варикоцеле повторное возникновение что делать

Причины и признаки рецидива варикоцеле

По статистике, от 60 до 90% операций по поводу варикоцеле позволяют полностью нормализовать кровообращение и устранить варикозное расширение вен. Однако в редких случаях развивается рецидив. Он так же опасен, как и первичная форма болезни. Если не начать лечение на ранней стадии, патологии вен мошонки могут стать причиной бесплодия.

Основные признаки

Симптомы рецидива варикоцеле обычно такие же, как у первичного заболевания. Мужчина может жаловаться на тяжесть в области яичка, боли при физических нагрузках и после сексуальных контактов. Запущенное варикозное расширение вен также может сопровождаться уменьшением размера пораженной текстикулы.

Боль в области прооперированного яичка далеко не всегда является симптомом рецидива варикоцеле. Дискомфорт и чувство тяжести некоторое время после операции могут быть нормой. Однако для исключения осложнений следует пройти осмотр у лечащего врача. Специалист определит, с чем связаны неприятные ощущения, и при необходимости назначит лечение.

Причины

Чаще всего рецидив варикоцеле развивается после операции по методу Иваниссевича. Вероятность появления признаков болезни после этой операции составляет до 40%. Микрохирургическая варикоцелэктомия по Мармару считается более безопасной и эффективной операцией. Риск повторного развития варикоза вен яичка после нее сведен к минимуму.

Риск также повышают следующие факторы:

Методы лечения

При появлении признаков рецидива варикоцеле нужно как можно скорее обратиться к урологу-андрологу. Специалист назначит дополнительное обследование, по результатам которого определит причину болей и дискомфорта.

Лечение вторичного варикоцеле подразумевает повторную операцию. Обычно врачи направляют пациентов на варикоцелэктомию по Мармару, чтобы снизить риски. При соблюдении рекомендаций специалиста прогноз благоприятный. После хирургического вмешательства кровообращение нормализуется, фертильность восстанавливается в полном объеме.

Источник

Рецидив варикоцеле

Рецидив — одна из основных проблем хирургической коррекции варикоцеле. В 0,6% — 45% случаев лечение заканчивается рецидивом, чаще всего это происходит при лечении пациентов-детей. Для оценки результативности хирургического вмешательства, в том числе и с целью своевременного выявления рецидива, используется УЗИ с допплерографией.

Согласно данным практикующих хирургов, рецидивы больше характерны для эндоваскулярных методов лечения и меньше для лапароскопических и микрохирургических операций.

Почему возникает рецидив варикоцеле

Обычно рецидив связывают с тем, что в процессе хирургических манипуляций не был полностью устранен патологический венозный кровоток по семенной вене:

— перевязана одна ветвь яичковой вены при том, что ее сателлиты и коллатеральные вены сохраняются интактными;

— вместо семенной вены перевязаны эпагастральные или вены жировой клетчатки.

Чтобы диагностировать рецидив, применяют ортоградную флеботестикулографию через мошоночный доступ. Ее информативность составляет 94%.Она позволяет выявить пути патологического обратного кровотока при повторном варикоцеле и количество венозных стволов, что упрощает их поиск при выполнении операции. Подтверждением этому служит исследование историй болезни 16 пациентов, из которых одному провели операции Паломо, а остальным — Иваниссевича. Повторная коррекция выполнялась на основании результатов флебографического исследования, которое показало, что в 81% случаев (т.е. у 13 больных) интактные стволы ЛВСВ стали причиной рецидива. Результатом лечения стало успешное устранение варикоцеле у всех пациентов.

Частота рецидивов при выполнении разных видов хирургической коррекции варикоцеле

Статистические данные свидетельствуют, что у детей частота рецидивов составляет 10% — 87,2%, а у взрослых существенно меньше — до 9%. Наименьший уровень рецидива характерен для вмешательств через паховый канал — порядка 9%. При этом микрохирургическая методика снижает вероятность до 2%, а при проведении улучшенной операции Мармара в нашей клинике она приближается к нулевым значениям. Она рекомендована также в случаях, когда осложнения возникли после ретроперитонеальной операции, вероятность чего составляет 11%.

Минимальный процент рецидивов после микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии объясняется тем, что в работе хирурги используют специальную увеличительную медтехнику, что позволяет им получить хорошую визуализацию операционного пространства и точное дифференцирование измененных вен от всех других типов сосудов. Соответственно, рецидивы после такого лечения возникают чаще всего вследствие технических погрешностей. Если операция выполняется квалифицированными хирургами с использованием современного новейшего оборудования, то такие погрешности исключены. Этим и объясняется высокая успешность лечения.

Порядка 4% рецидивов дает лапароскопическая варикоцелэктомия. Методика многими врачами признана альтернативой традиционным вмешательствам и является одним из самых действенных способов устранения двусторонней патологи и выполнения повторной операции.

Чтобы сократить количество рецидивов, необходима тщательная ревизия забрюшинного пространства. При проведении большинства видов операций существует нежелательная закономерность: чем реже возникает рецидив, тем чаще выявляются другие осложнения — гидроцеле, уплотнение яичка, повреждение паравенозных структур.

Для решения проблемы рекомендуется проводить ортоградную флеботестикулогафию с целью определения локализации измененного кровотока и хирургической коррекции в случае повторной операции. Также показана дистальная флеботонометрия, выполненная в двух разных условиях — при нагрузочной дыхательной пробе Вальсальвы и в состоянии покоя. Другое решение — выполнение операции Мармара для удаления варикоцеле. Эта малоинвазивная методика позволяет минимизировать риск и считается одной из наиболее успешных.

Источник

Варикоцеле у мужчин

Причин расстройства мужского здоровья довольно много, как и заболеваний. При этом не каждая болезнь имеет широкое распространение, и если человек заболел, он попросту может не знать о развивающемся недуге. Одним из таких заболеваний у мужчин является патология семенного канатика яичка – варикоцеле.

Варикоцеле яичек у мужчин: что означает диагноз?

Если мужчине поставлен диагноз варикоцеле, то изначально можно подумать, что болезнь как-то связана с варикозом, поскольку оба названия имеют один корень. Действительно, названия похожи, как похожи и механизмы развития патологии.

Варикоцеле яичек представляет собой варикозное расширение вен семенного канатика. Болезнь эта отмечается в основном у подростков в возрасте 14–15 лет и у молодых мужчин репродуктивного возраста. Статистика говорит о том, что в целом патология встречается у 15% мужчин.

Симптомы патологии яичка у мужчин

Заболевание варикоцеле у мужчин относится к той категории патологий, что протекают без ярких симптомов. Чаще всего, зарождаясь в период полового созревания молодого человека, оно быстро развивается до какой-либо степени и потом останавливается. Возможны и случаи, когда заболевание самостоятельно регрессирует и затем вовсе исчезает.

Тем не менее о развивающемся варикоцеле могут свидетельствовать такие тревожные признаки этого заболевания:

При обнаружении признаков варикоцеле лучше сразу направиться к специалисту, а не ждать регресса патологии.

Причины варикоцеле у мужчин

Причиной, от чего появляется варикоцеле, становится возникновение нарушения работы клапанов в венах яичек. Эти клапаны в норме должны препятствовать обратному оттоку крови при любом уровне давления в венах. В случаях когда при повышении давления (к примеру, при физических нагрузках) клапан не справляется со своей работой, кровь идет в обратном направлении, расширяя вену возле семенного канатика.

Причина возникновения варикоцеле может быть связана и с опухолью почек. Если в почке локализована опухоль, она сдавливает почечную вену и нарушает кровоток в яичниковой вене, которая как раз и отходит от вены почечной. В результате застоя крови развивается варикоз.

Степени (стадии) развития и разновидности заболевания

Чем больше расширены вены яичка, тем глубже степень (стадия) развития варикоцеле:

Левостороннее варикоцеле – наиболее распространенный вариант патологии. Причина варикоцеле – особое расположение вены, опоясывающей левое яичко. Она соединена с почечной веной, которая, в свою очередь, из-за полнокровности часто страдает от влияния различных внутренних и внешних факторов. В 98% случаев от общего количества выявленных патологий диагностируется именно варикоцеле левого яичка (варикоцеле слева).

Двустороннее варикоцеле или варикоцеле яичка справа может развиться из-за аномалии сосудов, которое, в свою очередь, бывает врожденным или следствием сосудистых заболеваний.

Опасно ли варикоцеле и чем: какие могут возникнуть осложнения и последствия заболевания у мужчин

Несмотря на то что варикоцеле часто имеет неяркую симптоматику и может не влиять на нормальную жизнь мужчины, эта болезнь имеет осложнения. Первое и самое важное, чем грозит варикоцеле, – это бесплодие у мужчин.

Цепочка формирования неприятного осложнения такова: в мошонке нарушается кровоток, яички не получают должного снабжения кровью, в них начинают скапливаться вредные соединения и свободные радикалы. Следствие перечисленных факторов – нарушенный сперматогенез. В сперме мужчины становится меньше сперматозоидов или резко снижаются их морфологические качества. Другими словами, сперматозоиды мужчины с варикоцеле не могут полноценно участвовать в процессе оплодотворения. При этом не стоит думать буквально, что варикоцеле всегда ведет к бесплодию. Речь идет только об отдельных наблюдаемых случаях.

Другое последствие, к чему приводит наличие варикоцеле, – это фимоз. Проблема чаще встречается у мальчиков и выражается в отсутствии открытия полового члена по причине суженной крайней плоти.

Чем опасно варикоцеле в каждом конкретном случае, мужчине сможет объяснить врач после диагностики.

УЗИ диагностика при диагнозе варикоцеле

Когда визуально или при пальпации врач (а может и сам больной) обнаруживает наличие укрупненных, утолщенных вен, уменьшение размера яичка со стороны поражения, для уточнения диагноза назначается УЗИ с доплером.

Ультразвуковой датчик прикладывается к мошонке, и врач начинает изучать определенные параметры. Технология УЗИ позволяет сравнить размеры яичек, определить их консистенцию, а также оценить размеры вены, окружающей яичко. Также нужно оценить скорость кровотока в этой вене, от которого зависит, насколько правильно и полно будет функционировать яичко.

Если на мониторе УЗИ визуализируются вены, на которых заметны утолщения (их может быть несколько, выглядят они как темные кружочки), подтверждается варикоцеле.

Какое лечение назначается мужчинам при обнаружении у них варикоцеле яичка?

Прежде чем говорить о лечении, нужно определиться с тем, к какому врачу идти при подозрении на варикоцеле. Этой проблемой занимаются врачи-урологи. Очень часто первая встреча с урологом у юношей происходит еще в школе, когда в старших классах начинаются различные медицинские проверки в военкомате. После таких проверок молодые люди впервые узнают о своей проблеме, после чего им остается записаться на прием к урологу для более подробной диагностики.

Лечение варикоза семенного канатика яичка предполагает оперативное вмешательство. Но важно точно знать, обязательно ли нужна операция при варикоцеле или она показана далеко не всем?

Если у мальчика присутствует болевой синдром, отмечается уменьшение яичка со стороны поражения и есть признаки недоразвития этого яичка – операция нужна. Также ее назначают мужчинам с варикоцеле, которые не могут иметь детей. Предварительно проводится исследование спермы (спермограмма), которая показывает наличие либо отсутствие нарушения сперматогенеза. При этом врач не дает стопроцентной гарантии, что после устранения варикоцеле у пациента появится возможность иметь детей.

Если особых показаний к операции нет, варикоцеле просто наблюдают в динамике.

Виды операций

На сегодня врачи используют несколько методик и видов проведения хирургических операций при лечении варикоцеле:

Из последней группы операций стоит рассмотреть технику операции Мармара при варикоцеле. Врач делает надрез в лобковой области близко к подвздошной кости, затем иссекает покровы и подкожную клетчатку, выделяет семенной канал и выполняет перевязку вены.

Для определения состояния здоровья пациента перед операцией при варикоцеле (лапароскопией, по Мармару или др.) назначаются анализы: кровь на сахар, на свертываемость, на резус-фактор, на ВИЧ, гепатит, анализ мочи, флюорография, ЭКГ.

Возможно ли лечение варикоцеле без операции? Безоперационная консервативная методика лечения при варикоцеле, как правило, безуспешна и имеет смысл только в качестве подготовки к хирургической операции.

Реабилитация и восстановление после операции при варикоцеле

Послеоперационный период восстановления в случае операции по устранению варикоцеле может иметь разные сроки:

Для нормального восстановления после проведения операции по удалению варикоцеле мужчине/мальчику нужно:

Какие могут быть последствия и осложнения после операции по устранению варикоцеле у мужчин?

Любая операция всегда связана с риском, поэтому при варикоцеле нужно четко определить, показана она или нет. К основным осложнениям после операции на варикоцеле относят:

Рецидив варикоцеле: возможно ли повторное возвращение заболевания после операции

Перед операцией многие пациенты интересуются, может ли варикоцеле повториться после хирургического вмешательства? Нужно сказать, что вероятность рецидива варикоцеле небольшая, но есть.

Причинами возвращения заболевания могут стать некачественно проведенные врачом манипуляции, несоблюдение пациентом правил поведения в послеоперационном периоде, генетическая предрасположенность к заболеванию, аномальное строение сосудов. Также причиной рецидива варикоцеле может стать патология сердечно-сосудистой системы, на фоне которой развивается варикоз нижних конечностей.

Профилактика варикоцеле яичка у мужчин

Для профилактики заболевания варикоцеле и недопущения его перехода в более глубокую степень следует:

Как варикоцеле может влиять на зачатие и возможна ли беременность после операции по устранению мужской патологии?

Врачи-урологи часто слышат вопрос: может ли женщина забеременеть от мужчины с варикоцеле или можно ли ему зачать и иметь детей после операции?

Диагнозы варикоцеле и бесплодие могут пересекаться – то есть первое вызывает второе. Но так бывает далеко не всегда. Однозначно дать ответ, когда можно забеременеть после удаления варикоцеле, трудно. Точно не раньше чем через 1–2 месяца после операции, так как мужчине в этот период нужен половой покой.

Исследования не дают конкретных цифр о том, какова статистика возникновения бесплодия при варикоцеле или какова доля успешных беременностей после устранения патологии. Стоит сказать только, что если варикоцеле является единственной патологией в мужском организме и именно это заболевание влияет на качество спермы и отсутствие зачатия, то после того как операцию проведут, вероятность забеременеть будет высока.

В принципе детей можно иметь и при варикоцеле, если эта патология не стала причиной недоразвития яичка и нарушения сперматогенеза.

Сколько может стоить операция при варикоцеле

Цена операции по устранению варикоцеле в разных клиниках различается. Стоимость зависит от методики лечения, вида анестезии, сложности патологии, условий пребывания в палате стационара и некоторых других факторов.

Источник

Рецидив варикоцеле: современный взгляд

Ренат Иватуллаевич Гуспанов

К.м.н., ГКБ им. С. П. Боткина

Выбор хирургической тактики при рецидиве варикоцеле остается открытым и зачастую зависит от технической оснащенности лечебного учреждения, предпочтений хирурга и его опыта. Однако алгоритм действий во многом зависит от типа вмешательства, после которого случился рецидив.

Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что в настоящее время не существует методики лечения варикоцеле, полностью исключающей возможность рецидива заболевания. Сейчас в мировой практике существуют несколько типов вмешательств с разной частотой и тяжестью осложнений. Рецидивы реже всего происходят после операции с микрохирургическим доступом.

Причина бесплодия

Варикоцеле является не только медицинской, но и социально-демографической проблемой. По данным ряда авторов, этой патологией страдают до 30,7 % мужчин (Сhinegwundohf, 2009). Именно из-за своей социальной значимости проблема варикоцеле входит в число программ, разрабатываемых Всемирной организацией здравоохранения. Многие специалисты считают варикоцеле причиной мужского бесплодия. Впервые на связь между бесплодием и варикоцеле указал в конце XIX в. британский хирург Barwell. Большое эпидемиологическое исследование, проведенное под контролем ВОЗ, показало, что частота варикоцеле составила 11,7 % во всей популяции мужчин и достигла 25,4 % в группе мужчин с бесплодием (Lenzi A. et al., 1998). Большой мета-анализ рандомизированных исследований и клинических наблюдений продемонстрировал, что варикоцелэктомия приводит к улучшению параметров эякулята. В то же время обзор литературы по базе данных Кохрейновской библиотеки показал, что отсутствуют доказательства наличия преимущества лечения варикоцеле перед наблюдением по частоте наступления беременности (Evers J. L., Collinsa J. A., 2004). Однако этот научный труд подвергался критике из-заиспользования работ с низкой достоверностью. Во многих рандомизированных исследованиях не доказано преимущество оперативного лечения у бесплодных мужчин с нормальными параметрами эякулята (Nilsson S. et al., 1979; Breznik R. et al., 1993).

Вопрос о показаниях к оперативному лечению варикоцеле дискутируется, но, согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации, это бесплодие, боли – от слабо выраженных до сильных, потеря 20 % и более паренхиматозной массы левого яичка по сравнению с правым.

Варианты лечения

Ежегодно выполняется большое количество операций по поводу варикоцеле.

История лечения варикоцеле насчитывает более 100 методик операций. Такое большое количество операций обусловлено неудовлетворенностью хирургов результатами лечения.

Наиболее популярными способами лечения больных варикоцеле являются операции направленные на прерывание ретроградного кровотока по внутренней яичковой вене.

Среди оперативных вмешательств выделяют паховый доступ, подпаховый, надпаховый и лапароскопический.

Наиболее широкое применение нашло оперативное вмешательство, предложенное Оскаром Иваниссевичем в 1918 году. В отношении этой операции произошла путаница, если брать англоязычные источники, то под этим оперативным вмешательством подразумевается операция перевязки яичковой вены в паховом канале. Однако сам О. Иваниссевич описывал свою методику как перевязку яичковой вены надпаховым доступом, объясняя это тем обстоятельством, что яичковая вена на этом уровне чаще всего представлена одним стволом. В 1960 году представил свои результаты прооперированных более 4 тыс. пациентов. Фактически операцию паховым доступом пропагандировал Бернарди, его ученик, О. Иваниссевич в своей работе резко критиковал этот доступ, хотя не исключал, что он более удобен для малоопытных урологов. В 1949 году А. Паломо описал лигирование и артерии и вены забрюшинным доступом будучи испаноговорящим врачом маловероятно, что он не был знаком с работами Иваниссевича. Многие авторы ошибочно называют забрюшинную перевязку яичковой вены с сохранением артерии модификацией Паломо, когда в действительности это и есть операция Иваниссевича. Возможная причина этого недоразумения кроется в том, что не так легко найти оригинальные статьи.

О. Иваниссевич, прооперировав 4470 пациентов, не отметил ни одного осложнения. Несмотря на то, что автор писал об отсутствии рецидивов, по данным других авторов, рецидивы варикоцеле при использовании данной методики возникали более чем в 10 % случаев.

Рис. 1. Варианты хирургических доступов

Рис. 2. Пересечение вен Gubernaculum testis Campbell-Walsh Urology 10th Edition

Эндоваскулярные методы лечения варикоцеле, мнения об их эффективности неоднозначны. Сторонники метода сообщают о высоких цифрах положительных результатов, противники же метода указывают на неудачи в виде рецидива до 20 %. И, по мнению ряда авторов, рецидив развивается в среднем через 2–5 лет путем реканализации склерозированной вены, потому что в отличие от операции не производится лигирование и пересечение последней. Немаловажным является длительность процедуры от 1 до 3 часов. Кроме этого существует ряд специфических осложнений: тромбофлебит вен гроздевидного сплетения, геморрагический инфаркт яичка, микроэмболии легочных артерий. И это не учитывая того обстоятельства, что из-за анатомических особенностей доступ к яичковой вене может быть невозможен до 10 % случаев вследствие анатомических особенностей.

Лапароскопический доступ для устранения варикоцеле сопровождается развитием рецидивов до 8 % (Feneley M. R. et al., 1997).

При этом имеет недостатки, присущие лапароскопическим операциям и карбоксиперитонеуму: нарушение артериального кровотока в брюшной полости, сдавление диафрагмы, газовая эмболия, повреждения органов брюшной полости и т. д.

В конце 80-х годов появились работы J. L. Marmar о применении микрохирургической техники с использованием луп с 3,5-кратным увеличением или операционного микроскопа. Эффективность данной методики не вызывает сомнений, частота рецидива не превышает 1 %. В то же время исследование, проведенное Hopps C. V., показало, что анатомия подпаховой части семенного канатика более сложна, чем в паховой части. Автор доказал, что очень важно выполнять перевязку всех внутренних и внешних семенных вен для предотвращения рецидива. В подпаховой зоне в 3 раза чаще, чем на уровне пахового канала, обнаруживаются внутренние семенные артерии, окруженные плотным скоплением вен, что требует высокой квалификации хирурга для диссекции их, повышается риск повреждения артерии. Неадекватное выделение мелких вен, окружающих яичковую артерию, еще одна причина рецидивов при микрохирургическом доступе.

Типы рефлюксов

Множество причин могут влиять на частоту варикоцеле: технические погрешности при выполнении операции, анатомические особенности пациента. Большинство авторов считают, что причиной рецидива варикоцеле является рефлюкс крови из почечной вены.

С внедрением эндоваскулярных методов исследования для изучения патологии сосудистого русла появилась классификация варикоцеле Coolsaet B. L. (1980), основанная на особенностях венозного рефлюкса:

I тип реносперматический – рефлюкс из почечной вены в яичковую. II тип илеосперматический – рефлюкс из подвздошной вены в яичковую. III тип – комбинация первых двух типов.

С учетом гемодинамических типов варикоцеле по Coolsaet существует вероятность илеосперматического рефлюкса. По данным Е. Б. Мазо, илеотестикулярный венозный рефлюкс имеет место у 20 % пациентов с варикоцеле и у 60 % с рецидивом варикоцеле. Таким образом, операции по пересечению яичковой вены на уровне пахового канала и выше могут быть неэффективны при II и III типе рефлюксов.

Что делать при рецидивах?

Эта проблема весьма скромно освещена в международной литературе. Сейчас нет четкого алгоритма лечения рецидива варикоцеле. Для оценки хирургического лечения используется ультразвуковое исследование с допплерографией. В немногочисленных публикациях, посвященных рецидивам варикоцеле, эндоваскулярные методы диагностики и лечения находятся на первом месте, реже идет речь о микрохирургических и лапароскопических операциях.

Частота рецидива варикоцеле после хирургического вмешательства варьируется в пределах от 0,6 до 45 % и чаще встречается после варикоцелэктомии в детском возрасте. Радиологическое исследование рецидива варикоцеле обнаруживает периартериальные, средние ретроперитонеальные и коллатерали с другой половины мошонки. Ретроперитонеальные операции пропускают коллатерали, расположенные в паховом канале. Оперативные вмешательства через паховый канал имеют более низкий уровень рецидива, но не решают проблему коллатералей из другой половины мошонки и вен, окружающих артерию яичка. Микрохирургический доступ снижает вероятность рецидива до 1 % по сравнению с 9 % при обычных паховых доступах.

Рис. 3. Микро-Допплер Campbell-Walsh Urology 10th Edition

Эти данные диктуют алгоритм действий при рецидиве варикоцеле. Если рецидив случается после ретроперитонеальных вмешательств, необходимо выполнить микрохирургическую варикоцелэктомию для ликвидации коллатералей из противоположной половины мошонки и коллатералей в паховом канале. При рецидиве после операций через паховый канал необходимо удалить сбросы из другой половины мошонки и из вен Gubernaculum testis. При рецидиве после микрохирургической варикоцелэктомии из подпахового доступа причина рецидива кроется в технических погрешностях или в венах Gubernaculum testis.

Микрохирургическая варикоцелэктомия после высокого пересечения яичковой вены (Иваниссевича, Паломо, Бернарди) имеет преимущество по сравнению с другими операциями при рецидиве варикоцеле, обусловленное возможностью оперировать в нативных, а не рубцово-измененных тканях, перевязывая «целевые» ветви яичковой вены.

Если же рецидив произошел после микрохирургической варикоцелэктомии из подпахового доступа, то при повторной операции хорошим помощником является микро-Допплер, который позволяет идентифицировать и сохранить артерию. Рис. 3

Тем не менее, при всех спорных ситуациях при рецидиве варикоцеле начинать нужно с флебографии антеградной или ретроградной. При необходимости сочетать ее с эмболизацией.

Частота рецидивов и осложнений в зависимости от варианта операции

Источник

• ← варикоцеле в левом яичке что делать
• варикоцеле у мальчиков что это такое →