вариабельность артериального давления что это такое
Вариабельность артериального давления у пациентов на программном гемодиализе: прогностическая значимость и возможности медикаментозной коррекции
Полный текст
Аннотация
Настоящий обзор посвящен современному состоянию проблемы вариабельности артериального давления (ВАД) у пациентов на программном гемодиализе. Обсуждаются вопросы классификации и клинической значимости отдельных индексов ВАД. Приведены результаты когортных и рандомизированных исследований, посвященных влиянию высокой ВАД на прогноз и выживаемость пациентов на гемодиализе, а также возможностям различных классов гипотензивных препаратов в коррекции ВАД у диализных пациентов.
Ключевые слова
Полный текст
АГТ – антигипертензивная терапия
АД – артериальное давление
БКК – блокаторы кальциевых каналов
ВАД – вариабельность артериального давления
ДАД – диастолическое АД
ДИ – доверительный интервал
ОР – отношение рисков
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
САД – систолическое АД
CCC – сердечно-сосудистое событие
Распространенность артериальной гипертензии у пациентов на программном гемодиализе (ГД), по данным диализных центров, достигает 95% [1]. В условиях отсутствия адекватной коррекции артериальная гипертензия является независимым фактором риска гипертрофии левого желудочка, запускающим механизм патологического ремоделирования миокарда еще на начальных стадиях хронической болезни почек [2]. Структурные изменения миокарда приводят к ухудшению его функции, клиническими последствиями являются нарушения ритма сердца и прогрессирование хронической сердечной недостаточности [3].
Вместе с тем риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов на ГД ассоциирован не только с абсолютными значениями артериального давления (АД), но и с его избыточными колебаниями в течение определенных промежутков времени – высокой вариабельностью [4]. Именно временные интервалы, на протяжении которых оценивается АД, положены в основу современной классификации вариабельности АД (ВАД), определяют патогенетический смысл различных типов ВАД и их роль в прогнозировании сердечно-сосудистых осложнений (табл. 1) [5, 6]. ВАД представляет собой интегральный гемодинамический показатель, который объединяет влияние гуморальных и нейрорефлекторных систем, разнообразные поведенческие факторы, а также индивидуальный ответ на проводимую антигипертензивную терапию (АГТ) [7, 8].
Таблица 1. Классификация ВАД у пациентов на ГД [5, 6]
Ритмические колебания АД
Изменения АД «от удара к удару», связанные с автономным функционированием сердечно-сосудистой системы и дыхательным циклом; требуют инвазивных методов оценки
Колебания офисного АД при сравнении нескольких измерений в рамках одного визита к врачу
ВАД в течение суток, определяемая методом суточного мониторирования АД, с изолированной оценкой ВАД в периоды бодрствования и сна
Изменения АД «от дня ко дню», определяемые методом самостоятельного контроля АД в течение 5–7 последовательных дней
SD, CV, RSD, VIM, ARV, MMD
Вариабельность АД «от визита к визиту»
SD, CV, RSD, VIM, ARV, MMD
Сезонные колебания АД
SD, CV, RSD, VIM, ARV, MMD
Примечание. Согласно современным представлениям к ВАД не относятся циркадные ритмы и величина утреннего подъема АД. Каждый тип ВАД может включать как междиализный период, так и сеанс ГД, т.е. оценивать интрадиализную ВАД.
Известно, что высокая ВАД влияет на поражение органов-мишеней даже при нормальном уровне АД [9]. Несмотря на это, продолжительное время считалось, что ВАД скорее является маркером имеющейся патологии, нежели независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений. Однако в настоящий момент большинство исследований признает самостоятельную прогностическую ценность этого показателя.
Высокой ВАД способствуют широко распространенные среди диализных пациентов сердечно-сосудистые осложнения [3, 10], повышенная активность симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС), нарушения барорефлекторного контроля [11], уменьшение эндотелийзависимой вазодилатации на действие прессорных стимулов [12]. Значительный вклад в повышение ВАД вносит и интермиттирующий характер ГД, приводящий к нефизиологическим колебаниям АД во время процедуры заместительной почечной терапии за счет изменения объема внеклеточной жидкости и концентрации электролитов, отсутствию ночного снижения АД и постепенному нарастанию систолического АД (САД) в междиализный период [13].
В качестве предиктора неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ССС) ВАД потенциально имеет большее значение среди пациентов, получающих лечение программным ГД, нежели в общей популяции. В ретроспективном исследовании J. Wang и соавт. долгосрочная вариабельность САД у диализных пациентов составила 10,7 мм рт. ст. [14]. Аналогичный результат получен при апостериорном анализе данных французского исследования FOSIDIAL*, где индекс вариабельности для САД равен 10,43 мм рт. ст. [15]. И в том, и в другом случае показатели ВАД для пациентов на ГД были существенно выше среднего значения ВАД в общей популяции, составляющего 6,8 мм рт. ст. [16].
Дополнительные сложности в оценке ВАД создает отсутствие пороговых значений вариабельности у пациентов на ГД, а также множество индексов ВАД, прогностическая ценность которых нуждается в дальнейшем изучении.
Расчетные индексы ВАД в клинической практике
Большинство показателей вариабельности описывается величиной стандартного отклонения от среднего значения АД (SD) или родственными SD индексами. Эти параметры широко доступны для расчета в клинической практике, не требуют специальных знаний по математическому моделированию, легко воспроизводимы и дают общее представление о колебаниях АД в краткосрочной перспективе (табл. 2) [5, 17]. С целью оценки ВАД применяются также более сложные методы анализа, к которым относятся расчет остаточного стандартного отклонения АД (RSD), истинная средняя вариабельность АД (ARV) и вариабельность, не зависящая от среднего уровня АД (VIM).
Таблица 2. Индексы ВАД [5, 17]
Величина стандартного отклонения, зависит от среднего уровня АД:
Величина стандартного отклонения, рассчитанная с поправкой на фактическую продолжительность дневного и ночного периодов:
SDdn=(SD день × продолжительность дня + SD ночь × продолжительность ночи) / (суммарная продолжительность дня и ночи)
Coefficient of variation
Коэффициент вариаций АД: CV=SD/M×100%
Residual standard deviation
Остаточное стандартное отклонение АД:
из линейной регрессии АД в зависимости от времени
Average real variability
Истинная средняя вариабельность АД, представляет собой усредненную абсолютную разность уровней АД между последовательными измерениями с учетом последовательности, в которой они выполнялись:
Variability independent of mean
Maximum minus minimum difference
Разница между максимальным и минимальным значением уровня АД
Примечание. В англоязычной литературе индекс SDdn также известен как wSD (weighted SD) – величина взвешенного стандартного отклонения. Среднее арифметическое АД не относится к индексам ВАД, но является необходимым для расчета прочих показателей.
Так, в рамках изучения среднесрочной и долгосрочной ВАД может наблюдаться тенденция к снижению АД с течением времени на фоне проводимой АГТ. В таких случаях использование индекса SD приводит к переоценке ВАД, в то время как показатель RSD способен нивелировать вклад динамики АД в величину вариабельности. На рисунке, а, б демонстрируются варианты изменения АД на примере двух гипотетических пациентов: один из них имеет тенденцию к снижению АД с течением времени, а другой – нет. В первом случае значение RSD существенно меньше SD (10,3 мм рт. ст. против 16,7 мм рт. ст.), что позволяет предположить, что большая часть наблюдаемой вариабельности, рассчитанной с помощью индекса SD, обусловлена общей тенденцией к снижению АД, а не истинной вариабельностью. Во втором же примере значения SD и RSD практически совпадают (15,2 и 15,0 мм рт. ст. соответственно). Принципиальным недостатком расчета RSD является предположение о линейной зависимости АД от времени, которая может не совсем точно отражать характер изменений, наблюдаемых в реальной клинической практике.
Сравнение индексов ВАД у пациентов: а – с тенденцией к снижению АД; б – без значимой тенденции к снижению АД; в – с высоким средним арифметическим АД; г – с меньшим значением среднего арифметического АД.
В качестве альтернативы родственным SD индексам для количественной оценки ВАД используется показатель ARV, усредняющий абсолютную разность уровней АД между последовательными измерениями. ARV учитывает последовательность, в которой выполнялись измерения, и имеет меньшую чувствительность к относительно низкой частоте измерений АД на протяжении исследования. При наличии тенденции к снижению АД с течением времени ARV будет иметь меньшее значение, чем соответствующий индекс SD, и не будет зависеть от линейного характера зависимости АД от времени (см. рисунок, а). Напротив, больший показатель ARV будет свидетельствовать о значительной разности АД в соседних измерениях (см. рисунок, б). Независимую связь высоких значений ARV и риска сердечно-сосудистой смертности диализных пациентов продемонстрировали проспективное исследование Y. Feng и соавт. и ретроспективное когортное исследование R. Liao и соавт., в которых предсказательная способность AVR превзошла прочие показатели ВАД [18, 19].
Положительная корреляция большинства индексов ВАД со средними уровнями АД оказывает негативное влияние на точность оценки истинной вариабельности. Частичное решение этой проблемы дает применение коэффициента вариации АД (CV), который в меньшей степени зависит от абсолютных значений АД при малом количестве измерений. Для долгосрочной оценки ВАД используется индекс VIM, не зависящий от среднего уровня АД, который представляет собой преобразование SD путем математического моделирования, нивелирующего корреляцию SD с абсолютным уровнем АД. На рисунке, в, г представлен пример двух пациентов с разными уровнями среднего арифметического АД. Несмотря на то, что ВАД, измеренная с помощью SD, выше у пациента с более высоким средним уровнем АД, индекс CV одинаков у обоих пациентов, а индекс VIM выше у пациента с меньшим значением среднего АД. Последнее позволяет говорить о более высокой ВАД у второго пациента (см. рисунок, г). Прогностическая значимость данного индекса была подтверждена в проспективном исследовании V. Selvarajah и соавт., где значения VIM были ассоциированы с высоким риском общей смертности в популяции диализных пациентов (отношение рисков – ОР 1,09; 95% доверительный интервал – ДИ 1,02–1,16; p ×
Об авторах
Анастасия Сергеевна Токарева
Автор, ответственный за переписку.
Email: toktokareva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0640-6848
аспирант каф. госпитальной терапии и общей врачебной практики им. В.Г. Вогралика
Межвизитная вариабельность артериального давления: клиническое и прогностическое значение
ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки РФ, 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6
Феномен вариабельности артериального давления (АД) изучается достаточно давно, однако в последнее время ему уделяется повышенное внимание, при этом фокус сместился с кратковременной вариабельности АД, оцениваемой при суточном мониторировании, на вариабельность клинического АД от визита к визиту, которую можно рассматривать как один из показателей качества контроля АД на фоне длительного лечения. В свете полученных в последние годы данных межвизитная вариабельность клинического АД представляется новой перспективной мишенью для антигипертензивной терапии.
Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией (АГ) ассоциирован не только с абсолютным уровнем артериального давления (АД), но и с колебаниями АД на протяжении различных промежутков времени (вариабельностью АД) [1]. Следует различать вариабельность АД, связанную с возможными погрешностями в измерении, и истинную вариабельность, отражающую изменения АД в течение определенного отрезка времени. Вариабельность может быть оценена на протяжении коротких промежутков времени: между отдельными сокращениями сердца, в течение минут и часов (этот феномен был описан еще Рива-Роччи на заре создания метода пальпаторного измерения АД), а также для более продолжительных сроков — дней, недель и даже месяцев. У пациентов, получающих антигипертензивную терапию (АГТ), вариабельность АД может отражать индивидуальный ответ на лечение, приверженность терапии и ее эффективность [2].
Клиническое значение вариабельности при АГ активно изучается с 70-х гг. XX века, что было связано с активным внедрением в практику метода суточного мониторирования АД (СМАД) [3, 4]. Несмотря на большое число исследований, прогностическое значение этого показателя и возможности его использования для оценки эффективности АГТ остаются предметом дискуссии.
Современный этап изучения вариабельности АД связан с исследованием этого феномена в отношении клинического АД. Вариабельность клинического АД нередко трактовалась как погрешность измерений [5]. Современная волна интереса к этому показателю связана с накоплением данных о прогностическом значении ежвизитной вариабельности АД в отношении сердечно-сосудистых исходов как в общей популяции, так и на фоне АГТ [6, 7].
Обзор суммирует современные представления о вариантах вариабельности АД, методах их оценки, механизмах и прогностическом значении.
Классификация и методические аспекты оценки вариабельности АД. Вариабельность АД — многофакторный показатель, на который оказывают влияние физическая активность, психологические факторы, приверженность АГТ, нейрогуморальный статус. Основными детерминантами вариабельности АД являются возраст, среднее АД, частота сердечных сокращений (ЧСС) и пол, а также вариабельность ЧСС. Спонтанные колебания АД в течение суток играют большую роль в развитии дисфункции эндотелия и атеросклероза, что было продемонстрировано в экспериментальных моделях. Независимая связь между высокой вариабельностью АД и клиническими исходами выявлена в клинических и эпидемиологических исследованиях [8].
Существуют разные подходы к классификации вариабельности АД. В узком смысле под этим термином понимают отклонения от кривой изменения АД в течение суток. Расширенное толкование понятия подразумевает циркадные и другие ритмические изменения АД, а также некоторые характеристики СМАД. В основу современной классификации, которая приведена в табл. 1, положены временны’е интервалы, на протяжении которых оценивается показатель вариабельности АД.
Вариабельность АД может быть рассчитана по ряду показателей. Простейшим методом оценки всех упомянутых выше показателей вариабельности служит расчет величины стандартного отклонения (SD) от средних соответствующих измерений АД. Недостатком метода является его прямая зависимость от среднего значения уровня АД за период, для которого рассчитывается вариабельность.
Более сложный метод расчета вариабельности — коэффициент вариации — отношение SD к среднему значению соответствующего показателя АД за определенный период: CV=(отношение SD/среднее АД) · 100 (%). По сравнению с SD этот показатель несколько в меньшей степени зависит от среднего уровня АД.
Достичь независимости от средних значений АД позволяет использование более сложных методов расчета путем математического моделирования. Так рассчитываются коэффициенты вариации, независимой от средней (VIM), и «истинная средняя вариабельность АД» (ARV). VIM=SD/(среднее АД)х, где х — показатель, получаемый путем математического моделирования графика функции АД от времени. Так называемая истинная средняя вариабельность АД (ARV) рассчитывается как усреднение абсолютной разности уровней АД между последовательными измерениями с учетом последовательности, в которой выполнялись измерения, и, возможно, является наиболее точным способом характеристики вариабельности [10—12].
Существует два подхода к расчету вариабельности АД: 1) расчет внутрииндивидуальной вариабельности, оценивающей этот показатель у каждого пациента в отдельности; 2) расчет межиндивидуальной вариабельности, отражающей колебания АД в целой группе [2, 13]. С точки зрения оценки прогноза и эффективности лечения клиническую ценность представляет внутрииндивидуальная вариабельность. Второй подход статистически характеризует однородность/неоднородность группы наблюдения по уровню АД. Остается дискутабельной возможность использования показателя межиндивидуальной вариабельности в качеств.
Вариабельность артериального давления у лиц молодого возраста
Дата публикации: 03.02.2017 2017-02-03
Статья просмотрена: 844 раза
Библиографическое описание:
Феськова, А. А. Вариабельность артериального давления у лиц молодого возраста / А. А. Феськова, А. В. Перцев, Н. В. Резова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2017. — № 5 (139). — С. 92-95. — URL: https://moluch.ru/archive/139/39130/ (дата обращения: 18.01.2022).
В статье представлены результаты исследования вариабельности артериального давления у лиц молодого возраста. Изучена величина вариабельности АД, её распространенность, а также влияние уровня тревожности на величину вариабельности АД. В обследовании принимали участие 150 практически здоровых студентов в возрасте от 19 до 25 лет. Исследование проводилось путем трехкратного измерения АД на правой руке с помощью электронного сфигмоманометра ANDUA-787, подсчета ЧСС, определения личностной и ситуативной тревожности по данным тест-опросника Спилбергера-Ханина. Результаты показали значительное распространение артериальной гипертензии и вариабельности АД внутри визита среди лиц молодого возраста.
Ключевые слова: вариабельность артериального давления, артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия (АГ) является одной из важных медико-социальных проблем. Это связано с обширностью распространенности данного заболевания и важнейшим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инфаркт миокарда и инсульт, главным образом определяющих высокую смертность в мире. [1] В российской популяции распространенность АГ составляет 44 %, причем среди мужчин выше, в некоторых регионах она достигает 47 %, тогда как среди женщин распространенность АГ около 40 % [2]. Несмотря на достигнутые в Российской Федерации в последние годы некоторые успехи в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, она всё еще остается высокой. Это диктует необходимость дальнейшего изучения факторов риска осложнений АГ. Известна линейная зависимость между уровнем артериального давления (АД) и риском развития сердечно-сосудистых осложнений, причем это связано не только с абсолютными показателями артериального давления (АД), но и с его вариабельностью. Вариабельность АД служит основным фактором развития сердечно-сосудистых осложнений наравне с уровнем АД. Проблема вариабельности артериального давления в течение суток очень активно изучалась с середины 90-ых годов изучалась ее роль в развитии поражений органов-мишеней, ее взаимосвязь с риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Вариабельность АД — это колебания АД, превышающие физиологическую норму. Для пациентов с АГ характерна повышенная ригидность артерий, которая приводит к снижению эластичности стенки, потере способности артерий сглаживать пульсовые волны и в конечном счете к повышению вариабельности АД [3, 4]. Различают краткосрочную, среднесрочную и долгосрочную вариабельность АД. Краткосрочная вариабельность АД — изменения АД в течение короткого промежутка времени (минуты, часы, сутки). Различают вариабельность АД в рамках визита (within visit variability) — колебания АД на плечевой артерии при сравнении трех последовательных измерений в ходе одного визита к врачу либо колебания АД при самостоятельном измерении АД в домашних условиях. 2. Суточная вариабельность АД — колебания АД в течение суток (в периоды сна и бодрствования) по данным СМАД, превышающие суточные физиологические колебания АД. Показатель вариабельности АД особенно чувствителен к количеству успешных измерений за время мониторирования — доля неудачных измерений должна быть не более 30 % [5].
Доказано, что независимо от среднего значения АД, краткосрочная и долгосрочная вариабельность АД связана не только с развитием и прогрессированием поражения органов-мишеней (сердце, сосуды, почки), но также является предиктором сердечно-сосудистых осложнений и смертности [6]. Гораздо меньше мы знаем о прогностической значимости вариабельности, которую называют внутривизитной. Прогностическая значимость вариабельности АД в рамках визита к врачу (within-visit) ранее была практически не изучена. Впервые в исследовании ASCOT было выявлено, что вариабельность САД в рамках визита — достоверный, хотя и слабый предиктор развития инсульта и других осложнений АД, хотя значимость вариабельности АД в рамках одного визита (краткосрочная вариабельность АД) и уступает прогностической ценности вариабельности АД между визитами (долгосрочной вариабельности АД). Прогностическая значимость краткосрочной вариабельности, так же как и долгосрочной, выше у пациентов с более низкими значениями САД на фоне лечения, а также у более молодых пациентов (возраст 57 лет и моложе) [7–9]. Несмотря на простоту получения информации об уровне АД и его конфигурациях при повторных измерениях, при помощи тонометрии, на сегодняшний день недостаточно изученным остается такое явление, как вариабельность АД в рамках визита [10–12], в том числе у лиц молодого возраста. Оценка данной разновидности вариабельности АД может быть использована в целях ранней диагностики и профилактики АГ.
Цель исследования — изучить вариабельность АД у лиц молодого возраста.
Материалы иметоды. Висследовании участвовали 150 студентов 4–5 курсов в возрасте от 19 до 25 лет (средний возраст составил 21,2±1,2 года). Мужчин — 90 (60 %), женщин — 60 (40 %). Курящими были 10 человек (6,6 %). Заболеваниями почек (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь) страдали 5 человек (3,3 %). Расстройства вегетативной нервной системы в анамнезе имели 20 человек (13,3 %). Эпизоды артериальной гипотензии по уровню систолического АД (САД) 140 мм рт. ст.) — у 22 человек (17,7 %).
Всем измерение АД проводилось после 10-мин отдыха в положении сидя с опорой для спины, трехкратно с интервалом 2 минуты, на правой руке, с помощью электронного сфигмоманометра AND UA-787. Измерение АД в одно и то же время с 9:00 до 10:00. Для определения ситуативной и личностной тревожности использовался тест-опросник Спилбергера-Ханина. Сводка и обработка данных осуществлялась с помощью электронных таблиц Excel и программы STATISTICA 6.0.
Полученные результаты иих обсуждение. Входе исследования установлено, что у 4 человек (2,7 %) наблюдалось значения САД, соответствующие АГ 2 степени (САД>160 мм рт. ст.), соответствующие АГ 1 степени — у 22 человек (17,7 %), высокому нормальному давлению — у 22 человек (17,7 %).
Данные результаты были получены путем однократного измерения АД. При повторных измерениях (втором и третьем) показатели САД изменились — снижение доли обследуемых с АГ и высоким нормальным АД. Следовательно, на частоту выявления АГ влияет кратность проводимых измерений.
Что касается гендерных различий, то было выявлено повышенные цифры АД у мужского пола в 45 % случаев, а среди студентов женского пола — достоверно реже — в 14,4 % (р=0,002). В исследовании ВАРИАЦИЯ, посвященном оценке значимости вариабельности АД и возможности его снижения выявлено, что значения вариабельности САД и ДАД у женщин выше, чем у мужчин [13].
За ВАД внутри визита мы принимали абсолютную разницу между последовательными измерениями. Количество обследуемых с разницей САД между 1-м и 2-м измерениями более 5 мм рт. ст. составило 50 человек (33,3 %), диастолического АД (ДАД) — 43 человек (28,7 %), между 2-м и 3-м измерениями 46 человек (30,7 %) и 11 человек (7,3 %) соответственно. Среднее значение разницы между первым и вторым последовательными измерениями САД равнялось 8,3±5,5 мм рт. ст., ДАД — 5,0±3,9 мм рт. ст., между вторым и третьим измерениями САД — 5,8±5,7 мм рт. ст., ДАД — 3,7±3,2 мм рт. ст. (p ˂ 0,05). Исходя из выше изложенного, можно говорить о том, что ВАД в рамках визита характерна для большей части здоровых лиц, и, следовательно, одно измерение при визите у врача не будет отражать истинные значения АД.
Также было установлено, что у лиц с АГ средние показатели колебаний САД между первым и вторым измерениями превышали значения у лиц с нормальным и оптимальным уровнями АД: средние значения составили 9,9±5,9 мм рт. ст. и 7,2±5,2 мм рт. ст. соответственно (p=0,015).
Колебания АД при повторных измерениях зависят от уровня тревожности и деятельности вегетативной нервной системы. В ходе исследования проводилась оценка зависимости между ВАД внутри визита и наличием расстройства вегетативной нервной системы в анамнезе, частотой пульса и уровнем ситуативной и личностной тревожности. При корреляционном анализе значимой связи между данными явлениями не выявлено.
На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы: