впч вакцина что это такое
7 мифов о ВПЧ и первой в мире вакцине против рака
Поделиться:
Благодаря вакцинам мир уже забыл о таких страшных болезнях, как чума, холера, оспа, тиф и множество других.
Сегодня у нас появилась возможность предать забвению один из самых частых видов рака, связанный с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ). Однако используют ее далеко не все, и зачастую причиной тому становятся многочисленные страхи и мифы вокруг вакцины против папилломавируса.
Попробуем отделить зерна от плевел.
1. Миф. Папилломавирусной инфекцией заражаются только те, кто ведет легкомысленный образ жизни
Факт: по статистике ВПЧ инфицируются 9 из 10 человек во всем мире, причем нередко это происходит во время первого же сексуального опыта, в том числе и защищенного.
Заразиться можно при простом соприкосновении половых органов, предотвратить которое с помощью презерватива, разумеется, невозможно.
2. Миф. Папилломавирус живет в организме несколько лет, а затем погибает сам
Факт: действительно, 90% инфицированных избавляются от ВПЧ в течение двух лет после заражения, так никогда и не узнав об этом неприятном факте. Однако в 10% случаев возбудитель «остается» в организме-хозяине навсегда.
Известны более 100 типов вируса, из которых не менее 14 являются онкогенными. Они-то и несут ответственность практически за все случаи рака шейки матки и прямой кишки.
Кроме того, эти виды ВПЧ могут вызывать рак влагалища, вульвы, пениса, орофарингеальный рак (рак горла, языка, миндалин). На фоне этих болезней генитальные бородавки, которые практически всегда связаны с папилломавирусной инфекцией, выглядят невинной детской простудой.
3. Миф. Папилломавирусную инфекцию можно лечить.
Факт. ВПЧ неизлечим, во всяком случае на сегодняшний день. Иммуномодуляторы, противовирусные и препараты любых других групп никак не влияют на вирус.
Единственно эффективное средство защиты от папилломавирусной инфекции — вакцинация, предпочтительно в подростковом возрасте.
4. Миф. Вакцину можно вводить только девочкам 9-11 лет.
Во-первых, вакцина против ВПЧ показана как девочкам, так и мальчикам — нельзя забывать, что онкогенные типы вируса ответственны за 90% случаев рака прямой кишки и 60% случаев орофарингеального рака, которые встречаются у представителей обоих полов.
Кроме того, ВПЧ ассоциируется и с сугубо «мужским» раком — 35% случаев рака пениса обусловлены именно им.
Во-вторых, возраст вакцинации может быть значительно более «зрелым». Прививка рекомендуется всем без исключения в возрасте младше 26 лет, а женщин могут вакцинировать вплоть до 45 лет, чтобы снизить риск развития рака шейки матки.
И все же лучше ввести прививку до первого сексуального опыта, то есть до момента возможного инфицирования — в такой ситуации она работает наиболее эффективно.
Читайте также:
Прививки для взрослых: проверьте, в безопасности ли вы
Читайте также: К тому же поздняя вакцинация может «опоздать» — известно, что у молодых девушек до 25 лет рак шейки матки протекает стремительно и обычно диагностируется на последних стадиях, когда эффективность лечения минимальна.
5. Нет никаких доказательств, что вакцина от ВПЧ действительно помогает избежать рака.
На самом деле доказательств более чем достаточно.
Результаты клинических исследований с участием около 20 000 женщин в возрасте 16-26 лет показали, что эффективность вакцинации против папилломавирусной инфекции в качестве средства, предотвращающего рак шейки матки, приближается к 100%.
Эффективность прививки для предупреждения рака пениса достигает 90%, а других заболеваний, обусловленных заражением онкогенными типами ВПЧ (ВПЧ-6, 11, 16 и 18) — 78%.
В Австралии за 10 лет обязательной вакцинации девочек 12-13 лет удалось на 30% снизить распространенность рака и предрака шейки матки. Предполагается, что через 10 лет в этой стране будет достигнута полная победа над этим видом опухоли.
6. Вакцина от папилломавируса защищает только от двух онкогенных типов вируса.
Сегодня в мире существует как минимум три вакцины от ВПЧ: двухвалентная (против ВПЧ-16,18), четырехвалентная (против ВПЧ-6,11,16,18) и девятивалентная (против сразу 9 высокоонкогенных типов ВПЧ).
Первые две зарегистрированы в РФ. Интересно, что продолжительность защиты вакцин разнится: четырехвалентная и двухвалентная, по данным исследований, работают на протяжении как минимум 10 лет, а девятивалентная до 6 лет после введения.
7. Вакцина от ВПЧ может вызывать бесплодие у девочек.
Махровый миф, который не имеет ничего общего с действительностью.
Клинические исследования, а также более чем 18-летний опыт применения показали, что побочные эффекты вакцины против папилломавируса минимальны.
К слову сказать, только за 2017 год было введено более 270 миллионов доз двухвалентной вакцины. Неблагоприятные реакции прививки исчерпываются быстро проходящими покраснением и отечностью в месте инъекции.
Ни один случай изменения фертильности у вакцинированных девочек зарегистрирован или описан в литературе не был.
И еще. Вакцина против ВПЧ не может заразить вакцинируемого: она не содержит ни живых, ни инактивированных вирусов папилломы человека. В ее состав входит лишь белок внешней оболочки вируса, а при введении происходит единственная закономерная реакция — выработка антител и формирование стойкого иммунитета против ВПЧ. А, значит, и против рака.
Мнение автора может не совпадать с мнением редакции
Прививка от вируса папилломы человека
Варианты вакцин
В настоящее время имеются две прививки, защищающие от ВПЧ 16 и 18, которые, как известно, вызывают по меньшей мере 70% раковых заболеваний шейки матки. Эти вакцины могут также обеспечивать некоторую перекрестную защиту от других, менее распространенных типов ВПЧ, вызывающих рак шейки матки. Одна из этих вакцин защищает также от типов ВПЧ 6 и 11, которые вызывают аногенитальные кондиломы. Прививки от вируса папилломы человека содержат главные капсидные белки L1, которые сами собираются в вирусоподобные частицы (VLP). Эти частицы не содержат вирусный генетический материал, а потому не являются инфекционными.
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы 2 вакцины против папилломавирусной инфекции: вакцина «Гардасил» и вакцина «Церварикс». Вакцины содержат наиболее распространенные онкогенные и не онкогенные ВПЧ. Разработка и регистрация прививок от ВПЧ в нашей стране определили возможность первичной профилактики рака шейки матки.
Принципы и цели вакцинации
Рак шейки матки, который вызывает вирус папилломы человека, является четвертым наиболее часто встречающимся видом рака у женщин в мире, и на него приходится 7,5% всех случаев смерти женщин от рака. В настоящее время эффективных и доказанных методов лечения инфекции, вызванной ВПЧ, нет, поэтому единственным способом ее предотвратить является вакцинация.
В настоящее время вакцины против ВПЧ активно применяются во многих странах мира. В ряде зарубежных стран прививка против ВПЧ включена в Национальные программы иммунизации. В США вакцинация проводится среди всех девочек в возрасте 11-12 лет, во Франции – в 11 лет, в Германии – в 12-17 лет, в Австрии – в возрасте 9-17 лет. Мировой опыт применения этих вакцин в течение нескольких лет показал их безопасность и высокую профилактическую эффективность.
Прививку делают три раза. Интервал между первой и второй – два месяца, между второй и третьей – четыре месяца. Но можно сделать и по более плотной схеме: вторую – через месяц и третью – через два месяца после второй.
При наступлении беременности, третья доза вакцины переносится на послеродовой период. В том случае, если на протяжении 12 месяцев были проведены все три прививки, вакцинация является успешной и законченной.
Эффективность вакцин
Результаты клинических испытаний свидетельствуют о том, что существующие сегодня две вакцины от вируса папилломы человека безопасны и очень эффективны в профилактике инфекции ВПЧ 16 и 18. Обе вакцины более эффективны, если вакцинация проводится до воздействия ВПЧ. Поэтому предпочтительнее проводить вакцинацию до первого сексуального контакта.
Вакцины не лечат инфекцию ВПЧ или связанную с ВПЧ болезнь (такую как рак). В некоторых странах введена вакцинация мальчиков с учетом того, что она позволяет предотвращать генитальный рак как у мужчин, так и у женщин, а одна из имеющихся вакцин также позволяет предотвращать развитие генитальных кондилом у мужчин и женщин. Кроме того, вакцинация мальчиков служит для предотвращения циркуляции вируса папилломы человека в популяции подростков и молодых взрослых. ВОЗ рекомендует проводить вакцинацию девочек в возрасте 9-13 лет, так как это является самой эффективной с точки зрения затрат мерой общественного здравоохранения против рака шейки матки.
Вакцинация против ВПЧ не заменяет скрининг на рак шейки матки. В странах, где прививка от вируса папилломы человека введена в действие, может быть также необходимо развитие программ скрининга. К концу 2013 года прививка от ВПЧ была введена в 55 странах. После проведенного полного курса вакцинации защитные антитела определяются у более чем 99% привитых.
Современные математические модели показывают, что при охвате девочек 12-13 лет полным курсом первичной иммунизации (3 дозы) вакциной против папилломавирусной инфекции, можно прогнозировать снижение рисков развития рака шейки матки на 63%, цервикальной интраэпителиальной неоплазии третьей степени тяжести (предрак) – на 51%, цитологических нарушений в возрастных когортах до 30 лет – на 27%.
Постпрививочные реакции
Как и на любую другую инактивированную вакцину, возможны следующие реакции в первые 2-3 дня после введения: болезненность в месте укола, припухлость, покраснение, зуд, а также общие реакции – недомогание, повышение температуры тела.
Риск поствакцинальных осложнений
Существующая система мониторинга безопасности применяемых вакцин в США (VAERS) не зарегистрировала каких-либо осложнений за все время использования прививки «Гардасил» в стране (более 12 млн. доз).
Противопоказания
Инфицированность одним из типов ВПЧ, входящих в состав вакцин, не является противопоказанием к вакцинации; но следует посоветоваться с врачом и гинекологом о необходимости такой прививки. Вакцины против ВПЧ противопоказаны при: аллергии на любой компонент вакцины, сильных аллергических реакциях на предыдущее введение этого препарата, беременности. Как и для любой прививки, временными противопоказаниями к вакцинации являются острые заболевания и обострения хронических болезней. В таких случаях прививка от ВПЧ откладывается до выздоровления.
Когда прививать?
Можно начинать курс вакцинации с 9 лет вакциной «Гардасил» и с 10 лет – вакциной «Церварикс».
Вакцинация от ВПЧ: пять главных вопросов
Поделиться:
Профилактика рака шейки матки стоит на двух китах: регулярный скрининг (о котором мы писали в предыдущей статье «Анализы на ВПЧ») и вакцинация. Оба кита прихрамывают на все ласты, поэтому статистика заболеваемости и смертности все еще выглядит печально. Сегодня попробуем ответить самые распространенные вопросы о вакцинации против ВПЧ.
1. Кого надо вакцинировать?
Этот вопрос — предмет яростных баталий среди экспертов. Согласие достигнуто только по одному пункту: вакцинировать надо детей и подростков, в идеале — до полового дебюта, потому что вакцина может предотвратить заражение, а не прогнать уже заселившийся вирус. В октябре 2012 года ВОЗ официально внесла вакцину от ВПЧ для девочек в календарь прививок ВОЗ.
Это значит, что все страны мира, признавшие главенство ВОЗ (РФ признает), должны включить эту вакцину в свои национальные календари. Оптимальным возрастом для вакцинации в настоящее время считают 9–13 лет. В отношении вакцинации взрослых все еще существуют разногласия. В нашей стране вакцинопрофилактика рекомендована (но, увы, не обязательна) для девочек и женщин до 45 лет.
2. Какие бывают вакцины против ВПЧ?
В настоящее время есть выбор из трех вариантов.
Церварикс — защищает от двух самых «злых» типов ВПЧ (16 и 18). Около 70 % случаев рака шейки матки связано именно с этими типами вируса. Прививку можно делать девочкам и мальчикам в возрасте 9–10 лет (два введения: ввести и повторить через 5–13 месяцев). Если на момент начала вакцинации ребенку уже исполнилось 15 лет, следует ввести три дозы в течение года (первое введение, через 4–10 недель — второе введение и через 5–12 месяцев от начала вакцинации — третье).
Гардасил — защищает от четырех типов ВПЧ: 16 и 18 (высокоонкогенные) + 6 и 11 (вызывают остроконечные кондиломы). Девочкам и мальчикам в возрасте 9–13 лет вводят две дозы вакцины (ввести и повторить через 6 месяцев). С 14 лет рекомендовано три введения (введение, через 2 месяца и через 6 месяцев). Возможна ускоренная программа вакцинации: введение, через месяц и еще через 3 месяца.
Если ребенок уже начал жить половой жизнью, то вакцинация проводится трехкратно вне зависимости от возраста.
3. Насколько это вообще эффективно?
На сайте ВОЗ регулярно публикуются бюллетени по вакцинации, в том числе и на русском языке (май 2017 г.). Их пишут большие коллективы экспертов после тщательного изучения самой полной доказательной базы.
В мире уже давно не ведется дискуссия «нужна ли вакцинация от ВПЧ?», эксперты обсуждают лишь вопрос «нужна ли ревакцинация?». На сегодняшний день считается, что не нужна. Хотя долгосрочные исследования все еще идут. Для Церварикса и Гардасила защита длится не менее 10 лет. Это отличный результат.
В Австралии благодаря массовой вакцинации Гардасилом уже через 3 года заболеваемость остроконечными кондиломами снизилась на 73 %, предраковых заболеваний шейки матки стало меньше на 38 %. Спустя 10 лет на материке практически не регистрируются ВПЧ-ассоциированные заболевания.
4. Нужно ли сдать анализы на ВПЧ перед вакцинацией?
Большое заблуждение — что вакцину можно вводить только тем, у кого нет ВПЧ-инфекции, потому что «если ввести вирус, то будет только хуже». Во-первых, никакого вируса в вакцине нет — ни живого, ни ослабленного. Это белки вирусной оболочки, на которые организм начинает реагировать выработкой антител. Так что ни «заразить», ни ухудшить вакцинацию не удастся.
Для всех вакцин против ВПЧ-инфекции доказана способность вызывать перекрестный иммунитет к другим вариантам вируса помимо ВПЧ-16 и 18, особенно хорошо это получается в отношении типов 31, 33, 45, 52 и 58. Конечно, лучше всего вакцинация срабатывает у «наивных» — тех, чей организм еще не познакомился с вирусом, но и те, кто уже столкнулся с инфекцией, могут получить защиту.
Именно поэтому сейчас всё чаще говорят о необходимости вакцинации женщин, излечившихся от предраковых заболеваний шейки матки (CIN). Жизнь-то длинная, вполне возможно повторное заражение ВПЧ.
5. Могут ли быть побочные эффекты?
В настоящее время против ВПЧ вакцинированы миллионы людей во всем мире. Известно, что иногда наблюдается покраснение и болезненность в месте введения препарата. Редко встречаются небольшое повышение температуры, головная боль и головокружение, тошнота, обмороки.
Несмотря на то что вакцинация является лучшим способом предотвращения ВПЧ-ассоциированных заболеваний и рака шейки матки, она не позволяет отменить рутинный цервикальный скрининг. Во-первых, некоторые редкие случаи рака шейки матки не связаны с ВПЧ. Во-вторых, защита от ВПЧ хороша, но не абсолютна. Однако по аналогии с другими прививками — привитые хотя и могут заболеть, но у них практически не бывает тяжелого течения заболевания или осложнений.
1 Data source: WHO/IVB Database, as of 15 May 2018. Map production Immunization Vaccines and Biologicals (IVB), World Health Organization.
2 Petrosky E, Bocchini JA Jr, Hariri S. et al. Use of 9-valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV vaccination recommendations of the advisory committee on immunization practices. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64: 300–4.
3 Safaeian M et al. Durable antibody responses following one dose of the bivalent human papillomavirus L1 viruslike particle vaccine in the Costa Rica vaccine trial. Cancer Prev Res, 2013; 6: 1242–1250.
Зачем прививаться от ВПЧ?
Вирус папилломы человека или ВПЧ — возбудитель инфекции, передаваемой половым путем, способный вызвать рак. Всемирная организация здравоохранения рекомендует вакцинацию для профилактики онкозаболеваний. Рассказываем, чем опасен вирус, как работает прививка от ВПЧ и когда можно ее делать.
Что это такое
По данным центра Контроля заболеваний и профилактики США, ВПЧ лидирует среди венерических болезней. 660 миллионов человек (12% населения планеты) уже инфицировано.
Выделено более 170 типов вирусов папилломы человека, 14 из которых приводят к раку. В зависимости от способности вызывать онкозаболевания ВПЧ делят на 3 группы: высокого, среднего и низкого риска.
Путь передачи вируса папилломы человека — половой от больного или носителя. Риск инфицирования после одного незащищенного контакта достигает 70%. Возможно заражение бытовым путем: ВПЧ некоторое время живет на поверхности предметов и проникает в организм через царапины и трещины на коже.
Чем опасен
Онкогенные ВПЧ приводят к злокачественному перерождению клеток, развивается опухоль. У женщин вирус папилломы человека вызывает рак шейки матки — четвертое по распространенности онкологическое заболевание. Заражение мужчин онкогенными типами ВПЧ приводит к злокачественным опухолям полового члена в 40–50% случаев, анального канала — в 84% и ротоглотки — в 72%.
Как работает прививка
Вакцина против ВПЧ содержит антигены — отдельные белки вируса. Попадая в организм человека, они активизируют иммунитет. Клетки иммунной системы вырабатывают антитела — защитные белки, направленные на борьбу с вирусом. Вакцина «учит» тело распознавать опасность. Поэтому при атаке вируса организм уже готов и защищается: не происходит злокачественного перерождения клеток, рак не развивается.
В мире используется 3 вакцины для профилактики последствий инфекции:
Консорциум ВОЗ предложил вариант математической модели, согласно которому к 2059–2102 году рак шейки матки исчезнет. По расчетам экспертов, если охват вакцинации составит от 90 до 100% девочек 9–14 лет, средняя заболеваемость снизится с 19,8 до 2,1 случая на 100 тыс. женщин. Это позволит избежать 61 миллиона смертей.
Мифы о вакцинации
По данным Центра борьбы с болезнями США, к 2010 г. в Штатах привили 10,6 миллионов женщин. В систему сообщений о побочных явлениях при вакцинации поступило 17 тысяч сообщений. В 92% случаев у пациенток возникали легкие побочные явления, в 8% — тяжелые.
Тем не менее, вакцинация против ВПЧ подвергается недоверию. Развеиваем мифы:
Эффективность
По данным работы ученых Института исследования рака Людвига (Бразилия), после введения трех доз вакцины против ВПЧ у 100% женщин 15–26 лет обнаруживались антитела к вирусу. При этом уровень защитных белков был в 10–104 раза выше, чем в случае, если бы пациентки переболели вирусом папилломы человека.
Пример успешной борьбы с — Австралия. В 2007 году в стране стартовала программа вакцинации против ВПЧ. За это время бесплатно привили 80% мальчиков и девочек 12–13 лет. За 10 лет существования программы уровень инфицированности ВПЧ среди женщин уменьшился в 22 раза, а заболеваемость раком шейки матки сократилась на 50%.
Кому и когда ставить прививку
По данным исследования ученых из университета Мельбурна, прививка от ВПЧ считается наиболее эффективной до начала половой жизни. Поэтому целевая аудитория для вакцинации — девочки и мальчики 9–14 лет. Это подтверждают и наши эксперты:
Можно вакцинировать с 9 до 45 лет, но детей лучше прививать с 12 лет. Желательно сформировать иммунитет до начала половой жизни, но и после этого вакцинация имеет смысл. Есть данные, что можно прививать уже инфицированных ВПЧ людей: снижается активность течения инфекции. Противопоказание для вакцинации — беременность.
С 2014 г. консультативный комитет по практике иммунизации США (ACIP) включил в рекомендации по вакцинации от ВПЧ женщин и мужчин в возрасте до 26 лет. У людей, привитых в этом возрасте, защитные белки вырабатываются в 93,6–100% случаев.
Рекомендуемый курс состоит из трех доз и проводится по схеме мес.: первая доза — в назначенный день, вторая — через 2 мес. после первой, третья — через 6 мес. после первой. Допускается ускоренная схема вакцинации, при которой вторая доза вводится через 1 мес. после первой прививки, а третья — через 3 мес. после второй прививки. Ревакцинация в течение жизни не требуется.
Прививку делают в клинике: препарат вводят внутримышечно в верхнюю треть плеча. Бесплатная вакцинация от ВПЧ включена в региональные календари 27 областей и охватывает 160 000 подростков.
Вакцинация против ВПЧ: свежие данные и перспективы
Программы и вакцины против ВПЧ в мире и в России
Вакцинация против ВПЧ – признанный метод профилактики папилломавирусной инфекции и ВПЧ-ассоциированных заболеваний, в том числе рака шейки матки (РШМ). Массовую вакцинацию поддерживают ВОЗ, ACOG, ESGO, SGO, ACS и многие другие организации. Это важнейшая составляющая Глобальной стратегии ВОЗ по ускорению элиминации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения. ВОЗ рекомендует к 2030 году привить от ВПЧ не менее 90% девочек в возрасте до 15 лет. Это, наряду со скринингом и ранним лечением, должно сократить количество новых случаев РШМ на 42% к 2045 году и предупредить 14 млн смертей к 2070 году.
РШМ – четвертая по частоте злокачественная опухоль у женщин в России и во всем мире (если исключить из расчетов немеланомный рак кожи). Согласно оценкам, в 2020 году раком шейки матки в мире заболели не менее 604 тыс. женщин, умерли от него – более 340 тыс.
Стандартизованный показатель заболеваемости РШМ в 2019 году в России – 15,38 на 100 тыс. человек, в 2009 году он был ниже – 13,40. В 2019 году от РШМ в России умерли 6389 женщин.
Первая вакцина против ВПЧ была одобрена во многих странах в 2006 году, тогда же появились первые национальные программы вакцинации, к 2019 году они действовали более чем в 100 странах. В России вакцинация против этой инфекции не включена в Национальный календарь прививок, она должна появиться в нем в 2024 году. Сейчас в стране действуют десятки региональных программ вакцинации против ВПЧ.
Карина Бондаренко, д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, сообщила, что, несмотря на локальные программы вакцинации, в своей клинической практике она не только не видит снижения заболеваемости предраковыми заболеваниями шейки матки и РШМ, но и наблюдает определенное «омоложение» болезни. Она напомнила, что в России РШМ занимает 1-е место среди онкологических причин смертности женщин в возрасте 30–39 лет.
«К огромному сожалению, в то время как все развитые страны Западной Европы, США, Австралия, которые уже более 10 лет вакцинируют подростков от ВПЧ, рапортуют о снижении ВПЧ-ассоциированных заболеваний в популяции, в российской реальной клинической практике мы видим прогрессирующий рост заболеваемости и смертности от управляемой, по сути, болезни. Инвестировать в профилактику и реабилитацию у нас традиционно непопулярная стратегия как со стороны органов здравоохранения, так и со стороны самих граждан», – сказала Карина Бондаренко.
По мнению Карины Бондаренко, региональные программы, которые существуют в отдельных субъектах РФ, со стороны выглядят немного недоработанными: «Педиатры в государственных поликлиниках, к сожалению, активно не предлагают вакцинацию от ВПЧ, а если и предлагают, то многие родители отказываются из-за ничем не обоснованных опасений негативно повлиять на фертильность своего ребенка в будущем. Параллельно с внедрением вакцины от ВПЧ в Нацкалендарь необходимо тщательно работать с населением по вопросам безопасности вакцины».
Ожидается, что в 2024 году в России станет доступной и собственная вакцина против ВПЧ типов 6, 11, 16, 18. В ноябре биофармацевтическая компания «Нанолек» опубликовала данные о результатах ее клинического исследования I фазы. О нежелательных явлениях после вакцинации сообщили 13% участников, получивших российскую вакцину, и 20% привитых препаратом сравнения – четырехвалентной вакциной производства США. Все нежелательные явления были легкими, они разрешались без последствий. Иммуногенность двух вакцин была сопоставимой. Однако ученые подчеркнули, что определение иммуногенности не было основной задачей этой фазы исследования. В «Нанолеке» сообщили, что в следующей фазе клинических испытаний вакцины примет участие более тысячи добровольцев. В будущем компания планирует полностью покрыть потребности России в вакцине.
Эволюция доказательств: ранние исследования
Вакцины против ВПЧ изначально позиционируют как препараты для профилактики РШМ. Однако доказательства того, что они эффективно предупреждают непосредственно это заболевание, стали появляться совсем недавно. С момента инфицирования ВПЧ до развития инвазивного рака обычно проходит от 5 до 20 лет. Поэтому вплоть до последнего времени в большей части исследований вакцин против ВПЧ использовали суррогатные конечные точки, среди которых цервикальная интраэпителиальная неоплазия различной степени тяжести (CIN 1-3), аденокарцинома in situ, стойкая ВПЧ-инфекция. Некоторые ученые опасались, что такие конечные точки могут привести к завышению прогнозируемой эффективности вакцин в профилактике РШМ.
Впервые исследование, в котором конечной точкой было развитие инвазивного рака шейки матки, вызванного ВПЧ, было опубликовано в 2017 году финскими учеными. Вакцинированные когорты включали более 3,3 тыс. девушек, которых привили двух- или четырехвалентными вакцинами в возрасте 16–17 лет. Их показатели сравнили с данными примерно 15 тыс. непривитых девушек. Эффективность вакцинации в профилактике РШМ спустя 10 лет составила 100%. Существенным ограничением этой работы было малое количество случаев РШМ.
В 2020 году в The New England Journal of Medicine было опубликовано исследование, в котором сравнили вероятность развития РШМ у привитых и не привитых четырехвалентной вакциной жительниц Швеции (1,7 млн), которым было от 10 до 30 лет в период с 2006 по 2017 год. После корректировки результата с учетом множества ковариат отношение шансов развития РШМ среди привитых по сравнению с непривитыми составило 0,12 (95% ДИ 0,00–0,34) для вакцинированных в возрасте до 17 лет и 0,47 (95% ДИ 0,27–0,75) в группе от 17 до 30 лет.
Свежие данные: эффект британской программы вакцинации
Анализ результатов британской кампании вакцинации против ВПЧ, который был опубликован в The Lancet в ноябре 2020 года, представил первые прямые доказательства того, что двухвалентная вакцина может предупреждать РШМ. По мнению авторов этой публикации, финская работа 2017 года дала лишь предварительные доказательства, на достоверности которых могло сказаться малое количество выявленных случаев РШМ.
Каким был дизайн исследования
Программа вакцинации от ВПЧ с использованием двухвалентной вакцины началась в Великобритании в 2008 году. В 2012 году двухвалентную вакцину заменили четырехвалентной, но в исследование не включили данные по эффектам последней. Ученые использовали данные Национальной службы регистрации и анализа онкологических заболеваний за период с 2006 по 2019 годы. Согласно ранее полученным данным, инфекция, вызванная ВПЧ-16 и ВПЧ-18, являлась причиной примерно 80% случаев РШМ в стране.
Главной «мишенью» программы вакцинации были девочки 12–13 лет – эта когорта предположительно еще не столкнулась с воздействием ВПЧ 16 и 18 типов и, по предварительным оценкам, могла получить наибольшую выгоду от иммунопрофилактики. Догоняющая иммунопрофилактика была направлена на девушек от 14 до 18 лет. В 2008–2012 годах охват вакцинацией тремя дозами среди 12–13-летних девушек был 80,9–88%, в «догоняющих когортах» – 70,8–75,7%. Одну дозу вакцины получило большее количество девушек.
Вакцинированными когортами в исследовании называли не только привитых, но и всех девушек, которым вакцинация полагалась по возрасту. Ученые выделили три вакцинированные когорты: девочек, которых должны были привить от ВПЧ в 12–13, 14–16 и 16–18 лет. Для сравнения были использованы четыре когорты девушек, которых программа вакцинации не охватывала по возрасту (самая младшая – девушки 1989–1990 годов рождения). На первый скрининг девушек приглашали в возрасте 20,0–24,5 лет.
Каким был эффект программы вакцинации
За период, охваченный исследованием, во включенных когортах было диагностировано 27 946 случаев рака шейки матки и 318 058 CIN3. Первичная иммунопрофилактика РШМ оказалась особенно эффективной у тех девушек, которые были привиты в 12–13 лет. В этой когорте к возрасту 24,5 лет и старше РШМ встречался на 87%, а CIN3 – на 97% реже, чем в группе сравнения. При вакцинации в возрасте 14–15 лет риск РШМ снижался на 62%, в возрасте 16–18 лет – на 34%.
Эффект программы вакцинации превзошел ожидания ученых: они предполагали, что степень снижения риска РШМ может составить порядка 68%. Действенность вакцинации частично может быть объяснена тем, что у женщин в возрасте до 30 лет ВПЧ-16 и ВПЧ-18, от которых защищает двухвалентная вакцина, становятся причиной РШМ чаще – почти в 93% случаев. Кроме того, резкое снижение заболеваемости можно объяснить появлением коллективного иммунитета и перекрестной защитой. Ранее шотландское исследование показывало, что двухвалентная вакцина может давать такую защиту от ВПЧ типов 31, 33 и 45.
«Сейчас можно совершенно уверенно говорить, что вакцинация против ВПЧ защищает от рака шейки матки, а не только от тяжелой дисплазии. Мне кажется, снижение риска рака более чем на 80% – результат, который можно было ожидать. Отмечу, что в клинической практике крайне сложно встретить привитую от ВПЧ женщину с раком шейки матки. К сожалению, в российской практике таких женщин единицы по сравнению с показателями стран-лидеров по охвату вакцинацией», – поделился мнением к.м.н. Владимир Носов, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Авторы публикации в The Lancet считают, что, хотя вакцинация против ВПЧ наиболее успешна у молодых людей, предлагать ее следует женщинам любого возраста. Эту идею поддерживает и Карина Бондаренко: «Я назначаю вакцинацию от ВПЧ в любом возрасте, если у женщины существует вероятность появления нового полового партнера или третьих новых лиц в стабильных отношениях. На мой взгляд, существующие формальные ограничения по предельному возрасту вакцинации связаны с финансовыми возможностями системы здравоохранения и отсутствием достаточных данных по эффективности вакцинации в старших возрастных группах».
Авторы публикации подчеркнули, что одним из факторов успеха программы вакцинации могла быть широта охвата. Они отметили, что увеличивается количество доказательств того, что эффект одной дозы сопоставим с защитным эффектом трех доз.
Эффективность одной дозы вакцины против ВПЧ
Современные вакцины против ВПЧ зарегистрированы для двух- и трехкратного введения. Но исследование схем вакцинации продолжается. Есть данные, что краткосрочная защита против стойкой инфекции, вызванной ВПЧ типов 16, 18, 6 и 11, практически одинакова после одной, двух или трех доз четырехвалентной вакцины. Выводы, сопоставимые с этими, сделали авторы нерандомизированного исследования «Церварикса» в Коста-Рике. Спустя 11 лет после вакцинации ее эффективность против инфекции, вызванной типами 16 и 18, была сходной (80,2–83,8%) у женщин из групп, получивших одну, две или три дозы вакцины. В промежутке между четвертым и одиннадцатым годами после вакцинации уровень антител против ВПЧ соответствующих типов у участниц исследования снижался незначительно. Однако у женщин, получивших одну дозу, он был несколько ниже в течение всего периода, охваченного наблюдением.
В 2021 году появились результаты двойного слепого рандомизированного исследования одной дозы двух- или девятивалентной вакцины от ВПЧ в Кении. В нем участвовали ранее не привитые сексуально активные девушки в возрасте от 15 до 20 лет. Их разделили на три группы приблизительно по 700 человек в каждой. Участницы из разных групп получили по одной дозе одной из трех вакцин: менингококковой, двух- или девятивалентной вакцины против ВПЧ. За ними наблюдали в течение 18 мес.
Модифицированные когорты участниц включали девушек, у которых в начале исследования не было антител к ВПЧ и не обнаруживалась ДНК ВПЧ при тесте спустя 3 мес. после вакцинации. К первой такой когорте относились девушки, свободные от ВПЧ типов 16 и 18, ко второй – от ВПЧ типов 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58.
В первой модифицированной когорте за время исследования стойкую ВПЧ-инфекцию обнаружили у 38 девушек: по одной в группе двух- или девятивалентной вакцины против ВПЧ, 36 – в группе менингококковой вакцины. Во второй модифицированной когорте было 33 случая ВПЧ-инфекции: 4 в группе девятивалентной вакцины против ВПЧ, 29 – в группе привитых от менингококка. Таким образом, эффективность вакцин против ВПЧ составила 89–100%.
В выводах ученые указали, что эффективность однодозового и многодозового режимов вакцинации в профилактике ВПЧ-инфекции в течение 18 мес. сопоставима. Они предполагают, что введение одной дозы вакцины может помочь достичь целей, которые ставит ВОЗ, – охвата вакцинацией против ВПЧ 90% к 2030 году.
«Вакцинация двумя или тремя дозами, естественно, может оказывать большее финансовое давление – на людей или на государство – по сравнению с однодозовым режимом. Но в ближайшее время массовая вакцинация против ВПЧ одной дозой не начнется: имеющиеся данные не позволяют оценить ее долгосрочный эффект. Добавлю, что если человек принципиально готов привиться, убежден в пользе и безопасности вакцинации, то необходимость введения двух доз не должна его остановить», – прокомментировал вопрос режима вакцинации Владимир Носов.
Таким образом, количество доказательств высокого качества об эффектах вакцинации против ВПЧ продолжает увеличиваться. Однако ощутить эти эффекты на уровне популяции в России можно будет лишь спустя несколько лет.
Меморандум ВОЗ 2017 года содержит рекомендацию двукратного введения вакцины с интервалом 6–15 месяцев между дозами девочкам 9–14 лет.
Три дозы рекомендуют: