз зависит от степени поражения коронарных артерий. Их поражение – наиболее клинически весомый признак, но болезнь Кавасаки также характеризуется системным воспалением всех артерий среднего калибра многих органов и тканей во время острой (фебрильной) фазы. Помимо симптомов, которые относятся к основным диагностическим критериям, могут встречаться и другие признаки болезни, не противоречащие диагнозуболезнь Кавасаки. К ним относятся боль в суставах (по данным разных авторов, у 15–50% больных), гастроинтестинальные симптомы (в 40–60% случаев), симптомы острого респираторного заболевания – ринит, кашель (у 35%), раздражительность (у 50%). Нередко встречаются признаки поражения печени, мочевыделительной системы, реже развивается поражение центральной нервной системы. Полагают, что эти неспецифические симптомы могут быть как проявлением системного васкулита, так и следствием действия инфекционного триггера болезни Кавасаки. Наличие перечисленных симптомов не должно уводить диагностический поиск в сторону от болезни Кавасаки и быть причиной позднего диагноза. Острый воспалительный синдром, схожий по симптоматике с болезнью Кавасаки, поражает детей в регионах, охваченных пандемией коронавируса. Ученые допускают его взаимосвязь с SARS-CoV-2.
Эпидемиология. Болезнь Кавасаки относится к редким заболеваниям (примерно 25 случаев 100 тыс. детей в США). Впервые болезнь была описана T. Kawasaki в 1967 г. в Японии, где и в настоящее время ее частота в десятки раз выше, чем в США и других странах. Типично ее появление в 2–3-летних интервалах, чаще всего зимой и в начале весны. Болезнь поражает в основном детей младше 5 лет, причем мальчиков примерно в 1,5 раза чаще, чем девочек.
Этиология. Причина болезни Кавасаки, несмотря на пять десятилетий исследований, остается
неизвестной. Есть много теорий, при помощи которых эксперты пытаются объяснить появление этой болезни, включая возможные генетические факторы. Наиболее правдоподобная причина скрыта в инфекционных и иммунопатологических механизмах.
Диагностика. В настоящее время не существует специфических критериев, которые бы могли помочь диагностировать болезнь Кавасаки. Поэтому диагностика основывается на ряде клинических диагностических признаков. Типичную форму болезни Кавасаки возможно диагностировать на основании лихорадки продолжительностью ≥5 дней (1-й день лихорадки одновременно является и 1-м днем болезни) и наличию ≥4 из 5 основных критериев. То, что клинические симптомы, как правило, не появляются одновременно, затрудняет своевременную диагностику. Кроме лихорадки продолжительностью ≥5 дней, к основным клиническим признакам болезни Кавасаки относятся следующие:
– эритема и потрескавшиеся губы, малиновый язык и/или эритема слизистой оболочки полости рта и глотки;
– двусторонний бульбарный конъюнктивит без экссудата;
– эритема: макулопапулезная, диффузная эритродермия или мультиформная эритема;
– эритема и отек рук и ног в острой фазе и/или шелушение кожи в подострой фазе;
– шейная лимфаденопатия (диаметр ≥1,5 см), обычно односторонняя.
Самой большой диагностической проблемой и причиной отсроченного диагноза с последующим несвоевременным лечением вызывают так называемые неполные формы болезни Кавасаки. В таких случаях пациенты не соответствуют базовым клиническим диагностическим критериям и, следовательно, здесь могут быть полезными дополнительные клинические, лабораторные и эхокардиографические данные. Потенциальным биомаркером, который может помочь диагностировать болезнь Кавасаки, служит N-концевой предшественник натрийуретического пептида (NT-proBNP), так как повышение его уровня коррелирует с повреждением миокарда. Кроме того, информативны такие кардиоспецифические маркеры, как миоглобин, тропонит Т, фракция МБ креатинкиназы. Особенно повышен риск развития коронарных нарушений у детей с неполной формой болезни Кавасаки младше 6 мес. Единственным симптомом заболевания у этой группы пациентов может быть раздражительность и длительная лихорадка.
Визуальные методы исследования. Эхокардиография – первый предпочтительный метод, который должен быть применен при подозрении на болезнь Кавасаки. Аномалии коронарных артерий могут быть визуализированы эхокардиографически обычно уже в первые 10 дней, но их отсутствие в течение первой недели после начала заболевания не исключают болезнь Кавасаки. У пациентов с неосложненным течением болезни она должна повторно проводиться через 1–2 нед, а затем через 4–6 нед после начала лечения. У пациентов со значительными нарушениями коронарных артерий, которые были диагностированы во время острой фазы заболевания, исследование должно повторно осуществляться как минимум 2 раза в неделю, пока прогрессия дилатаций не прекратится. В случае невозможности визуализировать дистальные части коронарных артерий при помощи эхокардиографии рекомендованы компьютерная томографическая ангиография, магнитно-резонансная томография или катетеризационная коронарография.
Дифференциальная диагностика. Следует задуматься о болезни Кавасаки у каждого ребенка с необъяснимо длительной лихорадкой при наличии 4 или более клинических диагностических критериев. Кроме того, иногда приходят на помощь соответствующие лабораторно-эхокардиографические признаки. Часто клинический образ напоминает различные детские инфекционные заболевания, которые стали снова актуальны в последнее время.
К другим возможным клиническим симптомам болезни Кавасаки относятся следующие. Сердечно-сосудистая система: миокардит, перикардит, регургитация на клапанах, шок, аномалии коронарных артерий, аневризмы некоронарных артерий среднего калибра, периферическая гангрена, расширение корня аорты. Респираторные: перибронхиальные и интерстициальные инфильтраты на рентгенограмме легких, легочные узелки. Опорно-двигательный аппарат: артрит, артралгия. Желудочно-кишечный тракт: диарея, рвота, боль в животе, гепатит, желтуха, гидропс желчного пузыря, панкреатит.
Нервная система: крайняя раздражительность, асептический менингит (плеоцитоз в спинномозговой жидкости), паралич лицевого нерва, нейросенсорная тугоухость. Мочеполовая система: уретрит / водянка оболочек яичка (гидроцеле). Другие: эритема с шелушением в паху, заглоточная флегмона, увеит, эритема и уплотнение в месте прививки БЦЖ.
В результатах лабораторных исследовании при болезни Кавасаки наблюдается нормальный или повышенный уровень лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов, повышение уровня С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов (в острой фазе болезни), снижение уровня натрия и альбумина, повышение активности ферментов печени, стерильная пиурия, тромбоцитоз (через 2 нед от начала заболевания).
Лечение. Цель лечения в острой фазе – снижение интенсивности воспаления и повреждения артерий, а также предотвращение тромбоза. Главный принцип лечения всех форм заболевания – введение высоких доз внутривенных иммуноглобулинов вместе с ацетилсалициловой кислотой. Всех пациентов, которые соответствуют критериям болезни Кавасаки, следует начать лечить как можно быстрее. Лечение должно длиться 10 дней от начала появления первых симптомов. Доказано, что терапия, начатая после 10-го дня заболевания, сопровождается более высокой частотой поражения коронарных артерий. Тем не менее пациенты с поздно установленным диагнозом также являются кандидатами для полноценного лечения.
Прогноз. Зависит от степени повреждения коронарных артерий. Умеренно расширенные и воспаленные артерии могут вернуться к нормальному состоянию. Большие мешковидные аневризмы, которые остались без внутренних слоев и эластической мембраны (lamina elastic), не способны к регенерации. Самые большие, так называемые огромные аневризмы диаметром ≥8 мм, по шкале Z ≥10, могут разорваться в первые 2–3 нед от начала лихорадки. Возможен также инфаркт миокарда вследствие острого или прогрессирующего тромбоза или стеноза, вызванного фибробластической пролиферацией в полости сосудов.
Клинический случай. В детскую клинику Братиславы поступил трехлетний мальчик с лихорадкой, продолжающейся 5 дней, и симптомами, напоминающими холестаз. Ребенок также жаловался на боль в животе, тошноту и плохой аппетит. Перед появлением симптомов лечился от тонзиллита с шейной лимфаденопатией амбулаторно пенициллином.
В день поступления, кроме описанных симптомов, наблюдались кашель и макроскопически темная моча, светлый стул. На второй день начали доминировать симптомы двустороннего катарального конъюнктивита, эритематозные, ороговевшие губы, эритема слизистой оболочки полости рта и глотки, «малиновый» язык, шейная лимфаденопатия, появилось перианальное шелушение кожи, при аускультации – бронхитические шумы, живот был немного болезненным, вздутым. Клинически и лабораторно пациент соответствовал критериям болезни Кавасаки, но также имелись признаки холестаза: темная моча, светлый стул, в анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокий С-реактивный белок, гипербилирубинемия конъюгированного типа (100 мкмоль/л), повышение активности печеночных ферментов, данными ультразвуковой диагностики подтверждены увеличенная печень с повышенной эхогенностью, водянка желчного пузыря с гиперэхогенным содержимым (sludge). Кроме того, в 10 раз был увеличен уровень N-концевого предшественника натрийуретического пептида (NT-proBNP).
Другие кардиоспецифические маркеры были негативными. Предполагаем, что повышение уровня NT-proBNP без поражения миокарда в данном случае было результатом своевременно установленного диагноза во время ранней стадии заболевания, а также правильно назначенного лечения. Таким образом, можно предположить, что именно этот параметр – наиболее специфичен в ранней стадии заболевания, хотя окончательно неясны причины повышения этого показателя. Ребенку сразу была назначена антибиотикотерапия с учетом холестатаза и антибиотикорезистентности. Внутривенно вводили цефалоспорин третьего поколения в комбинации с метронидазолом, назначена инфузионная, жаропонижающая и гепатопротективная терапия. Следует обратить внимание на то, что хирурги не хотели вести пациента как хирургического, а инфекционисты – как инфекционного до исключения или подтверждения этиологии заболевания. Таким образом, пациент с подозрением на острую хирургическую патологию и без возможности исключить инфекционную этиологию заболевания в момент поступления остался пациентом педиатрической клиники. И, как в итоге оказалось, это было правильным решением. Во время дифференциальной диагностики необходимо было исключить инфекционную этиологию, в частности гепатоторопные вирусы, и хирургическую патологию. В то же время с учетом всех остальных клинических симптомов, указывающих на болезнь Кавасаки, одновременно было начато введение внутривенного иммуноглобулина в общей дозе 2 г/кг, нестероидных противовоспалительных препаратов в дозе 80 мг/кг/сут; пациент был обследован кардиологом, ревматологом и другими узкими специалистами. Данные эхокардиографии и электрокардиограмма были в норме. При этом лечении клиническое состояние пациента улучшилось, с 3-го дня исчезла лихорадка, уменьшились боли в животе, улучшился аппетит, моча и стул нормализовались. Временно наблюдалось шелушение кожи пальцев верхних и нижних конечностей, а также остальные кожные симптомы, описанные ранее. Контрольные анализы были с нормализацией воспалительных параметров, в анализе крови наблюдался тромбоцитоз (1200 тыс.), что еще раз подтвердило правильность установленного диагноза «болезнь Кавасаки» и выбранного лечения. Параметры гемокоагуляции были в норме, биохимические показатели со снижением и постепенной нормализацией уровня билирубина и печеночных ферментов. Ребенок пробыл в стационаре 14 дней. Пациент в стабилизированном клиническом состоянии был выписан, поставлен на диспансерный учет у кардиолога и ревматолога. Под наблюдение кардиолога пациент направлен с целью контроля изменений в коронарных артериях в периоде реконвалесценции. Эти изменения могут проявиться через 4–8 нед после выздоровления. Во время контрольных обследований все лабораторные показатели были в норме, включая тромбоциты и уровень NT-proBNP. Амбулаторное лечение заключалось в антиагрегантной, гепатопротективной, симптоматической терапии и щадящей диете. Изменения в коронарных артериях при помощи дополнительных методов исследований (компьютерная томография, ангиография) в настоящее время не обнаружены.
Заключение. Самое тяжелое осложнение болезни Кавасаки – поражение коронарных артерий, которое может стать потенциальной причиной инфаркта миокарда у детей или ишемической болезни сердца в молодом возрасте. Однако своевременная диагностика и лечение помогают в значительной степени предотвратить эти осложнения. Для этого необходима тщательная дифференциальная диагностика, особенно при неполных клинических формах и в отсутствие достаточных лабораторных данных.
Представленный клинический случай демонстрирует пример правильной диагностики и адекватного лечения болезни Кавасаки, без последующего повреждения коронарных артерий у трехлетнего мальчика. Кроме того, конкретно данным клиническим случаем хотим указать на нетипичное во всех отношениях течение болезни Кавасаки и на возможность ее мимикрирования под такие серьезные симптомы, как холестаз или инфекционный гепатит.
Доброванов А.Е., Дмитриев Д., Дмитриева Е.Ю., Гуштявова Л.
Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2020; 65:(6)