Советская система семашко что это такое
Николай Стариков
политик, писатель, общественный деятель
Спасибо Семашко! Как создавалась его уникальная система здравоохранения?
Спасибо Семашко! Как создавалась его уникальная система здравоохранения?
В последние месяцы о нём с восхищением вспоминают и в ток-шоу, и на самом высоком уровне (президент Путин)… Николай Семашко (1874–1949) – первый нарком народного здравоохранения Советской России с 1918 по 1930 год. Одна из четырёх известных миру систем здравоохранения названа в его честь.
Первой была немецкая, по имени канцлера Бисмарка, основанная на страховых взносах работников и работодателей. Вторая – американская, безымянная – на добровольном страховании, недоступном из-за дороговизны большинству населения. Третья – английская, по имени экономиста-либерала Вильяма Бевериджа, созданная в годы Второй мировой с учётом опыта системы Семашко.
Американскую тщетно пытался реформировать по немецкому образцу Барак Обама. Лучшую в мире систему Семашко (по организации профилактики, диспансеризации, лечения, реабилитации и нравственным критериям) у нас подвергли «оптимизации». Вторглась «невидимая рука рынка», частные страховые компании стали контролёрами лечебного процесса. «Оптимизировали» сотни медучреждений, сократили тысячи медиков, даже покусились на военную медицину. Но вдруг по «невидимой руке» ударил невидимый коронавирус. И пришлось обратиться к ещё видимым остаткам системы Семашко как к спасательному кругу: карантину, культу чистых рук, вакцинации…
Отцом будущего наркома был педагог с народническими убеждениями, мать – родная сестра марксиста Плеханова. Правда, с легендарным дядей, жившим эмигрантом в Швейцарии с 1880 г., судьба свела племянника лишь в 32 года – тоже в Швейцарии. Здесь Николаю Семашко, большевику из ленинского окружения, грозила высылка в Россию. Его жена обратилась к знаменитому родственнику с просьбой употребить связи. Но тот холодно ответил: «С кем поведётся, от того и наберётся…»
С кем «повёлся» – об этом сообщает авторизованная биография. В ней Николай Александрович совсем не вспоминает о дворянских корнях: «Детство провёл в деревне среди крестьян дер. Ливенской Елецкого уезда Орловской губернии». «Эта деревенская обстановка столкнула со всеми нуждами, радостями и печалями крестьянского населения…», потому «безоговорочно примкнул к марксистскому течению», но с поправкой на русскую задачу: добиться для самого многочисленного, талантливого, но полуграмотного и бесправного сословия достойной жизни.
А начинать нужно, конечно, с медицины – главного условия «сбережения народа», как определил цель государства ещё великий Ломоносов. Стране необходимо много хороших врачей. Частые скорбные похороны крестьянских детей, не раз виденные впечатлительным Колей в детстве, были следствием того, что в неземских губерниях один врач приходился на 101 300 душ. В земских, как Орловская, – на 42 000 душ. В городах состоятельные люди приглашали частных врачей, зачастую иностранцев. (Хотя вспоминаются и списанные с натуры прямо противоположные русские типы: равнодушный к больным Ионыч и самоотверженный доктор Дымов.)
Учеником 2-го класса Елецкой гимназии Семашко пережил горе: умер отец-кормилец – что окончательно укрепило в мысли стать врачом. Одиннадцатилетний гимназист стал поддерживать семью частными уроками и «жил с тех пор собственным заработком». С 14 лет смог с однокашниками (среди которых будущий министр земледелия Временного правительства С. Маслов и писатель М. Пришвин) выписывать на свои деньги взрослые книги: «Что такое прогресс» теоретика народничества Михайловского, «Что делать?» Чернышевского, герой которой стоик Рахметов стал примером силы духа. Директор гимназии с полицейским нарядом нашли книжки при обыске, вольнодумцам грозил «волчий паспорт». Но всё же лучшему ученику Семашко дали окончить гимназию с отличием и поступить в Московский университет на медицинский факультет. Правда, своего министерства здравоохранения в империи не было. Медицинский департамент входил в систему… министерства внутренних дел! И потому медкадры контролировались бдительно. Семашко за участие в студенческих волнениях 1895 г. был арестован. Провёл три месяца в тюрьме, прокомментировал: «Заключение это было необычайно тяжёлым».
Кто-то после таких испытаний отходил от политики. Но только не целеустремлённый Семашко. После трёх лет ссылки ему не разрешалось доучиваться в столичных вузах. Он восстановился в Казанском университете, устроив и здесь «беспорядки» – совместную демонстрацию студентов и рабочих. Был схвачен, и снова – тюрьма, запрет появляться в Казани. Пришлось гримироваться, «бегать по ночам в город» – на экзамены, но получил всё-таки диплом «лекаря с отличием».
В июле 1917 г., получив отказ от Керенского на въезд в Россию, всё-таки прорывается на родину через Швецию, поселяется в Москве. Избирается в сентябре 1917 г. председателем районной управы в Замоскворечье, затем (цитирую Семашко) «председателем т.н. «Совета народных дум», к которому перешла вся муниципальная власть столицы после переворота» (именно так называли поначалу Октябрь сами большевики). «Назначается заведующим московского отдела здравоохранения и понемногу налаживает эту отрасль. В 1918 г. принимает предложение Ленина взять на себя всю область здравоохранения».
Через полтора года в стране, где бушуют тиф, холера, испанка и другие эпидемии, Семашко с соратниками готовит текст декрета «Об обеспечении населения республики банями». Декрет требует от местных Советов ремонтировать старые и строить новые бани, но обязательно – с санпропускниками, дезкамерами и прожарками. Наркомздрав предлагает правительству организовать заводы по производству дезинфицирующих средств, не жалея валюты на закупку оборудования и технологий. В Красной армии налаживается своё крепкое банно-прачечное хозяйство – надёжный щит от инфекций.
С 1918 г., т.е. с 44 лет, Семашко ни в какой политической деятельности не участвует, отдавая недюжинную энергию претворению своих юношеских мечтаний о народном здравоохранении. Он руководит Высшим советом физической культуры, междуведомственным советом по борьбе с проституцией, программой «Материнство и младенчество». Начинает восстановление старых и организацию новых курортов, санаториев, домов отдыха. Впервые туда едут лечиться простые рабочие и крестьяне – трудящиеся. Является председателем Детской комиссии при ВЦСПС, занимаясь созданием системы вакцинаций в детсадах и школах, организацией детских домов для сирот и школ фабрично-заводского обучения. А поэты помогают наркому воспитывать «культурную чистоплотную детвору», объясняя, «что такое хорошо, а что такое плохо», а в сказочном мире появляется новый герой – Мойдодыр.
…Это медицинскими знаниями и кипучей энергией наркома Семашко совместно с врачами-подвижниками выстроена ясная, охватывающая всю гигантскую страну структура лечебных учреждений – с пометкой многих из них: «впервые в мире» – от медпунктов в сёлах и на предприятиях до пирамиды районных, городских и областных-краевых поликлиник и больниц (отдельно – детских), женских консультаций, роддомов, станций переливания крови, сети многочисленных профильных НИИ, в числе которых: стоматологический, курортологии, общественного питания, завод протезирования и ряд фармакологических. Повсеместно созданы санэпидемстанции и дома санитарного просвещения, открыта Академия медицинских наук и др.
И потому последователи наркома, ушедшего с высокого поста на преподавательскую работу, умели гасить в годы Великой Отечественной вспышки эпидемий на небывало протяжённом фронте, вернули к жизни более 70% раненых! Ведь в отличие от прагматичных немцев, начинавших лечение по системе Бисмарка с легкораненых, которых можно быстро вернуть в строй, советские врачи сперва занимались тяжелоранеными! Именно верность этой традиции сохраняет и сегодня жизнь большинству тяжелобольных коронавирусом, которым, по признанию наших героических медиков, помощь оказывается в первую очередь.
Список трудов Учёного
«Пролетарская болезнь туберкулёз» (1920), «Что такое курорты и как на них лечиться» (1924), «Берегись гриппа» (1927), «На путях к здоровой деревне» (1929), «Культурная революция и оздоровление быта» (1929), «Против пьянства» (1926), «Новый быт и половой вопрос» (1926), «Физическое воспитание школьника» (1947), «Профвредности и профпатологии педагогов» (1928), «Наука и религия о здоровье» (1930), «Право на отдых» (1936), «Право на социальное обеспечение» (1937) и др.
Режим дня Семашко (Из интервью журналу «Смена», 1926 г.)
Начинал работу около 9 утра дома – планировал, что делать в комиссариате, писал спешные статьи. Около 11 утра начинал работу в комиссариате. Около 2 часов дня – завтрак на 5–7 минут. Около 5 часов – обед и на отдых – 15–20 минут («обмываю мозги»). И снова – бодр до 12 ночи, когда товарищи на заседаниях «клюют носом». Считал лучшей формой отдыха музыку и пение, особенно – оперу. «Промяться» любил на велосипеде и лыжах. Не увлекался алкоголем и курением. И признание: «В воскресенье в уединении выполняю свои литературные «недоимки».
Обложка: Николай Семашко на митинге у горняков, 1920 год. Фото: ЕРЁМИН / РИА Новости
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Система Семашко — первая в мире настоящая инновация в здравоохранении
Советская система здравоохранения прошла нелегкий путь становления, особенно тяжелый в первые послереволюционные годы. Форма, которую приняла забота о здоровье граждан, вынужденно вырабатывалась без опоры на опыт предшественников, которых, по существу, в мире просто не было. До некоторой степени предшественником советской модели можно считать немецкий подход, введенный Отто фон Бисмарком в 1881 году. Однако и его система не охватывала все население. 
Николай Александрович Семашко
После Октябрьской революции большинство российских врачей заняли по отношению к новой власти выжидательную, а то и враждебную позицию, считая (возможно, в силу укоренившейся в интеллигентской среде пропаганды) пришедших большевиков временщиками и грабителями. Ситуацию переломило создание летом 1918 года Народного комиссариата здравоохранения. Его первым главой и стал Николай Александрович Семашко. Изменение отношения большей части русских врачей к советскому правительству после организации Наркомздрава объяснялось возросшим доверием специалистов медицинских профессий к новой власти и ее намерению укреплять государство и заботиться о народном здоровье. Централизация и единая система здравоохранения, разработанная в советском государстве, была невиданной в мировой практике.
На повышение численности населения страны была направлена также профилактика заболеваний и устранение изначальных причин их возникновения — как медицинских, так и социальных. Сам Семашко особенно выделял необходимость предоставления трудящимся нормальных жилищных условий. Одна из его работ называется «Пролетарская болезнь туберкулез», и это понятно: большое число бедного городского населения было вынуждено проживать в подвалах и бараках, без элементарных санитарных условий. Только в течение Первой мировой войны от туберкулеза среди гражданского населения умерло 2 000 000 человек, к 1913 по всей России насчитывалось всего 43 противотуберкулезных диспансера и 18 санаториев, для больных предназначалось менее 1000 коек. В 1913 смертность от туберкулеза составляла 400:100 000, в 20-е годы заболеваемость снижалась, ко времени вступления СССР во Вторую мировую войну она упала в пять раз — до 80:100 000. Наркомздрав Советской республики Николай Александрович Семашко выступает на митинге
Наркомздрав уделял живое внимание вопросам социальной жизни и обеспеченности людей: кроме жилищных факторов, важными для здоровья стали считаться и прочие условия жизни населения. Этот подход определил появление ряда инициатив, например, развитие системы фильтрации воды в больших городах. Из других мер можно выделить обязательное оснащение крупных производственных предприятий, которые усиленно создавались по всей стране, медицинскими частями, где не только оказывали неотложную помощь, но также занимались профилактикой и лечением профессиональных заболеваний и направлением работников в оздоровительные санатории. Под руководством Наркомздрава активно разрабатывались и внедрялись вакцины от самых опасных и распространенных заболеваний, дети и взрослые прививались в обязательном порядке, благодаря чему эпидемии были сведены на нет. Нарком здравоохранения Николай Семашко (справа)
Реформы в сфере здравоохранения позволили уже к середине 30-х годов изменить российскую медицину, значительно улучшив ее. Забота о развитии советского здравоохранения включала и заинтересованность молодежи в получении профессии врача. Развивались университеты и научно-исследовательские институты, которые вводили новые методы борьбы с болезнями, Советский Союз был одним из мировых лидеров по производству лекарственных препаратов для массового потребителя. Реализованная система здравоохранения обеспечила появление нескольких поколений квалифицированных специалистов, граждане СССР получали качественную, оперативную и совершенно бесплатную медицинскую помощь. Н.А. Семашко читает лекцию студентам 1-го ММИ. 1937 г
Товарищ Семашко не был единоличным создателем системы, которую часто называют его именем. Но будучи ответственным исполнителем государственной линии, он стал одним из тех людей, без которых не может быть осуществлена ни одна, даже самая прекрасная идея. Страшный вал пропаганды, ударивший в горбачевскую перестройку и по советской медицине, муссировал штамп о том, что бесплатное не может быть эффективным. Успех этой пропаганды привел к постепенному сворачиванию системы советского здравоохранения, продолжающемуся до сих пор. Николай Александрович Семашко с коллегами (фрагмент) Кадр восстановлен из архивной 35-мм пленки
«Система Семашко»
Дата. 1918 г.
Автор. Николай Александрович Семашко (1874 – 1949) – выдающийся организатор здравоохранения, первый нарком здравоохранения РСФСР, один из основоположников и создателей советской системы здравоохранения, профессор, академик АМН СССР и АПН СССР.
Цели. Создание системы советского здравоохранения на основе общегосударственных принципов.
Задачи: Разработка и реализация системы здравоохранения, главные идеи которой сформулированы Н.А. Семашко и его соратниками:
— единые принципы организации и централизация системы здравоохранения;
— бесплатность и общедоступность всех видов медицинской помощи;
— первоочередное внимание детству и материнству;
— профилактическое направление медицины;
— ликвидация социальных основ болезней;
— привлечение общественности к делу здравоохранения;
— единство медицинской науки и практики.
Внедрение. Идея создания централизованной и бесплатной системы здравоохранения, сформулированная и всесторонне разработанная Н.А. Семашко, была положена в основу государственной политики и реализована в СССР, а также в некоторых в прошлом социалистических странах.
Во многих развитых странах мира: Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии и Италии действует бюджетная система здравоохранения, впервые созданная в Советском Союзе Николаем Александровичем Семашко, известная во всем мире как система Семашко.
Значение. Проведение реформ Н.А. Семашко позволило стране справиться с эпидемиями, наладить организацию медицинской помощи населению страны, способствовало оздоровлению населения. В СССР началось производство новых медикаментов, развивалась система медицинского образования, возникали институты, научные исследования которых позволяли выявлять новые методы борьбы с болезнями, развивать технологии и даже опережать в этом вопросе некоторые прогрессивные страны. Одним из важнейших направлений советского здравоохранения была профилактика: «Профилактика – это путь, которым мы идем, диспансеризация – метод решения профилактических задач», – писал Н.А. Семашко
Международное совещание в Алма-Ате (1978) под эгидой ВОЗ признало одними из лучших в мире принципы организации первичной медико-санитарной помощи в СССР.
Практически забытый в современной России первый советский нарком здравоохранения Николай Семашко создал образцовую систему, которую заимствовали многие страны мира. Существующие в мире системы здравоохранения можно условно подразделить на четыре типа. Три из них именные, то есть носят имена создателей базовых моделей: немецкого канцлера Отто фон Бисмарка, известного английского экономиста барона Уильяма Бевериджа, советского наркома Николая Семашко.
Эти имена вошли во всемирную историю здравоохранения. Четвертая модель — безымянная, американская. Но если имена Бисмарка и Бевериджа не забыты хотя бы в их странах, то в России вряд ли кто-то, кроме очень узкого круга специалистов, сможет сказать, в чем заслуги Семашко — хотя его именем было названо бесчисленное количество больниц, поликлиник и санаториев в бывшем СССР, и многие из них все еще это имя сохраняют.
Обязательное медицинское страхование по системе Бисмарка основано на взносах работников и работодателей, в то время как системы Уильяма Бевериджа и Николая Семашко базируются на бюджетном финансировании здравоохранения, хотя и существенно отличаются своим внутренним строением. При этом Беверидж, который выдвинул свои предложения во время Второй мировой войны, во многом опирался на советский опыт. Наконец, традиционная американская система основывается на добровольном медицинском страховании. (Реформа, проводимая в настоящее время президентом США Бараком Обамой, предусматривает переход на обязательное страхование, и если она будет успешной, то американская система в чем-то окажется близкой к системе Бисмарка.)
В основе как обязательного медицинского страхования, так и бюджетного финансирования медицины лежат два принципа, которые стали основополагающими для современного социального государства: справедливость и солидарность.
Справедливость в данном случае означает, что равное право на медицинское обслуживание, гарантируемое государством, имеют все его граждане вне зависимости от их доходов. Солидарность — что более богатые граждане поддерживают более бедных за счет перераспределения части своих доходов через систему прогрессивного налогообложения или страховые взносы. Богатый платит за бедного, здоровый — за больного. Поэтому системы здравоохранения развитых стран, независимо от общественного строя, фактически должны отвечать социалистическому принципу «От каждого по его материальным возможностям, каждому по его медицинским потребностям». Первой этот принцип в полной мере провозгласила и стала реализовывать советская власть, которую в этом вопросе олицетворял Семашко.
Речь, конечно, идет о некоем идеале, к реализации которого в разных странах удалось приблизиться в разной степени. Более того, оказалось, что в каком-то смысле, чем больше делается для развития здравоохранения, тем дальше идеал, от полного достижения которого вынуждены отказываться даже самые развитые страны из-за все возрастающей его цены. Потому что, чем лучше развита медицина, чем больше болезней она способна излечить, тем дороже это стоит.
Принципы Семашко
Николай Семашко положил в основу предложенной им системы здравоохранения несколько идей: единые принципы организации и централизация системы здравоохранения; равная доступность здравоохранения для всех граждан; первоочередное внимание детству и материнству; единство профилактики и лечения; ликвидация социальных основ болезней; привлечение общественности к делу здравоохранения. Все эти идеи разрабатывались многими ведущими врачами России и мира с конца XIX века. Однако в основу государственной политики они были впервые положены в Советской России. И, по мнению руководителя Центра экономической теории социального сектора Института экономики РАН Татьяны Чубаровой, это стало достижением цивилизационного масштаба.
В каких-то деталях система, созданная Семашко, сохранилась в России и по сей день, правда, в глазах многих скорее уже как пародия на изначальный замысел. Возможно, поэтому мы не в полной мере осознаем грандиозность этого замысла, который на самом деле не удалось в полной мере реализовать и его автору.
Для централизованного управления здравоохранением в масштабе всей страны впервые в мире была создана специальная организация — Наркомат здравоохранения, в ведение которого перешли все ведомственные, земские и страховые медицинские учреждения. Частная медицина была в конечном счете ликвидирована, хотя сохранялись государственные платные поликлиники. Концентрация ресурсов в руках одного ведомства позволяла даже в условиях ограниченности средств (а эта проблема преследовала советскую медицину все годы ее существования) достичь достаточно серьезных результатов — по крайней мере, в преодолении традиционных инфекционных заболеваний, в серьезном уменьшении материнской и детской смертности, в профилактике социальных болезней и санитарном просвещении населения. Идея комплексного решения социальных и научно-технических задач большого государственного значения за счет концентрации ресурсов и планового ведения хозяйства, как ни банально сейчас это звучит, была удивительной по тем временам социальной инновацией, привлекшей к опыту Советского Союза внимание всего мира.
Была выстроена стройная система медицинских учреждений, которая позволила обеспечить единые принципы организации здравоохранения для всего населения, от далеких аулов до столичных городов: фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — участковая поликлиника — районная больница — областная больница — специализированные институты.
Однако, несмотря на все усилия Николая Семашко, включить всю медицину в единую систему не удалось. Свои медицинские учреждения сохранили армия, железнодорожники, шахтеры и многие другие ведомства. И, конечно, номенклатура.
Доступность здравоохранения обеспечивалась тем, что медицинское обслуживание было бесплатным, все граждане прикреплялись к участковым поликлиникам по месту жительства и в зависимости от сложности заболевания могли направляться на лечение все выше и выше по ступеням пирамиды здравоохранения.
Была организована специализированная система медицинских учреждений для детей, повторяющая систему для взрослых, от участковой поликлиники до специализированных научных институтов. Для поддержки материнства и младенчества была организована такая же вертикальная система — от женских консультаций и участковых роддомов опять-таки до специализированных институтов.
Для борьбы с профессиональными заболеваниями на предприятиях с вредными условиями труда создавались медсанчасти, которые должны были контролировать условия труда и здоровье работников. Там же создавались профилактории, своеобразные санатории на рабочем месте. Впоследствии медсанчасти появились практически на всех крупных предприятиях.
Профилактика понималась Семашко и в узком, и в широком смысле. В узком — как санитарные мероприятия, в широком — как оздоровление, предупреждение и профилактика болезней. Задача каждого врача и всей системы медицинских учреждений, как считал Семашко, состояла не только в том, чтобы вылечить, но чтобы предупредить болезнь, которая рассматривалась как следствие неблагоприятных социальных условий и неправильного образа жизни. В связи с этим особое внимание уделялось таким социальным болезням, как венерические, туберкулез и алкоголизм. Для этого была создана система соответствующих диспансеров, которые должны были не только лечить, но и отслеживать условия жизни больных, информируя власти о несоответствии этих условий санитарным нормам и о потенциальной угрозе, которую больные могут представлять для окружающих.
Важной мерой профилактики, по мнению Николая Семашко, были вакцинация, которая впервые приняла общенародный характер и помогла изживанию многих заразных болезней, и санитарно-гигиеническая пропаганда, которой уделялось огромное внимание как одному из средств предупреждения эпидемий и формирования здорового образа жизни. Поначалу к пропаганде привлекались многие выдающиеся поэты и художники, а также широкие слои общественности. Все мы выросли со стихами «Если мальчик любит мыло и зубной порошок…», «Да здравствует мыло душистое и полотенце пушистое…» и многими другими, которые родились не просто от любви авторов к чистоте.
В стройную систему оздоровления, профилактики и здравоохранения естественным образом включались дома отдыха и санатории. Санатории, пребывание в которых входило в лечебный процесс, были подчинены Наркомздраву, а дома отдыха — профсоюзам, то есть общественности, или, говоря современным языком, гражданскому обществу, которое должно было следить за оздоровлением трудящихся. Но Семашко понимал политику оздоровления значительно шире, включая в нее и оздоровление мест проживания, и создание соответствующих жилищно-коммунальных условий, и, в конце концов, решение жилищного вопроса, провозгласив конечной целью санитарной политики государства борьбу с «жилищной нуждой беднейшего населения».
Если сегодня, через двадцать лет после краха Советского Союза, оглянуться назад, то с высоты прожитого за последние годы и с учетом рационально понятого зарубежного опыта можно сказать, как замечает Татьяна Чубарова, что, несмотря на все проблемы, система здравоохранения в Советской России была образцовой и скорее нуждалась в шлифовке, чем в кардинальной реформе.
Проблемы системы. Старые и новые
Тем не менее система, выстроенная Семашко и развитая его последователями, при всей своей стройности, вызвавшей интерес во всем мире и породившей массу последователей, обладала и рядом недостатков, которые наряду с дефицитом качественных услуг в конечном счете превратили ее в предмет острого недовольства.
Представление о социальной обусловленности болезней и борьба с социальными язвами на первом этапе развития советского здравоохранения очень помогли в преодолении инфекционных болезней, но в дальнейшем оказали плохую услугу и здравоохранению, и биологической науке. Верное для таких заболеваний, как туберкулез, распространение которого во многом определялось условиями жизни, оно было перенесено и на другие заболевания — сердечно-сосудистые, онкологические и многие другие, причины которых лишь частично, как теперь ясно, можно объяснить условиями жизни. Отсюда слишком большие надежды на предупреждение этих заболеваний социальными мерами (хотя, надо отдать должное, социальными мерами удалось достичь многого).
Отсюда враждебность к генетике, в которой политическое руководство страны увидело не столько науку, сколько попытку оправдания социальных язв, капиталистического угнетения и расизма. Тем более что именно примитивно понятой генетикой прикрывал свои расистские взгляды и преступления нацизм. А воспользовались невежеством советского руководства проходимцы, которые понимали генетику так же примитивно, как нацисты. И это, в частности, обусловило отставание советской медицины во многих областях, связанных с генетикой.
Стройность системы оборачивалась жесткостью: пациенты были прикреплены к определенному врачу, к определенной больнице. Пациенты не могли выбрать врача и медицинское учреждение, что делало невозможной конкуренцию между ними. Это, в свою очередь, порождало застой и невнимание к нуждам пациентов. Кроме того, заданность вызывала раздражение. Современный человек хотел свободы, в том числе в борьбе за собственное здоровье. Хотя опыт Великобритании, где тоже использовалось бюджетное финансирование здравоохранения, показывал, что системе как таковой подобная жесткость вовсе не присуща.
Но главной проблемой советского здравоохранения, как и современного российского, было его хроническое недофинансирование, которое становилось все более заметным по мере усложнения медицины и ее удорожания. Из-за этого многие современные методы лечения и препараты в Советском Союзе не развивались и были попросту недоступны советским гражданам. В результате страна, вначале догнавшая передовые страны Запада по продолжительности жизни и снижению детской смертности, начиная с 1970-х стала снова и все больше отставать.
Недостатки здравоохранения, вызванные недофинансированием, воспринимались как недостатки самой системы. В условиях дефицита качественных услуг и лекарств, как и при любом дефиците, возникли группы людей, либо причастных власти, либо обладающих соответствующими материальными ресурсами, которые стали незаконно приобретать дефицитные услуги. Дефицит де-факто породил платность лучших услуг. А в условиях разразившегося кризиса всей системы ликвидировать недофинансирование стало уже и невозможно.
В начале 1990-х началась череда реформ, фактически разделившая систему здравоохранения. Как заметила Татьяна Чубарова, «сегодня у нас нет единой системы здравоохранения, она распадается по крайней мере на две части. Одна, платная, — для состоятельных граждан, а другая, бесплатная, государственная, — для бедных. Последствия для качества услуг очевидны. Недофинансирование государственной части ведет к раскручиванию своеобразной спирали дискредитации государственной системы здравоохранения». А следовательно, и государства. Но Николай Семашко здесь ни при чем. Советская система здравоохранения была основана на общественной солидарности. Отказ от этого принципа, как показывает история ХХ века, чреват не только падением уровня здравоохранения, но и серьезными социальными потрясениями.
Официально одной из причин реформы здравоохранения в России, которая длится уже почти двадцать лет, называется недостаток государственных средств и, соответственно, необходимость мобилизации ресурсов из других источников — добровольного страхования и прямой оплаты медицинских услуг. Этим же, в частности, вызван переход на систему обязательного медицинского страхования. Однако, как отмечает Татьяна Чубарова, «парадокс в том, что, внушая гражданам, будто средств на медицину не хватает, власти выбирают изначально более затратный (страховой) вариант, игнорируя или даже отрицая относительно менее затратную бюджетную систему». Более низкая стоимость бюджетной системы связана с объединением рисков всего общества, значительно более широким, чем даже при обязательном медицинском страховании, а тем более при добровольном.
Кроме того, по оценке заместителя директора по научной работе Национального НИИ общественного здоровья РАМН Александра Линденбратена, до 40% страховых денег уходит на содержание страховых компаний и на транзакционные издержки банков: «Вместо одного государственного финансового канала появились тысячи, потому что у нас тысячи страхователей, тысячи учреждений, сотни страховых компаний и так далее. И поскольку все финансовые потоки обслуживает банковская система, а все банковские операции не бесплатные, то мы еще за счет социальных денег кормим колоссального посредника в виде банковской системы».
Мировой опыт показал, что применение рыночных критериев к медицинским услугам оказалось не просто несправедливым, но и нерациональным в силу особой специфики медицинских услуг, которую, как отметила Татьяна Чубарова, многие экономисты характеризуют следующим образом:
отсутствие у пациента полной информации, необходимой для рационального выбора;
неопределенность наступления болезни: пациенты не знают, когда и сколько медицинских услуг им потребуется, какова вероятность успеха различных видов лечения;
асимметрия информации, когда на рынке медицинских услуг явное преимущество имеют врачи, причем как на стороне спроса, так и на стороне предложения;
неэластичность спроса на медицинские услуги: их потребители обычно слабо реагируют на изменение цен.
И в этом смысле система Семашко оказалась более эффективна, чем все прочие, поскольку ориентировала врача на выполнение врачебного долга, а не на получение прибыли, истоки которой в медицине зачастую могут противоречить общественной морали.