Склероз предстательной железы что это такое
Склероз предстательной железы
1. Общие сведения
Термин «склероз» в медицине имеет совсем не то значение, в каком мы употребляем его в разговорной речи, жалуясь на слабеющую память. В действительности склероз (от греч. «жесткий», «твердый») – это уплотнение какой-либо ткани или органа, обычно с разрастанием в размерах, вследствие замещения функциональных клеток клетками соединительной ткани. Сам процесс такого замещения обычно называют близким по значению термином «фиброз». К памяти же склероз имеет очень отдаленное и опосредованное отношение: прогрессирующее снижение мнестических функций обычно наблюдается при атеросклерозе сосудов головного мозга.
Очевидно, что соединительная ткань не может выполнять задачи, возложенные природой на специализированные клетки, – например, почечной или печеночной паренхимы (основной ткани), – т.е. склероз является, по сути, медленным убийцей органов. Как правило, этот процесс обусловлен каким-либо первичным заболеванием, по которому и устанавливается диагноз. Однако начиная с 1970 года по предложению выдающегося украинского уролога В.С.Карпенко введен самостоятельный диагноз «склероз предстательной железы»; это заболевание обычно выявляется у мужчин в возрастной категории 20-50 лет.
Как известно, предстательная железа (простата) является частью мужской половой системы и вырабатывает особый композитный секрет – жидкую фракцию спермы. Кроме того, сквозь простату проходит участок мочевыводящего канала; при сексуальном возбуждении этот канал полностью пережимается железой, затем, при ее расслаблении, просвет восстанавливается. Эта функция простаты является ключевой для понимания клинической картины склероза предстательной железы.
2. Причины
Как и любая другая форма склероза, перерождение ткани предстательной железы имеет свои причины и факторы риска. И если механизм процесса изучен пока недостаточно, то основные причины известны достоверно. Наиболее частой из них выступает хронический простатит (вообще, воспаления являются главным источником всех форм рубцующего фиброза), на поздних стадиях которого в предстательной железе начинается разрастание соединительной ткани. Учитывая, что простатитом страдают, по разным оценкам, от 60% до 80% мужчин активного возраста, причем обращаются за помощью и адекватно лечатся далеко не все из них, нетрудно предположить весьма широкую распространенность такого осложнения, как склероз простаты. Однако официальная медицинская статистика оценивает частоту на уровне примерно 5% от всех случаев запущенного хронического простатита; возможно, эти данные существенно занижены.
Кроме простатита, в развитии склероза предстательной железы установлена этиопатогенетическая роль аллергических и иммунных расстройств, травм, врожденных аномалий мочевыводящей системы, атеросклероза, хронических интоксикаций (в т.ч. при приеме гормональных медикаментов).
3. Симптомы и диагностика
В типичной клинической картине доминирует т.н. странгурическая триада: болезненное, затрудненное и учащенное мочеиспускание. Возможны боли с иррадиацией в промежность, область ануса, надлобковую зону. Нередко склерозу сопутствуют нарушения в сексуальной сфере: ослабление эрекции и собственно влечения, болезненность при коитусе и эякуляции.
С нарастанием застойных явлений в процессах эвакуации мочи фибросклероз простаты обусловливает такие осложнения, как пиелонефрит, уретерогидронефроз, бесплодие (в 35% случаев патологические изменения касаются семенных пузырьков), импотенция и пр., вплоть до жизнеугрожающей острой задержки мочи.
Очевидно, что описанная симптоматика не является специфической только для склероза простаты и может вызываться также, в частности, аденомой или злокачественной опухолью, с которыми, в первую очередь, и проводится дифференциальная диагностика. Помимо тщательного изучения жалоб и анамнеза, осуществляется пальцевое и ультразвуковое исследование железы с ректальным доступом; могут быть целесообразны допплерография (для оценки проходимости кровоснабжающих простату сосудов), томографические методы, биопсия, лабораторные анализы, в т.ч. бактериологические.
4. Лечение
Медикаментозное лечение склероза предстательной железы является неэффективным и имеет значение только как предоперационная подготовка и поддерживающая терапия в реабилитационном периоде. Иногда практикуется катетеризация или бужирование мочеиспускательного канала, однако и этот метод является сугубо симптоматическим паллиативом. Подтвержденное наличие выраженных склеротических изменений в паренхиме простаты создает прямые и однозначные показания к урохирургическому вмешательству. Разработаны различные методики такой операции, однако главной целью является удаление неработоспособной железы с восстановлением проходимости уретры. При условии своевременной диагностики и принятия решения (т.е. при недопущении тяжелых и неотложных состояний) прогноз вполне благоприятен.
Склероз предстательной железы что это такое
Под склерозом предстательной железы принято понимать склеротическое ее перерождение под влиянием хронического воспалительного процесса, приводящее к потере эластичности пузырно-уретрального сегмента, нарушению его проходимости и хронической задержке мочи.
Ранее при склеротических процессах области пузырно-уретрального сегмента наиболее часто применяли термин «склероз шейки мочевого пузыря», реже — простатизм без предстательной железы, контрактура шейки мочевого пузыря, атрофи.я предстательной железы.
Склерозу предстательной железы у большинства больных предшествует хронический простатит. У ряда лиц связать это заболевание с каким-либо предшествующим нарушением не удается. Однако в возникновении склероза предстательной железы играют роль эндокринные нарушения и заболевания соединительной ткани. Ведущим механизмом патогенеза этого заболевания является нарушение микроциркуляции предстательной железы.
По мнению В. С. Карпенко и соавторов (1981), в основе склероза предстательной железы лежит нарушение метаболизма тестостерона в ее ткани, обусловленное патологическими процессами в органе. В зависимости от реакции ее ткани на неадекватный раздражитель патологический процесс в ряде случаев может развиваться по типу атрофии или гипертрофии. Авторы считают основными в патогенезе склероза предстательной железы такие факторы, как воспалительные процессы в. органе, нарушение баланса половых гормонов и копулятивной функции.
Морфологические и гистохимические изменения в предстательной железе зависят от возраста больных, предшествующих и сочетанных заболеваний предстательной железы и выраженности склерозирующего процесса. В настоящее время гистологическая классификация склероза предстательной железы, предложенная В. С. Карпенко и А. М. Романенко (1980), является единственной.
1. Склероз предстательной железы с очаговой гиперплазией паренхимы: а) с остаточными явлениями фолликулярного или паренхиматозного простатита; б) с явлениями аллергического простатита; в) без явлений простатита.
2. Склероз с атрофией паренхимы предстательной железы.
3. Склероз в сочетании с нодозной аденоматозной гиперплазией.
4. Склероз с очаговой трансформацией органа.
5. Цирроз предстательной железы.
У лиц в возрасте от 14 до 50 лет склероз предстательной железы часто сопровождается очаговой гиперплазией и развивается на фоне простатита. Для больных старше 50 лет характерны атрофические изменения паренхимы, ее кистозная трансформация и сочетание с аденомой.
В отличие от аденомы склерозом предстательной железы болеют мужчины более молодого возраста. Свыше 30 % из них моложе 50 лет. Большинство больных жалуются на затрудненное удлиненное, болезненное мочеиспускание, наличие вялой, прерывистой струи мочи. Одни из них отмечают учащение мочеиспускания, в том числе и никтурию, другие — редкие позывы к мочеиспусканию.
Зачастую дизурия носит резко выраженный характер и проявляется острой задержкой мочи и парадоксальной ишурией. Болевой синдром более выражен у лиц молодого возраста, причем боль нестрого локализована: над лоном, в области промежности, в заднем приходе, мошонке, паховых областях, и пояснице. Боль в пояснице во время мочеиспускания обусловлена пузырным, мочеточниковым и лоханочным рефлюксами.
УРОЛОГИЯ В ОМСКЕ
ТЕЛЕФОН «ГОРЯЧЕЙ ЛИНИИ» +79095377482
ОПЕРАТИВНАЯ И КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОМОЩЬ НА БЕРЕЗОВОЙ
Склероз простаты
Общеизвестны трудности лечения больных хроническим простатитом, особенно при сочетании с кальцинатами предстательной железы. Что делать в этом случае? Современные методы лечения в Омске на Березовой.
Склероз предстательной железы как исход хронического простатита.
Проблема склероза предстательной железы как самостоятельного заболевания в последние годы стала предметом дискуссии в периодической печати. По данным литературы не все авторы в понятие «вторая болезнь» вкладывают одинаковый смысл: одни рассматривают ее как осложнение или различные этапы первой болезни, другие — называют «вторую болезнь» самостоятельным заболеванием.
«Вторая болезнь» протекает в отрыве от первого заболевания, по собственным патогенетическим закономерностям, и имеет характер самостоятельной нозологической единицы, требующей особых терапевтических воздействий. К сказанному можно добавить — и диагностических методов исследования.
Многолетнее изучение нарушений мочеиспускания неясной этиологии, в результате чего было выявлено и описано новое заболевание, названное нами — склероз предстательной железы. В основе заболевания лежит соединительнотканное замещение и сморщивание предстательной железы, которое, распространяясь на соседние органы, вызывает динамические и механические нарушения в мочеполовой системе.
Гистологические исследования удаленной ткани предстательной железы показали, что орган представляет собой конгломерат фиброзной ткани с хаотично расположенными, неправильной формы железами, выстланными эпителием, лишенным функциональной активности. Эластический каркас и нервные волокна при склерозе предстательной железы почти не определялись, значительно уменьшился объем мышечного компанента стромы. Преобладание соединительной ткани в предстательной железе особенно демонстративно при окрашивании препаратов пикрофуксином по Ван Гизону, когда соединительная ткань окрашивается в кирпично-красный цвет, а гладко-мышечные волокна в зеленый. Признаки воспаления отсутствуют. У оперированных больных предстательная железа, как мужская половая железа потеряла или почти потеряла свое значение. Морфологическое исследование удаленной железы позволило нам с А. М. Романенко разработать гистологическую классификацию склероза предстательной железы.
СКЛЕРОЗ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (гистологическая классификация)
1. Склероз предстательной железы с очаговой гиперплазией паренхимы.
а) простатит — инфекционный (фолликулярный, паренхиматозный или интерстициальный) ;
Патологические факторы:
2. Склероз (фиброз) предстательной железы с атрофией паренхимы.
б) простатит — аллергический;
в) без простатита; дистрофические изменения, врожденные аномалии развити.
3. Склероз (фиброз) предстательной железы в сочетании с нодозной аденомантозной гиперплазией.
4. Склероз (фиброз) предстательной железы с кистозной трансформацией.
5. Цирроз предстательной железы.
В предлагаемой классификации помимо стадийности процесса, учитываются этиологические факторы, в первых гистологических формах склероза, при которых обнаруживаются остаточные формы фолликулярного и интерстициального простатита. Склероз предстательной железы у пациентов 14-50 лет часто сопровождается очаговой гиперплазией паренхимы на фоне простатита; у лиц старше 50 лет превалируют атрофические изменения паренхимы и кистозная трансформация, сочетание склероза железы с аденомой парауретральных желез. В ряде случаев наблюдается цирроз органа.
Склероз предстательной железы характеризуется двояким механизмом развития склерозирующего процесса:
1. Микробная флора — воспаление (простатит) — репаративный (заместительный) фиброз;
2. Хронический венозный стаз — гипоксия — усиление коллагенизирующей функции фибробластов — склероз.
Патогенез склероза предстательной железы, по нашему мнению, выглядит следующим образом. Под влиянием простатита, дистрофических изменений или аномалий развития уретры в железе развивается заместительный фиброз. Сопутствующий репаративный фиброз и сморщивание железы изменяет топографическую анатомию органов. Укорачивается и суживается предстательная часть уретры, шейка мочевого пуыря суживается, вытягивается в сторону лонного сочленения и не раскрывается во время микций; инфильтрация и продуктивный фиброз пузырного треугольника вызывают динамические и механические нарушения пузырно-уретрального сегмента, пиелонефрит и поченую недостаточность; сдавление железой семяизвергающих протоков способствует застою и возникновению воспалительных процессов в половой системе. Дальнейшее развитие патологического процесса и клиническое проявление болезни обусловлено преимущественно распространением склеротического процесса на соседние органы и активностью мочевой инфекции. Заболевание предоставленное естественному течению заканчивается терминальной недостаточностью почек.
Мы располагаем значительным опытом лечения больных с данной патологией и должны отметить, что многие из больных длительное время к врачам не обращались. Поводом обращения к урологу была острая задержка мочи или почечная недостаточность.
Жалобы больных склерозом предстательной железы и изменения в моче характерны для многих урологических заболеваний. Однако нами выявлены особенности клинической картины и течения склероза предстательной железы. У больных помимо затрудненного мочеиспускания доминировали постоянные боли в тазу, крестце, над лоном, в прямой кишке, боли отдавали в пах, мошонку. Заболевание у молодых мужчин сопровождалось импотенцией, болезненным оргазмом, нарушением репродуктивной функции. У этих больных чаще наблюдались снижение функции почек и симптомы почечной недостаточности, чем при других видах инфравезикальной обструкции. Бессимптомное течение склероза предстательной железы наблюдалось редко.
Общим и характерным для всех больных склерозом предстательной железы являются изменения формы, размеров и консистенции железы. В 65% случаев она уменьшена в размерах. Именно это является одной из наиболее частых причин ошибок в диагнозе — урологи не связывают нарушение мочеиспускания с небольшой железой. Железа плотная, без очагового уплотнения и размягчения, срединная бороздка сглажена, слизистая прямой кишки над ней умеренно подвижная. Пальпация железы сопровождается усилением боли. После массажа железы простатический сок не выделяется или выделяется в небольшом количестве. Урофлоуметрический индекс 2-4 мл/сек, длительность мочеиспускания больше нормы у 82% больных, остаточная моча наблюдалась у 85%. При цистоскопии выявлялась трабекулярность и мегацист, т. е. симптомы, свойственные инфравезикальной обструкции.
При рентгенологическом исследовании характерным для склероза предстательной железы является сужение и укорочение простатического отдела мочеиспускательного канала, рефлюкс контрастного вещества в предстательную железу или симптом «фонтанирования»; нижний контур мочевого пузыря уплощен, деформирован, напоминает «фигурную скобку», располагается на 2-3 см выше лонных костей, шейка пузыря не прослеживается, плохо раскрывается во время микций. Объем мочевого пузыря увеличенный, по контурам его наблюдается дивертикулез. Одиночные большие дивертикулы определяются в 3% случаев, мегацист — в 12%. На экскреторной урограмме у 68% больных наблюдается застой в верхних мочевых путях; уретерогидронефроз двусторонний выявлен у 29%, односторонний у 17% больных. На генитограммах у 35% случаев выявляются изменения конфигурации, формы и расположения семенных пузырьков.
Таким образом, по данным рентгеновских исследований у больных склерозом предстательной железы помимо нарушения проходимости простатической части уретры впервые описано нарушение проходимости интрамуральных отделов мочеточника, шейки мочевого пузыря и семяизвергающих протоков. Указанные изменения подтверждаются клиническим течением и в частности, симптомами острой и хронической задержки мочи, уретерогидронефроза, пиелонефрита, почечной недостаточности, тригонита, везикулита, а у молодых мужчин импотенцией. Склероз предстательной железы не поддается консервативному лечению, поэтому для восстановления мочеиспускания нами разработаны и предложены хирургические операции — резекция или удаление предстательной железы, которые по показаниям дополняются везикулэктомией, дивертикулэкто-мией, резекцией мегациста и удалением камней мочевого пузыря.
Ранее описывались патологические состояния предстательной железы близкие, но не идентичные склерозу предстательной железы и представлялись авторами не в связи с заболеванием, которое мы описали и назвали — склероз предстательной железы. В указанных работах не определена роль склерозирующих процессов предстательной железы в патогенезе заболевания, нарушающего проходимость уретры, шейки пузыря, интрамуральных отделов мочеточника и семяизвергающих протоков. В литературе мы не нашли указаний, чтобы клиницисты пользовались диагнозом «склероз предстательной железы».
В заключение следует подчеркнуть — склероз предстательной железы является полиэтиологичным заболеванием, относится к категории «второй болезни», поскольку прослеживается генетическая связь с простатитом, либо другими патологическими состояниями органа неинфекционной природы. В тоже время склероз предстательной железы имеет присущие только ему патогенез, морфологические изменения, клиническую картину, методы диагностики и лечения, что присуще самостоятельным нозологическим единицам.
Склероз простаты
Склероз предстательной железы — заболевание, при котором простата уменьшается в размерах и приобретает плотную консистенцию. Причиной этого является постепенно происходящая замена ее погибших функциональных элементов соединительной рубцовой тканью.
Склероз предстательной железы – причины
Не менее важным компонентом развития этого заболевания является атеросклероз сосудов и связанные с этим гемодинамические нарушения, особенно на уровне микроциркуляторного русла, которые возникают в простате независимо от наличия или отсутствия инфекции. Замедление кровотока в области малого таза, венозный застой, гиподинамия также приводят к дефициту кровоснабжения и способствуют прогрессированию склероза предстательной железы не только у пожилых людей, но и у лиц молодого возраста.
Одной из причин склероза простаты может являться рефлюкс мочи в предстательную железу – интрапростатический рефлюкс. В результате экспериментальных научных и клинических исследований выяснено, что в ряде случаев имеет место пассивное затекание мочи в предстательную железу, в частности в периферическую ее часть. Постоянный рефлюкс мочи в предстательную железу способствует ее атрофии, развитию и поддержанию воспалительного процесса, созданию условий для проникновения патогенных микроорганизмов в простату. Выводные протоки становятся расширенными, появляются полости, содержащие застойную мочу. В дальнейшем образуются камни, и процесс атрофии предстательной железы прогрессирует. При развитии поздних стадий болезни полости в железе редуцируются, замещаясь волокнистой соединительной тканью.
Как однин из возможных аспектов в развитии склероза простаты следует рассматривать механический фактор. Камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, оказывая механическое давление, также способствуют интрапростатическому рефлюксу. Сюда же можно отнести ранее перенесенные травмы и операции, частые бужирования. Пусковым механизмом в развитии склеротических изменений в предстательной железе могут стать аутоиммунные и аллергические факторы, а также действия некоторых ядовитых веществ и гормональных препаратов. К числу причин, способных обусловить склероз простаты, относят, и аномалии развития мочеиспускательного канала.
Клинические проявления склероза предстательной железы весьма разнообразны:
Основной метод лечения склероза предстательной железы — хирургический. Целью операции является устранение инфравезикальной обструкции, восстановление нормального акта мочеиспускания, нормализация функции верхних мочевых путей и почек. Лечение тем эффективнее, чем ранее сделана операция.
Мой врачебный опыт позволяет утверждать, что медикаментозная терапия при склерозе предстательной железы неэффективна. Она имеет вспомогательное значение на этапе подготовки к операции и в ближайшем послеоперационном периоде. При хирургическом лечении склероза предстательной железы я отдаю предпочтение современным эндоскопическим технологиям в сочетании с высокоэнергетическим воздействием. Подробнее об этом можно посмотреть здесь.
Когда Вы обращаетесь ко мне через электронную почту, будьте уверены, что письма попадают именно ко мне. Я всегда внимательно их читаю, понимая, что люди обращаются ко мне, доверяя самое ценное – свое здоровье. На все письма пациентов я отвечаю только сам, а не мои сотрудники.
Изучив ваше обращение, я могу попросить прислать мне некоторые дополнительные медицинские документы. Мой опыт и тысячи вылеченных пациентов помогут провести первичный анализ вашей проблемы. Иногда пациентам требуется правильно подобранное консервативное лечение, а кому-то необходима хирургическая операция в срочном порядке. Также важным моментом является правильная предоперационная подготовка для успешного достижения выздоровления после проведенной операции.
В письме, пожалуйста, указывайте возраст, основные жалобы, контактный телефон, e-mail, регион проживания. Это необходимо для оперативного прямого контакта с Вами. По возможности, прошу Вас также присылать отсканированные заключения основных обследований (УЗИ, МСКТ, МРТ) и результатов консультаций смежных специалистов по сопутствующим заболеваниям.
Я всегда стараюсь помочь Вам!
За последние два десятилетия урологическая наука пережила несколько технологических рывков, кардинально изменивших облик современной урологии и хирургии. К сожалению, большая часть отечественных врачей, по разным причинам, осталась от этого в стороне. Эти инновационные достижения в лечении многих заболеваний перевернули канонические догмы и сделали возможности хирургии поистинне фантастическими. Это позволяет оперировать пациентов, минимизируя для организма стресс от хирургического воздействия, возвращать здоровье и социальную активность в максимально короткие сроки. Читать далее >
Склероз предстательной железы: симптомы, диагностика, лечение
Склероз предстательной железы (склероз простаты) является заболеванием, которое проявляется сдавливанием сморщившейся паренхимой железы предстательной части мочеиспускательного канала, сужением пузырных отделов мочеточников и шейки мочевого пузыря, сдавлением семявыносящих потоков, в результате чего нарушается мочеиспускание, развивается застой мочи в мочевыводящих путях, снижается функция почек и нарушаются различные фазы копулятивного цикла. Урологи Юсуповской больницы рекомендуют обращаться к специалистам при первых некомфортных симптомах со стороны предстательной железы, не дожидаясь развития склеротических изменений. Урологи клиники назначат комплексное лечение, позволяющее своевременно вылечить патологию без развития осложнений.
Причины развития склероза простаты
По одной из версий специалистов, к развитию склероза предстательной железы приводит хронический простатит. Кроме того, существуют предположения, что этиологическая роль принадлежит механическому воздействию на простату, иммунологическим и аллергическим факторам, аномалиям развития, атеросклерозу сосудов и гормональным воздействиям.
Доказано, что склероз предстательной железы является самостоятельным полиэтиологическим заболеванием.
Склероз предстательной железы: классификация
С 1985 года существует следующая гистологическая классификация склероза простаты (согласно морфологическим изменениям в простате, мочевом пузыре и мочеточниках):
Более тяжелые случаи характеризуются развитием цирроза простаты, инфекционного фолликулярного либо паренхиматозного простатита, аллергического простатита, дистрофических и атрофических изменений в простате.
Склероз простаты: диагностика
При диагностике склероза предстательной железы в первую очередь проводят тщательный сбор анамнеза жизни больного. Изучаются провоцирующие факторы развития заболевания, его клинические проявления – объективные данные и результаты исследования функционального состояния мочевых путей (верхних и нижних).
Проводятся лабораторные исследования мочи: присоединение инфекции проявляется наличием лейкоцитурии, бактериурии, эритроцитурии. Наиболее информативным диагностическим методом при склерозе простаты является ультразвуковое исследование простаты, мочевого пузыря, почек. В ходе обследования измеряют скорость мочеиспускания (урофлоуметрия), проводят обзорную и экскреторную урографию, микционную цистоуретрографию, электромиографию.
Для подтверждения или уточнения диагноза назначают проведение ректального пальпаторного обследования простаты. Склероз предстательной железы устанавливается, если она имеет плотную консистенцию, уменьшенные размеры, болезненность при пальпации.
Склероз простаты: лечение
Консервативная терапия при склерозе простаты применяется только в качестве вспомогательного метода, чаще всего в пред- и послеоперационный период.
Отдельные авторы считают целесообразным проведение бужирования и катетеризации мочеиспускательного канала. Однако данные манипуляции не являются достойной альтернативой хирургическому лечению, так как не только малоэффективны, но и могут вызвать обострение пиелонефрита, инфицирование мочевых путей и ухудшение течения заболевания.
Операция является наиболее результативным способом лечения склероза пиелонефрита. В ходе хирургического вмешательства удаляется склерозированная предстательная железа и восстанавливается отток мочи в области пузырно-уретрального сегмента.
Склероз простаты: лечение хирургическим путем
Оперативное лечение простаты показано пациентам при наличии следующих нарушений:
Кроме основных, существуют и временные противопоказания к проведению хирургического лечения склероза простаты. Операцию не проводят при следующих проблемах:
Абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению склероза предстательной железы являются:
Склероз простаты: лечение или профилактика
Основной мерой профилактики развития склероза предстательной железы является лечение простатита. Своевременная диагностика заболевания, адекватное лечение и соблюдение правильного образа жизни помогает мужчинам контролировать простатит и предотвращать развитие тяжелых последствий, не только доставляющих дискомфорт, но и представляющих угрозу для их жизни.
Современная диагностика с применением высокотехнологичного оборудования проводится специалистами Юсуповской больницы. Клиника сотрудничает с ведущими НИИ России, в клиниках-партнерах пациенты получают сложнейшие методы лечения. Квалификация врачебного состава, лучшая диагностическая аппаратура, применение самых современных эффективных схем лечения заболеваний – все это позволяет достигать лучших результатов. Для записи на консультацию специалиста клиники позвоните по телефону.