вазоспазм при грудном вскармливании что это такое
ВОЗМОЖНЫЕ «СКРЫТЫЕ» ПРИЧИНЫ НЕДОСТАТОЧНОЙ ВЫРАБОТКИ МОЛОКА
Наиболее часто причины недостатка молока – в неадекватно редком прикладывании к груди, в докорме смесями, нарушении техники (неправильном прикладывании), и большинство мам это понимают. Но бывают и другие, «скрытые» причины, которые нужно иметь в виду.
Вот препараты, которые могут уменьшать выработку молока: антигистаминные и некоторые сосудосуживающие, некоторые препараты для снижения веса и уменьшения аппетита, большие дозы витамина В6, мочегонные и т. д. Есть и другие препараты, в том числе отпускаемы е без рецепта, которые, быть может и не нанесут прямого вреда малышу, однако могут сказаться на количестве молока. Поэтому всегда полезно связаться с квалифицированным консультантом по лактации, прежде чем принимать впервые начать принимать какое-нибудь лекарство. Можно также самостоятельно узнать о влиянии препарата на лактацию в книге д-ра Томаса Хейла, а также через его интерактивный сайт: Dr. Thomas Hale “Medications and Mothers’ Milk”. Помните, что листовки, вложенные в коробочку с препаратом – не лучший источник информации, и что не все врачи достаточно осведомлены о том, как влияют лекарства на грудное вскармливание. Всегда усомнитесь, если врач советует на время лечения отлучить ребенка от груди, потому что есть много альтернативных лекарств и способов лечения, не противопоказанных при грудном вскармливании.
У некоторых женщин это состояние впервые возникает в период беременности и лактации. Всегда полезно сдать анализ на гормоны щитовидной железы, если обычные приемы для увеличения выработки молока не помогают. К симптомам гипотиреоза также относятся выпадение волос, сухость кожи, зябкость, плохой аппетит, сильная утомляемость, депрессия, припухлость по передней поверхности шеи. Если в самом деле выявлен гипотиреоз – лекарство для усиления функции щитовидной железы совместимо с грудным вскармливанием.
Как и в случае нарушенной функции щитовидной железы, если обычные приемы для увеличения выработки молока не помогают и не обнаруживается других причин – следует исключить анемию. У матерей, страдающих анемией, также повышен риск закупорки молочных протоков и воспалительных процессов в молочных железах.
У тех матерей, которые выкуривают более 20 сигарет в день, молока обычно бывает меньше. Их дети также, как правило, прибавляют вес медленнее тех, чьи матери курят меньше или не курят вовсе.
В период грудного вскармливания не рекомендуется худеть более чем на 450 г в неделю или на 1800 г в месяц. Если вы будете худеть более интенсивно – молока может стать меньше, кроме того, это представляет некоторый риск для ребенка. Пусть у вас будет разумная физическая нагрузка, и потребляйте как минимум 1800 калорий в день, пока вы кормите грудью. Избегайте препаратов для похудения напитков и прочих модных увлечений.
Те, у кого были проблемы с зачатием или вынашиванием ребенка, могут иметь проблемы и с количеством молока. Хотя – для многих матерей с нарушениями подобного рода это не так. При синдроме поликистоза яичников также может вырабатываться недостаточно молока.
Женщины, которые перенесли операции по наращиванию или резекции молочных желез имеют риск никогда не получить полноценной лактации. Это более вероятно в ситуациях. Когда протоки были пересечены и не восстановились или их проходимость не была восстановлена. Операции, при которых сосок был удален и затем перенесен на другое место, чреваты наиболее сильным повреждением протоков и нервов. Прежде, чем делать подобные операции, тщательно обсудите с доктором вопрос о сохранении в будущем возможности грудного вскармливания. Если доктор утверждает, что операция никоим образом не скажется на кормлении грудью – спросите совета у кого-нибудь еще. Потому что почти всегда это неправда! Действительно, многие женщины кормят детей после таких операций, хотя бы и не совсем полноценно. Однако, если женщина очень хочет кормить грудью своих будущих детей, ей не следует с легкостью решаться на подобные операции.
Женщины, которые перенесли травму молочной железы (ожог, ушиб, лучевую терапию, имели врожденный дефект и т.д.) также по многим перечисленным выше причинам более подвержены проблемам с количеством молока. Большинство из них может кормить ребенка, пусть и не в полной мере.
Если плацента не отделилась самостоятельно и полностью или после родов более чем в течение 6 недель идут кровянистые выделения – это возможная причина недостаточной выработки молока. Сильное послеродовое кровотечение также может послужить причиной малого количества молока.
Очень редко встречаются случаи, когда молочные железы просто не могут выделять достаточное для ребенка количество молока. Говоря попросту, молочные протоки и железистая ткань недостаточно развиты для того, чтобы работать как надо. Такие женщины отмечают, что их груди не поменяли во время беременности ни формы, ни размера. Также одна железа может по размеру и форме значительно отличаться от другой. Мамы не чувствуют «прихода молока» в раннем послеродовом периоде и никогда не ощущают, что грудь наливается или твердеет. Тем не менее и этих женщин стоит поддерживать в их стремлении кормить. Пусть им понадобится докорм смесью, чтобы питание ребенка было достаточным – все же то молоко, которое малыш получит из материнской груди, бесценно.
У всех детей есть потребность сосать, и именно она часто дает гарантию того, что малыш будет у груди достаточно часто для того, чтобы вырабатывалось нужное количество молока. Насколько возможно, избегайте давать ребенку соску. Помимо того, что сосание соски влияет на выработку молока, было показано, что это увеличивает риск возникновения отитов, молочницы, а также к преждевременному отказу от груди. Если все же пользуетесь соской – давайте ее после кормления или если видите, что ребенок уж очень любит ее сосать. Отказ от использования соски – эффективный способ увеличить количество молока, когда это необходимо.
Часто детей пытаются «приучить» спать всю ночь слишком рано. От этого частенько у мамы становится меньше молока. Если ребенок сам спит всю ночь по собственному произволению, а у вас достаточно молока – тогда пусть спит. Но не поддавайтесь искушению приучить его спать, особенно если сомневаетесь, в достатке ли у вас молока. Ночные кормления самым благотворным образом сказываются на количестве молока.
Обе эти проблемы плохо сказываются на количестве молока, поскольку грудь как следует не опорожняется. Этот недостаточный отток тело со временем расценивает как сигнал к уменьшению выработки молока. Если вы подозреваете у малыша такую проблему – вызовите квалифицированного специалиста по лактации. Следует заметить, что нужно проверить состояние здоровья ребенка у хорошего врача.
Пусть ребенок полностью высосет одну грудь и дождитесь, пока он заснет и выпустит ее сам, либо пока, остановившись, он будет продолжать сосать и глотать. Всегда предлагайте ему обе груди в каждое кормление. Ребенок не всегда захочет сосать другую грудь, но ему всегда надо предложить. Всегда начинайте кормление с той груди, которую ребенок сосал последней (или сосал более кратковременно в последнее кормление) или которую не сосал вовсе. Такой способ кормления обеспечит обеим грудям одинаковую стимуляцию.
Накладка уменьшает стимуляцию соска и количество одномоментно высасываемого молока. Обе эти причины могут дурно влиять на выработку молока. Если нужны накладки – отдайте предпочтение силиконовым, которые обеспечивают лучшую стимуляцию соска, и используйте их под руководством опытного консультанта по лактации.
У большинства матерей к половине срока беременности количество молока уменьшается. Происходит это по причине изменения гормонального фона.
Постарайтесь насколько возможно оттянуть время возвращения на работу, чтобы в организме успела установиться адекватная выработка молока. Если вы приступили к работе – организуйте регулярное сцеживание хорошим отсосом по часам кормления. Нерегулярное сцеживание и плохой молокоотсос могут привести к тому, что количество молока станет быстро убывать. Когда вы дома с ребенком – возьмите за правило кормить только грудью. Вечерами и в выходные – никаких бутылочек. Даже то, что вы даете грудь, чтобы ребенок успокоился (вместо соски), легко поможет вам сохранить молоко.
Это мешает установиться тому количеству молока, которое требуется и может привести его уменьшению, причем преимущественно не сразу, а через несколько месяцев. Кормите вашего ребенка сразу, как только он проголодается.
Некоторые дети в первые несколько недель после рождения очень подолгу спят, просят есть редко и сосут недолго. Пока ребенок не начнет регулярно просыпаться и просить есть сам, кормите его по крайней мере каждые 2 часа днем и каждые 4 часа ночью, чтобы установилась достаточная выработка молока.
Наконец, исследования показали, что неумеренное употребление кофе и алкоголя также снижает прилив молока. Замедленный прилив молока или его отсутствие напрямую не связаны с количеством молока, но могут влиять на него косвенно. Постарайтесь «урезать» кофе до 4 – 5 чашек в день, а алкоголь – в среднем до одного приема в день или меньше. Сильные переживания и усталость также препятствуют полноценному рефлекторному приливу молока.
Written by Becky Flora, IBCLC
Last revision: December 22, 2000
Перевод Вероники Масловой
Проконсультироваться можно по телефону нашей «горячей линии» по грудному вскармливанию : (495) 926-63-23
Младенческие колики — лечить или ждать?
В статье рассматриваются вопросы этиологии, механизма развития младенческих колик. Подчеркивается роль ранней диагностики, необходимость проведения дифференциального диагноза. Особое внимание уделено лечению младенческих колик, при этом автор, обосновывая
Наиболее часто в структуре патологии органов пищеварения у детей разных возрастных групп встречаются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ФНЖКТ). Под ФНЖКТ подразумевают наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений (структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции) со стороны ЖКТ. По данным различных авторов ФНЖКТ встречаются у 65–75% детей в зависимости от возраста [1–4], при этом в клинической картине доминирует абдоминальная боль. У детей раннего возраста диагноз функциональной абдоминальной боли не ставится, а состояние с похожими симптомами называют младенческими коликами (от греческого «коликос», что означает «боль в толстой кишке»). В первые три месяца жизни более чем у 70% детей отмечаются функциональные кишечные колики. Согласно Римским критериям III (2006 г.) под младенческими коликами понимаются «эпизоды повышенной раздражительности, беспокойства или плача, возникающие и завершающиеся без очевидных причин, которые продолжаются 3 часа в день и более по меньшей мере 3 дня в неделю, на протяжении не менее одной недели».
Колики у детей раннего возраста — полиэтиологический синдром функционального происхождения, нарушающий общее состояние ребенка, ухудшающий качество жизни не только ребенка, но и его родителей. Именно данный синдром является наиболее частой причиной обращения родителей к педиатру в первые месяцы жизни детей [2].
До конца причины возникновения кишечных колик у детей первого года жизни не выяснены. Среди основных причин: морфофункциональная незрелость периферической иннервации кишечника, дисфункция центральной регуляции, поздний старт ферментативной системы органов ЖКТ, повышенное газообразование, лактазная недостаточность, недостаток соляной кислоты, нарушения становления микробиоценоза кишечника, характер питания матери. Нельзя исключить из причин и аллергические и псевдоаллергические реакции, переход с естественного вскармливания на искусственное, включение в рацион пищевых добавок. Кроме этого нарушение техники кормления (быстрое сосание, неправильный захват соска, заглатывание воздуха, перекорм, перегрев) также может вызвать развитие колик. Редкими причинами являются врожденные аномалии развития (заячья губа, незаращение твердого неба, трахеопищеводные свищи).
Механизм развития колик связан прежде всего с нарушением двигательной функции кишечника и повышенным газообразованием. При этом перистальтическая волна охватывает не всю кишечную трубку, а лишь некоторые ее участки, что приводит к тому, что в определенных отделах тонкого кишечника возникает резкий спазм кишки и, соответственно, боль в виде колики. Незрелость ферментной системы и особенности становления микробиоценоза с преобладанием условно-патогенных микроорганизмов определяют неполное расщепление жиров и углеводов, что приводит к более выраженному газообразованию. Последнее способствует раздуванию отдела тонкой кишки и возникновению колики. Таким образом, повышенное газообразование, нарушение моторики кишечника, локальные спазмы играют ведущую роль в развитии синдрома колик. У недоношенных детей по сравнению с доношенными кишечные колики, как правило, более выражены и носят более затяжной характер.
Важно знать, что младенческие колики начинаются обычно на 2–3 неделе жизни и заканчиваются в 3–4–6 месяцев. Для диагностики кишечной колики у младенцев используют так называемое «правило трех» — плач в течение трех и более часов в сутки, не менее трех дней в неделю, на протяжении трех недель подряд. В клинической картине доминируют нарушение аппетита, боли в животе, метеоризм, плаксивость, крик, возбудимость, нарушение сна, нарушение характера стула. Приступ, как правило, начинается неожиданно, на фоне полного благополучия, чаще во время или вскоре после кормления, сопровождается длительным плачем. Ребенок пронзительно кричит, беспокоится, сучит ножками, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. Живот вздут и напряжен, возможны нечастые срыгивания. Однако после окончания приступа колик у детей никогда не отмечается болезненности при пальпации живота, всегда есть улучшение состояния после отхождения газов, дефекации, вне приступа дети хорошо едят, прибавляют в весе, есть общий позитивный эмоциональный настрой.
Необходимо помнить, что диагноз кишечной колики устанавливается только после того, как были исключены более грозные состояния, сопровождающиеся возникновением абдоминальной боли. Кроме изучения клинических симптомов важно изучить копрологию, оценить уровень кальпротектина, которые могут указать на воспаление в кишечнике у ребенка.
Если речь идет о функциональных расстройствах, то, как правило, врачебная тактика сводится к наблюдению. Закономерно возникает вопрос, нужно ли лечить младенческие колики? Конечно. нужно. Колики у ребенка — это эмоциональный стресс для всей семьи, особенно для мамы. Отрицательное психологическое воздействие на маму и других членов семьи оказывают беспокойство и крик малыша, что приводит к раздражительности, нервозности, разбитости, следствием чего может быть развитие гипогалактии у матери, нарушение психологического климата в семье.
Со стороны малыша могут наблюдаться следующие негативные последствия: нарушение пристеночного пищеварения и усвоения питательных веществ (вязкая слизь пузырьков), развитие синдрома срыгивания и рвоты вследствие повышения внутрибрюшного давления. Все это может привести к развитию гипотрофии и рахита, а в последующем быть причиной формирования гастроэзофагеального рефлюкса, вторичной ферментативной недостаточности, колитического синдрома.
Как лечить колики у новорожденных? В некоторых случаях колики проще предупредить, соблюдая режим питания кормящей матери: ограничить употребление в пищу сырых и квашеных овощей и фруктов, особенно винограда. Растительная пища в сыром виде, квашеная капуста и яблоки усиливают перистальтику и вызывают вздутие кишечника. По этой причине фрукты и овощи лучше запекать, варить или тушить. С этой же целью рекомендуется исключить из пищи квас, бобовые продукты; молочные продукты кормящая мама должна употреблять каждый день. Однако если у матери после употребления молока возникает вздутие кишечника, вследствие дефицита фермента, который необходим для усвоения лактозы молока, то от него нужно отказаться. Черный хлеб — полезный продукт, но он также вызывает процесс брожения в кишечнике. Необходимо отказаться от шоколада и ограничить сладкое, мягкую сдобу. Провести коррекцию психоэмоционального состояния матери и окружающих родственников. Необходимо придерживаться следующих рекомендаций по лечению колик у новорожденных: перед каждым кормлением выкладывать ребенка на животик на 5–10 минут, а потом погладить по часовой стрелке. Данная процедура улучшает перистальтику кишечника и отхождение газов. Профилактика аэрофагии заложена в опыте и сноровке кормления как грудью, так и из бутылочки. Необходимо, чтобы ребенок при кормлении захватывал не только сосок, но и околососковую область, не делал перерывов. Также, с этой же целью, после кормления следует подержать ребенка вертикально 10–15 минут, чтобы отошел воздух, попавший в желудок ребенка при кормлении. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо правильно подобрать смесь (например, NAN Комфорт, Nutrilon Комфорт и др.).
Для того чтобы вывести газы из организма ребенка, родители часто прибегают к газоотводным трубочкам или клизмам, что бывает небезопасным, особенно у недоношенных детей с легко ранимой слизистой оболочкой кишечника.
Наиболее «древним» средством борьбы с коликами являются фенхель или укроп. Специально для малышей он продается в виде гранулированного чая или укропной водички. Препарат Плантекс и средства БейбиКалм, Хеппи-Беби также содержат в своем составе эфирное масло фенхеля, которое обладает слабыми ветрогонным и спазмолитическим эффектами и облегчает приступ колики у ребенка. Однако надо помнить, что в пакетиках Плантекс содержится лактоза, поэтому их нельзя применять детям с лактазной недостаточностью. В состав БейбиКалм и Хеппи-Беби кроме укропного масла входят еще анисовое и мятное масла, что может вызвать аллергические реакции. Кроме того, масляные капли плохо усваиваются незрелым желудочно-кишечным трактом ребенка.
К числу препаратов, применяющихся при кишечных коликах, относятся фитопрепараты, содержащие в качестве действующих веществ жидкие настойки лекарственных трав фенхеля, цветков ромашки, кориандр, например Бебинос. При применении таких препаратов следует помнить, что в их состав входит этанол, что делает невозможным их длительное применение у грудных детей.
Самым безопасным и эффективным способом лечения колик является использование пеногасителей. К ним относят препараты на основе симетикона (Эспумизан L, Эспумизан 40, Саб симплекс, Боботик). Симетикон — смесь полимера диметилсилоксана с диоксидом кремния (SiO2). Механизм действия основан на ослаблении поверхностного натяжения пузырьков газа в пищеварительном тракте, приводящем к их разрыву и последующему выведению из организма. Симетикон разрушает пузырьки газа, окруженные слизью, а высвободившийся газ свободно всасывается или эвакуируется из организма естественным путем [6–12]. Лекарственный препарат инертен, не абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и не влияет на секрецию желудка или абсорбцию питательных веществ. После перорального применения препарат выводится в неизмененном виде с калом [6, 7, 12–14]. Риск для грудных младенцев, матери которых применяют препарат, является пренебрежимо малым [15]. В отношении фармакологического лечения младенческих колик, которое должно начинаться только после того, как нефармакологические меры оказались неэффективными, симетикон рассматривается как одно из наиболее часто и эффективно используемых ветрогонных средств [9, 16–18]. Привыкания к нему не развивается. Препараты симетикона применяются как во время возникновения болей, и, как правило, болевой синдром купируется в течение нескольких минут, так и с целью предупреждения развития колик при каждом кормлении малыша.
Боботик — эмульсия симетикона, разрешен к применению у детей с 28 дней жизни, содержит малиновый ароматизатор и лимонную кислоту, дозировка 8 капель (20 мг симетикона). Саб симплекс разрешен к применению у детей с рождения, кроме симетикона в состав суспензии входят лимонная кислота, ванильный и малиновый ароматизатор, дозировка 15 капель (примерно 40 мг симетикона). Оба препарата не содержат молочного сахара. Суспензия менее стабильная и вязкая, нежели эмульсия, требует тщательного встряхивания перед накапыванием. Необходимо применять с осторожностью у детей со склонностью к аллергическим реакциям.
Эспумизан L и Эспумизан 40 — эмульсии, разрешены к применению у детей с рождения, не содержат лактозы, в их состав входят симетикон, банановый ароматизатор. Препараты очень удобны в применении. Эспумизан 40 имеет мерную ложку, чем обеспечивается быстрота и точность дозирования (в одной мерной ложке — 40 мг симетикона), а в Эспумизан L для этого используется специальный мерный колпачок, что дает возможность не считать количество капель (1 мл содержит 40 мг симетикона). Малышу можно давать с ложечки, добавлять в молочную смесь, в молоко, в воду до или после кормления. В случае необходимости Эспумизан можно применять длительно.
Последовательное проведение всех описанных мероприятий приводит к облегчению состояния ребенка. При неэффективности лечения младенческих колик необходимо обследовать малыша с целью выявления врожденной или органической патологии с последующим проведением соответствующего лечения.
Литература
И. Н. Холодова, доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
Abstract. The article discusses the etiology, mechanism of development of infant colic. Emphasizes the role of early diagnosis, the need for differential diagnosis. Particular attention is paid to the treatment of infant colic, and the author, justifying its necessity, lists the consequences of untreated colic in children. An important factor in the correction of this condition is to respect mother dietetics, normalization of psychological climate in the family, feeding mode and feeding equipment. This article describes the basic medication drugs evaluation of their application.
НОВЫЙ УРОВЕНЬ
Основная цель Академии медицины грудного вскармливания – это разработка клинических протоколов ведения частых медицинских проблем, которые могут повлиять на успешность грудного вскармливания. Эти протоколы служат только рекомендациями по работе с кормящими матерями и не являются единственным (эксклюзивным) методом лечения и не служат стандартами оказания медицинской помощи. Подход к лечению может быть индивидуальным, в зависимости от клинической ситуации и потребностей каждого конкретного пациента.
Предложить доказательные рекомендации по диагностике, обследованию и ведению кормящих женщин с gерсистирующей болью в сосках и груди.
Кормящим женщинам иногда сложно отличить патологическую боль от обычного дискомфорта, который нередко испытывают женщины в первые недели грудного вскармливания. В этом протоколе мы определяем постоянную боль, как ассоциированную с грудным вскармливанием боль длительностью более 2 недель. Мы не рассматриваем здесь острый или рекуррентный мастит, так как он описан в протоколе АВМ №4.
Боль и дискомфорт, ассоциированные с грудным вскармливанием, часто встречаются в первые недели после родов [2] (II-2) (Качесчтво доказательств (уровни доказательности) основано на документе U.S. Preventive Services Task Force Appendix A TaskForce Ratings и отмечено в скобках).
Поскольку боль в груди и сосках являются обычной причиной для раннего прекращения грудного вскармливания[4], диада мать-ребенок должна быть консультирована специалистом по лактации (консультантом по грудному вскармливанию).
Некоторые авторы нашли корреляцию между болью, ассоциированной с грудным вскармливанием и послеродовой депрессией [7,8] (II-2, III). Эти исследования предполагают, что боль, ассоциированная с грудным вскармливанием, связана со значительным психологическим стрессом, поэтому у матерей, имеющих боль при кормлении, должно быть исследовано психологическое состояние и принято решение о лечении или решении проблемы, если это необходимо. Своевременное выявление и соответствующая помощь при постоянной боли при грудном вскармливании необходимы для того, чтобы женщина могла кормить в соответствии со своими желаниями и целями (так долго, как она того хочет). Поскольку по вопросам постоянной боли при кормлении количество исследований ограничено, а дифференциальная диагностика достаточно разнообразна, то имеется некоторое число причин и вариантов помощи, которые основаны на мнении экспертов. Трудности в клинической работе обусловлены тем, что процесс грудного вскармливания очень индивидуален, лактирующая грудь очень сложно устроена в анатомическом, физиологическом смысле, в ней динамично изменяется микробиом.
Анамнез и обследование.
Оказание помощи при постоянной боли при грудном вскармливании начинается с тщательного сбора анамнеза и обследования матери и ребенка, особенно внимание следует обратить на следующие аспекты:
— История грудного вскармливания
Обследование должно включать:
Процесс грудного вскармливания также должен быть проанализирован, особенно:
Если мать сцеживает молоко, то нужно проанализировать процесс сцеживания:
Лабораторные исследования, такие как посевы молока, посевы с сосков (таблица 2), могут быть назначены, исходя из данных анамнеза и данных обследования, таких как:
Потенциальных причин постоянных болей в груди или болей в сосках много, они могут появляться параллельно или последовательно и включать следующие:
Таблица 1 отражает симптомы и лечение различных форм, описанных ниже.
Повреждения эпителия увеличивют риск развития инфекции и боли. Грудное вскармливание или использование молокоотсоса для сцеживания молока может индуцировать воспалительный ответ в коже сосков, что может привести к эритеме, отеку, трещинам и/или везикулам (пузырькам).
1) Нарушение прикладывания/динамики сосания
2) Травма от сцеживания, неправильного использования молокоотсоса.
Из-за широкого распространения молокоотсосов по всему миру и разного уровня образования пользователей, наличия информации и поддержки для них, есть значимый риск повреждений при использовании молокоотсоса. В исследовании в США 14,6% из 1844 матерей отметили травмы, связанные с использованием молокоотсоса [17] (II-2). Повреждения могут быть как прямым следствием неправильного использования молокоотсоса, так и усугублением прежде существовавших повреждений сосков или другой патологии.
Наблюдение за процессом использования молокоотсоса матерью может помочь прояснить причины травмы (такие как неподходящие воронки, слишком сильная мощность вакуума, слишком длительное время сессии сцеживания).
Дерматозы груди, такие как экзема или более редкие, псориаз, болезнь Педжета, могут вызывать боль при кормлении грудью. Любое из названных состояний может вторично инфицироваться золотистым стафилококком, вызывающим импетиго-подобные изменения, такие как мокнутие, желтые корочки, пузырьки [18] (III).
1) Экзематозные состояния
Это состояние может повреждать любую кожу, но чаще всего заметно именно на ареоле и вокруг нее у кормящих женщин. Внимательный осмотр распространения кожных изменений и повреждений может помочь выяснить причину, триггер. Экзематозная сыпь различается значительно.
Пятна могут спорадически появляться во время периода лактации, обычно 4-6 недель после родов [21] (III) или в ответ на повреждение кожи (феномен Кебнера) от прикладывания, сосания, кусания.
Более характерно для женщин в постменопаузе (60-80%), но может наблюдаться и у молодых женщин, это медленнорастущая внутрипротоковая карцинома, маскирующаяся под экзему сосков. Одностороннее поражение, похожее на экзему, медленно распространяющееся, которое начинается на лицевой стороне соска и не поддается стандартному лечению, существует более 3 недель или ассоциировано с пальпируемым уплотнением должно вызывать подозрение на болезнь Педжета [18]. Другие находки, характерные для этого диагноза, включают в себя язвы, мокнущую эритему, пузырьки, и/или гранулирующие эрозии [22] (II-2). Необходима биопсия кожи и направление на лечение к онкологу.
Хотя многие исследователи пытались определить какой-либо микроб, вызывающий постоянную боль в сосках при лактации, роль бактерий и грибков до сих пор остается неясной.
Дополнение составляют теории, говорящие о роли вирулентных свойств микроорганизмов, которые усложняют задачу выявления и уничтожения потенциально вредных микробов. Это в первую очередь биопленки, состоящие только из бактерий (24,25) (III, III исследования на животных/ in vitro) или совместная биопленка стафилоккокков и грибов рода Кандида 26,27 (III, III исследования на животных/ in vitro), также внутриклеточное инфицирование мелкими колониями [28] (III исследования на животных/ in vitro)
1) Бактериальная инфекция
Импетиго, целлюлит могут проявляться сами по себе или конкурентно с предшествующим дерматитом [18].
Факторы, предрасполагающие женщин к развитию дисбиоза и инфекции протоков включают:
o Похожие симптомы во время предыдущей лактации в анамнезе (29)
o Предшествующие эпизоды острого мастита
o Трещины или повреждения сосков (29)
o Недавно предшествовавшее лечение противогрибковыми и/или антибактериальными препаратами. Антибиотикотерапия должна быть рациональной и обследование должно включать (см.таблицу 2):
— посев с сосков и из груди
— посев отделяемого из раны, если есть трещины
2) Кандидозная инфекция
Факторы, предрасполагающие к женщин к развитию грибковой инфекции включают:
3) Вирусная инфекция
Вазоспазм представляет собой изменение цвета соска на побелевший или пурпурный, что сопровождается острой, стреляющей или жгучей болью [38,39] (II-3, II-3). Женщины могут жаловаться на боль после кормления или после выхода из теплого душа, или при снижении температуры вокруг, например, в магазине в отделе замороженных продуктов. Симптомы могут быть двусторонними или односторонними на фоне существующей или предшествующей травмы. Некоторые матери отмечают также холодные кисти и стопы, например, спят в носках, надевают перчатки при слабом холоде, или имеют установленный диагноз синдрома Рейно. Женщины с заболеваниями соединительной ткани, такими как ревматоидный артрит или с феноменом Рейно, в группе риска по развитию вазоспазма.
Аллодиния определяется как ощущение боли в ответ на стимул, такой как легкое прикосновение, которые обычно не должен приводить к болевым ощущениям. Аллодиния на молочной железе может появляться изолированно или в совокупности с другими болевыми расстройствами, такими как синдром раздраженного толстого кишечника, фибромиалгия, интерстициальный цистит, мигрени, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и диспареуния. Тщательный сбор анамнеза в отношении других болевых расстройств очень важен для информированного лечения.
В литературе о хронической боли, болевые расстройства ассоциированы с катастрофизацией [40], снижением психологического принятия [41], депрессией, тревожностью. Эти психологические факторы ассоциированы с менее хорошим ответом на стандартное лечение [42] (II-2). Эти данные предполагают, что матери с аллодинией груди, особенно на фоне других болевых синдромов, могут хорошо ответить на психологическую терапию, разработанную для лечения других хронических болей, описанные в исследованиях по другим хроническим болевым состояниям 43 (I).
1) Повторяющиеся закупорки протоков. Закупорки протоков – очень часто встречаются у кормящих и могут быть ассоциированы с постоянной болью. Уменьшение чрезмерной выработки молока является первостепенным для уменьшения частоты закупорки протоков. Увлечение сцеживаниями вместо грудного вскармливания может увеличить риск нарушений оттока из-за недостаточного опорожнения груди. Если присутствует гиперемия кожи, то должна быть исключена инфекция, а для симптомов, длящихся более 3 дней нужно исключить абсцесс.
Гиперлактация может вызывать постоянную боль в груди и в сосках. Матери обычно жалуются на острую боль в груди или тупую ноющую боль и болезненность, когда грудь наполняется. Гиперлактация характерна для первых недель после родов, так как тело только начинает адаптироваться к потребностям малыша. Сцеживания должны быть минимизированы, чтобы не поддерживать состояние гиперлактации.
Рекомендации для будущих исследований.
До сих пор остается много противоречий в вопросах постоянной боли в груди. Нужно больше научных исследований об обследовании и помощи по практически всем причинам, включая инфекции, невропатические причины, технику сцеживания молокоотсосом (например, как правильно подобрать воронку) и ведение детей с уздечкой губы, задней уздечкой языка. Не хватает стандартизированного подхода к оценке тяжести боли, чтобы сравнивать исследования по степени тяжести боли и помощи.
Необходимы дальнейшие исследования о роли повышенной чувствительности к боли центрального генеза и психологических расстройств в этиологии боли, связанной с грудным вскармливанием. Будущие исследования должны учитывать материнское психологическое состояние, катастрофизацию боли и коморбидные вегето-сосудистые дистонии у женщин с хронической болью, ассоциированной с грудным вскармливанием.
До сих пор нет консенсуса между специалистами по лактации, является ли ноющая глубокая и острая боль признаком кандидозной инфекции, дисбиоза или типичной бактериальной флоры, присутствующей в грудном молоке, или это вообще состояние неинфекционной природы.
Дежурство груди как метод помощи при гиперлактации также нуждается в дополнительном исследовании.
Также исследования требуются для освещения вопроса причин постоянных болей и понимания сложных взаимодействий участвующих в грудном вскармливании/лактации, включая формирование биопленок.
Короткая уздечка языка младенца
Постоянное травмирование соска, новорожденный с ограничением подвижности языка из-за плотной подъязычной уздечки
Френулотомия, френулоэктомия с использованием ножниц или лазера врачом, имеющим соответствующий навык 46 (I, II-2, 1).
Неправильное использование молокоотсоса, травма от сцеживания
Повреждения или кровоподтеки на соске и/или мягких тканях
Эритематозные поражения кожи
Острое течение: пузырьки, эрозии, просачивание сукровицы, формирование корочек
Хронические высыпания: сухость, чешуйки, лихеноподобные (истонченные) участки кожи
Эритематозные бляшки, четкая демаркационная линия, мелкие серебристые чешуйки сверху
Поверхностная бактериальная инфекция, ассоциированная с повреждением кожных покровов
Постоянные трещины, расщелины, просачивание сукровицы, желтые корочки, особенно в сочетании с другими кожными проблемами;
Двусторонняя тупая глубокая ноющая боль с/без жжением
Боль во время кормления и после него
Плотность груди особенно нижние квадранты [29]
Розовый сосок/ареолярная область
Блестящий, лакированный вид соска
Боль в соске, несоответствующая внешним проявлениям
Жгущая боль в соске и боль, иррадиирующая вглубь груди [20,23]
Мелкие сгруппированные очень тонкие пузырьки на гиперемированном, отечном основании
Одиночные маленькие язвы[20,53]
Подмышечная лимфаденопатия [53]
боль и везикулезная сыпь по ходу дерматома
Стреляющая или жгущая боль в груди с побелением или другим изменением цвета соска (красный или фиолетовый), ассоциированного с болью [38,39]
Аллодиния/ Функциональная боль
Боль от легкого прикосновения
Одежда, трущаяся о сосок, вызывает мучительную боль или вытирание полотенцем очень болезненно
Другие болевые расстройства в анамнезе
Повторяющиеся закупорки протоков
Локализованный болезненный шнур несколько сантиметров в длину, обычно проходящий после сцеживания
Наполнение груди, подтекание молока
Таблица 2 Культуральные методы (сосок, грудное молоко) (III)
Культуральные методы [59]
Для всех культур убедитесь, что человек, выполняющий забор образца вымыл руки и надел перчатки, и образец подписан правильно (из правой или левой груди взят материал) и транспортирован надлежащим образом
Соскоб с соска (интактная кожа)
Намочить кончик щетки в жидкой среде для культивирования
Прочертить щеточкой для соскоба зигзагообразный рисунок, достигая 10 различных точек, по ареоле, избегая контакта с кожей груди за границей ареолы
Поместить соскоб в пробирку с средой для культивирования
Подписать пробирку данными пациента и стороной забора (левый сосок или правый)
Посев с трещины, открытой раны на соске/ареоле
Высушите рану: намочите кончик щетки в жидкой среде для культивирования
Вращайте кончик щетки в ране в течение 5 секунд
Поместить щетку в пробирку с средой для культивирования
Спросите пациентку, сможет ли она сама сцедить молоко или она хочет, чтобы сцедил медработник
Положите полотенце на колени пациентки перед орошением
Перед сцеживанием орошите сосок стерильным физиологическим раствором
Накройте сосок стерильной салфеткой после орошения
Протрите каждый сосок спиртовой салфеткой, дождитесь пока спирт высохнет
Снимите перчатки и вымойте руки
Наденьте чистые перчатки
Поставьте рабочую руку в С-позицию на грудь, подушечки большого и остальных пальцев должны располагаться приблизительно на расстоянии 1,5 дюйма от соска
Нажмите назад по направлению к грудной клетке
Сожмите пальцы, не касаясь соска, чтобы сцедить молоко
Первые несколько капель молока сцедите на полотенце
Сцедите 5-10 мл молока в стерильную посуду, не касаясь посуды соском
Повторите на другой груди все шаги
Авторы: Pamela Berens, Anne Eglash, Michele Malloy, Alison M. Steube
Перевод: Горовая Екатерина Андреевна. Врач акушер-гинеколог, маммолог, врач УЗИ, консультант по грудному вскармливанию, преподаватель по курсу Всемирной Организации Здравоохранения «Консультирование по грудному вскармливанию»
Перейти к другим статьям для консультантов проекта «Новый уровень»