внутригрудной зоб что это такое
Внутригрудной зоб что это такое
При своем росте внутригрудной зоб, кроме трахеи, может давить и на другие органы средостения. Из 28 больных Б. В. Аникандрова сдавление возвратного нерва определялось у 9 больных (охриплость голоса), из них у 6 одновременно имелось сдавление трахеи и у одного сдавление пищевода; у одного больного вместе с трахеей был сдавлен симпатический нерв.
При значительном увеличении внутригрудного зоба может развиться типичная картина компрессионного синдрома. Явления компрессии органов средостения мы наблюдали у одной больной. Но иногда даже большие зобы не вызывают сдавления органов средостения.
При внутригрудном зобе могут наблюдаться явления гипертиреоидоза или базедовизма: тахикардия, потливость, похудание, сердцебиение, раздражительность и т. п. Эти явления встретились у 8 из 29 больных О. В. Николаева, у 5 из 28 больных Б. В. Аникандрова и у Знаших больных. По данным же Мора (Дезев и Дюмон), тиреотоксикоз наблюдается в 50% случаев внутригрудного зоба.
Наиболее серьезным осложнением зоба является переход его в злокачественную форму, что, по данным Бурмана (цит. по И. И. Захарову и А. Я. Кыре), встречается в 17,5% случаев (на 91 наблюдение). По данным других авторов (Л. В. Лепешинский, А. В. Мартынов, А. И. Соркина и П. Я. Эзау), этот процент составляет соответственно 15, 6, 7 и 0,8. В местностях, где встречается эндемический зоб, озлокачествление струмы происходит значительно чаще (в 10 раз, по А. К- Горчакову). Более часто озлокачествляются и зобы добавочных щитовидных желез (А. К/ Горчаков, А. И. Соркина и П. Я- Эзау). Из узловатых зобов развиваются 80—98% злокачественных опухолей щитовидной железы (О. В. Николаев).
Клинически далеко не всегда, особенно в начальных фазах, можно распознать злокачественный переход струмы. В литературе приводятся следующие клинические симптомы озлокачествления зоба: появление твердости всего в целом или отдельных узлов зоба, бугристость, ограничение или отсутствие подвижности, боль в струме с иррадиацией в затылок, челюсть, ухо, плечо. Отмечается также относительно быстрый рост зоба, усиление одышки, появление дисфагии, охриплости голоса и других признаков сдавления органов средостения, метастазы, чаще в шейные лимфатические узлы, лейкоцитоз. Однако эти симптомы непостоянны и могут отсутствовать. Так, А. В. Мартынов отмечает, что характерная твердость зоба развивается не всегда; например, при саркомах струмы, последняя бывает мягкой. Раковый процесс может долго развиваться в пределах капсулы зоба, не вызывая его увеличения (Л. В. Лепешинский, Дезев и Дюмон).
Ш. Мирганиев в своей диссертации приводит одно подобное наблюдение, когда доброкачественный зоб, протекавший до того бессимптомно, вызвал вдруг быстро нарастающий компрессионный синдром и общее тяжелое состояние больного. Это обстоятельство при наличии рентгенологической картины двусторонней локализации и полицикличности контуров тени в средостении дало основание для диагностирования лимфогрануломатоза. Только оперативное вмешательство разрешило вопрос об истинной природе опухоли.
О трудности распознавания злокачественных зобов свидетельствуют данные Портмана (Portrnan, цит. по Дезеву и Дюмону), который указывает, что на 212 оперированных раковых опухолей щитовидной железы правильный диагноз до операции был поставлен лишь в 46% случаев. Кроме озлокачествления, возможны и другие осложнения внутригрудных зобов, а именно кровоизлияние в зоб и струмиты.
Таким образом, среди клинических проявлений внутригрудного зоба наиболее существенными являются следующие:
1. Незаметное начало и постепенное (многие годы) развитие заболевания.
2. Затруднение дыхания, иногда усиливающееся при изменении положения головы и туловища.
3. Нередко явления тиреотоксикоза.
4. Наличие подвижной надгрудинной части зоба (при частичном внутригрудном зобе).
Внутригрудной зоб часто длительное время протекает бессимптомно и выявляется при рентгенологическом исследовании по какому-либо другому поводу.
Внутригрудной зоб что это такое
Представление о частоте внутригрудных зобов дают следующие литературные данные: О. В. Николаев на 1012 оперированных им зобов наблюдал внутригрудную локализацию их в 29 случаях (2,9%), в том числе в 2 случаях (0,19%) имелся полный внутригрудной зоб (один из добавочной, другой из самой щитовидной железы); Б. К.Осипов на 800 удаленных эндемических зобов наблюдал 8 полных внутригрудных локализаций зоба (1%); Б. В. Аникандров на материале Куйбышевского медицинского института (348 зобов) нашел 27 случаев внутригрудных зобов (7,8%), из которых один (0,3%) был полным; Дезев и Дюмон указывают, что частота полных внутригрудных зобов, по данным разных авторов, составляет 0,4% [Санти (Santi)], 0,82% [Крайл (Crile)], 0,62% [Пембертон (Ретberton)] удаленных щитовидных желез.
На основании представленных данных можно считать, что в среднем внутригрудные зобы составляют 5,3% всех зобов щитовидной железы, в том числе 0,6% полной внутригрудной локализации.
До настоящего времени в литературе нам удалось собрать 154 случая полного внутригрудного зоба, из них 23 опубликованы отечественными авторами (включая два наших). Несомненно, количество этих случаев значительно больше. Внутригрудные зобы составляют 5,2% всех опухолей и кист средостения и по частоте стоят на третьем месте в ряду доброкачественных медиастинальных образований. Мы наблюдали два частичных и два полных внутригрудных зоба.
Этиология, патогенез и гистологическое строение зобов достаточно полно освещены в работах А. И. Абрикосова, Л. В. Лепешинского, О. В. Николаева и других авторов, поэтому мы не будем подробно на них останавливаться. Отметим только, что внутригрудные зобы чаще бывают узловатыми, реже диффузными. Самой частой формой, по А. И. Абрикосову, является коллоидный зоб. Возникновение эндемического зоба связывается с недостаточностью йода в воде и пище. Спорадический зоб представляет собой аденому щитовидной железы.
Мужчины и женщины, по данным О. В. Николаева и Ленка, заболевают одинаково часто. Однако Б. В. Аникандров, Дезев и Дюмон отмечают, что преимущественно болеют женщины. Внутригрудной зоб, по данным О. В. Николаева и Б. В. Аникандрова, наблюдается у больных в возрасте от 13 до 60 лет, но чаще — от 30 до 50 лет.
Клиника внутригрудного зоба
Заболевание обычно развивается очень медленно и незаметно, являясь нередко случайной рентгенологической находкой. Первыми клиническими симптомами внутригрудного зоба могут быть явления нарушения эндокринной функции щитовидной железы, обнаружение медленно, годами растущей шейной части зоба или признаки сдавления органов средостения, главным образом трахеи.
Ведущими симптомами в клинике внутригрудного зоба являются одышка или затруднение дыхания различной степени. Затруднение дыхания обусловливается главным образом сдавлением трахеи. Если последнее бывает выраженным, то дыхание носит шумный, стридорозный характер с приступами удушья. Из литературы известно, что при зобе затруднение дыхания или приступы удушья иногда вызываются изменением положения головы или туловища больного.
О. В. Николаев, Дезев и Дюмон считают даже характерным для полного внутригрудного зоба появление или усиление затруднения дыхания при повороте, наклоне или запрокидывании головы. Полный внутригруднои зоб в случаях И. И. Захарова и А. Я. Кыре, III. Мирганиева вызывал приступ удушья при переходе больного из вертикального в горизонтальное положение. Помимо одышки, у одной нашей больной при наличии давления зоба на трахею имелся сильный приступообразный сухой кашель и периодическое кровохарканье.
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Внутригрудной зоб что это такое
Кохер считал естественным и закономерным при росте зоба опущение его вниз. Тиреоптоз он объяснял наибольшей податливостью тканей в направлении отверстия грудной полости, силой тяжести зоба, отрицательным давлением, развивающимся в средостении. В практике это наблюдение полностью подтверждается [Вольфлер (Wolfler, 1897); Лемсон (Lamson, 1914); Д. А. Мартынов, 1936; О. В. Николаев, 1941, и др.]. Джонстон и Твени (Johnston, Twente) в 1956 г. собрали в мировой литературе 5 случаев полного опущения зоба в грудную полость, причем нижняя граница опухоли достигала у этих больных купола диафрагмы. Авторы объясняют эту патологию слабостью сосудов щитовидной железы.
Необходимо как можно более точно определять локализацию загрудинного зоба и его взаимоотношение с пищеводом, трахей, зобной железой, аортой. В большинстве случаев загрудинный зоб располагается тотчас позади рукоятки грудины справа или слева от трахеи в зависимости от исходной его зоны — нижних отделов, правой или левой доли щитовидной железы. Может произойти также смещение вниз угла перешейка щитовидной железы, но и тогда он обычно отклоняется в какую-либо сторону от трахеи. Только в случаях диффузного загрудинного зоба, кстати сравнительно редкого, трахея оказывается заключенной в своеобразную муфту почти со всех сторон.
Следует учитывать, что разнообразные варианты шейной локализации зоба (позадитрахеальная, позадипищеводная и др.) могут обусловливать и своеобразное расположение загрудинного зоба, в частности в заднем средостении.
Согласно нашим наблюдениям, можно представить следующие схемы расположения загрудинного зоба в средостении.
Чаще встречаются правосторонние загрудинные струмы (21 случай из 56), реже левосторонние (16 наблюдений) и еще реже другие локализации зоба. Загрудинные струмы заднего средостения наблюдались нами только у 3 больных.
Некоторые авторы считают, что загрудинный зоб встречается чаще у мужчин, и объясняют это мощным развитием мышц и более короткой шеей у них [Левин (Lewin, 1924); Д. А. Мартынов, 1936, и др.]. Согласно нашим данным, загрудинный зоб наблюдался у 15 мужчин и у 41 женщины, т. е. у женщин чаще в 2,5 раза. Однако при вычислении процентных соотношений во всей группе мужчин и женщин, больных зобом, оказывается, что загрудинный зоб у мужчин наблюдается в 6%, а у женщин — в 3,41% случаев, т. е. почти в 2 раза реже.
Мы оперировали чаще пожилых больных загрудинным зобом. Из 56 больных в возрасте до 30 лет оперировано всего 2, от 31 года до 40 лет — 10, от 41 года до 50 лет — 14 и старше 50 лет — 30 человек. Таким образом, выявление загрудинного зоба в пожилом возрасте отчасти свидетельствует о длительности заболевания, а с другой стороны — об актуальности тиреоптоза как механизма образования загрудинного зоба. У пожилых больных ослабление тургора тканей может влиять на опущение шейного зоба в загрудинное пространство. Длительность анамнеза у большинства больных составляла 2—3 года, а у 9 человек — 4—5 лет и даже больше.
У 7 больных в анамнезе отмечалось опущение шейной струмы за грудину, что совпало с появлением одышки, затруднения при глотании и других симптомов.
Внутригрудной зоб что это такое
Узловой загрудинный зоб среди наших больных наблюдался чаще, чем другие формы, что отмечается и другими авторами (О. В. Николаев, Л. В. Михайлова-Алексеева). Сравнительно большое число тиреотоксических форм зоба в нашем материале объясняется специальным подбором больных в клинику. Клиническая картина загрудинного зоба характеризуется рядом симптомов и нередко тяжелых расстройств. Частота бессимптомного загрудинного зоба, о котором писали Кохер, Диттрих (Dittrich), Прибрам (Pribram) и др., в настоящее время снизилась до 10—15%. В большинстве случаев у 85—90% больных выражены те или иные симптомы заболевания.
Наиболее часто регистрируются данные пальпации и перкуссии (36 раз из 56). При тщательном обследовании больного в различных положениях, в том числе и лежа на валике, подложенном под шею на уровне С7, удается прощупать верхний полюс опухоли. При этом пальпация облегчается при глотании, натуживании, кашле. Даже при полном внутригрудном расположении зоба у худых больных пальцами, введенными за рукоятку грудины, удается определить гладкую округлую поверхность опухоли, приближающуюся к вырезке рукоятки грудины во время глотательных движений. Ни одна из других внутригрудных опухвлей, а также аневризма аорты не смещаются при глотании.
Необходимо помнить, что внутригрудной зоб может встречаться и при наличии обычного по виду, не распространяющегося вниз шейного зоба. Даже при хорошо определяемом нижнем полюсе такого зоба в грудной полости может располагаться отшнуровавшийся или соединенный тонкой малозаметной длинной ножкой медиастинапьный зоб.
Пальпация такого зоба затруднена, и поэтому при отсутствии рентгенологического исследования встречаются диагностические ошибки. Даже во время операции на шее хирург может не заметить медиастинального узла опухоли, который в будущем трактуется как рецидив струмы.
Перкуссия верхних отделов грудной клетки позволяет выявить у ряда больных, особенно при большой загрудинной струме, притупление, распространяющееся в ту или другую сторону и сливающееся с зоной притупления сосудистого пучка. Данные перкуссии регистрируются далеко не у всех больных, так как в этом месте медиальные отделы верхних долей легких покрывают опухоль.
Лемпсон (Lampson), Бруннер (Brunner), Диттрих и другие хирурги в начале XX столетия описали выпячивание грудной клетки растущим загрудинным зобом, заметное при осмотре больного. Мы ни разу не наблюдали этого симптома загрудинного зоба.
Далее часто отмечаются положительные данные рентгенологического исследования (28 случаев из 56). Последнее должно быть выполнено тщательно и последовательно в различных позициях до и во время пробы Вальсальвы. Тогда удается выявить тень зоба, располагающуюся за грудиной. При этом характерным является смещение тени вверх во время пробы Вальсальвы.
Мак Корт (McCort) выделяет следующие рентгенологические признаки загрудинного зоба:
1) отклонение шейной части трахеи, часто смещающее гортань (50%);
2) смещение опухоли при глотании (80%);
3) кальцификация опухоли (25—38%).
Девиация трахеи, о которой будет сказано ниже, является важным симптомом загрудинного зоба, который определяется у половины больных. Некоторые другие опухоли и кисты верхних отделов средостения (дермоиды, тератомы и др.) также могут вызывать смещение трахеи, однако это смещение обычно не распространяется на высокие отделы этого органа.
Внутригрудной зоб что это такое
Относительно динамики процесса следует указать, что в большинстве случаев доброкачественные нейрогенные опухоли обладают очень медленным ростом. Например, М. С. Перлин и С. А. Рейнберг отмечали отсутствие заметного роста опухоли в течение 9—12 лет. Но иногда опухоли (особенно ганглионевромы) начинают довольно интенсивно увеличиваться в размерах, оставаясь по своему характеру доброкачественными. Так, у одного больного Д. Б. Степенского и у одного нашего больного отмечалось заметное увеличение доброкачественной опухоли за один год. Следовательно, симптом быстрого роста сам по себе имеет все же относительное значение в определении злокачественности процесса.
Таким образом, для нейрогенных опухолей характерны следующие основные рентгенологические признаки:
1. Типичная локализация в реберно-позвоночном углу, чаще в верхнем отделе.
2. Полуовальная форма тени, плоское основание которой плотно прилежит к боковому отделу позвоночника и к области реберно-позвоночного угла.
3. Контуры патологической тени почти всегда четкие и выпуклые, реже волнистые.
4. Экспансивный рост и сравнительно редкое смещение органов средостения (последнее возникает при больших размерах опухоли).
5. Нередко признаки узурации прилежащих позвонков и ребер.
6. Быстрый рост при злокачественных нейрогенных опухолях с сохранением всех других рентгенологических признаков, характерных и для доброкачественных образований.
На основании всех этих признаков в сопоставлении с данными клинического исследования практически почти всегда можно правильно распознать нейрогенную природу опухоли, но без детализации ее гистоморфологического вида. Значительно труднее своевременно решить вопрос о злокачественности процесса. Клиника и динамические наблюдения в подобных случаях оказывают иногда существенную помощь.
Внутригрудной зоб
Как известно, внутригрудной зоб может происходить как из самой щитовидной железы, так и из мелких добавочных щитовидных железок. Последние могут располагаться в различных местах по ходу формирования щитовидной железы. Они образуются вследствие отшнуровывания отдельных ее частей в процессе эмбриогенеза (А. К. Горчаков). В частности, в средостении дополнительные щитовидные железы встречаются непосредственно за грудиной, позади трахеи и внутри ее, а также позади пищевода.
Учитывая тот факт, что локализация зоба в средостении может быть различной, а не только позади грудины, термин «внутригрудной зоб» является более оправданным, чем термин «загрудинный зоб».
Различают зобы, частично и полностью расположенные в грудной полости (О. В. Николаев, Б. К. Осипов). Обычно полный внутригрудной зоб возникает из добавочных щитовидных желез. Частично внутригрудной зоб, как правило, образуется в результате опускания или роста в сторону средостения зоба щитовидной железы.
К частично внутригрудному зобу Б. В. Аникандров и О. В. Николаев относят лишь те случаи зоба щитовидной железы, нижняя граница которых располагается не менее чем на 4—5 см книзу от яремной вырезки грудины. Менее выраженное опущение зоба за грудину не дает основания считать зоб внутригрудным. Чаще всего встречается зоб, частично расположенный в средостении, редко — полный внутригрудной.