стоматологическая карта пациента образец

Приложение N 23. Форма N 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента»

Информация об изменениях:

Приложение N 23
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(с изменениями от 9 января 2018 г.)

Наименование медицинской организации

Код формы по ОКУД _________________

Код организации по ОКПО ___________

Учетная форма N 043-1/у

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Медицинская карта
ортодонтического пациента N _____

1. Дата заполнения медицинской карты: число _____ месяц _____ год ______

2. Фамилия, имя, отчество

4. Дата рождения: число ___________ месяц __________ год _______________

5. Место регистрации: субъект Российской Федерации _____________________

район _____________ город _______________ населенный пункт ______________

улица ______________________________ дом __________ квартира ___________

7. Документ, удостоверяющий личность: ____________ серия _____ N _______

8. Полис обязательного медицинского страхования: серия _____ N _________

9. Договор (полис) добровольного медицинского страхования:

серия ________________ N __________________

10. Наименование страховой медицинской организации _____________________

11. Страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________

12. Код категории льготы: ______________________________________________

13.1. эстетические; 13.2. морфологические, 13.3. функциональные

несмыкание губ, ротовое дыхание, инфантильное глотание,

бруксизм,

нарушения произношения звуков речи (____________), вялое жевание,

привычное смещение нижней челюсти ( вперед, в сторону),

нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава

14.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр):

I, II, III ( нет)

14.2. Рожден ( в срок, недоношен)

14.3. Вид вскармливания ( естественное, искусственное с

___________ месяцев, смешанное)

14.4. Начало прорезывания первых временных зубов: _____________ месяца

14.5. Начало смены передних зубов: _________________ лет

14.6. Наличие вредных привычек ( да, нет): сосание пальцев, верхней губы, нижней губы, языка, предметов

14.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:

у родителей, братьев, сестер, других родственников, нет

14.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (нет):

Диспепсия

Скарлатина

Заболевания нервной системы

Рахит

Травма

Пародонтопатия

Ветреная оспа

Заболевания ЛОР органов

Множественный кариес

Гепатит

Заболевания опорно-двигательного аппарата

Аллергические реакции:

Дифтерия

Иммунодефицит

Прочие:

Инфекционный паротит

Эндокринные заболевания

Корь

Болезни желудочно-кишечного тракта, печени, почек

Краснуха

Болезни сердца

14.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение ( нет):

14.9.1. Длительность лечения _______ лет;

14.9.2. Вид аппаратуры ( съемная, несъемная)

15. Осмотр лица. Кефалометрия

15.1.1. Ширина лица: (zy-zy _____ мм)

15.1.2. Высота лица: (n-me _____ mm, n-sn _____ мм, sn-me_____ мм)

15.1.3. Лицо симметричное ( да, нет)

15.1.4. Подбородок смещен вправо, влево, нет

15.1.5. Выраженность надподбородочной

складки: ( да, нет)

15.1.6. Губы сомкнуты ( да, нет)

15.1.7. Симптом «десневой улыбки» ( да, нет)

15.2. Лицо в профиль:

прямой (а), выпуклый (б),

вогнутый (в)

15.2.2. Положение верхней губы:

выступает, западает, правильное

15.2.3. Положение нижней губы:

выступает, западает, правильное

15.2.4. Положение подбородка:

прогения, ретрогения, правильное

16. Осмотр полости рта

16.1. Мягкие ткани полости рта:

16.1.1. Уздечка верхней губы: короткая, широкая, прикреплена низко,

в норме

16.1.2. Уздечка нижней губы: короткая, широкая, прикреплена высоко,

в норме

16.1.3. Уздечка языка: короткая, широкая, в норме

16.1.4. Язык: макроглоссия, микроглоссия, в норме

16.1.5. Преддверие полости рта: мелкое, в норме

16.1.6. Слизистая оболочка: гиперемирована, отечна, гипертрофирована,

афты, язвы, заеды, в норме

16.2.1. Прикус: временный, смена зубов, постоянный

16.2.2. Гигиена полости рта: хорошая, удовлетворительная, плохая

Источник

Стоматологическая карта пациента образец

Цикл экспертных публикаций по медицинскому праву
«Настольная книга Главного Врача»

Как врачу-стоматологу правильно написать медицинскую карту и не попасть под суд?

Как же врачи пишут карты? Да как придется. Как умеют, как позволяет время, лень, обстоятельства, руководство. И практически никто реально не знает, что именно нужно там написать и главное – ПОЧЕМУ именно так. И тогда в случае жалоб, проверок и судебных разбирательств карта оказывается врагом врача и клиники, а не защитником его прав и интересов.

Давайте разберемся, как правильно.

Почему вообще нужно писать карты?

На этот вопрос отвечает наш главный медицинский закон 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». В нем есть Статья 79. Обязанности медицинских организаций, в которой в п. 11) сказано, что мед.организация ОБЯЗАНА вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Также Подпунктом 12 пункта 14 Приложения № 1 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.12.2011 г. № 1496н, к функциям стоматологической клиники отнесена обязанность по ведению учетной и отчетной медицинской документации.

Пунктом 30 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» на Исполнителя (медицинскую организацию) возложена обязанность при оказании платных медицинских услуг соблюдать установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации.

Итак, обязанность есть.
Теперь разбираемся, по какой форме мы должны вести карту в стоматологии.

На этот вопрос отвечает древний приказ, изданный в стране, которой уже нет: Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».
В приложении к этому приказу утверждена форма мед.карты для стоматологического пациента – 043/у. И хотя данный приказ был ОТМЕНЕН в 1988 году, он все еще работает.

Форма медицинской карты стоматологического больного 043/у была утверждена Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», однако данный приказ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 г. № 750.
В настоящее время отсутствует единая утверждённая Министерством здравоохранения Российской Федерации форма медицинской карты стоматологического больного.
Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 г. № 14-6/242888 «О правомочности действия приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030» медицинским организациям стоматологического профиля рекомендовано до момента издания нового альбома образцов учетных форм использовать форму медицинской карты стоматологического больного 043/у, утвержденную Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030.

Юридические выводы:

1. Форма 043/у на данный момент ОТМЕНЕНА, ее применение НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНО;

2. МинЗдрав РЕКОМЕНДУЕТ использовать форму 043/у из приказа 1080 до момента утверждения новой современной формы карты;

3. Рекомендация – это не обязательство, потому использование формы 043/у в стоматологии остается на усмотрение клиники. Никакой закон не запрещает использовать в клинике форму, отличную о 043/у.

4. Из практики сопровождения проверок и судебных дел как эксперты по медицинскому праву мы РЕКОМЕНДУЕМ все же придерживаться формы 043/у, поскольку она знакома и привычна всем проверяющим и судебно-медицинским экспертам и воспринимается ими как обязательная. Любые альтернативные формы карты для стоматологии несмотря на полную законность их применения, воспринимаются проверяющими и судмедэкспертами негативно.

Обратите внимание, что форма 043/у – это всего лишь титульная часть карты. Никто не мешает дополнять ее любыми вкладышами на свое усмотрение, помогающими информативно и быстро оформить дневник карты.

Если вы все же приняли решение использовать отличную от 043/у форму карты, тогда НЕ ПИШИТЕ на титульном листе, что это форма 043/у. Если на титуле карты есть эта форма, то она ОБЯЗАТЕЛЬНО должна полностью соответствовать приложению к приказу МЗ №1080. Раз написали номер формы, эксперт будет построчно сверять ее с образцом из приказа №1080, и при несоответствии отметит это как нарушение. Если номера формы карты на титуле нет, то она может быть любой, главное – содержание. Но все же советуем прислушаться к нашей и минздравовской рекомендации придерживаться в стом. клинике формы 043/у.

Здесь же отметим, что для ОРТОДОНТОВ создана и законодательно утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. № 834н САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ учетная форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента». Ее заполнение обязательно именно в утвержденном виде согласно приложению №24 к Приказу МЗ РФ № 834н.

Таким образом у ортодонтических пациентов в клинике на сегодняшний день должно быть ДВЕ карты: ортодонтическая по форме 043-1/у согласно Приказу МЗ РФ № 834н и общая амбулаторная карта стом пациента по форме 043/у или иной вариант. Надеемся, что данная правовая неразбериха когда-то будет устранена, но сейчас по закону должно быть именно так.

И еще – НЕ ПУТАЙТЕ формы 043/у и 043-1/у, это абсолютно РАЗНЫЕ карты!

Кстати, часто спрашивают – а сколько времени нужно хранить стоматологическую мед.карту? На этот вопрос четко ответило ПИСЬМО
от 7 декабря 2015 г. N 13-2/1538 «О СРОКАХ ХРАНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ». Согласно этому документу, карты форм 043/у и 043-1/у хранятся 25 лет.

Итак, с формой карты и сроком ее хранения мы разобрались.

Теперь о самом главном – о ее содержании.

Практически никто из врачей, и мало кто из руководителей может ответить на вопрос, КАКИМ нормативно-правовым актом регламентировано СОДЕРЖАНИЕ стоматологической карты. А ведь это ключевой вопрос, от которого зависит правовая оценка правильности и полноты заполнения карты, а значит и оценки качества всего проведенного лечения.

Так вот, обязательное содержание мед. карты четко установлено в Приказе от 10 мая 2017 г. №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Этот документ отвечает на очень важный вопрос – КАЧЕСТВЕННО ли оказана медицинская помощь согласно критериям из данного приказа.

В главе II пункт 2.1 описаны критерии качества медицинской помощи в амбулаторных условиях, а значит – информация, которая должна присутствовать в амбулаторной карте, чтобы лечение признали КАЧЕСТВЕННЫМ хотя бы по наличию этой информации.

Вот эти критерии:

заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;

наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:

оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;

в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;

г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента;

е) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;

установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;

проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;

з) внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;

и) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;

к) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком

оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации;

внесение записи в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации

л) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке

м) осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности обследования и длительности диспансерного наблюдения;

н) проведение медицинских осмотров, диспансеризации в установленном порядке, назначение по их результатам, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.

Список критериев качества довольно большой. На основании данного приказа и критериев качества МП мы можем точно сказать, что же должно быть в мед.карте.

Составим чек-лист по пунктам для полного понимания:

1. Для каждого пациента должна быть заведена амбулаторная карта. Даже для тех, кто пришел просто на бесплатную консультацию.

2. В карте должны быть заполнены АБСОЛЮТНО ВСЕ разделы, предусмотренные формой. Пропуск разделов и оставление их пустыми недопустимо.

3. Должны быть информированные добровольные согласия на все виды предполагаемых и проведенных медицинских вмешательств. Даже на осмотр, опрос, обследование (см. приказ МЗ РФ №1177н). Без ИДС пациента нельзя даже опрашивать и осматривать.

4. Данные после первичного осмотра пациента (жалобы, анамнез, внешний осмотр, осмотр полости рта, зубная формула, состояние кожи, слизистых, иные данные согласно разделам формы амбулаторной карты)

6. После установки первичного диагноза в карту должен быть записан план ОБСЛЕДОВАНИЯ для уточнения и подтверждения (или опровержения) предварительного диагноза.

7. Должен быть составлен уже при первичном осмотре план лечения с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента. Это в большей части относится к острой боли и прочим неотложным состояниям, если они были выявлены непосредственно при первичном обращении. Если острых и неотложных состояний нет, план лечения может быть составлен после проведения полного обследования согласно плану.

8. Назначение лекарственных препаратов при первичном обращении проводится в случае, если это необходимо для купирования острых состояний и сопровождения лечебных мероприятий, проведенных в момент обращения, для профилактики развития осложнений.

9. Клинический (окончательный, уточненный) диагноз должен быть установлен на основании проведенного плана обследования.

10. Все обследования и назначения, а также лечебные мероприятия проводятся в обязательном соответствии с порядками оказания мед.помощи и КЛИНИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ (протоколами лечения) СтАР.

11. Установленный клинический диагноз должен быть не просто написан, а ОБОСНОВАН результатами обследования, диф.диагностики и т.д.

12. Клинический диагноз должен быть установлен в срок до 10 дней с момента обращения.

13. Если в срок 10 дней основной диагноз установить не удалось, в обязательном порядке необходимо проведение консилиума врачей с внесением соответствующей записи о его решении в амбулаторную карту.

14. Если принято решение о необходимости направления пациента в стационар для продолжения лечения, необходимо обосновать это решение описать в карте, указать необходимые по мнению врача виды лабораторных и инструментальных исследований, а также обязательно оформить направления с указанием клинического диагноза. Копию или второй экземпляр направление вклеить в карту.

15. При выявлении новых обстоятельств и факторов, влияющих на план обследования и лечения обязательно письменно оформить в карте все изменения в планах.

16. При назначении лекарственных препаратов и использования мед.изделий все назначения вносить в карту подробно, с указанием препарата, дозировки, кратности и длительности применения. В случае, если назначаемый препарат отпускается только по рецепту, в обязательном порядке выписать на него рецепт, внести данные рецепта в журнал учета рецептурных бланков и в карту.

17. Если по данному лечебному случаю проводилась врачебная комиссия (она может заменить консилиум врачей), копию протокола решения ВК обязательно вложить в карту.

18. Если пациенту положен «больничный», он оформляется по результатам экспертизы временной нетрудоспособности.

19. Если пациенту по результатам лечения и установленного диагноза необходимо диспансерное наблюдение, об этом делается запись в карте и пациент оповещается о кратности его прохождения.

Как мы видим из приказа 203н, при заполнении карты мы также В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ порядке должны руководствоваться клиническими рекомендациями (протоколами лечения) СтАР по тем нозологиям, для которых они написаны и утверждены. Поэтому в карте развертывание каждого требования приказа из текста Протоколов лечения СтАР будет еще более объемным и подробным. Но без этого никак.

Если же по иным диагнозам не утверждено протоколов лечения (хирургия, детская стоматология и т.д.), за основу берутся общепринятые методики диагностики и лечения, изложенные исключительно в ОТЕЧЕСТВЕННОЙ литературе, утвержденной для обучения студентов стоматологических факультетов, последипломного образования, изданных национальных руководствах. Как ни печально, ссылаться на зарубежные источники и ведущих мировых специалистов при планировании и осуществлении лечения нам нельзя. Во всяком случае, на бумаге.

А сейчас в виде наглядного примера мы приведем выдержку из реальной ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА заполнения амбулаторной карты стоматологического пациента в клинике, проведенной по жалобе пациента в Росздравнадзор на качество лечения. Иными словами, как эти нарушения видит и отражает в своем заключении ЭКСПЕРТ (пример взят из экспертизы Дмитрия Малянова):

Задачи экспертизы:

— провести экспертизу качества медицинской помощи стоматологического профиля, оказанной Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения (данные извлечены) (далее ГБУЗ (данные извлечены) с 24.10.2017 г.

Цели экспертизы:

— выявить нарушения при оказании медицинской помощи стоматологического профиля Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено), в том числе провести оценку своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Материалы и документы, представленные для проведения экспертизы:

1. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях б/н (далее амбулаторная карта) Пациента № 1 (Ф.И.О. извлечено) (дата рождения – 08.08.1977 г.), оформленная ГБУЗ (данные извлечены), по адресу осуществления медицинской деятельности – (данные извлечены);

Оценка соответствия оказанной ГБУЗ (данные извлечены)

Пациенту № 1 (Ф.И.О. извлечено) медицинской помощи

стоматологического профиля критериям качества

При анализе амбулаторной карты пациента установлено:

Амбулаторная карта не соответствует форме 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, в ней отсутствуют обязательные разделы, предусмотренные формой, а именно: профессия; результаты лечения (эпикриз); наставления; план обследования; план лечения; консультации. Амбулаторная карта также содержит разделы, не предусмотренные формой 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030, а именно: страховая медицинская организация и номер полиса.

В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте не заполнены следующие разделы: диагноз, жалобы, перенесенные и сопутствующие заболевания, развитие настоящего заболевания, а также данные рентгенологических лабораторных исследований.

В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «а» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н и в нарушение права гражданина в сфере охраны здоровья, предусмотренного статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, в амбулаторной карте отсутствуют подписанные им информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства, связанные с лечением «хронического пульпита» зубов 4.3 и 3.3.

В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «б» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте записи о результатах первичного осмотра, а также о данных анамнеза сделаны не полностью и формально, и не несут клинически значимой смысловой нагрузки. Заполненный раздел амбулаторной карты «Осмотр полости рта. Состояние зубов», содержащий «зубную формулу» учитывая возраст пациента не содержит исчерпывающих данных и не отражает реального состояния полости рта и зубов. Отсутствие полноценно собранного анамнеза и всестороннее проведенного первичного осмотра не позволяет адекватно и правильно оценить состояние пульпы и периапикальных тканей зубов, в отношении которых в дальнейшем было проведено эндодонтическое лечение, а также затрудняет определение показаний к лечению и факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения.

В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «в» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствует запись об установлении предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема, который был осуществлен 05.09.2017г., а диагнозы, указанные в «штампах» («штамп запись» от 05.09.2017 г. и «штамп запись» от 07.09.2017 г.) на одной из оборотных страниц амбулаторной карты, не дифференцированы как предварительные или клинические (окончательные).

В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «г» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствует план обследования, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза.

В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «д» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте отсутствует план лечения, сформированный при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента.

В нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте отсутствуют данные о выполнении следующих обязательных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий:

А01.07.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта
А01.07.002 Визуальное исследование при патологии рта
А01.07.003 Пальпация органов полости рта
А01.07.005 Внешний осмотр челюстно-лицевой области
А02.07.001 Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов
А02.07.002 Исследование зубов с использованием стоматологического зонда
А02.07.005 Термодиагностика зуба
А02.07.006 Определение прикуса
А02.07.007 Перкуссия зубов
А03.07.003 Диагностика состояния зубочелюстной системы с помощью методов и средств лучевой визуализации
А06.07.003 Прицельная внутриротовая контактная рентгенография
А12.07.003 Определение индексов гигиены полости рта согласно алгоритму

В нарушение критерия качества, предусмотренного подпунктом «и» пункта 2.1 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н, в амбулаторной карте присутствуют признаки того, что лечение проводилось с нарушением требований и рекомендаций действующих Клинических рекомендаций (протоколов лечения), разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, а именно:

— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте при лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 (МКБ-X) отсутствуют данные о реализации принципов лечения больных с пульпитом предусматривающие одновременное решение нескольких задач, а именно предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы, предупреждение развития патологических процессов и осложнений в периапикальных тканях, повышение качества жизни пациента;

— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., при эндодонтическом лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 МКБ-X) (записи – «штампы» в дневнике амбулаторной карты от 05.09.2017 г. и 07.09.2017 г.) в дневнике амбулаторной карты отсутствуют данные о: выбранном методе лечения пульпита, определении рабочей длины корневых каналов, рентгенологическом контроле прохождения корневых каналов, методе инструментальной и антисептической обработки корневых каналов, методе обтурации (пломбировании) корневых каналов;

— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., при лечении зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 МКБ-X) (записи – «штампы» в дневнике амбулаторной карты от 05.09.2017 г. и 07.09.2017 г.) в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи о проведении обязательных лечебно-профилактических мероприятий, а именно:
А13.31.007 Обучение гигиене полости рта
А14.07.004 Контролируемая чистка зубов
А16.07.002 Восстановление зуба пломбой
А16.07.055 Профессиональная гигиена полости рта и зубов
А25.07.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов согласно алгоритму

— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в амбулаторной карте отсутствуют данные о том, что лечение зубов 4.3 и 3.3 по диагнозу хронический пульпит (К 04.03 МКБ-X) проводилось с рентгенологическим контролем. По причине отсутствия в амбулаторной карте данных о проведенных рентгеновских исследованиях и самих рентгенологических снимков, а также записей, связанных с описанием и интерпретацией рентгенологических изображений, не представляется возможным оценить степень соответствия корневых каналов зубов 4.3 и 3.3 после проведенной инструментальной (механической) обработки в момент эндодонтического лечения требованиям и критериям качества;

— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи от том, что обтурация (пломбирование) корневых каналов зубов 4.3 и 3.3 пастой «Эндометазон» осуществлялась с использованием гуттаперчевых штифтов, что также не подтверждается данными рентгенологических исследований по причине отсутствия рентгенологических снимков и записей связанных с их описанием;

— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи от том, что обтурация (пломбирование) корневых каналов зубов 4.3 и 3.3 была проведена до уровня физиологической верхушки и подтверждена рентгенологическим контролем;

— в нарушение требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Болезни пульпы зуба», утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., в дневнике амбулаторной карты отсутствуют записи от том, что произведено восстановление анатомической формы коронковой части зубов 4.3 и 3.3 после проведенного эндодонтического лечения. В амбулаторной карте также отсутствуют записи о степени разрушения коронковой части зубов 4.3 и 3.3 после проведенного эндодонтического лечения и о рекомендациях по ортопедическому восстановлению коронковой части зубов 4.3 и 3.3, если для этого были показания.

Сведения о результатах экспертизы качества медицинской помощи, в том числе о выявленных нарушениях, об их негативных последствиях и о лицах, допустивших указанные нарушения:

— при анализе документов и материалов, представленных для проведения экспертизы, выявлены многочисленные дефекты в порядке оформления и ведения первичной медицинской документации, в частности медицинской карты стоматологического больного медицинская помощь стоматологического профиля, оказанная пациенту, не соответствует всем применимым критериям оценки качества медицинской помощи, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

— при оказании медицинской помощи стоматологического профиля диагностика и лечение осуществлялись с многочисленными нарушениями требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения), утвержденных Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30.09.2014 г., которые являются единственным действующим клиническим документом, основанном на принципах доказательной медицины;

— оказание медицинской помощи стоматологического профиля осуществлялось с многочисленными дефектами как на этапе диагностики, так и на этапе лечения.

— по причине многочисленных дефектов в порядке оформления и ведения первичной медицинской документации, в частности медицинской карты стоматологического больного, степень достижения запланированного результата оценить не представляется возможным.

В итоге при плохо написанной карте будут сделаны подобные выводы и по факту ЛЮБОЕ лечение будет признано НЕ КАЧЕСТВЕННЫМ. Это нужно четко осознать. Доказывать что-либо в свою пользу после подобной экспертизы будет совершенно бесполезно. И все это не придирки, а настоящие действующие требования закона, так что к экспертам претензий никаких быть не может.

А теперь сравните это с картами в вашей клинике и скажите – а они проходят по требованиям закона? Или их экспертиза будет выглядеть так же разгромно? Ваши карты пройдут чек-лист по правильному содержанию? Делайте выводы и принимайте меры защиты прямо сейчас!

В заключение, уважаемые коллеги, хотим вас обнадежить. Соблюсти все эти требования не так уж и сложно. Вы можете использовать в своей клинике готовые стандартизированные по диагнозам шаблоны заполнения карт с учетом приведенных выше требований, обучить их использованию коллектив, сделать готовые вкладыши по нозологиям или внести шаблоны в программу управления клиникой для автоматического заполнения карт.

Шаблоны можно создать самостоятельно, используя учебники, национальные руководства и протоколы лечения, либо приобрести созданные нашими экспертами готовые и проверенные шаблоны, полностью отвечающие всем требованиям законодательства и успешно прошедшие суды и экспертизы качества.

В любом случае помните, что мед. карта обязательно ДОЛЖНА соответствовать требованиям закона. Как вы это реализуете у себя в клинике – решать вам.

Дефекты заполнения мед.карты, и, как следствие, признание экспертизой лечения не качественным может привести к огромным финансовым и репутационным потерям для клиники, которые исчисляются сотнями тысяч (а при крупных комплексных планах лечения – миллионами) рублей.

Не экономьте на своей безопасности, приведите в порядок мед.карты до того, как это будет стоить вам слишком дорого!

коллектив экспертов «Центра Защиты Врачей» (с) 2018

Источник