Смазанный слой это в стоматологии что

Смазанный слой. Теоретические выкладки и практические рекомендации

Резюме.

Данная статья посвящена рассмотрению одного из важных вопросов эндодонтии – необходимости удаления смазанного слоя в процессе эндодонтического лечения. Описано строение и состав смазанного слоя. Рассмотрено возможное влияние смазанного слоя на прогноз лечения в зависимости от клинической ситуации. Предложен алгоритм принятия клинического решения, а также даны рекомендации относительно последовательности и времени экспозиции ирригационных растворов.

Ключевые слова: смазанный слой, ирригация корневых каналов, ЭДТА, гипохлорит натрия.

В процессе работы эндодонтиста под воздействием эндодонтических файлов на стенках канала(ов) образуется слой, состоящий из остатков органической ткани, разрушенных кристаллов гидроксиапатитов (дентинные опилки) и, в случае если канал был инфицирован, остатков микробов. Называется этот слой смазанным, а на некоторых языках также болотным.

Смазанный слой имеет 2 зоны:

Внутренний слой, заходящий в дентинные трубочки, называется Smear plugs (пробки смазанного слоя) и может достигать глубины 40 микрон (Mader C.L. et al., 1984).

Влияние смазанного слоя на судьбу эндодонтического лечения интересовала многих исследователей и практикующих эндодонтистов. На сегодняшний день большинство из них призывают к однозначному подходу: удалению смазанного слоя (White et al.,1975; Mader et al., 1984; White et al.,1987; Lloyd et al.,1995; Khayat & Jahanbin, 2005).

Наиболее частым аргументом для удаления смазанного слоя, является то, что он нарушает проникновение силера и термопластифицированной гуттаперчи в дентинные канальцы, латеральные каналы и район рамификации (White et al., 1975, 1987; Lloyd et al., 1995). Также существует мнение, что микробы могут избежать действия ирригантов внутри смазанного слоя и таким образом выжить (Berutti et al., 1997).

И, к сожалению, мало эндодонтистов обратило внимание на статъю Орставика и Хаапасало (Orstavik & Haapasalo, 1990). В данной работе демонстрируется, что смазанный слой замедляет действие ирригантов и внутриканальных медикаментов на инфекцию внутри дентинных трубочек.

Большинство эндодонтистов призывают к однозначному удалению смазанного слоя, причем предлагается это делать перед процедурой обтурации, то есть основная цель – получить красивый снимок. Однако получение красивого двухмерного снимка далеко не всегда равняется качественному эндодонтическому лечению.

Существует, как это всегда бывает, и вторая сторона медали. Смазанный слой резко понижает проницаемость дентина! (Pashley et al., 1981). Поэтому не удивительно, что две независимые группы исследователей пришли к выводу, что присутствие смазанного слоя ингибирует проникновение микроорганизмов в дентинные трубочки (Love et al., 1996; Peters et al., 2000).

Итак, перед практикующим врачом дилемма: убирать или нет смазанный слой?

Изложу свой собственный взгляд на эту проблему. Разделим все случаи на 2 группы: витальные и невитальные.

1. Если мы выполняем эндодонтическое лечение витального зуба, то нет опасности, что смазанный слой может скрыть в себе микроорганизмы или нарушить эффективность воздействия наших препаратов на микроорганизмы внутри дентинных трубочек.

Более того, если в будущем канал инфицируется, например, вследствие проблем с корональной герметизацией, то смазанный слой уменьшит проникновение бактерий в дентинные трубочки.

Таким образом, с моей точки зрения, вывод абсолютно однозначный: в витальных случаях снятие смазанного слоя не рекомендуется.

2. При работе с невитальным инфицированным зубом ситуация меняется. Смазанный слой может содержать микроорганизмы и будет нарушать действие наших ирригантов и внутриканальных вложений. В таких случаях смазанный слой надо снимать, но вопрос когда?

Рекомендация снимать смазанный слой перед процедурой пломбировки выглядит странно, так как в течение процедур дезинфекции и ирригации смазанный слой скрывал микробов внутри каналов, а прямо перед пломбировкой смазанный слой удаляется и микробы, выжившие внутри дентинных канальцев, имеют великолепную возможность инфицировать основной канал.

Более логичным является рекомендация снимать смазанный слой после завершения инструментации перед заключительной стадией ирригации, которая может включать пассивное ультрасонирование или коктейль Хеллинг и, конечно же, необходимо снять смазанный слой в случаях, когда принимается решение о лечение в два посещения, перед наложением гидроксида кальция.

Итак, как наиболее эффективно снять смазанный слой? В связи с тем, что его составляют 2 компонента: органический и неорганический, нам нужно 2 активных вещества: одно будет разрушать неорганический компонент (кристаллы гидроксиапатита), второе – растворять органические ткани: остатки пульпы, микробов, коллаген дентинных опилок.

На фоне этих данных выглядят не совсем грамотным заявления типа: ЭДТА снимает смазанный слой. ЭДТА или лимонная кислота необходимы для разрушения неорганического компонента, органические составляющие они не растворяют. Гипохлорит натрия растворяет органические составляющие смазанного слоя.

Таким образом, мы будем использовать 2 вещества. Следующий вопрос, в какой последовательности?

И снова, чтобы прийти к грамотному выводу рассмотрим строение смазанного слоя; поверхностный смешанный слой и глубокий однокомпонентный ( разрушенные кристаллы кальций гидроксиапатита).

Принимая во внимание это строение, нас не удивляет доказательство 1991 года, что схема ЭДТА-Гипохлорит-ЭДТА более эффективна для снятия смазанного слоя, чем последовательность Гипохлорит-ЭДТА-Гипохлорит (Abbott et al., 1991).

Точкой отсчета для многих эндодонтистов стала статья 2005 года, которая сравнила эффективность снятия смазанного слоя при использовании ирригаций в течение 1, 3 и 5 мин в прямых каналах. (Teixeira et al., 2005). Разницы в эффективности не было. Поэтому минимальное время ирригации каждым раствором одна минута.

Надеюсь, эта заметка ответила на некоторые накопившиеся вопросы вашей каждодневной клинической практики.

Источник

Смазанный слой это в стоматологии что

Г. И. Рачитский, научный консультант «ОЭЗ ВладМиВа», г. Белгород
В. В. Чуев, врач-ординатор ЦНИИС, г. Москва
С. В. Аль-Алавни, врач-стоматолог Республиканской ст. поликлиники, г. Симферополь
С. М. Сметаняк, зав. отделением Центральной ст. поликлиники МО Украины, г. Киев

Продолжение, начало см. «Стоматолог» № 1’2004.

Ограничения

Рассмотренные химические средства не надо воспринимать как очередную панацею. Это не замена бормашины полностью, а альтернативный метод препарирования дентина, поскольку имеется ряд ограничений к его применению.

С помощью гелей невозможно сформировать классические полости по Блэку для пломбирования традиционными цементами и амальгамой.

Кариозная полость очищается гелями точно в границах поражения и может быть запломбирована поэтому только композитами, компомерами или стеклоиономерными цементами, для которых профилактическое «расширение полости ради предупреждения» не только не требуется, но и ухудшает прочностные характеристики пломбы.

Идеально подходят для реализации щадящего метода открытые полости, поскольку, используя только данную технику, нельзя раскрыть кариозную полость, снять нависающие края, сформировать или срезать края эмали под нужным углом. Это и понятно, ведь все эти операции производятся на эмали, а она неподатлива гелям. В таком случае можно применять комбинированный метод препарирования. Перед началом лечения пациенту необходимо разъяснить, что бор будет использован как вспомогательный инструмент для выполнения подготовительных малоболезненных процедур на эмали. Такое заранее сделанное предложение не находит возражений и воспринимается пациентом положительно. Ведь страх обычно возникает перед неизвестностью. При наличии достаточной информации о безопасности воздействия отрицательные эмоции у пациентов не возникают.

Достоинства технологии

Мы видели, что первоначально препаровочные гели были созданы для использования в тех случаях, когда применение бормашины серьезно вредит здоровью пациента. Сейчас рассмотрим другие, не столь очевидные на первый взгляд, но очень важные достоинства щадящего метода подготовки дентина. Наиболее полно они проявляются при хроническом или стационарном кариесе, отличающемся медленным развитием процесса или даже остановкой его, что фактически свидетельствует о прекращении патологического процесса или даже о возможном выздоровлении [7]. Ясно, что в такой ситуации специальное лечение проводить незачем, организм сам справляется с заболеванием. Теперь важно не навредить ему. Необходимо постараться полностью сохранить сформировавшиеся в борьбе с недугом здоровые структуры зуба, очистить полость и восполнить произошедшую потерю тканей пломбой. И проделать все это требуется неинвазивно, чтобы исключить вторичное инфицирование.

Способность «Кариклинза» химически различать и убирать неполноценный дентин позволяет считать его квазиинтелектуальным материалом, автоматически определяющим с высокой точностью объем и глубину препарирования. Именно точности определения границ и объемов препарирования не хватает врачу, работающему бормашиной, которая вследствие исключительно высокой режущей способности алмазных боров (твердость алмаза равняется 10 и является максимальной по минералогической шкале) совершенно не позволяет различать слои дентина по химическому составу и твердости, достигающей всего 4–6 единиц по той же шкале. При зачистке полости алмазным бором легко разрушается хрупкий защитный барьер из склерозированного дентина, создавая тем самым целый ряд проблем для пломбирования, многовариантность их решения и необходимость выбора из предлагаемых неоднозначных адгезивных техник.

Покажем, как щадящий метод подготовки дентина совершенствует технологии пломбирования при хроническом кариесе.

Лечебные подкладки

Общепринято при глубоком кариесе для стимулирования формирования репаративного дентина накладывать лечебные подкладки на основе гидроокиси кальция. Они могут выпускаться в виде суспензий, например «Кальцетат», мягких паст — «Кальцевит» или набора паста — паста химического отверждения типа «Dycal», «Life», «Кальцесил».

К сожалению, лечебные прокладки ухудшают адгезию пломбы, постепенно растворяются и частично вымываются дентинным ликвором. Под постоянной пломбой может образовываться зона р азмягчения.

Если лечебные подкладки ставить временно под повязку на 10–14 дней, то затягивается процесс лечения, а часть пациентов не приходит для завершения лечения.

В последнее время ряд исследователей (Кокс), не отрицая лечебных свойств гидроокиси кальция, ставят под сомнение целесообразность наложения ее на травмированный дентин под постоянную пломбу. Они считают, что достаточно механически чисто отпрепарировать полость, убрать источник инфицирования, применить при пломбировании хорошую адгезивную систему, и пульпа точно так же сформирует дентинный мостик. Однако при некачественной адгезии в условиях микроподтекания дентиногенез, как правило, не происходит. Замечено также, что при покрытии пульпы гидроксидом кальция заживление идет быстрее, чем при прямом нанесении адгезива. Видимо, из-за известной неполной полимеризации композитов остаточные мономеры проявляют свою аллергенность и цитотоксичность.

Поэтому при остром кариесе лечебная кальцийсодержащая подкладка выглядит логично, поскольку дентин ослаблен и его требуется срочно укрепить.

А вот при хроническом кариесе в недрах дентина уже естественным образом сформировался высокоминерализованный слой. При условии сохранения его в процессе подготовки кариозной полости наложение лечебной подкладки теряет всякий смысл. Проблема заключается лишь в том, что теоретически каждый знает, какие зоны дентина, измененные кариесом, следует удалить, а какие оставить, но реализовать это при препарировании бормашиной практически невозможно ввиду размытости границ зон и агрессивности бора. Чаще всего высокоминерализованный дентин разрушают, и поэтому приходится закрывать рану лечебной повязкой, нагружая пульпу щелочью, воспроизводить суррогат защитного барьера, который будет иметь туннельные дефекты и не сможет обеспечить требуемую непроницаемость.

Полноценной замены природным тканям зуба пока не существует, поэтому лучше сохранять их там, где это возможно. «Кариклинз» приближает нас к этой цели, оставляя нетронутым защитный мостик высокоминерализованного дентина. Следовательно, потребность в лечебной подкладке даже при глубоком, но хроническом кариесе отпадает. На закрытый естественным образом единый комплекс дентин — пульпа лечебная повязка не нужна.

И еще. Обычно упускается из виду тот факт, что плотное основание для адгезии требуется во время пломбирования, а стимулируемый гидроокисью дентинный мостик формируется потом, через несколько недель, и оказывается с пломбой никак не связанным, в лучшем случае прилегая к ней через микрощель.

Возвращаясь к лечебным подкладкам, заметим, что при случайном обнажении пульпы лучшие результаты дают лечебные материалы с индексом LС, например «Кальцесил LС», сочетающие гидроокись кальция и адгезив. Они приобретают положительные качества обоих компонентов, оказывают меньшее раздражающее действие на пульпу, мягче способствуют формированию заместительного дентина и вписываются в конструкцию композитной пломбы. Остановку кровотечения в этом случае лучше производить гипохлоритом натрия.

Смазанный слой

О смазанном слое (англ. smear lауеr) заговорили после того, как начали тщательно изучать адгезию композитов к дентину и проводить электронно-микроскопические исследования отпрепарированных структур зуба.

Смазанный слой образуется вследствие механического воздействия алмазного бора на дентин и из-за кариозной деградации. Алмазный бор не срезает, а стирает ткани зуба. В результате происходит размозжение дентина. На его поверхности остается слой, включающий типичные компоненты размозженной раны: раскрошенные кристаллы апатитов, фрагменты денатурированного коллагена, размазанные отростки одонтобластов, элементы внедентинного происхождения и т. д. Смазанный слой слабо приклеен к дентину, но в то же время не удаляется полностью смыванием или соскребыванием.

При анализе структуры кариозных поражений зуба часто опускается из рассмотрения зона дистрофических изменений отростков одонтобластов, важная для понимания негативной масляной природы смазанного слоя. Когда бор, разрушив прозрачный склерозированный дентин, входит в подлежащую зону зернистого жирового перерождения отростков одонтобластов, он размазывает сконденсировавшиеся капельки жира в смазанном слое.

Структура и толщина смазанного слоя зависит от типа режущего инструмента, метода препарирования, глубины и месторасположения дентина. Чем глубже полость, чем больше на срезе дентинных канальцев, тем больше в смазанном слое органических компонентов. По данным разных авторов толщина слоя составляет от 0,5 до 15 мкм. Содержимое смазанного слоя затирается бором в раскрываемые дентинные трубочки, образуя в них пробки того же состава.

Можно встретить разные суждения о роли смазанного слоя. По мнению одних, запечатывание им поврежденных дентинных канальцев препятствует истечению дентинного ликвора, снимает постоперационную гиперестезию, защищает пульпу от раздражения пломбировочным материалом.

Другие небезосновательно полагают, что смазанный слой обсеменен микроорганизмами, в том числе и анаэробными. По мере резорбции смазанного слоя происходит проникновение бактерий и их токсинов внутрь дентина, возникает хроническое воспаление пульпы и развивается вторичный кариес.

Известно, что для достижения максимальной адгезии требуется как можно более тесный контакт между склеиваемыми поверхностями. Смазанный слой препятствует прямому контакту пломбы с поверхностью дентина.

Вот почему до сих пор существуют и предлагаются различные способы обращения со смазанным слоем:

Однако такими приемами проблема смазанного слоя полностью не решается, и он остается под пломбой слабой и, главное, нестабильной подложкой, постепенно распадающейся в результате гидролиза и под действием энзимов и иммунных клеток ликвора.

Выход из сложившейся ситуации один — не создавать смазанный слой. В этом принципиальное отличие химического метода удаления пораженного дентина от метода очищения кариозных полостей бормашиной с элементами случайностей или преднамеренных действий, приводящих или к недоудалению кариеса, или к излишней инвазивности препарирования.

Во время растворения гелями пораженного дентина смазанный слой не образуется.

Дентинная рана

Мы видели, что стремление удалять зубные ткани в пределах видимого поражения и способность бормашины легко иссекать дентин любой твердости приводят к тому, что механически повреждается лежащий ниже склерозированного неизмененный дентин и образуется дентинная рана (англ. — wound). Происходит ваундинг дентина. Но на этом обычно не акцентируется внимание, поскольку это считается явлением неизбежным, и процедуры лечения поврежденного дентина подробно не расписаны и не стандартизованы, как это сделано, например, для этапов техники бондинга. Приходится с сожалением констатировать, что лечение дентинной раны оказалось упущенным звеном в технологической схеме восстановления зубов. Посмотрим, какие при этом допускаются отклонения от общих правил обработки ран.

Несмотря на то что ранение происходит практически при каждом машинном препарировании, о чем настоятельно сигнализируют болевые рецепторы, не все делается для обеспечения асептических условий препарирования. Так, перед препарированием необходимо производить антимикробную обработку ротовой полости. Удобна для этих целей антисептическая жидкость для полоскания полости рта «Белсол №1». Антисептик, входящий в состав «Белсола №1», четвертично-аммониевое соединение подавляет микрофлору в полости рта на 85%. Вяжущие компоненты сжимают рыхлую десну, останавливают капиллярное кровотечение, коагулируют и отделяют слизистые выделения, остатки пищи от десны и зубов. «Белсол №1» выпускается в концентрированном виде, перед применением порция разводится в соотношении 1:10.

Не всегда производится профессиональная чистка зубов антисептической абразивной пастой типа «Ньюпро», «Султан» или «Полидент» для удаления с зубов бактериальной бляшки и пелликулы.

Не все ЦСО используют жидкости для очистки алмазных инструментов для растворения зубных опилок, забившихся в бор между алмазными зернами во время препарирования зубов у предыдущего пациента. Такие боры имеют характерный белесый налет на рабочей поверхности. Стерильность их сомнительна.

Любая рана требует полного очищения от некротических тканей. На поврежденном дентине это трудновыполнимая задача. Состояние дентинной раны осложняется тем, что в раскрытые дентинные канальцы при препарировании бором затирается девитальный смазанный слой на глубину в отдельных случаях до 40 мкм [9]. Убрать травлением пробки такой глубины или пропитать и зафиксировать их адгезивом очень сложно.

После пломбирования дентина рана не получает покоя. Применяемые подкладки оказываются или слишком кислы или, наоборот, имеют высокий рН. Адгезивы раздражают пульпу непрореагировавшими мономерами.

Таким образом, необходимые условия обработки и успешного лечения раны в отношении дентина трудно выполнимы.

Как правило, первая неудачная реставрация влечет за собой последующие перепломбировки, каждая из которых становится все глубже по сравнению с предыдущей и все больше вторгается в ткань зуба. В работе [1] Элдертон очень наглядно графически изобразил в виде круга этот повторяющийся нерациональный цикл перепломбирования. А Hume [10] эмоционально окрестил этот замкнутый круг агрессивным и ненасытным «тигром реставрации».

Теперь мы можем сказать, откуда «тигр» делает свой прыжок. В результате машинного препарирования создается дентинная рана, которая переводит медленный хронический кариес в активную инфицированную форму. И можем определить главное технологическое достоинство химического метода препарирования при хроническом кариесе. Материал «Кариклинз» проявляет избирательность действия в отношении зубных тканей разной плотности. Склерозированный дентин оказывается резистентным к действию гелей. При проведении химической некротомии ваундинг дентина не происходит, дентинные канальцы остаются закрытыми, смазанный слой не образуется. Препарирование становится неинвазивным, безболезненным, щадящим.

Интересно, что некоторые теряются, обнаружив склерозированный дентин неубранным, перестают работать гелями или откладывают материал на детский прием.

Тотальное травление

Вокруг вопроса о протравливании дентина долго велась дискуссия. Одно время существовал запрет на технику травления дентина. Постепенно путь к внедрению этой техники открыла разработка теории и практики создания «гибридной зоны».

Существуют разные варианты кислотной подготовки тканей зуба к реставрации. Наиболее популярным стал метод тотального травления, при котором обработка тканей зуба кислотой проводится в один этап и экономится рабочее время. Гель ортофосфорной кислоты концентрацией 35–37% наносится сначала на эмаль, затем на дентин, а смывается одновременно. Процессы и изменения, проходящие при протравке в дентине, совершенно отличаются от протравки эмали и обусловлены структурными отличиями. В дентине отсутствуют призмы, и он весь пронизан большим количеством армирующих коллагеновых волокон, составляющих около 20% объема дентина.

Коллаген

Под действием кислоты с поверхности дентина убирается смазанный слой и растворяется гидроксиапатит на глубину 3–10 мкм [11]. При этом высвобождаются и лишаются минеральной опоры коллагеновые волокна, имеющие толщину всего 0,02–0,2 мкм. После этапов промывания и подсушивания при таком большом отношении длины к толщине они неизбежно ниспадают, а затем слипаются между собой [12].

Коллапс коллагеновых волокон, получивший название «эффект спагетти», препятствует проникновению адгезива в дентин, ухудшает адгезию и существенно усложняет технику пломбирования, которая теряет четкие технологические критерии. Например, вводятся такие субъективные понятия, как «искрящийся дентин», «влажный бондинг», от правильного понимания нюансов которых зависит качество работы.

Если слипшиеся коллагеновые волокна не будут полностью пропитаны адгезивом, то под ними останутся раскрытыми дентинные канальцы, из которых сможет свободно вытекать или втягиваться обратно ликвор, что вызовет гиперестезию. Пломба окажется прикрепленной не к твердой минеральной основе, а будет держаться только на коллагеновых волокнах, что называется «на жилах», подвергшихся к тому же кислотной деградации и утративших природную прочность.

Дентинные канальцы

Тотальное травление приводит к раскрытию и воронкообразному расширению дентинных трубочек. Кислота обезвоживает дентин и стимулирует обильное истечение дентинной жидкости, находящейся под постоянным внутрипульпарным давлением 20–30 мм рт. ст.

Если принять эти факты во внимание, то формирование тяжей гибридной зоны в таких условиях становится не настолько очевидным. В самом деле, при избытке вытекающей влаги нет полной уверенности, что растворитель адгезива вытеснит всю поступающую воду из межколлагенового пространства и смола адгезива продиффундирует сквозь коллаген в дентинные канальцы и там не останется не заполненных ею пространств. И наконец, воронкообразные канальцы представляют собой не самую лучшую форму для надежной фиксации тяжей.

Кислород

Дентинный ликвор по своему составу более всего напоминает тканевую жидкость и в числе других составляющих содержит кислород, ингибитор метакрилатных мономеров. Кислород будет препятствовать полимеризации. На границе с ликвором адгезив плохо затвердеет, и в нем останутся свободные мономеры. Прочностные характеристики гибридной зоны могут оказаться ниже ожидаемых, а токсичность — выше.

Пульпа

Широко раскрытые после протравки дентинные канальцы становятся доступными для бактерий и их токсинов. Отдельные мономеры бондсистемы теперь также могут диффунировать к пульпе и раздражать ее.

Смывание кислоты и образовавшихся продуктов травления тоже требует повышенного внимания, поскольку их надо вымыть из-под образовавшейся сети коллагеновых волокон и из дентинных трубочек. Оставшаяся невымытой кислота будет раздражать и повреждать пульпу, а преципитаты — блокировать межколлагеновое пространство для прохождения адгезива.

Фильтрация адгезива

Фактический процесс пропитки адгезивом обнаженной коллагеновой сети отличается от предполагаемого идеального. В состав современных адгезивов входит до 10 различных смол с молекулами разного веса и размеров. По законам физики скорость диффузии мелких молекул выше, они проникают быстрее и глубже, чем крупные. При формировании гибридной зоны происходит фильтрация и расслоение смол адгезива по фракциям. Численные значения реальных характеристик адгезии будут отличаться в худшую сторону от рассчитанных величин [14].

Источник