Среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания как

24.08.202327.08.2023 admin 0 Comments

3.2. «Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 4 (27.03.2020)» (утв. Минздравом России)

3.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

— повышение температуры тела (> 90%);

— кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;

— ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).

Клинические варианты и проявления COVID-19:

— острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей);

— пневмония без дыхательной недостаточности;

— септический (инфекционно-токсический) шок.

Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов.

Различают легкие, средние и тяжелые формы COVID-19. У 80% пациентов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ. Средний возраст пациентов в КНР составляет 51 год, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (в 20%), артериальная гипертензия (в 15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).

Клинические особенности коронавирусной инфекции у детей

Известные случаи коронавирусной инфекции у детей, обусловленные SARS-CoV-2, не позволяют объективно оценить особенности заболевания, а также характерные проявления этой клинической формы болезни на всех стадиях заболевания. По имеющимся данным молодые люди и дети менее восприимчивы к коронавирусу нового типа.

Особенности клинической картины коронавирусных инфекций у детей (по результатам анализа сезонных коронавирусных инфекций, обусловленных коронавирусами) характеризуются поражением как верхних дыхательных путей (ринофарингит), так и нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит, пневмония). Клинических различий при инфицировании тем или иным штаммом сезонного коронавируса не установлено. Моноинфекция чаще протекает в виде легкого или средне-тяжелого поражения верхних отделов дыхательных путей, может развиваться коинфекция с другими респираторными вирусами (РСВ, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).

Основные жалобы: повышение температуры, насморк, боль в горле. Клинические синдромы:

— лихорадка от субфебрильной (при заболеваниях легкой степени тяжести) до фебрильной при тяжелой и при сочетанных инфекциях;

— катаральный синдром: кашель, ринорея, гиперемия задней стенки глотки;

— респираторный синдром проявляется одышкой, снижением сатурации крови кислородом, тахикардией, признаками дыхательной недостаточности (цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков); бронхит и пневмония развиваются чаще при сочетании с другими респираторными вирусами (риновирус, РСВ), характеризуются соответствующими аускультативными и перкуторными проявлениями;

SARS-ассоциированная коронавирусная инфекция имела более легкое клиническое течение и благоприятные исходы у детей младше 12 лет по сравнению с подростками и взрослыми.

Факторы риска тяжелого заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса:

— неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, болезнь Кавасаки);

— иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);

Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных симптомов до тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ), протекающей с:

— выраженным нарушением самочувствия вплоть до нарушения сознания;

— головными и мышечными болями;

— сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием;

В ранние сроки заболевания может отмечаться рвота, учащенный жидкий стул (гастроинтестинальный синдром).

Наиболее частым проявлением ТОРИ является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная ОРДС или отеком легких. Возможна остановка дыхания, что требует искусственной вентиляции легких и оказания помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации.

Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.

— острая сердечная недостаточность;

— острая почечная недостаточность;

— геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС);

— полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).

Морфологические изменения ТОРС, вызванного в том числе COVID-19, зависят от стадии болезни.

Источник

Клинико-лабораторные особенности COVID-19 у людей молодого возраста

Среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания как. Смотреть фото Среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания как. Смотреть картинку Среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания как. Картинка про Среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания как. Фото Среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания как

Оценены клинико-лабораторные показатели у больных молодого возраста, госпитализированных в инфекционный стационар с диагнозом COVID-19. В исследование было включено 89 больных с диагнозом «коронавирусная инфекция COVID-19» в возрасте от 18 до 44 лет, сред

Abstract. Clinical and laboratory parameters in young patients hospitalized in an infectious hospital with a diagnosis of COVID-19 were evaluated. The study included 89 patients with a diagnosis of «covid-19 Coronavirus infection» aged 18 to 44 years, the average age was 35,8 ± 1,6 years (59 (66,3%) men and 30 (33,7%) women). The clinical picture of the disease in most patients was characterized by the presence of bilateral viral pneumonia in 97% of cases. Concomitant diseases occurred in 32 patients (36%), most often in the group from 35 to 40 years, while the share of cardiovascular diseases and obesity was 51%. Mild severity was registered in 3 (3,4%) patients, average-in 86 (96,6%) patients. Men compared to women were more likely to have symptoms of intoxication (50,6% vs. 28,2%) and shortness of breath (28,2% vs. 10,1%), dry cough, dysgeusia and loss of appetite. In 73% of patients, respiratory failure (DN) was registered to varying degrees, and a quarter (26%) had no signs of DN. According to CT data, at the time of hospitalization, lung tissue damage of varying degrees was observed in 88% of patients. In dynamics, most patients showed a decrease in the degree of lung damage, but in 30% of cases there was no regression of lung damage at the end of the hospitalization period. COVID-19 in young patients is highly likely to develop complications in the form of pneumonia, the course of which is benign. The lack of regression of viral pneumonia more than one third of patients require follow-up all survivors and monitoring the laboratory parameters in dynamics for the identification and evaluation of consequences coronavirus infection and the need for further in-depth study of clinical and immunological characteristics of the course COVID-19 in different age groups. For citation: Nurpeisova A. Kh., Alimova L. K., Ponezheva Zh. B., Mannanova I. V., Popova K. N., Bikmukhametova A. I., Protsenko D. N., Tyurin I. N., Domkina A. M. Clinical and laboratory features of COVID-19 in young people // Lechaschy Vrach. 2021; 3 (24): 45-50. DOI: 10.51793/OS.2021.24.3.009

Резюме. Оценены клинико-лабораторные показатели у больных молодого возраста, госпитализированных в инфекционный стационар с диагнозом COVID-19. В исследование было включено 89 больных с диагнозом «коронавирусная инфекция COVID-19» в возрасте от 18 до 44 лет, средний возраст – 35,8 ± 1,6 года: 59 (66,3%) мужчин и 30 (33,7%) женщин. Клиническая картина заболевания у большинства пациентов характеризовалась наличием двусторонней вирусной пневмонии в 97% случаев. Сопутствующие заболевания имели место у 32 больных (36%), чаще всего в группе от 35 до 40 лет, при этом доля сердечно-сосудистых заболеваний и ожирения составила 51%. Легкая степень тяжести регистрировалась у 3 (3,4%) больных, средняя – у 86 (96,6%) пациентов. У мужчин по сравнению с женщинами чаще наблюдались симптомы интоксикации (50,6% против 28,2%) и одышка (28,2% против 10,1%), сухой кашель, дисгевзия и потеря аппетита. У 73% больных регистрировали разной степени дыхательную недостаточность (ДН), у четверти (26%) не было признаков ДН. По данным КТ в момент госпитализации повреждение легочной ткани различной степени наблюдалось у 88% больных. В динамике у большинства пациентов отмечалось снижение степени повреждения легких, но в 30% случаев отсутствовал регресс поражения легких на момент окончания периода госпитализации. Установлено, что COVID-19 у пациентов молодого возраста протекает с высокой вероятностью развития осложнений в виде пневмонии, течение которой имеет доброкачественный характер. Отсутствие регресса вирусной пневмонии у более трети пациентов требует диспансерного наблюдения всех переболевших и мониторирования лабораторных параметров в динамике для выявления и оценки последствий перенесенной коронавирусной инфекции, а также необходимость дальнейшего углубленного изучения клинико-иммунологических особенностей течения COVID-19 в различных возрастных группах.

Коронавирусная инфекция, вызванная новым бета-коронавирусом SARS-CoV-2, появилась в Китае в 2019 г. и быстро распространилась по всему миру, поставив мировое здравоохранение перед сложнейшей проблемой борьбы с новым инфекционным агентом. Пандемия COVID-19 создала колоссальную нагрузку на системы здравоохранения и вызвала глобальный экономический кризис во всем мире.

В настоящее время общее число инфицированных на планете превысило 75 млн человек, зарегистрировано более 1,5 млн летальных исходов. Остается чрезвычайно напряженной ситуация и в РФ. Число инфицированных – около 2 млн, из них мы потеряли свыше 50 тысяч наших граждан. В январе 2021 г. ежедневный прирост заболевших сохранялся на уровне 20 тысяч и выше 1. По данным национальной службы здравоохранения у 45% переболевших COVID-19 после выписки из больницы значительно снижено качество жизни и пациенты достаточно длительное время нуждаются в постоянной медицинской помощи и в реабилитации.

Масштабные исследования по определению наиболее подверженных риску заражения коронавирусом возрастных групп показывают, что заразиться могут люди в любом возрасте и ни у одной группы нет антител против нового коронавируса, так как человечество впервые столкнулось с этим патогеном. Примерно каждый пятый в мире рискует заболеть COVID-19 в тяжелой форме. При этом 22% населения Земли (1,7 млрд человек) имеют повышенные риски, связанные с наличием у них фоновых заболеваний, а еще 350 млн человек (4% населения Земли) даже при отсутствии фоновых заболеваний подвержены риску тяжелого протекания COVID-19 с последующей госпитализацией [4].

Вероятность умереть от новой коронавирусной инфекции зависит от возраста, что вытекает из общемировой статистики. Так, средний возраст умершего человека в мире составляет 60 лет, около 80% смертей во всех странах приходится на пожилых. Более 60% погибших имели при жизни серьезные хронические заболевания в виде патологии сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, сахарного диабета (СД) и выраженных проявлений метаболического синдрома. В группу риска выделены и люди, которые в течение долгого времени зависимы от никотина. Средняя летальность в мире составляет около 3%, и это пациенты с пневмонией, а поражения других органов не так велики.

Однако статистика в разных странах может существенно отличаться. Так, в Китае в самом начале вспышки COVID-19 отмечалось, что среди госпитализированных больных было до 0,5% пациентов младше 50 лет, а большинство больных имели пожилой возраст. В период разгара пандемии число молодых людей стало нарастать и достигло около 20%. В США сейчас чаще болеют люди молодого и среднего возраста (до 55 лет), около 31% заболевших – лица старше 65 лет, они же составили 80% летальных исходов. В Италии данные аналогичные – большинство заболевших действительно имеют преклонный возраст, причем около половины пациентов с летальным исходом были старше 60 лет. В то же время врачи из Южной Кореи сообщили, что в больницы поступает большое количество людей от 20 лет с тяжелыми симптомами.

В России процент смертности от коронавируса по возрасту варьирует в различных регионах, но более 40% людей, попавших в реанимацию с осложнениями, младше 40 лет. По официальным данным средний возраст заболевших по стране – 41 год, а максимальное количество смертей приходится на возрастную группу старше 65 лет [5].

Исследование факторов риска COVID-19 по данным 17 млн пациентов [6] выявило, что в группу высокого риска критических состояний и летальности входят люди старше 60 с такими сопутствующими заболеваниями, как диабет, гипертония и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Некоторые авторы отмечают, что с увеличением числа обследованных детей и молодых взрослых доля пациентов с бессимптомным и легким течением COVID-19 возрастает [7]. Пытаясь ответить на вопрос, кто по статистике чаще умирает от коронавируса, ученые учитывают не только возраст, но и пол. Мужчины заболевают и умирают в полтора раза чаще, чем женщины (2,8 против 1,7% соответственно). В Южной Корее статистика немного отличалась: чаще в больницы попадали женщины, однако тяжелее переносили болезнь пациенты мужского пола. Ученые полагают, что гендерные отличия обусловлены особенностями распространения никотиновой зависимости в популяции. Там, где больше курильщиков-мужчин, они болеют чаще и переносят болезнь тяжелее [8].

Высокая летальность и громадные социально-экономические последствия эпидемии COVID-19 требуют анализа имеющихся наблюдений и разработки методов эффективной терапии и профилактики осложнений. Известно, что возраст и сопутствующая патология могут быть факторами риска тяжелого течения COVID-19, и особенно подробно изучено влияние коморбидных состояний в группе риска. Так, к ней прежде всего относятся пожилые или лица с хроническими заболеваниями, но и у молодых людей без хронических заболеваний также могут возникнуть потенциально летальные осложнения, такие как молниеносный миокардит и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия (ДВС-синдром) [9, 10].

По данным Роспотребнадзора в России болезнь бессимптомно протекает у 23% пациентов, у 63% больных наблюдаются проявления острой инфекции верхних дыхательных путей, и у 14% больных возникает вирусная пневмония. По имеющимся в мире данным, риску тяжелого течения COVID-19 подвержены лица в возрасте 60 лет и старше, а также люди с сопутствующими заболеваниями. Именно в этой группе с риском развития тяжелого течения летальность достигает от 50% до 80% по официальной статистике разных стран. Нельзя забывать, что риск инфицирования и тяжелого течения болезни или летального исхода затрагивает всех и имеется во всех возрастных группах. Необходимы исследования для определения особенностей течения новой коронавирусной инфекции в различных возрастных группах. В соответствии с возрастной классификацией ВОЗ 2020 г., к лицам молодого возраста относятся люди в возрасте 18-44 лет. Предполагается, что у молодых людей заболевание протекает легко, но COVID-19 может протекать непредсказуемо и вызвать осложнения у человека любого возраста.

Цель исследования

Оценить клинико-лабораторные показатели у больных молодого возраста, госпитализированных в инфекционный стационар с диагнозом COVID-19.

Материал и методы исследования

Простое описательное исследование, основанное на анализе электронных медицинских карт больных, содержащих полную информацию о течении заболевания и данные стандартных лабораторных и инструментальных методов обследования в условиях стационара. Исследование также включает в себя физикальное обследование и оценку жизненных показателей, пульсоксиметрию с измерением значения сатурации крови (SpО₂), оценку состояния пациента по порядковой шкале клинического улучшения. Специфические методы исследования включали: исследование мазков из носоглотки и ротоглотки для проведения ПЦР на РНК SARS-CoV-2 в динамике; компьютерную томографию органов грудной клетки (КТ ОГК); на всем этапе отслеживался статус пациента в динамике.

В исследование были включены 89 пациентов в возрасте от 18 до 44 лет, госпитализированных в инфекционный стационар (ГКБ № 40 «Коммунарка»). Все пациенты при поступлении в стационар подписывали информированное добровольное согласие на обработку персональных данных и медицинское вмешательство.

Критерии включения: возраст от 18 до 44 лет; подтвержденный лабораторно COVID-19 у пациента; наличие информированного согласия на обработку персональных данных и медицинское вмешательство.

Критерии исключения: возраст младше 18 и старше 45 лет; беременность; отсутствие подтвержденного диагноза COVID-19 у пациента и информированного добровольного согласия на обработку персональных данных и медицинское вмешательство.

Оценка значимости изменений средних величин проводилась при помощи парного t-критерия Стьюдента и U-критерия Манна–Уитни.

Результаты исследования и обсуждение

На 37-й неделе работы ГКБ № 40 в статусе ковидного госпиталя (13.11.20 г.) госпитализированы 15 135 пациентов, из них с подтвержденным COVID-19 – 10 169 человек. На лечении находились 954 пациента, из них в ОРИТ – 242: на ИВЛ – 46, НИВЛ – 32, HFO₂ – 32, ЭКМО – 2 человека [11]. Летальность от числа инфицированных составила 9,1%. Из общего числа госпитализированных больных в возрасте от 18 до 44 лет с подтвержденным инфицированием SARS-CоV-2 на начало сентября 2020 г. было 577 человек. Летальность в этой возрастной группе составляла 2,95% (17 больных) [11].

Нами было проанализировано 89 историй болезни пациентов в возрасте от 18 до 44 лет со средней степенью тяжести течения COVID-19. Средний возраст пациентов составил 35,8 ± 0,6 года. Большинство из госпитализированных пациентов этой возрастной группы были мужчины – 59 человек (66,3%) и 30 больных (33,7%) – женщины. Распределение по возрасту в группе наблюдения представлено на рис. 1.

Таким образом, в возрасте от 18 до 24 лет было 3 пациента, в группе 25-29 лет – 7 больных, от 30 до 34 лет – 22 человека, а максимальное количество были в возрасте от 35 до 39 лет – 33 пациента, от 40 до 44 лет включительно было 24 больных.

Менее половины пациентов имели сопутствующие заболевания (32 человека, из них мужчин – 22, женщин – 10). Среди сопутствующих заболеваний преобладали патология сердечно-сосудистой (11), дыхательной (7) и дигестивной систем (6), а также ожирение (6) и СД (4). Также регистрировались единичные случаи сопутствующей ВИЧ-инфекции, хронического вирусного гепатита С, саркоидоза легких, аутоиммунного тиреодита. В группе пациентов от 18 до 24 лет сопутствующая патология не регистрировалась. Наиболее отягощенной по коморбидности была группа пациентов с 35 до 40 лет (рис. 2). Зачастую пациенты имели сочетанную сопутствующую патологию. Частота регистрации сопутствующей патологии в зависимости от возрастной группы представлена на рис. 2.

Наши данные при анализе сопутствующей патологии совпадают с опубликованными данными различных исследований в Китае и Италии, где авторы определили, что гипертония, диабет и ССЗ в анамнезе являются наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2. Отмечено, что возраст и мужской пол являются двумя дополнительными факторами, ассоциированными с инфекциями SARS-CoV-2 14. По мнению некоторых авторов, анализ клинического течения выявил неблагоприятные прогностические факторы, связанные с прогрессированием от острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) до летального исхода: пожилой возраст, нейтрофилию и гиперкоагуляцию и более высокий уровень D-димера [15]. Похожие результаты были получены и другими исследователями, что позволило сделать вывод, что измененные параметры коагуляции и усиленный тромбоз являются предикторами плохого прогноза у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2 [16]. Отмечается также, что гипертония и ССЗ в анамнезе значительно чаще отмечались среди пациентов с тяжелым течением инфекции [14]. В недавно проведенном исследовании 1591 инфицированного пациента из Италии средний возраст больных составил 63 года, мужчин было 82%, а удельный вес пациентов с артериальной гипертензией, диабетом и предыдущими ССЗ составил 49%, 17% и 21% соответственно [12]. Анализ в отделении интенсивной терапии показал, что умершие были старше и имели более высокую частоту гипертонии по сравнению с выжившими (63% против 40%, р 9 /л) отмечалась у 5% пациентов.

При метаанализе 9 публикаций, содержащих данные о 1779 больных COVID-19, легкая тромбоцитопения (140 × 10 9 /л, среднее снижение на –31 × 10 9 /л) отмечалась у больных с более тяжелым течением и была ассоциирована с риском смертности и тяжелых осложнений с пятикратным относительным риском (OR 5,1) [8, 17–19]. Также многими исследователями отмечено, что более высокая температура, количество лейкоцитов и нейтрофилов в крови, уровень СРБ и D-димера, активность АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы и креатинкиназы могут указывать на тяжелое течение болезни 17. В качестве факторов риска развития ОРДС при анализе данных 201 китайского пациента отмечались нейтрофилия, повышенный уровень D-димера и лактатдегидрогеназы 23, что указывает на заинтересованность механизмов избыточного свертывания и гемолиза в развитии этого процесса.

Известно, что одно из самых частых осложнений при COVID-19 – это развитие внебольничной полисегментарной пневмонии. При обследовании пациентов методом компьютерной томографии органов грудной клетки у 87 из 90 всех госпитализированных наблюдалась визуализация типичных билатеральных множественных участков альвеолярной инфильтрации, средней и высокой интенсивности, широким основанием прилежащих к костальной плевре или имеющих сливной характер; локализующихся преимущественно в периферических отделах легочных полей (субплевральные и базальные отделы легких), участки уплотнения по типу «матового стекла».

Степень тяжести пневмоний устанавливалась в соответствии с принятой градацией по объему поражения легочной ткани и распределялась следующим образом: КТ-1 установлена у 24 человек, КТ-2 – у 45, КТ-3 – у 16 человек (рис. 5). У 3 пациентов – КТ-0, что, видимо, было связано с обращением на ранней стадии болезни (1-4 день).

Нами изучались объективные показатели и результаты лабораторных исследований у пациентов с пневмонией в зависимости от критерия рентгенологической тяжести КТ-2 и КТ-3. При этом значимых различий показателей при КТ-2 и 3 не было выявлено (р > 0,05; табл. 2).

При течении пневмонии КТ-3 между основными объективными показателями у мужчин и женщин достоверной разницы не было. По уровню СРБ было выявлено преобладание данного показателя у женщин (p

* ГБУЗ ГКБ № 40 ДЗМ, Москва, Россия
** ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва, Россия

Клинико-лабораторные особенности COVID-19 у людей молодого возраста/ А. Х. Нурпейсова, Л. К. Алимова, Ж. Б. Понежева, И. В. Маннанова, К. Н. Попова, А. И. Бикмухаметова, Д. Н. Проценко, И. Н. Тюрин, А. М. Домкина
Для цитирования: Нурпейсова А. Х., Алимова Л. К., Понежева Ж. Б., Маннанова И. В., Попова К. Н., Бикмухаметова А. И., Проценко Д. Н., Тюрин И. Н., Домкина А. М. Клинико-лабораторные особенности COVID-19 у людей молодого возраста // Лечащий Врач. 2021; 3 (24): 45-50. DOI: 10.51793/OS.2021.24.3.009
Теги: коронавирусная инфекция, поражение легких, осложнения

Источник

Среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания как

Консенсус экспертов Межрегиональной общественной организации «Общество гастроэнтерологов и гепатологов «Северо-Запад», Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний и Профильной комиссии по терапии и общей врачебной практике Минздрава России.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ

Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

ФГБУ «Научно-исследовательский институт детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Кафедры госпитальной хирургии и пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

ГБОУ ВПО «Новосибирский медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Введение

Появление и быстрое распространение нового коронавируса (SARS-CoV-2) поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи как больным, инфицированным SARS-CoV-2с, так и больным с хроническими заболеваниями различных органов и систем. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, — COVID-19 («Coronavirus disease 2019»).

В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении COVID-19 ограничены. Еще меньше данных о течении и исходах хронической патологии, в том числе болезней органов пищеварения на фоне COVID-19.

Риски связаны не только с самой инфекцией или с риском декомпенсации и обострений хронических заболеваний органов пищеварения, но также с необходимостью экстренной реорганизации медицинской службы, чтобы справиться со всеми проблемами в условиях пандемии.

Есть все основания полагать, что такие хронические болезни органов пищеварения (БОП), как аутоиммунные заболевания печени, воспалительные заболевания кишечника, циррозы печени и др., могут являться группой риска по тяжелому течению и неблагоприятному прогнозу заболевания при инфицировании вирусом SARS-CoV-2. Активно обсуждаются вопросы о необходимости и возможности приостановки иммуносупрессивной терапии и биологической терапии у пациентов с патологией органов пищеварения необходимости дополнительных мер индивидуальной защиты или возможности профилактики инфекции у пациентов данной категории.

С другой стороны, хроническая патология верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), поджелудочной железы, желчевыводящих путей, являясь наиболее частой причиной амбулаторной обращаемости, по-видимому, будет требовать реорганизации медицинской службы для решения вопроса об обеспечении консультативных приемов в различных форматах (дистанционный, телемедицинские технологии и т.д.) в специализированных центрах в условиях пандемии.

Все это послужило причиной появления Временных методических рекомендаций по ведению пациентов с БОП в период пандемии COVID-19, которые предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-гастроэнтерологов, а также иных специалистов, работающих в сфере организации оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19.

Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на материалах по диагностике, профилактике и лечению COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, анализе отечественных и зарубежных научных публикаций, а также данных регистров по ведению пациентов с БОП в период пандемии COVID-19.

1. Основные сведения о новой коронавирусной инфекции

Коронавирусы (Coronaviridae) — это семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний — от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно несколько возбудителей семейства коронавирусов, являющихся возбудителями сезонных острых респираторных вирусных инфекций (HCoV-229E, OC43, NL63 и HKU1), протекающих с поражением верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести.

Согласно современной классификации, коронавирусы подразделяют на четыре рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus и Deltacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.

До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве возбудителей легких и среднетяжелых заболеваний верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 г. появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточным хозяином являются циветы. Всего за период эпидемии в мире, в 37 странах, было зарегистрировано около 8000 случаев, из них более 770 со смертельным исходом. С 2004 г. новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.

В 2012 г. в Саудовской Аравии был выявлен новый коронавирусом (MERS-CoV), вызывающий тяжелое поражение легких, получившее название «ближневосточный респираторный синдром». MERS-CoV также принадлежит к роду Betacoronavirus, его основным природным резервуаром коронавирусов являются одногорбные верблюды (дромадеры). С 2012 по 2020 г. зарегистрировано около 2,5 тыс. случаев коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых более 800 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.

Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относящийся к роду Betacoronavirus. Как и некоторые другие представители этого семейства (SARS-CoV, MERS-CoV), вирус отнесен ко II группе патогенности.

С декабря 2019 г. по март 2020 г. наиболее широкое распространение SARS-CoV-2 получил на территории КНР, в которой подтвержденные случаи заболевания были зарегистрированы во всех административных образованиях. Наибольшее количество заболевших выявлено в Юго-Восточной части КНР с эпицентром в провинции Хубэй (84% от общего числа случаев в КНР). С конца января 2020 г. во многих странах мира стали регистрироваться случаи заболевания COVID-19, преимущественно связанные с поездками в КНР. В конце февраля 2020 г. резко осложнилась эпидемиологическая обстановка по COVID-19 в Южной Корее, Иране и Италии, что в последующем привело к значительному росту числа случаев заболевания в других странах мира, связанных с поездками в эти страны. ВОЗ объявила 11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID-19.

Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 м) расстоянии. Контактный путь передачи осуществляется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом. Известно, что при комнатной температуре SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение 3 сут.

По имеющимся научным данным возможен фекально-оральный механизм передачи вируса. РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась при исследовании образцов фекалий больных. Нуклеокапсидный белок COVID-19 был обнаружен в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, мочевыводящих путей, слезной жидкости.

Входные ворота возбудителя — эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (ACE2). Рецепторы ACE2 представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС. Однако основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие пневмонии. Также обсуждается роль CD147 в инвазии клеток SARS-CoV-2.

Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости (Lamina cribrosa) может привести к поражению головного мозга. Изменение обоняния (гипосмия) у больного на ранней стадии заболевания может свидетельствовать как о поражении ЦНС, так и об отеке слизистой оболочки носоглотки. Многие аспекты патогенеза коронавирусной инфекции нуждаются в дальнейшем комплексном изучении.

Стандартное определение случая заболевания COVID-19

Подозрительный на COVID-19 случай:

Клинические проявления острой респираторной инфекции (температура тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков: кашель, сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO₂) ≤95%, боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы, слабость, головная боль, аносмия, диарея) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза.

Вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19:

— возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;

— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел;

— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;

— работа с лицами, у которых выявлен подозрительный или подтвержденный случай заболевания COVID-19;

— несоблюдение режима самоизоляции и рекомендованных мер индивидуальной неспецифической профилактики.

Подтвержденный случай COVID-19:

Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот вне зависимости от клинических проявлений.

Клинические особенности COVID-19

Инкубационный период составляет от 2 до 14 сут, в среднем 5—7 сут.

Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

— повышение температуры тела (>90%);

— кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;

— астения (утомляемость, общая слабость) (44%);

— ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).

Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. Наиболее тяжелая одышка развивается к 6—8-му дню от момента инфицирования. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

Классификация COVID-19 по степени тяжести

Легкое течение:

— температура тела ниже 38 °C, кашель, слабость, боли в горле;

— отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения.

Среднетяжелое течение:

— лихорадка выше 38 °C;

— ЧДД более 22 уд/мин;

— одышка при физических нагрузках;

— пневмония (подверженная с помощью КТ легких);

Крайне тяжелое течение:

— ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких);

У 80% пациентов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ. Средний возраст пациентов в КНР составляет 51 год, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (в 20%), артериальная гипертензия (в 15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%). Двадцать процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, были классифицированы органами здравоохранения КНР как тяжелые (15% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии). При тяжелом течении часто наблюдались быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, ОДН, ОРДС, сепсис и септический шок. В г. Ухань практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания зарегистрирована прогрессирующая ОДН: пневмония диагностируется у 100% больных, а ОРДС — более чем у 90% больных

2. Гастроинтестинальные проявления COVID-19

2.1. Гастроинтестинальные проявления COVID-19

У пациентов с COVID-19 выделяют, так называемые, «наиболее распространенные» и «менее распространенные» симптомы.

Наиболее распространенными симптомами новой коронавирусной инфекции считаются лихорадка, кашель, одышка, миалгия и утомляемость.

Из менее распространенных симптомов к пищеварительной системе относятся такие симптомы, как потеря вкуса и обоняния, анорексия, диарея, тошнота/рвота, боль в брюшной полости.

Потеря вкуса и низкое восприятие запахов являются весьма характерными признаками заболевания. В ряде стран эти симптомы наблюдались у 2 /₃ зараженных пациентов. Внезапная и полная потеря вкуса или обонятельной функции, без заложенности носа, у пациента с другими симптомами, такими как кашель или лихорадка, должна рассматриваться в качестве весомого аргумента в пользу диагностики инфекции SARS-CoV-2.

Установлено, что COVID-19 может начаться не с кашля и повышенной температуры, а с тошноты и диареи. По данным большинства зарубежных исследователей, значительная часть пациентов госпитализируется с гастроинтестинальными симптомами (26—50,5%). Снижение аппетита в дебюте заболевания отмечается у 3 /₄ больных. Метаанализ свидетельствует, что снижение аппетита зачастую достигает выраженности анорексии. Диарея присутствовала у трети больных, рвота — лишь в 3,9%. Имеются данные о возможности развития изолированной диареи, предшествующей кашлю и лихорадке. У большинства пациентов гастроинтестинальная симптоматика сочетается с бронхопульмональной. Изолированные гастроинтестинальные симптомы, как правило, сочетаются с лихорадкой.

В большинстве наблюдений подчеркивается, что абдоминальная боль в начале болезни встречается весьма редко (не более чем у 3% пациентов).

В практическом плане существенным является факт нередкого появления гастроинтестинальной симптоматики у пациентов с легкой степенью тяжести COVID-19. Установлено, что изолированные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) присутствуют у четверти таких больных. Примерно с такой же частотой выявляется сочетание гастроинтестинальных и респираторных симптомов. Самым частым гастроинтестинальным симптомом при легких вариантах COVID-19 являлась диарея. У каждого пятого больного диарея является первым симптомом болезни. Длительность диареи колеблется от 1 до 14 дней, со средней продолжительностью 5 дней и частотой 4—6 дефекаций в день. Как и при тяжелых вариантах новой коронавирусной инфекции, для пациентов с легкими вариантами COVID-19 и гастроинтестинальным дебютом характерным сочетание с лихорадкой. У пациентов с гастроинтестинальными симптомами лечение начиналось позже, чем у пациентов только с респираторными симптомами. Это связано как с поздним обращением больных, так и с трудностями дифференциальной диагностики.

При сопоставлении данных о частоте гастроинтестинальной симптоматики при тяжелых и легких вариантах COVID-19 складывается впечатление, что при легких вариантах заболевания эти симптомы встречаются даже чаще. Однако этот вывод пока является предварительным, поскольку при тяжелых вариантах новой коронавирусной инфекции может наблюдаться своеобразное «вытеснение» из описаний клинической картины дополнительных и не определяющих прогноз симптомов.

Для понимания причин возникновения гастроинтестинальной симптоматики в клинической картине новой коронавирусной инфекции ценными являются результаты исследования вирусной РНК в кале. Установлено, что наличие симптомов со стороны ЖКТ ассоциировано с намного более частым обнаружением нового коронавируса в кале. В ряде работ показано, что вирусная РНК у этой категории больных может обнаруживаться в кале в течение 2 нед после санации бронхолегочной системы.

Приведенные материалы имеют существенное практическое значение, поскольку на сегодняшний день контроль выздоровления осуществляется путем анализа мазков из носа и носоглотки. Наличие двукратных отрицательных результатов вирусологического исследования материалов из назофарингеальной зоны является веским аргументом для признания пациента выздоровевшим. При этом у части больных вирус в пищеварительной системе сохраняется и остаются предпосылки для фекально-орального заражения других людей. Представляется, что у пациентов с COVID-19 и гастроинтестинальной симптоматикой обязательным условием для признания факта их выздоровления является наличие отрицательного вирусологического анализа на SARS-CoV-2 в кале.

2.2. Симптоматическая терапия при гастроинтестинальных проявлениях COVID-19

Как было показано выше, для пациентов с COVID-19 характерен диспептический синдром, тошнота и рвота, диарея. В связи с этим в комплексной терапии новой коронавирусной инфекции могут использоваться симптом-ориентированные лекарственные средства.

Следует учитывать, что прием хлорохина и гидоксихлорохина совместно с антацидами снижает активность этих противовирусных препаратов.

Обрывающий (но не лечащий) диарею препарат лоперамид усиливает как позитивные, так и негативные эффекты комбинации лопинавир + ритонавир.

Действие атазанавира (отсутствующего в национальных методических рекомендациях) ослабевает при сочетанном применении с ингибиторами протонной помпы (ИПП). В то же время лекарственные взаимодействия ИПП с этиотропными препаратами, рекомендованными в Российской Федерации, не отмечены.

Одним из наиболее частых «гастроинтестинальных» симптомов СOVID 19 являются тошнота и рвота. Наиболее безопасным антиэметиком, в плане межлекарственных взаимодействий, при COVID-19 является метоклопрамид. Выбор метоклопрамида для лечения рвоты связан с тем, что у этого препарата есть инъекционная лекарственная форма. Одна ампула (2 мл раствора) содержит действующего вещества: метоклопрамида гидрохлорида — 10 мг. Препарат может вводиться внутримышечно и внутривенно. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг. Рекомендуемая длительность применения метоклопрамида ограничена пятью днями. При наличии почечных проявлений новой коронавирусной инфекции суточные дозировки метоклопрамида должны снижаться. После прекращения рвоты и при сохранении тошноты необходимо перейти на таблетированные лекарственные средства с прокинетической активностью. В Российской Федерации это домперидон и итоприд.

Домперидон является достаточно активным антиэметиком. Применяется в дозировке 10 мг три раза в сутки. Длительность применения не должна превышать 7 дней. Использование домперидона у пациентов с новой коронавирусной инфекцией ограничивается возможностью нежелательных кардиотоксических эффектов при одновременном приеме хлорохина, гидроксихлохина и комбинации лопинавир + ритонавир.

В нашей стране зарегистрирован еще один антиэметик — итоприд. При тошноте у пациентов с новой коронавирусной инфекцией суточная доза обычно не превышает 150 мг (по 50 мг три раза в сутки). Препарат не приводит к кардиотоксическим реакциям, не удлиняет интервал QT на ЭКГ. Если у пациента с COVID-19 присутствует рвота, можно инициальную терапию в течение 1—3 дней проводить инъекционным метоклопрамидом, а затем перейти на пероральный итоприд.

Как отмечалось ранее, у значительного числа больных с COVID-19 в дебюте заболевания присутствует такой симптом, как диарея. Проводя аналогию с энтеротропными вирусами, можно предполагать секреторный генез диареи. В связи с этим в лечении используются регидрационная терапия, лоперамид, диосмектит и ребагит.

При острой диарее в дебюте новой коронавирусной инфекции взрослым и пациентам пожилого возраста лоперамид назначают в начальной дозе 4 мг (2 капсулы); в дальнейшем — по 2 мг (1 капсула) после каждого акта дефекации в случае жидкого стула. Максимальная суточная доза — 16 мг. Длительность применения лоперамида не должна превышать 2—3 дней.

Диосмектит обладает селективными сорбционными свойствами, которые объясняются его дискоидно-кристаллической структурой; адсорбирует находящиеся в просвете ЖКТ бактерии, вирусы. Препарат используется в виде суспензии, суточная доза может достигать 6 пакетиков. Курсовая терапия диосмектитом при наличии гастроинтестинальных проявлений COVID-19 может продолжаться до 2 нед.

Применение ребамипида при наличии синдрома диспепсии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией обусловлено его универсальным цитопротективным действием и влиянием на синдром повышенной проницаемости слизистых. Суточная доза составляет 300 мг (по 100 мг 3 раза в сутки). Максимальная длительность терапии ребамипидом не должна превышать 8 нед.

Необходимо подчеркнуть, что представленные выше рекомендации по симптоматической терапии гастроинтестинальных проявлений новой коронавирусной инфекции не отвечают строгим критериям медицины, основанной на доказательствах. Идет процесс накопления эмпирических данных. Возможно, в дальнейшем ряд предлагаемых лечебных подходов будет уточняться или пересматриваться.

3. Заболевания верхних отделов ЖКТ и COVID-19

3.1. Заболевания верхних отделов ЖКТ и COVID-19: актуальность проблемы, общие положения

Рецепторные поля вируса SARS-CoV-2 — ангиотензинпревращающий фермент 2 (АСЕ2) экспрессируется не только в легких, но и в слизистой оболочке пищевода, желудка и кишечника. H. Zhang и соавт. описали не только наличие в этих органах рецепторов АСЕ2, но и клеточных сериновых протеаз — трансмембранных сериновых протеаз 2-го типа (TMPRSS2), которые взаимодействуют с S-белком коронавируса на клеточных мембранах. В пищеводе АСЕ2 высоко экспрессируются эпителием, с чем связывают описанные случаи эрозивного эзофагита у лиц, инфицированных коронавирусом с клиническими проявлениями COVID-19.

COVID-19 протекает с лихорадкой, интоксикацией и респираторными симптомами, которые доминируют в клинической картине, оттесняя на второй план гастроинтестинальные проявления. У пациентов с гастроинтестинальными симптомами лечение начиналось позже, чем у пациентов с респираторными симптомами (16,0±7,7 дня против 11,6±5,1 дня, р≤0,001). Это было связано как с поздним обращением больных, так и с трудностями дифференциальной диагностики.

Важным является тот факт, что, при наличии гастроинтестинальной симптоматики, в фекалиях больных чаще выявлялся вирус, по сравнению с теми, у кого были только респираторные симптомы (73,3% против 14,3%, р≤0,033). Если сопоставить приведенные данные о частоте гастроинтестинальной симптоматики при тяжелых и легких вариантах COVID-19, то складывается впечатление, что при легких вариантах заболевания эти симптомы встречаются даже чаще. Однако этот факт не представляется бесспорным, поскольку при тяжелых вариантах новой коронавирусной инфекции может наблюдаться своеобразное «вытеснение» из описаний клинической картины дополнительных и не определяющих прогноз симптомов.

3.2. Стратификация рисков неблагоприятного течения COVID-19 при заболеваниях верхних отделов ЖКТ

В доступной на сегодняшний день литературе не содержится информации об особенностях течения инфекции COVID-19 у пациентов с хроническими заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Анализ историй болезни пациентов свидетельствует о возможном поражении вирусом пищевода с развитием эрозивного эзофагита.

Ретроспективный анализ 651 истории болезни пациентов, перенесших COVID-19 инфекцию в Китае, позволил заключить, что при наличии у пациентов гастроинтестинальных симптомов заболевание протекало тяжелее. У больных с клиническими проявлениями желудочно-кишечных симптомов на фоне COVID-19 в 4 раза чаще развивались тяжелые осложнения (у 6,76% — РДС, у 17,57% — повреждение печени, у 1,35% — шок), чем у пациентов без гастроэнтерологической симптоматики (8,84% против 2,08%, p=0,034).

Лечение COVID-19 инфекции с применением высоких НПВП и парацетамола в течение 7—14 дней повышает риск развития НПВП-ассоциированной гастроэнтеропатии, способствует обострению хронических заболеваний — гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с мучительными симптомами изжоги, эозинофильного эзофагита с дисфагией, язвенной болезни, хронического H. pylori-ассоциированного гастрита. Обострение фоновых хронических заболеваний способствует ухудшению общего самочувствия пациентов, инфицированных новым коронавирусом — SARS-CoV-2, требует использования дополнительных лекарственных средств. Необходимо учитывать риск потенциального взаимодействия антисекреторных препаратов (ИПП, Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов), прокинетиков (домперидон) с противовирусными препаратами, метаболизирующимися через систему цитохрома Р450 (CYP2C19, CYP4A4). Нарушение глотания вследствие обострения ГЭРБ, эозинофильного эзофагита, кровотечения из эрозий и язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне хеликобактерной инфекции может существенно утяжелить картину основного заболевания при COVID-19.

Наиболее полный перечень межлекарственных взаимодействий представлен на сайте The Liverpool Drug Interaction Group (based at the University of Liverpool, UK) https://www.covid19-druginteractions.org/. Из имеющихся на данном сайте материалов, применительно к тематике данной главы, интерес представляют три раздела: анальгетики и жаропонижающие, гастроинтестинальные агенты и антиэметики.

К факторам риска неблагоприятного течения COVID-19 при хронических заболеваниях пищевода и желудка относится:

3.3. Особенности проведения диагностических мероприятий при заболеваниях верхних отделов ЖКТ в условиях пандемии COVID-19

В условиях пандемии COVID-19 все плановые обследования желудочно-кишечного тракта необходимо отложить. Нецелесообразно проведение плановой рН-, рН-импедансометрии, манометрии пищевода, исследований на хеликобактерную инфекцию.

В ургентной ситуации при возникновении тяжелой дисфагии, болей в пищеводе, животе, неоднократной рвоты, рвоты с кровью, подозрении на желудочно-кишечное кровотечение выполняется экстренная эндоскопия с дальнейшим решением о комплексном обследовании пациента. Кроме клинического и биохимического анализов крови и мочи необходимо проведение диагностических процедур в зависимости от доминирующего симптомокомплекса. Дополнительно может быть назначено: УЗИ-органов брюшной полости, Эндо-УЗИ, эндоскопическое исследование, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, кишечника, обзорный снимок брюшной полости, МРТ и КТ.

Для контроля оккультных кровотечений из ЖКТ показано неинвазивное исследование — определение скрытой крови в кале методом иммуноферментного анализа.

3.4. Терапия и профилактика обострения заболеваний верхних отделов ЖКТ при COVID-19

В случае, если при диагностике у пациента H. pylori-инфекции, эрадикация (уничтожение микроорганизма) не была проведена, терапию антибиотиками целесообразно отложить до окончания эпидемии CОVID-19. Это соображение продиктовано тем, что в случае заболевания пациента новой коронавирусной инфекцией повысится риск присоединения вторичной полирезистентной бактериальной флоры (в течение трех месяцев после курса эрадикации).

Для контроля симптомов хронических заболеваний следует продолжать назначенную ранее терапию. При кислотозависимых заболеваниях — ГЭРБ, хроническом гастрите, дуодените, язвенной болезни, для профилактики НПВП-гастропатии, препаратами выбора служат ингибиторы протонной помпы (ИПП). Предпочтение следует отдавать препаратам с наименьшим риском межлекарственных взаимодействий — пантопразолу 20—40 мг в сутки и рабепразолу 20 мг в сутки. Антисекреторные препараты можно сочетать с невсасывающимися антацидами.

Для купирования эпизодических редких (реже 1 раза в неделю) симптомов изжоги, регургитации, эпигастрального болевого синдрома, можно использовать невсасывающиеся антациды. При склонности к запорам целесообразно отдавать предпочтение магнийсодержащим препаратам. При склонности к диарее используют комбинированные (алюминий и магнийсодержащие), алюминийсодержащие антациды, диоктаэдрический смектит.

При выявлении эрозий и/или язв пищевода при эндоскопическом исследовании к базовой терапии ИПП можно добавить препарат на основе хондроитина сульфата, гиалуроновой кислоты и полоксомера 407.

При тошноте, чувстве распирания и дискомфорте в эпигастрии, раннем насыщении препаратами выбора будут прокинетики: итоприд (150 мг в сутки) и домперидон (30 мг в сутки). При использовании домперидона, согласно инструкции по применению, следует контролировать ЭКГ и не превышать длительность терапии в 7 дней.

Для профилактики НПВП- и стероид-индуцированной гастропатии антисекреторные препараты можно сочетать с ребамипидом 300 мг в сутки до 8 нед.

3.5. Мониторинг пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ в условиях пандемии COVID-19

Необходимо мониторировать состояние пациентов при развитии острых жизнеугрожающих состояний. После эпизода кровотечения и проведения эндоскопического гемостаза, контрольная эндоскопия следует проводить по показаниям при подозрении на рецидив кровотечения.

Контроль эффективности эрадикации H. pylori следует проводить после окончания эпидемии COVID-19 для минимизации контакта пациента с другими лицами и снижения рисков инфицирования SARS-CoV-2.

При развитии COVID-19 инфекции с гастроинтестинальной манифестацией симптомов, важно, учитывая персистенцию вируса в эпителии ЖКТ, для контроля излечения провести анализ кала на ПЦР к SARS-CoV-2.

4. Хронические заболевания печени и COVID-19

4.1. Хронические заболевания печени и COVID-19: актуальность проблемы, общие положения

К настоящему моменту объективные данные о частоте инфицирования пациентов с хроническими заболеваниями печени (ХЗП) вирусом SARS-CoV-2 отсутствуют. Имеется ограниченная информация о зависимости течения COVID-19 от наличия хронических заболеваний печени, но, по-видимому, пациенты с циррозом печени (ЦП), пациенты с аутоиммунным гепатитом, принимающие иммуносупрессивную терапию (ИСТ), пациенты с прогрессирующим заболеванием печени в листе ожидания трансплантации печени (ТП), пациенты после ТП, получающие ИСТ, потенциально подвергаются повышенному риску развития тяжелой формы COVID-19. Предварительный анализ летальности 419 пациентов с ХЗП и подтвержденной инфекцией COVID-19 показал, что при ЦП летальность составляет 37%, при ХЗП без ЦП — 6%, в группе пациентов после трансплантации печени — 22%. В настоящее время неизвестно, подвержены ли пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК) повышенному риску тяжелого течения COVID-19 и зависим ли этот риск от злокачественности процесса/варианта лечения.

В настоящее время неизвестно, могут ли пациенты с ХЗП, особенно вирусным гепатитом B и/или C, быть более восприимчивыми к поражению печени SARS-CoV-2. Также неизвестно, увеличивается ли при инфицировании SARS-CoV-2 степень холестаза у пациентов с холестатическими заболеваниями печени, такими как первичный билиарный холангит или первичный склерозирующий холангит, или у пациентов с циррозом печени. Вопрос о том, подвергаются ли пациенты с циррозом и COVID-19 повышенному риску декомпенсации процесса или риску развития острой печеночной недостаточности при наличии хронической, как было показано для инфекции гриппа, еще предстоит определить.

Механизмы поражения печени при COVID-19:

— прямое цитопатическое действие вируса SARS-CoV-2 на печень (проникновение вируса в клетку происходит через связывание S-белка вируса с рецепторами АСЕ2, значительное повышение экспрессии которого выявляется в холангиоцитах (59,7% клеток) и гепатоцитах (2,6% клеток);

— иммунное воспаление (цитокиновый «шторм» в рамках системного воспалительного ответа);

— лекарственно-индуцированное поражение печени вследствие применения для лечения инфекции препаратов с потенциальными гепатотоксичными эффектами.

Предварительный анализ течения и исходов заболеваний печени при COVID-19, потребность в ИВЛ и частота летальности проводится с помощью регистра SECORE-Cirrhosis (https://covidcirrhosis.web.unc.edu) для Северной и Южной Америки, Китая, Японии и Монголии, в остальных странах — COVID-Hep Registry (www.COVID-Hep.net).

Факторы тяжелого течения COVID-19 при ХЗП: тромбоцитопения, гипоальбуминемия, а также коморбидность (артериальная гипертензия, сахарным диабет 2-го типа, ожирение), возраст старше 65 лет.

Важно, что наличие отклонений в биохимических показателях у пациентов с ХЗП не должно быть противопоказанием к использованию препаратов для лечения COVID-19, в том числе препаратов, проходящих исследование или препаратов off-label (например, ремдесивир, тоцилизумаб, хлорохин, гидроксихлорохин). Но пациентам с активностью AСT или AЛT >5хВГН не следует назначать некоторые из этих препаратов (см. табл. 1).

Таблица 1. Препараты, для лечения инфекции COVID-19, которые не должны назначаться при значимом повышении уровня трансаминаз у пациентов с хроническими заболеваниями печени

Примечания. в/в — внутривенное введение, п/п — подкожное введение, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, АЛТ — аланиламинотрансфераза, ВГН — верхняя граница нормы, ИЛ-6 — интерлейкин-6.

В условия пандемии необходимо индивидуальное ведение пациентов с ХЗП с оценкой текущей ситуации в регионе по заболеваемости COVID-19. Следует отметить, что представленные рекомендации, не могут всесторонне охватить все группы пациентов с ХЗП и не подкреплены результатами клинических исследований.

4.2. Стратификация рисков неблагоприятного течения COVID-19 при наличии заболеваний печени

Пациенты с ХЗП — группы риска негативных исходов, связанных с COVID-19:

— пациенты с аутоиммунным гепатитом, получающие ИСТ;

— пациенты с декомпенсированным ЦП и или пациенты с алкогольной болезнью печени;

— пациенты в листе ожидания ТП с прогрессирующим течение ХЗП;

4.3. Диагностика и порядок проведения лечебно-диагностических мероприятий при хронических заболеваниях печени в условиях пандемии COVID-19

Для снижения риска заражения новой коронавирусной инфекцией всем пациентам с ХЗП необходимо строго соблюдать общие правила социального дистанцирования. Также рекомендуется отложить плановые визиты к специалистам, минимизировать контакты с медицинским персоналом, выполнять лабораторные исследования в ближайшей к месту жительства лаборатории. Пациентам в группах высокого/умеренного риска рекомендуется поручить третьему лицу, если это возможно, покупку лекарств в аптеке. Рекомендовано временное прекращение профессиональной деятельности амбулаторными пациентами в группах ХЗП высокого и умеренного риска (выдача листа временной нетрудоспособности) при невозможности организации дистанционной работы.

Правила для амбулаторных пациентов:

Для определения необходимости очной консультации амбулаторного пациента незараженного SARS-CoV-2/ без признаков COVID-19, необходимо определить критерии приоритетов (табл. 2). По возможности следует проводить консультации по телефону и использовать телемедицинские технологии. Диагностические мероприятия следует проводить только по жизненным показаниям. Необходимо сократить время ожидания врача, соблюдать необходимую дистанцию в зонах ожидания приема.

Таблица 2. Правила, которых должны придерживаться все пациенты с хроническими заболеваниями печени

При развитии признаков декомпенсации ХЗП и/или невозможности осуществления плановых лечебных мероприятий (например, плановый парацентез), особенно у пациентов в группах высокого и умеренного риска, рекомендовано госпитализация пациента в стационар.

Порядок проведения лечебно-диагностических мероприятий в амбулаторных условиях:

— ультразвуковое исследование (УЗИ) рекомендуется проводить у пациентов с высоким риском развития ГЦК (повышение уровня альфа-фетопротеина и т.д.), циррозом печени при прогрессировании процесса, реактивации хронического гепатита В (ХГВ), при НАСГ.

— эндоскопическое исследование для оценки состояния вен пищевода рекомендовано выполнять только пациентам с высоким риском кровотечения (кровотечение в анамнезе, признаки выраженной портальной гипертензии и др.) или с признаками нарастания портальной гипертензии

— целесообразно выполнение только срочных биопсий печени пациентам с высоким уровнем цитолиза (АЛТ >5xВГН) неизвестной этиологии и при высокой степени вероятности злокачественной опухоли печени. Вопрос о биопсии печени может рассматриваться индивидуально с учетом факторов риск/ польза в случае подозрения на аутоиммунное заболевание печени

— выполнение диагностического или лечебного планового парацентеза пациентам с асцитом.

При проведении лечебно-диагностических процедур необходимо проявлять особую осторожность для защиты пациента: хирургическая маска, как только пациент прибывает в учреждение, поддерживать минимальное расстояние 1,5 м между пациентами, избегать ожидания в группах, особенно в залах ожидания, сократить время ожидания, по возможности пациент должен ожидать в отдельной комнате комнатах, ограничивать количество участвующих в процедуре медицинских работников.

Правила для стационарных пациентов:

— пациенты с ХЗП, не инфицированные SARS-CoV-2/без признаков COVID-19. Оценить риски нозокомиального инфицирования COVID-19 и пользы от пребывания в стационаре. Показания: декомпенсированный ЦП, острый холангит, реакция отторжения трансплантата и другие осложнения после трансплантации печени. Сроки госпитализации следует минимизировать;

— пациенты с ХЗП, инфицированные SARS-CoV-2. Показания: наличие факторов риска тяжелого течения инфекции COVID-19 (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, цирроз печени, ГЦК, пред- и посттрансплантационный период), пациенты группы высокого и умеренного риска, декомпенсация ХЗП;

— пациенты с ХЗП с COVID-19. Показания: умеренное/тяжелое течение инфекции COVID-19. Пациенты ХЗП с легким течением инфекции COVID-19 должны быть госпитализированы при наличии факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, цирроз печени, ГЦК, пред- и посттрансплантационный период). Подлежат госпитализации пациенты в группах высокого и умеренного риска, с декомпенсацией ХЗП.

4.4. Терапия и профилактика хронических заболеваний печени в условиях пандемии COVID-19

Хронические вирусные гепатиты

— пациенты с хроническими вирусными гепатитами В и/или C не имеют повышенной восприимчивости к инфекции SARS-CoV-2;

— наличие хронического вирусного гепатита В и/или C не влияет на исход коронавирусной инфекции.

— рекомендуется продолжение начатой ПВТ:

— коррекцию ПВТ осуществлять с помощью средств дистанционной коммуникации:

— рекомендуется дать совет пациенту поручить третьему лицу, если это возможно, покупку лекарств в аптеке;

— начало противовирусного лечения при хронических гепатитах В, В+D и С следует отложить до окончания пандемии COVID-19 с рекомендациями принятия строгих мер профилактики, за исключением случаев развития признаков ЦП, реактивации HBV-инфекции или возникновении ситуации с высоким риском трансмиссии.

Компенсированный цирроз печени (ЦП)

1. Диагностические мероприятия:

— скрининг ГЦК и оценку степени варикозного расширения вен пищевода до улучшения эпидемиологической ситуации;

— для определения риска кровотечения и прогноза можно использовать калькуляторы (Child-Pugh, MELD, консенсус Baveno VI и др.);

— эндоскопическое исследование выполнять только при высоком риске кровотечения.

2. Вопросы лечения: согласно клиническим рекомендациям.

Декомпенсированные заболевания печени

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

1. Общие вопросы: лечение и запись в лист ожидания ТП необходимо проводить согласно рекомендациям, соблюдая принцип минимизации контактов пациента с медицинским персоналом.

2. Вопросы терапии:

— по возможности отложить инициацию химиотерапии или иммунотерапии, посещения врача.

— терапию необходимо проводить, когда польза инициации противоопухолевой терапии для пациента превышает риски инфицирования SARS-CoV-2.

— госпитализация в кратчайшие сроки;

— модификация режимов проводимой противоопухолевой терапии для снижения риска миелосупрессии.

Трансплантация печени (ТП)

1. Для пациентов, ожидающих трансплантацию печени:

— рекомендуется ограничить выполнение ТП от живого донора;

— донорам и реципиентам необходимо выполнять исследование на SARS-CoV-2;

— учитывать риск нозокомиального заражения COVID-19;

— показания для ТП: пациенты с неблагоприятным краткосрочным прогнозом на основании высоких градаций MELD (40 баллов и выше) при ЦП или на основании Миланских критериев при ГЦК (одиночная опухоль до 5 см или 3 опухоли не более 3 см).

2. Для пациентов, после трансплантации печени:

— сократить сроки пребывания в стационаре, минимизировать контакты с медицинским персоналом;

— стабильным пациентам следует проводить лабораторные исследования в ближайших лабораториях (в т.ч. фармакокинетические исследования).

3. Вопросы терапии: редукция ИСТ в целом не рекомендована данным пациентам, но возможна в индивидуальном порядке после консультации специалиста. Возобновление терапии возможно сразу после.

Алкогольная болезнь печени

В процессе консультирования/лечения пациента настоятельно рекомендовать умеренное потребление алкоголя, включая 2 дня воздержания в неделю, и при потреблении алкоголя избегать его резкого прекращения для предотвращения абстинентного синдрома.

Неалкогольная жировая болезнь печени

Вследствие высокого риска развития тяжелой формы COVID-19 после инфицирования SARS-CoV-2 необходимо строгое соблюдение самоизоляции пациентами, у которых имеют место компоненты метаболического синдрома, такие как патологическое ожирение и/или сахарный диабет.

Наследственный гемохроматоз

В период лечения обострения заболевания продолжить периодические эксфузии крови под контролем среднего медицинского персонала, в поддерживающую фазу лечения отложить флеботомии до конца социальной изоляции. При инфицировании SARS-CoV-2/заболевании COVID-19 рекомендовано отложить флеботомии.

Редкие заболевания печени (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, болезнь Вильсона—Коновалова и др.):

— в амбулаторных условиях не рекомендуется корректировка или отмена проводимой иммуносупрессивной терапии (ИСТ);

— в условиях стационара коррекция терапии должна быть обсуждена в каждом конкретном случае с учетом индивидуального соотношения пользы/риска специалистом терапевтом/инфекционистом/специалистом по интенсивной терапии/по возможности — гепатологом;

— инициация ИСТ — начало лечения аутоиммунного гепатита необходимо обсудить в индивидуальном порядке и только при наличии неотложных показаний (высокая активность аутоиммунного гепатита).

4.5. Мониторинг пациентов с хроническими заболеваниями печени в условиях пандемии COVID-19

5. Заболевания поджелудочной железы и COVID-19

5.1. Заболевания поджелудочной железы и COVID-19: актуальность проблемы, общие положения

В настоящее время достоверных данных о влиянии инфекции COVID-19 на течение заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) нет. Примерно у 16% пациентов с тяжелой инфекцией SARS-CoV-2 отмечается нарастание активности в сыворотке крови амилазы и липазы, при этом у 7% выявляются выраженные изменения ткани ПЖ при проведении КТ.

Факторы риска поражения ПЖ:

— Механизм заражения. Одним из путей проникновения вируса является инфицирование клетки хозяина через экзопептидазу рецептора ACE2, представительство которого имеется в легочной ткани, миокарде, почках, эндотелии, эпителии кишечника и в паренхиме ПЖ.

— Микроциркулятрное повреждение: микротромбозы вследствие синдрома гиперкоагуляции при системном воспалении приводит к риску ишемического повреждения ткани ПЖ и острого COVID-19-ассоциированного панкреатита.

— Цитопатическое действие вируса: SARS-CoV-2 может непосредственно разрушать бета-клетки ПЖ через взаимодействие с ACE2.

5.2. Стратификация рисков неблагоприятного взаимодействия COVID-19 и заболеваний поджелудочной железы

В отсутствие убедительных эпидемиологических данных, вероятно, следует считать, что риск заражения SARS-CoV-2 у пациентов с заболеваниями ПЖ равен общепопуляционному. С другой стороны, патология ПЖ может быть фактором риска тяжелого течения COVID-19.

Группа риска тяжелого течения COVID-19:

— пожилые и коморбидные пациенты;

— пациенты с заболеваниями ПЖ, осложненными внутрисекреторной недостаточностью (панкреатогенный сахарный диабет);

— пациенты со злокачественными новообразованиями ПЖ, особенно получающие химиотерапию или получившие химиотерапию в течение последних 3 мес;

— пациенты с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, нуждающиеся в нутритивной поддержке (энтеральное или парентеральное питание).

Группа риска ухудшения течения заболевания ПЖ на фоне COVID-19:

— инфицирование SARS-CoV-2 может вызывать обострение/декомпенсацию патологического процесса при хроническом панкреатите;

— у пациентов с COVID-19, осложненным острым респираторным дистресс-синдромом в сочетании с проявлениями «цитокинового шторма», существенно повышается вероятность развития острого панкреатита.

5.3. Диагностика и порядок проведения диагностических мероприятий при заболеваниях поджелудочной железы в условиях пандемии COVID-19

Пациенты с симптомами ОРВИ не должны посещать центры для консультации и проведения терапии.

Плановое посещение медицинских учреждений, в том числе для выполнения рутинных контрольных лабораторных и/или инструментальных исследований, плановую госпитализацию во время пандемии COVID-19 целесообразно отложить.

Наличие «абдоминальных» симптомов инфекции COVID-19 (диарея, тошнота, рвота, отсутствие аппетита) при отсутствии респираторных симптомов или с появлением их в более поздние сроки требуют проведения дифференциальной диагностики с поражениями поджелудочной железы.

Следует помнить, что лабораторные проявления инфекции COVID-19 (повышение уровня СРБ, фибриногена, D-димера) могут быть также характерными для начальных проявлений острого панкреатита.

При подозрении на острый панкреатит и COVID-19 у госпитализированных пациентов следует определять уровень панкреатической амилазы/липазы, выполнять КТ брюшной полости.

Для пациентов с заболеваниями ПЖ без признаков инфекции COVID-19, нуждающихся в госпитализации или в проведении неотложных диагностических мероприятий (например, при обоснованном подозрении на злокачественное образование ПЖ), необходимо рассматривать наиболее подходящие для этого стационары, то есть отделенные от зон приема пациентов с подозрением на COVID-19.

5.4. Терапия и профилактика обострения заболеваний поджелудочной железы при COVID-19

Пациенты с экзокринной панкреатической недостаточностью: при верификации инфекция COVID-19 следует продолжить заместительную ферментную терапию препаратами панкреатина в прежних дозировках.

Пациенты с панкреатогенным СД: согласно рекомендациям Международной диабетической федерации (IDF), следует увеличить частоту контроля гликемии до 7—8 раз в сутки, а также проводить контроль кетоновых тел в моче.

Пациенты, получающие инсулинотерапию: инсулинотерапия должна быть продолжена. Целевой уровень гликемии должен быть 6—10 ммоль/л. Следует помнить, что может потребоваться увеличение дозы инсулина на 5—10%.

Пациенты, не получающие инсулинотерапию: рекомендуется отмена препаратов метформина, агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа и замена их на альтернативные. При показателях гликемии выше 13 ммоль/л рекомендован перевод на базис-болюсную инсулинотерапию с распределением дозы инсулина короткого действия и базального инсулина 50%/50%.

Коррекцию терапии по возможности следует осуществлять с помощью средств дистанционного мониторинга.

У пациентов с подтвержденной/подозреваемой инфекцией COVID-19 рекомендуется отложить все плановые хирургические вмешательства. Хирургическое лечение показано пациентам, у которых отсрочка оперативного вмешательства на несколько часов приведет к возможному летальному исходу; экстренная помощь должна оказываться с неукоснительным соблюдением мер эпидемиологической защиты.

Пациенты со злокачественным новообразованием ПЖ:

— лечение коронавирусной инфекции у взрослых онкологических больных осуществляется в соответствии с Временными методическими рекомендациями Минздрава России;

— начинать курс лучевой терапии у пациентов с неоперабельным раком поджелудочной железы в условиях инфекции COVID-19 нецелесообразно, необходимо рассмотреть возможность лекарственного лечения;

— при выявлении COVID-19 у онкологических больных во время курса радиотерапии рекомендуется прерывание лечения. Возобновление курса радиотерапии возможно при подтверждении выздоровления от COVID-19 (отсутствие клинических проявлений болезни и получение двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР с интервалом не менее 1 дня);

— паллиативные пациенты с подтвержденной инфекцией COVID-19 должны продолжать получать симптоматическую терапию в полном объеме.

Панкреатотоксичность препаратов, используемых для лечения COVID-19

Гидроксихлорохин: противопоказан при тяжелых заболеваниях ЖКТ. Лопинавир/ритонавир — должен назначаться с осторожностью пациентам с панкреатитом.

Следует учитывать потенциально опасные межлекарственные взаимодействия c противоопухолевыми препаратами, которые применяются в схемах комбинированной терапии при раке ПЖ: ритонавир+паклитаксел, ритонавир+иринотекан (ритонавир усиливает токсические эффекты противоопухолевых препаратов).

5.5. Мониторинг пациентов с заболеваниями поджелудочной железы и COVID-19

Пациенты с тяжелой формой COVID-19, а также при лечении гидроксихлорохином, комбинацией лопинавир/ритонавир следует определять концентрацию панкреатической амилазы и липазы для своевременной диагностики острого панкреатита. При выявлении повышенной активности панкреатических ферментов следует выполнить КТ органов брюшной полости для уточнения характера и объема поражения ПЖ.

6. Воспалительные заболевания кишечника и COVID-19

6.1. Воспалительные заболевания кишечника и COVID-19: актуальность проблемы, общие положения

Предварительные статистические данные продемонстрировали, что наличие активного воспалительного процесса в кишке у пациента с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) — фактор, связанный с повышенным риском заражения COVID-19. Возможной причиной высокого риска инфицирования пациентов с активным ВЗК рассматривается повышенная экспрессия колоноцитами рецепторов ACE2, обеспечивающая связывание SARS-CoV-2 с клетками-мишенями, являющимися «входными воротами» данного инфекционного агента.

С марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) при поддержке международных гастроэнтерологических ассоциаций, в том числе международной организации по изучению ВЗК (IOIBD), рабочей группы Европейской организации по изучению болезни Крона и язвенного колита (ECCO), был запущен проект Регистра наблюдения за коронавирусной инфекцией у пациентов с ВЗК — SECURE-IBD (https://www.covidibd.org), куда включается информация о подтвержденных случаях COVID-19 у больных с ВЗК.

На 05.05.20 в регистре SECURE-IBD зарегистрированы 959 пациентов с ВЗК с подтвержденной инфекцией COVID-19, при этом есть огромная вероятность того, что эта цифра будет расти с каждым днем, а также меняться структура пациентов, уточняя статистическую информацию. Среди зарегистрированных больных — 57,1% с болезнью Крона (БК), 42,9% — с язвенным колитом (ЯК). В отчете регистра указано, что только 29% пациентов с БК и 39% с ЯК были госпитализированы, остальные проходили терапию коронавирусной инфекции амбулаторно.

Общее количество летальных исходов по группе ВЗК составило 4% (n=37). Летальность при ЯК составила 6%, а при БК — 2%, что указывает на преобладание данного показателя у пациентов с ЯК по сравнению с БК. Аналогичную статистику можно увидеть при ЯК и по частоте «тяжелого COVID-19», под которым понимается наличие факта госпитализации в ОРИТ, и/или перевода на ИВЛ, и/или летального исхода. В группе пациентов с болезнью Крона частота «тяжелого COVID-19» была меньше, чем при язвенном колите (7% против 12%). При этом о статистическом преобладании тяжелых форм COVID-19 и летальности при ЯК говорить в настоящее время пока рано, поскольку сбор данных только начался.

Основные положения:

— Риск инфицирования SARS-CoV-2 у пациентов с ВЗК равен общепопуляционному, вне зависимости от вида ВЗК.

— Активный воспалительный процесс в кишке у пациента с ВЗК — фактор риска инфицирования SARS-CoV-2 и неблагоприятного течения инфекции COVID-19.

— Смертность среди инфицированных SARS-CoV-2 пациентов с ВЗК в сравнении с популяцией не повышена.

— Наличие стомы, илеоанального резервуара не повышает риск развития COVID-19.

— Все пациенты с ВЗК с симптомами обострения должны быть обследованы на COVID-19.

6.2. Стратификация рисков неблагоприятного течения COVID-19 при ВЗК

С учетом мнения специалистов российских и международных гастроэнтерологических организаций, среди которых Британское общество гастроэнтерологов (British Society of Gastroenterology), Европейское общество по изучению ВЗК (ECCO), международные эндоскопические общества (ESGE, ESGENA), всех пациентов с ВЗК можно распределить по степени риска негативного исхода, связанного с COVID-19.

1. Группа очень высокого риска:

Пациенты с ВЗК, которые имеют сопутствующую патологию и/или возраст ≥70 лет и находятся на любой иммуносупрессивной терапии ВЗК.

Имеющиеся данные указывают на то, что возраст, коморбидность (сердечно-сосудистые заболевания, диабет, заболевания органов дыхания) являются основными факторами риска неблагоприятного исхода при COVID-19.

2. Группа высокого риска:

Пациенты с ВЗК без сопутствующей патологии и при наличии одного или нескольких критериев:

— актуальная терапия преднизолоном в дозе 20 мг в день или более;

— недавнее ( Таблица 3. Частота летальных исходов, неблагоприятного течения инфекции COVID-19 у пациентов с ВЗК в зависимости от терапии основного заболевания

Основные положения:

— Возникшее обострение ВЗК на фоне прекращения терапии само по себе является фактором риска осложненного течения коронавирусной инфекции.

— Для пациентов без подтверждения симптомов COVID-19 возможно продолжить иммуносупрессивную терапию, так же как и любую другую терапию ВЗК, которую они получали до начала распространения инфекции COVID-19.

— Пациенты, принимающие иммунодепрессанты, по поводу БК или ЯК, не подвержены повышенному риску заражения новым коронавирусом, однако они могут подвергаться дополнительному риску осложнений от вируса, если они инфицированы.

— У пациентов без подтверждения инфекции SARS-CoV-2/симптомов COVID-19 приостановка иммуносупрессивного/иммуномодулирующего лечения не будет полезна для предотвращения инфицированности.

— У пациентов пожилого возраста (>65 лет) или пациентов с выраженной сопутствующей патологией в случае длительной ремиссии на фоне приема тиопуринов и при отсутствии потенциальных рисков обострения ВЗК следует рассмотреть возможность прекращения их приема.

— Пациенту с активным ВЗК (новый диагноз или рецидивирующее заболевание) при отрицательных результатах тестов на SARS-CoV-2 и отсутствии симптомов/признаков COVID-19 назначение терапии проводится по стандартной схеме той терапии, какую вы бы выбрали до появления COVID-19.

— Прием системных стероидов является дополнительным фактором риска неблагоприятных исходов инфекции COVID-19. У пациентов с ВЗК следует избегать, приема системных стероидов, если это возможно.

— В случаях, если доза стероидов составляет Таблица 4. Работа эндоскопической службы в зависимости от эпидемиологической обстановки по COVID-19

Показания для проведения экстренных эндоскопических исследований и вмешательств различаются в рекомендациях профессиональных сообществ. Большинством национальных обществ рекомендовано проведение эндоскопических вмешательств по экстренным показаниям в условиях пандемии COVID-19 в следующих случаях:

Дополнительно, по мнению экспертов, первостепенное значение в планировании имеют следующие эндоскопические вмешательства: эндоскопия по поводу онкологических заболеваний ЖКТ, эндоскопическое обеспечение энтерального питания, вакуум-терапия по поводу несостоятельности анастомоза. Данные эндоскопические манипуляции в значительной степени влияют на прогноз заболевания и, в соответствии с рекомендациями ESGE-ESGINA, относятся группе вмешательств «высокого приоритета» при планировании их выполнения, однако в индивидуальном порядке могут быть отложены на короткий срок (не более 12 нед). Решение о проведении других срочных эндоскопических исследований и процедур принимается индивидуально с учетом клинической необходимости. Все они подразделяются на вмешательства «высокого приоритета» (могут быть отложены на срок не более 12 нед) и «низкого приоритета» (могут быть отложены на срок более 12 нед) (табл. 5).

Таблица 5. Основные показания к эндоскопическим вмешательствам (на основании рекомендаций РЭндО и ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора и ESGE-ESGENA)

Примечание. 1 — в соответствии с рекомендациями ESGE-ESGENA показаниями к обязательному выполнению эндоскопии в любое время являются острые желудочно-кишечное кровотечения с нестабильной гемодинамикой (включая проведение капсульной эндоскопии или энтероскопии) и анемия с нестабильной гемодинамикой. Эндоскопия при кровотечении из верхних отделов ЖКТ со стабильной гемодинамикой и прямокишечном кровотечении, колоноскопия при наличии мелены и отсутствии источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ относятся к вмешательствам «высокого приоритета»; 2 — в соответствии с рекомендациями ESGE-ESGENA показаниями к обязательному выполнению эндоскопии в любое время является наличие инородного тела пищевода или инородного тела желудка с высоким риском осложнений. Эндоскопии по поводу инородного тела желудка с низким риском осложнений относится к вмешательствам «высокого приоритета»; 3 — в соответствии с рекомендациями APSDE указанные показания являются экстренными.

В соответствии с временными рекомендациями Российского эндоскопического общества и ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (версия 4 от 27.04.20) амбулаторные исследования ЖКТ должны осуществляться лишь в тех случаях, когда планируется дальнейшая госпитализация пациента для неотложного лечения.

Таким образом, основными показаниями для проведения амбулаторной эндоскопии являются:

Перед назначением эндоскопического исследования необходимо проведение комплексного обследования пациента с применением неинвазивных диагностических методик (лабораторные и лучевые методы исследования).

Все изменения в работе эндоскопической службы и поэтапное возобновление проведения плановых исследований и манипуляций проводится в соответствии с эпидемиологической ситуацией по COVID-19 (табл. 5).

7.2. Эзофагогастродуоденоскопия: показания в условиях пандемии COVID-19

Абсолютным показанием к проведению эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) является:

В соответствии с рекомендациями ESGE-ESGENA (табл. 5), эндоскопия выполняется в любое время при остром желудочно-кишечном кровотечении ЖКТ с нестабильной гемодинамикой (включая проведение капсульной эндоскопии или энтероскопии), анемии с нестабильной гемодинамикой, наличии инородного тела пищевода или инородного тела желудка с высоким риском осложнений. Эндоскопические исследования и манипуляции при кровотечении из верхних отделов ЖКТ со стабильной гемодинамикой, а также по поводу инородного тела желудка с низким риском осложнений относятся к вмешательствам «высокого приоритета».

К ЭГДС «высокого приоритета» (процедура должна быть выполнена, однако индивидуально может быть перенесена на срок не более 12 нед) также относятся:

К ЭГДС «низкого приоритета» (возможен перенос процедуры на срок более 12 нед) относятся:

К плановым эндоскопическим диагностическим и лечебным вмешательствам на верхних отделах ЖКТ, которые необходимо отложить, относятся:

— пищевод Барретта без дисплазии/с дисплазией низкой степени/после эндоскопического лечения пищевода Барретта;

— хроническим атрофический гастрит/кишечная метаплазия желудка.

7.3. Колоноскопия: показания в условиях пандемии COVID-19

Абсолютными показаниями к проведению колоноскопии являются:

В соответствии с рекомендациями ESGE-ESGENA (табл. 4), колоноскопия всегда выполняется при наличии желудочно-кишечного кровотечения из нижних отделов ЖКТ с нестабильной гемодинамикой или анемии с нестабильной гемодинамикой. Эндоскопические исследования и манипуляции при прямокишечном кровотечении, а также при наличии мелены и отсутствии источника кровотечения в верхних отделах ЖКТ относятся к вмешательствам «высокого приоритета».

К колоноскопии «высокого приоритета (процедура должна быть выполнена, однако индивидуально может быть перенесена на срок не более 12 недель) также относятся:

К колоноскопии «низкого приоритета» (возможен перенос процедуры на срок более 12 недель) относятся:

Плановые эндоскопические вмешательства на нижних отделах ЖКТ, которые необходимо отложить:

8. Маршрутизация пациентов с болезнями органов пищеварения и COVID-19

Маршрутизация пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона и язвенный колит)

Маршрутизация пациентов с хроническими заболеваниями печени

Маршрутизация пациентов с заболеваниями поджелудочной железы

9. Приложения

Приложение 1

Приложение 2

Список сокращений

АЛТ — аланиновая аминотрансфераза

АСТ — аспарагиновая аминотрансфераза

5-АСК — 5-аминосалициловая кислота

ВГВ — вирус гепатита В

ВГН — верхняя граница нормы

ВЗК — воспалительные заболевания кишечника

ВРВП — варикозное расширение вен пищевода

ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИПП — ингибиторы протонной помпы

ИСТ — иммуносупрессивная терапия

КТ — компьютерная томография

ПЖ — поджелудочная железа

ПСХ — первичный склерозирующий холангит

ПБХ — первичный билиарный холангит

СД — сахарный диабет

ТП — трансплантация печени

ХЗП — хронические заболевания печени

ЯК — язвенный колит

ACE2 — ангиотензинпревращающий фермент 2-готипа

Авторский коллектив

Драпкина Оксана Михайловна — директор ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, профессор, д.м.н., член-корр. РАН, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России»

Маев Игорь Вениаминович — д.м.н., профессор, академик РАН, первый проректор Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, Москва

Бакулин Игорь Геннадьевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса СЗГМУ им. И.И. Мечникова, главный внештатный специалист-терапевт Северо-Западного федерального округа России, Санкт-Петербург

Никонов Евгений Леонидович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии Факультета дополнительного профессионального образования РНИМУ им. Н.И. Пирогова, начальник управления делами и координации деятельности Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Чуланов Владимир Петрович — д.м.н., заместитель директора по научной работе и инновационному развитию ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» МЗ РФ, Москва

Белоусова Елена Александровна — д.м.н., профессор, руководитель отделения гастроэнтерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заведующий кафедрой гастроэнтерологии ФУВ МОНИКИ, главный внештатный специалист-гастроэнтеролог Минздрава Московской области, президент Российского общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника, Москва

Веселов Алексей Викторович — к.м.н., руководитель отдела по организационной работе и развитию колопроктологической службы ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» МЗ РФ, ответственный секретарь Ассоциации колопроктологов России, Москва

Сайганов Сергей Анатольевич — д.м.н., профессор, ректор Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, заведующий кафедрой госпитальной терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского, Санкт-Петербург

Симаненков Владимир Ильич — д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Бакулина Наталья Валерьевна — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней, клинической фармакологии и нефрологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Авалуева Елена Борисовна — д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Оганезова Инна Андреевна — д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Скалинская Мария Игоревна — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Сказываева Екатерина Васильевна — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Кашин Сергей Владимирович — к.м.н., доцент, главный внештатный эндоскопист департамента здравоохранения и фармации Ярославской области, руководитель эндоскопического учебного центра Ярославского государственного медицинского университета, руководитель отделения эндоскопии Ярославской областной клинической онкологической больницы, Ярославль

Куваев Роман Олегович — к.м.н., врач-эндоскопист, гастроэнтеролог Ярославской областной клинической онкологической больницы, ассистент кафедры гастроэнтерологии Факультета дополнительного профессионального образования РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Ярославль

Источник

3.2. «Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 4 (27.03.2020)» (утв. Минздравом России)

3.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Клинико-лабораторные особенности COVID-19 у людей молодого возраста

Цель исследования

Материал и методы исследования

Результаты исследования и обсуждение

Среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания как

Введение

1. Основные сведения о новой коронавирусной инфекции

Стандартное определение случая заболевания COVID-19

Подозрительный на COVID-19 случай:

Вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19:

Подтвержденный случай COVID-19:

Клинические особенности COVID-19

Классификация COVID-19 по степени тяжести

2. Гастроинтестинальные проявления COVID-19

2.1. Гастроинтестинальные проявления COVID-19

2.2. Симптоматическая терапия при гастроинтестинальных проявлениях COVID-19

3. Заболевания верхних отделов ЖКТ и COVID-19

3.1. Заболевания верхних отделов ЖКТ и COVID-19: актуальность проблемы, общие положения

3.2. Стратификация рисков неблагоприятного течения COVID-19 при заболеваниях верхних отделов ЖКТ

3.3. Особенности проведения диагностических мероприятий при заболеваниях верхних отделов ЖКТ в условиях пандемии COVID-19

3.4. Терапия и профилактика обострения заболеваний верхних отделов ЖКТ при COVID-19

3.5. Мониторинг пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ в условиях пандемии COVID-19

4. Хронические заболевания печени и COVID-19

4.1. Хронические заболевания печени и COVID-19: актуальность проблемы, общие положения

4.2. Стратификация рисков неблагоприятного течения COVID-19 при наличии заболеваний печени

4.3. Диагностика и порядок проведения лечебно-диагностических мероприятий при хронических заболеваниях печени в условиях пандемии COVID-19

Правила для амбулаторных пациентов:

Порядок проведения лечебно-диагностических мероприятий в амбулаторных условиях:

Правила для стационарных пациентов:

4.4. Терапия и профилактика хронических заболеваний печени в условиях пандемии COVID-19

Хронические вирусные гепатиты

Компенсированный цирроз печени (ЦП)

Декомпенсированные заболевания печени

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

Трансплантация печени (ТП)

Алкогольная болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени

Наследственный гемохроматоз

4.5. Мониторинг пациентов с хроническими заболеваниями печени в условиях пандемии COVID-19

Рекомендации для пациентов с компенсированными хроническими заболеваниями печени (ХЗП) без инфекции COVID-19:

Пациенты с компенсированными ХЗП и инфицированные SARS-CoV-2/с инфекцией COVID-19:

Пациенты с декомпенсированными ХЗП (в том числе, циррозы печени, ГЦК, пациенты после ТП) без инфекции COVID-19

Пациенты с декомпенсированными ХЗП (в том числе, циррозы печени, ГЦК, пациенты после ТП) с инфекцией COVID-19

5. Заболевания поджелудочной железы и COVID-19

5.1. Заболевания поджелудочной железы и COVID-19: актуальность проблемы, общие положения

5.2. Стратификация рисков неблагоприятного взаимодействия COVID-19 и заболеваний поджелудочной железы

Группа риска тяжелого течения COVID-19:

Группа риска ухудшения течения заболевания ПЖ на фоне COVID-19:

5.3. Диагностика и порядок проведения диагностических мероприятий при заболеваниях поджелудочной железы в условиях пандемии COVID-19

5.4. Терапия и профилактика обострения заболеваний поджелудочной железы при COVID-19

Пациенты со злокачественным новообразованием ПЖ:

Панкреатотоксичность препаратов, используемых для лечения COVID-19

5.5. Мониторинг пациентов с заболеваниями поджелудочной железы и COVID-19

6. Воспалительные заболевания кишечника и COVID-19

6.1. Воспалительные заболевания кишечника и COVID-19: актуальность проблемы, общие положения

Основные положения:

6.2. Стратификация рисков неблагоприятного течения COVID-19 при ВЗК

Основные положения:

7.2. Эзофагогастродуоденоскопия: показания в условиях пандемии COVID-19

7.3. Колоноскопия: показания в условиях пандемии COVID-19

8. Маршрутизация пациентов с болезнями органов пищеварения и COVID-19

9. Приложения

Приложение 1

Приложение 2

Список сокращений

Авторский коллектив

Вам также понравится

для чего можно использовать дневник

бузуки что это такое

Что нужно при замене масла в акпп

Добавить комментарий Отменить ответ