врач комбустиолог кто такой
Ожоговый хирург
Ожоговый хирург (комбустиолог) – врач, основное направление деятельности которого является лечение ожогов тяжелой и крайне тяжелой формы.
Чем занимается специалист
Деятельность комбустиолога – это незамедлительная реакция на диагностику и лечение разнообразных ожоговых поражений тканей человека. Все действия врача должны быть быстрыми и четкими. Именно поэтому профессия ожоговый хирург крайне ответственная и стрессовая. Но они занимаются спасением жизней, ведь к этим докторам попадают пациенты с тяжелыми и опасными для жизни ожогами.
Основные обязанности комбустиолога: тщательный осмотр пациента и определение сложности кожного поражения (источник ожога, глубина повреждения и затронутая площадь); первая медицинская помощь (противошоковая терапия, обработка поверхностных тканей, обезболивающая терапия); хирургическое вмешательство (пересадка кожи, удаление омертвевших участков кожи; контроль состояния пациента после хирургического вмешательства; применение в терапии современных методов и технологий.
Диагностические меры по определению глубины раны – доктор сначала осматривает участок, назначает определенные диагностические пробы, на основе которых определит степень нарушения чувствительности и степень повреждения кровообращения.
Определить нарушение кровообращения можно простым надавливанием: зона гиперемии – при надавливании гиперемированная кожа бледнеет; зона стаза – после надавливания изменений в окрасе кожи нет, что демонстрирует венозный стаз; зона полного отсутствия кровообращения – наличие влажного или сухого глубокого некроза.
Врач может работать как в ожоговом центре, так и в больнице – «ожоговое отделение».
Стоит отметить, что любая процедура вплоть до перевязки относительно больных с глубокими поражениями кожи производятся с использованием наркоза, так как пациенты при малейшем прикосновении к ране ощущают острую боль.
После проведения операционного вмешательства или после того, как поверхность ожога несколько подсохнет, доктором назначается терапия с применением медикаментозных препаратов: гели, присыпки, кремы, антибиотики и т.д.
Порой после лечения глубоких ран на коже остаются коллоидные рубцы, которые выглядят неэстетично, следовательно, доктор может направить пациента к косметическому хирургу для устранения недочетов.
При каких симптомах обращаться
Комбустиолог работает со всеми органами и системами человеческого организма. Ожог может быть не только кожный, это может быть химическое поражение гортани, легких и т.д. В компетенцию ожогового хирурга входит лечение следующих заболеваний: ожоговые раны разной степени сложности, шоковое состояние после ожога, различные осложнения после терапии.
К комбустиологу рекомендуется обратиться при наличии следующих ситуаций:
В любом случае, при любых сомнениях, при плохом самочувствии после ожога, при покраснениях, наличии воспалительных процессов и т. д. нужно обратиться к доктору. Ведь лучше услышать: «Паниковать нет причин – все в порядке», чем «Где ж вы были раньше?».
Последствия неправильного и несвоевременного лечения могут быть очень серьезными, вплоть до заражения крови и летального исхода и об этом нужно помнить!
Методы лечения
Для точного определения состояния пациента врач назначает определенные анализы и прохождение диагностики.
Диагностика: КТ, МРТ, рентген. Анализы: биохимия, тест на переносимость наркоза, аллергические пробы, тест на СПИД, ОАМ, ОАК, каулограмма.
Каждый человек должен знать о первой помощи, которую нужно предоставить пациенту молниеносно:
В период оказания первой медицинской помощи важно убрать повреждающий фактор. Для этого человека накрывают одеждой, посыпают песком, выводят на чистый воздух. Если поражения внешнего характера, кожу нужно срочно охладить, подойдет лед или холодная чистая проточная вода. Если на коже образовались плотные пузыри – их не пробивать, а аккуратно обработать кожу спиртом, если рана открыта, обрабатывать спиртом можно только участок вокруг раны.
На открытые раны нужно положить проглаженные или стерильные пеленки. До момента доставки в больницу пациент должен получать теплое и обильное питье.
Основные принципы терапии: восстановление психоэмоционального состояния пациента; выбор оптимального кислородного режима; восстановление нарушенного кровообращения; восстановление кислотно-щелочного баланса; коррекция водно-солевого обмена; восстановление процессов энергетического обмена; процедуры по борьбе с интоксикацией.
В первые недели доктором не назначаются масла и мази. Единственные проводимые процедуры (если нет необходимости срочного хирургического вмешательства) – это повязки с новокаином и антибиотиками. У взрослых пузыри сразу срезаются полностью, у деток проводится надсечение и постепенное обрезание обрывков. Ежедневно раны промываются по несколько раз фурацилином или перекисью водорода.
В период общего лечения проводится инфузионная терапия. Объемы инфузий рассчитывают по следующей формуле: суточный объем инфузий = (масса тела пациента в килограммах * на пораженную площадь в процентном соотношении) / 2. Приблизительно около 6 литров в день, введение осуществляется длительно и медленно.
Для введения жидкостей в организм используют разные способы: внутрикостно, в корень языка, в вены ног, в подключичную вену. Препараты для лечения: кровезаменители, белковые гидролизаты; десятипроцентный раствор глюкозы, сорокапроцентный раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, свежезамороженная плазма.
Принципы местного лечения: подавление болевой симптоматики, орошение пораженного участка пантенолом; антисептическая обработка раны; предотвращение лимфопотери; обеспечение условия для активного восстановления эпителия.
Существует несколько методов местного лечения: закрытый, открытый, смешанный и оперативный.
Закрытый – пораженный участок накрывают фибриновыми пленками, под которые в дальнейшем будет аккуратно вводиться антибиотик.
Открытый – не используются для обработки дубильные вещества, важно создать корочку на открытых ранах (используя медикаменты и правильный температурный режим).
Смешанный – в данном случае используется и открытая, и закрытая методики.
Оперативный – применяется при наличии глубоких ограниченных ожогах (с общей площадью поражения не более 10 процентов).
© 2022. Клініка доктора Медведева.
Что и зачем делает комбустиолог? Когда к нему обращаться?
Среди большого количества врачебных специальностей есть одна особая, которая вызывает недоумение среди людей, не связанных с медициной и уважение среди врачей. Это комбустиологи. Врачи, которые лечат ожоги и их последствия. А также обширные раны, пролежни, раны которые длительное время не заживают. Кроме того комбустиологи в силу специфики операций крайне аккуратно обращаются с тканями, могут переместить кожу в нужное место, что открывает широкие перспективы в пластической хирургии…
Итак что же делает комбустиолог.
Во-первых, он лечит ожоги. Разные как по глубине, так и по площади. Ожоги пламенем и кипятком, электротравмы и солнечные ожоги. Даже такую экзотику, как ожог трением. И да, химические ожоги (а они зачастую лечатся очень тяжело) тоже лечат комбустиологи.
Во-вторых, это отморожения. Казалось бы, при чем отморожение к ожогам, но поражения кожи сходны при этих двух видах травм, поэтому опять комбустиологи.
В-третьих, это обширные раны, которые невозможно закрыть простым стягиванием краев. Давно прошли те времена, когда раны лечились месяцами, пациенты вынуждены были постоянно находится в больнице, терпеть мучительные перевязки и ждать, когда же наконец рана заживет окончательно (с формированием грубых рубцов в большинстве случаев).
В-четвертых, это рубцы. В силу специфики своей специальности комбустиологи видят рубцы в разы больше чем остальные врачи, и соответственно имеют больше опыта борьбы с ними. Сюда же относятся и рубцовые деформации, когда из-за рубца нарушается функция.
И наконец в-пятых – эстетическая медицина. То, что комбустиологи работают с кожей, знают, как бороться с возникновением рубцов, знают и умеют перемещать большие комплексы тканей способствует тому, что лучшие пластические хирурги в прошлом – комбустиологи.
Кроме вышеперечисленного комбустиолог делает еще большое количество вещей, таких как расчёт и назначение инфузионной терапии при ожоговой болезни, профилактика возникновения пролежней у лежачих больных, составление меню для выздоравливающих пациентов, назначение им же лечебной физкультуры и разработка возникших деформаций.
В каких же случаях нужно обратиться к комбустиологу?
Ожоги – одна из самых распространенных травм наряду с переломами и ушибами, но не в пример более опасная. Тяжелые ожоги крайне плохо поддаются лечению, несмотря на все достижения современной медицины. Нередко они заканчиваются смертью потерпевшего из-за септического шока и заражения крови.
Именно поэтому в современной хирургии выделилась отдельная отрасль – ожоговая, или комбустиология.
Что лечит комбустиолог?
В своей работе комбустиолог может использовать в своей работе различные методики лечения, например:
Кроме того, врачу необходимо уметь в процессе осмотра определять характер ожога:
Комбустиолог осуществляет лечение следующими способами:
залечивание ран под повязкой;
терапевтические процедуры в безбактериальной среде;
проведения операций по пересадке кожных покровов;
Каждая из этих процедур направлена не только на то, чтобы вернуть целостность кожи, но и сохранить жизнь пациента.
Работа с кожными покровами требует обширных знаний и навыков, поэтому достаточно часто ожоговый хирург консультируется в процессе лечения со своими коллегами:
Работа врача-комбустиолога часто сопровождается внеплановыми вмешательствами и экстренными случаями. Как правило, пострадавшими выступают участники ДТП, жертвы пожаров и т.д. Нередко это тяжелые и практически летальные случаи.
Комбустиолог должен быть всегда готов к любому развитию событий, уметь оказывать помощь в экстренных ситуациях.
Источник фото: gpointstudio/freepik
Обязанности комбустиолога
В функциональный перечень ожогового хирурга следует отнести:
осмотр пациентов, создание назначений;
проведение операций, отслеживание процессов реабилитации и восстановления;
оказание экстренной медицинской помощи;
руководство менее опытными врачами и младшим медицинским персоналом;
работа с документацией.
Для того, чтобы исполнять все представленные обязанности, врач должен знать следующее:
анатомию и физиологию;
методики реабилитации и восстановления после хирургических вмешательств.
Требования к комбустиологу
Работать в качестве комбустиолога может только медицинский работник, соответствующий следующим требованиям:
законченное высшее медицинское образование;
сертификаты по специальностям «Хирургия» и «Комбустиология»;
умение работать в специальных программах для медицинских учреждениях;
отсутствие медицинских противопоказаний.
Стоит отметить, что станут препятствием для работы заболевания, имеющие негативные влияния на уровень зрения, моторику и чувствительность рук, координацию движений, память.
Место работы комбустиолога
Осуществлять свою профессиональную деятельность ожоговый хирург имеет возможность в следующих учреждениях:
ожоговые отделения при больницах;
Кроме того, в своей работе врач может совмещать практическую деятельность с научной. Например, на основе интересных случаев из практики он может готовить доклады или исследования. А позднее выступать вместе с ними на медицинских конференциях и других мероприятиях.
Также хирург может работать в медицинских учебных заведениях в качестве преподавателя.
Где выучиться профессии комбустиолог?
Источник фото: freepik
Для того, чтобы стать хирургом вне зависимости от направления необходимо поступить в медицинский вуз. Само обучение специальности комбустиолога сложное и длительное, может занимать около 10 лет.
При этом каждые пять лет врач проходит переаттестацию, подтверждая свой профессионализм. Кроме того, развитие медицины, активное внедрение новейших технологий становятся причиной того, что возникают новые методики лечения, новые возможности в трансплантологии. И врач должен не только все это отслеживать, а изучать, применять в своей работе.
Личностные качества профессии комбустиолог
Работа хирургом сложна, поскольку она не только требует особых навыков, но и активного общения с пациентами. Поэтому комбустиолог должен обладать следующими качествами:
Комбустиолог
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
[1]
Что лечит врач-комбустиолог?
Врач-комбустиолог – в условиях ожогового или реанимационного отделения больницы или в специализированном ожоговом центре (в Украине существует 11 ожоговых центров) – лечит пациентов, пострадавших от ожогов любой степени, подробнее – см. Ожоги: общие сведения.
Лечение обширных и глубоких ожогов требует от комбустиологов глубоких медицинских знаний и владения техникой обработки ожоговых поверхностей, современными методами проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, которые включают противошоковую инфузионно-трансфузионную терапию для снятия боли и восстановления гемостаза. Врач- комбустиолог оценивает тяжесть поражения и проводит очищение организма от токсинов (детоксикацию) путем гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза и др.
Задачи комбустиологии включают очищение пораженных поверхностей тела от некротических тканей и борьбу с ожоговой септической токсемией, а также использование для заживления ожогов всего арсенала медицинских средств – фармацевтических, физиотерапевтических, хирургических.
Особые функции имеет хирург-комбустиолог, который, в первую очередь, выполняет операции по иссечению из зоны некроза омертвевших тканей во избежание дальнейших осложнений.
Очень часто раны при ожогах III-IV степени не могут зажить без хирургического вмешательства, и чтобы восстановить кожный покров на обожженном участке, хирург-комбустиолог проводит пересадку кожи (аутодермопластику), а при ее невозможности – трансплантацию ее заменителей.
Советы врача-комбустиолога
Самые легкие ожоги, вызывающие минимальные повреждения кожи, относят к I степени, их также называют поверхностными ожогами. Тем не менее, советы врача-комбустиолога на этот случай следующие:
Нужно обратиться к врачу, если ожог затрагивает большую площадь кожи (более 20 кв. см), и если он на лице или на крупном суставе. Следует иметь в виду, что поверхностный ожог в течение следующих нескольких дней может прогрессировать в более глубокий.
Лучший способ борьбы с ожогами – предотвращать их. Во многих случаях ожоги получают дома, это особенно касается маленьких детей. Советы врача-комбустиолога касаются и родителей, ведь 90% ожогов у детей можно предотвратить, если:
По оценкам ВОЗ, в мировых масштабах ежегодно более 260 тысяч ожогов приводят к смертельному исходу. Травмы, вызванные ожогами огнем, являются четвертой по значимости причиной смерти от травм среди людей 65 лет и старше.
На сегодняшний день не все проблемы лечения ожогов решены, и научный поиск более эффективных методик продолжается. Клинических специалистов ожоговой терапии и хирургии объединяет Европейская ассоциация комбустиологов – European Burns Association (EBA) со штаб-квартирой в Нидерландах. Раз в два года проводится международный конгресс специалистов по лечению ожогов (последний, 16-й по счету, состоялся в сентябре 2015 года в Ганновере). Для распространения опыта лучших комбустиологов выпускается международный отраслевой журнал Annals of Burns and Fire Disasters.
Очерки комбустиологии: борьба с инфекцией
Татьяна Руденко,
кандидат медицинских наук, Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Институт регенеративной медицины
«Химия и жизнь» №2, 2017
Лечение ожога должно преследовать две основные задачи: общее лечение ожоговой болезни и местное лечение обожженной поверхности. В свою очередь для местного лечения есть тоже два пути: хирургический и консервативный. Консервативный — это один из тех немногих методов лечения, который пришел к нам из глубокой древности, но до сих пор широко используется наряду с куда более современными и прогрессивными хирургическими методами. К счастью, среди обожженных преобладают пациенты с поверхностными и ограниченными глубокими ожогами, при которых хирургическое вмешательство не требуется. А тем, кто залечивает раны после операций, также необходима местная терапия. Таким образом, в лечении ожогов преимущественное значение имеют именно консервативные методы.
Консервативный — значит нехирургический
В медицине понятие «консервативный» означает «охранительный», альтернативный хирургическому (агрессивному) методу, а вовсе не косный или враждебный каким-либо нововведениям. Иными словами, консервативное местное лечение ожогов — это лечение без операции, с помощью различных лекарственных средств, которые наносят на обожженную поверхность, чтобы создать условия для заживления ожоговых ран и восстановления целостности кожных покровов.
А как происходит это восстановление, т.е. заживление ожоговой (да и любой другой) раны? Схематически это выглядит так (рис. 1). Любое повреждение, нарушающее целостность кожи и подлежащих тканей, влечет за собой развитие воспаления — лавинообразного каскада различных биохимических реакций и множества патогенетических механизмов, которые должны обеспечить регенерацию поврежденных или утраченных тканей.
Рис. 1. Этапы заживления раны
В первые сутки после повреждения на поверхности раны образуется струп, а сам раневой дефект начинает постепенно заполняться грануляциями — молодой соединительной тканью, на которую с краев раны, сохранивших нормальную структуру кожи, начинает нарастать эпителий, постепенно закрывающий всю раневую поверхность. Это называется краевой эпителизацией. При ожогах источником эпителизации могут быть еще и клетки сохранивших жизнеспособность придатков кожи (волосяных фолликулов, потовых и сальных желёз) в поле самого ожога — это островковая эпителизация.
Консервативное лечение защищает от внешней инфекции и подавляет рост бактерий в зоне поражения; удаляет нежизнеспособные ткани, если можно обойтись без хирургического вмешательства; позволяет сохранить жизнеспособные элементы кожи, стимулирует рост грануляций и эпителия.
Открытое и закрытое
Консервативное лечение может быть закрытым (под повязками) и открытым (бесповязочным). Эти методы не противоречат друг другу и часто применяются последовательно или вместе. Как правило, лечение открытым способом проводят при распространенных (обширных) ожогах. При этом пациент находится в палате с управляемой стерильностью, то есть в ней поддерживают безмикробные условия, поэтому ожоговая поверхность может оставаться открытой. А на отдельные участки, которые инфицированы, накладывают антисептическую повязку.
Открытое лечение проводят в специализированных палатах-изоляторах, оснащенных приборами ультрафиолетового излучения, воздухоочистителями с бактериальными фильтрами и т. п. Эти меры создают стерильную, лишенную бактерий среду и микроклимат, оптимальный для заживления раны, но неблагоприятный для патогенных микробов.
По существу, этот способ решает лишь одну, пусть и важную, задачу — снижает или даже полностью исключает внешнее инфицирование. Поток стерильного воздуха быстро высушивает струп — питательную среду для размножения микробов, обеспечивая скорейшее образование сухой ожоговой корочки на поверхности раны. Но это достоинство может обернуться недостатком, поскольку высушивание раны угнетает процесс регенерации. Открытым способом в большинстве случаев лечат ожоги лица, шеи и промежности, то есть мест, где трудно наложить и удерживать повязку. Его используют также для ускоренной подготовки к удалению омертвевших тканей. Однако эти технически сложные средства дороги и доступны лишь крупным специализированным ожоговым центрам. Поэтому наиболее распространенными остаются закрытые способы местного лечения под повязками и раневыми покрытиями.
История применения повязок, их видоизменения и усовершенствования очень долгая. Изначально наука о повязках касалась только способов их наложения и называлась красивым словом «десмургия», а позже стала составной частью науки о ранах. Еще Гиппократ рекомендовал использовать сухие полотняные повязки, хорошо всасывающие раневое отделяемое, и повязки, смоченные вином, растворами квасцов и растительным маслом. На протяжении многих столетий лекари в разных странах использовали для лечения ран, в том числе и ожогов, все, что, по их разумению, могло помочь больному, эмпирически подбирали различные природные средства — растения, минералы, продукты животного происхождения, и собственноручно изготавливали «чудодейственные» мази и бальзамы. Некоторые из них были полезны, другие бесполезны, а иные даже вредны. Но уже в эпоху раннего Возрождения знаменитый Парацельс (1493–1541) предположил, что силы для лечения ран и раневых осложнений не привносятся извне, а возникают в самом организме. Поэтому он призывал отказаться от лекарств и применять только чистые повязки. Ему даже приписывают слова: «Мое дело перевязать рану, а Господь Бог ее вылечит!»
Джироламо Фракасторо ввел в медицину понятие «инфекция»
В 1546 году итальянский врач Джироламо Фракасторо (1478–1553) в трактате «О контагии, контагиозных болезнях и лечении» впервые предположил существование мельчайших заразных частиц, вызывающих нагноение ран, и предложил способы их удаления. Это были первые шаги в развитии науки об асептике и антисептике.
В том же труде он впервые обсудил значение пористости порошков для высушивания раны и объяснил механизм их действия. В наши дни разработка дебридментов — порошков для очищения и лечения гнойных ран — представляет отдельное направление в учении о ранах и повязках.
Изобретение оптического микроскопа и совершенствование микроскопической техники способствовали возникновению и развитию таких наук, как микробиология, патогистология (патоморфология), цитология, значительно пополнивших новыми знаниями учение о ранах. И если раньше повязку рассматривали лишь как пассивный защитный барьер между раной и внешней средой, то со временем становилось все более очевидным ее активное участие в раневом процессе.
Арсенал современных лекарств, применяемых в повязках, чрезвычайно широк. Их разделяют на три группы: антибактериальные средства, которые предотвращают инфицирование ожоговой раны, ее нагноение и развитие ожогового сепсиса; некролитические средства, ускоряющие отторжение ожогового струпа; и средства, которые ускоряют заживление ожоговой раны или помогают подготовить ее к кожной пластике.
Новации и традиции
В 1767 году Дижонская академия (сейчас она называется Академией наук, искусств и изящной словесности Дижона) объявила конкурс на лучшую работу по лечению ран. Было представлено три трактата. В одном из них приводились доказательства необходимости и целесообразности использования антисептических средств, таких, как скипидар, спирт, а также деготь и алоэ. Это было, несомненно, лучшее исследование того времени, содержавшее научное обоснование эффективности применения повязок с обеззараживающими растворами для подавления гнойного процесса. Но эту работу удостоили лишь второй премии. Первую премию присудили трактату, который рекомендовал для лечения гнойной раны выжигание ее краев! Метод, против которого еще в XVI веке выступил Амбруаз Паре, оказался живуч. Таким образом, победила традиция, а не разум. Как часто в истории медицины, и даже в наши дни, мы встречаемся с подобным отношением к новаторским методам лечения! Мы еще будем говорить об этом.
Сэр Джозеф Листер — создатель хирургической антисептики
Здесь мы будем говорить преимущественно о мерах борьбы с инфекцией, поскольку это одна из важнейших задач местного консервативного лечения. Для этого используют антибактериальные средства различного происхождения и состава. После появления в 1867 году работы создателя хирургической антисептики сэра Джозефа Листера (1827–1912) «Об антисептическом принципе в хирургической практике» для лечения ожогов стали применять повязки с пятипроцентным раствором фенола (карболовой кислоты), борной кислотой и азотнокислым серебром. В наши дни эти средства в чистом виде уже не используют, так как они весьма токсичны и повреждают здоровые ткани. До середины ХХ века в ходу были такие антисептики, как перекись водорода, перманганат калия, красители: «зелёнка», риванол, фукорцин — краситель фуксин + фенол + борная кислота + производное бензола резорцин (рис. 2). Несмотря на свой почтенный возраст, эти средства до сих пор популярны. С 1940-х годов в практику вошли антибактериальные средства из группы нитрофуранов (рис. 3). С 1945 года стали применять сульфаниламиды, а с 1948 года — антибиотики. Эти средства замедляют или полностью прекращают рост бактерий в области ожоговой раны. В виде растворов, эмульсий, линиментов, мазей, гелей их наносят на раневую поверхность или пропитывают ими повязки. Такие повязки в традиционной комбустиологии называют влажно-высыхающими.
Рис. 2. Некоторые красители обладают антисептическим действием. Бриллиантовый зеленый (зеленка), метиленовый синий, фуксин (цвет фуксии) — анилиновые красители трифенилметанового ряда, а риванол (этакридина лактат) — желтый краситель акридинового ряда. Этакридин и фуксин активны в отношении не только бактерий, но и патогенных грибков. Именно поэтому фуксин введен в состав фукорцина, а не для того, чтобы окрасить эту смесь
Рис. 3. Фурацилин — антибактериальное средство из группы нитрофуранов, его используют для лечения ран
Болезненность, нестойкость и резистентность
Список средств антибактериальной терапии довольно обширен и продолжает пополняться, потому, вероятно, что ни одно из них не удовлетворяет в полной мере требованиям клинической практики из-за вызываемых осложнений и других присущих им недостатков.
Рис. 4. Мафенид — препарат из группы сульфаниламидов для местного применения
Один из этих недостатков — выраженный болевой синдром, сопровождающий лечение. Некоторые препараты обладают чрезвычайно сильным местно-раздражающим действием. Например, сульфаниламидная мазь мафенид, появление которой оценивали как революцию в деле местного лечения ран и ожогов (рис. 4). Но этот препарат вызывал сильную боль, которая не прекращалась 3-4 часа; даже стандартная инструкция по его применению рекомендует использовать анальгетики.
В середине 70-х годов в НИИ медицинских полимеров (Минмедпром, СССР) разработали оригинальную лекарственную форму мафенида под названием альгимаф — мягкую, губчатую, рассасывающуюся раневую повязку, изготовленную на основе альгината натрия — природного полисахарида, выделяемого из бурых морских водорослей. В ее состав входят антисептик мафенид и фенозановая кислота — средство, обладающее антигипоксантным и антиоксидантным действием, улучшающим утилизацию токсичных для организма свободных радикалов кислорода и повышающим устойчивость к гипоксии. Поглощая раневой экссудат, губка превращается в гель и постепенно освобождает мафенид. Боль при этом практически отсутствует. Надо сказать, что действие альгимафа проявляется только на открытой ране или язве с влажной раневой поверхностью.
Но в большей степени болезненность лечения обусловлена самой технологией его проведения. Влажно-высыхающие или мазевые повязки (привычные нам марлевые салфетки и бинты) плотно прилипают к ране, становясь как бы частью струпа. Любые движения пациента приводят к смещению тканей по отношению к повязке, травмируют рану и вызывают боль. Под повязкой развивается воспаление, рана и окружающие ее ткани отекают, что, в свою очередь, усиливает боль. Повязка порой прилипает к ране настолько сильно, что ее смену и удаление образующихся корок приходится проводить острым путем под общим наркозом.
Другой, наиболее существенный недостаток заключается в том, что многие антибиотики и антисептики при местном применении довольно часто не оправдывают возлагаемых на них надежд. Они не снижают численность микробов, заселяющих ожоговую рану, и не препятствуют в полной мере не только развитию местной гнойной инфекции, но и ее генерализации, то есть распространению по всему организму.
Причин подобного снижения эффективности несколько. Некоторые традиционные антибиотики очень быстро разрушаются в раневом экссудате и теряют антибактериальную активность. Но чаще микрофлора приобретает устойчивость к лекарству. Растущая устойчивость патогенной раневой микрофлоры не только к антибиотикам, но и к антисептическим препаратам и дезинфектантам стала, пожалуй, самой труднопреодолимой проблемой современной практической комбустиологии. А все потому, что до сих пор остаются неясными механизмы возникновения и развития лекарственной устойчивости.
Микроорганизмы на поверхности раны не живут в одиночестве, каждый сам по себе, а образуют колонии, сливающиеся в биопленку — несколько слоев бактерий, объединенных с помощью синтезируемого ими биополимерного матрикса в одну многоклеточную систему, окруженную общей оболочкой, которая не пропускает антимикробные препараты. На начальных этапах образования биопленки, когда полимерный матрикс еще не сформирован, бактерии непосредственно контактируют с лекарством. При этом большая часть популяции погибает. Однако остается некоторое количество выживших клеток — персистентов, изначально способных противостоять действию антибиотика / антисептика или приобретших такую способность. Именно персистенты, размножаясь, передают ген устойчивости всем последующим поколениям, формируя таким образом популяции, устойчивые к антибиотикам. Передача генетического материала от предка к потомку называется вертикальным переносом генов. В настоящее время все больше внимания уделяют горизонтальному переносу, при котором микроорганизмы, приобретшие ген резистентности, передают его другим бактериям, возможно, даже другому штамму или виду. Тем самым спектр устойчивых микроорганизмов резко расширяется.
Именно поэтому во всем мире идет активный поиск лекарственных средств, имеющих потенциал воздействия на биопленки. Медицинская микробиология и клиническая фармакология уже вплотную занимаются разработкой и созданием качественно новых комплексных средств, способных блокировать или разрушать защитный биополимерный матрикс, открывая доступ к бактериям-мишеням. В качестве примера можно привести антисептические препараты нового поколения, в частности пронтосан, разработанный германской фирмой «Б. Браун Медикал АГ», который представляет собой комбинацию катионного антисептика полигексанида с ПАВ. Эти средства в виде растворов и гелей уже успешно применяют при туалете ожоговых ран на перевязках, для заживления поверхностных ожогов и хирургических ран. Специалисты ожоговых центров дают высокую оценку этой модификации полигексанида. И тем не менее мы не можем быть уверены в том, что резистентность гноеродной микрофлоры не разовьется и к этой новинке. Наша борьба с микробами протекает с переменным успехом. Мы стремимся их уничтожить — они стремятся выжить!
Токсичность и травмирование
Еще одна серьезная проблема местного консервативного лечения ран заключается в том, что многие антибактериальные вещества токсичны не только для микроорганизмов, но и для клеток и тканей самой раны. Устранение инфекции улучшает условия для заживления ран, но в то же время нередко приводит к гибели клеток, организующих заживление. Примером может служить местное применение серебросодержащих препаратов. Выше мы упоминали, что еще в 1867 году «отец антисептики» Джозеф Листер использовал для лечения ран и ожогов повязки, смоченные нитратом серебра. Инфекцию они подавляли, но при этом вызывали коагуляционный некроз тканей в месте применения. Мало кто решался повторять такое лечение. Однако с тех самых пор и врачи, и микробиологи, и химики не раз возвращались к мысли об использовании препаратов серебра для борьбы с раневой инфекцией. Уж очень активно они уничтожали гноеродную микрофлору. А кроме того, как выяснилось позже, к серебру не развивается резистентность!
Местную и системную токсичность серебра неоднократно пытались преодолеть, модифицируя его лекарственные формы (например, коллоидное серебро, то есть известные многим протаргол и колларгол) или создавая композиции с другими веществами. Одну из таких композиций, сульфадиазин серебра, в виде крема или мази под различными торговыми названиями широко применяют во всем мире уже более полувека (в основном при поверхностных I–II степени и ограниченных мозаичных ожогах II–IIIА степени). В последние двадцать лет для клинического применения предлагают комбинированные серебросодержащие повязки и раневые покрытия на основе композиций серебра с синтетическими полимерами или с биополимерами, например, с альгинатами. Медленное высвобождение серебра из таких повязок гарантирует их длительную эффективность.
К сожалению, использование традиционных влажно-высыхающих повязок минимизирует достижения микробиологов и фармацевтов, создающих современные средства борьбы с инфекцией. Поскольку повязка «высыхающая», антимикробное средство на ней быстро высыхает и не успевает проникнуть в глубь ран. А застойный отек и нежизнеспособные ткани создают идеальные условия для бактерий, которые заселяют рану. Получается, что сама традиционная технология местного антибактериального лечения снижает его эффективность!
Следует указать и еще одну технологическую причину неудач. Смена прилипающей повязки и механическое удаление корок и некротических тканей при перевязках травмирует новообразованную грануляционную ткань, богатую сосудами, открывая пути проникновения инфекции в глубокие слои раны и в общий кровоток. Следовательно, от влажно-высыхающих повязок, травмирующих ткань, желательно отказаться. И постепенно мы к этому приходим. Во всем мире уж не одно десятилетие ведутся поиски и разработки новых перевязочных материалов и раневых покрытий. Давно сформулированы медицинские требования, которым должны отвечать эти средства и изделия, определены критерии оценки их эффективности. Это огромная и интереснейшая проблема, в решении которой принимают участие ученые и специалисты самых различных областей науки. Для ее освещения потребовалось бы написать не одну сотню страниц.
Заключая этот очерк, необходимо сказать, что медики давно пришли к выводу: местное применение антибактериальных средств необходимо проводить на фоне общей (системной) антибиотикотерапии, а также сочетать их с другими методами местного консервативного лечения, направленными, в частности, на создание оптимальных условий для регенерации. Александр Флеминг, английский микробиолог, подаривший миру пенициллин, без малого сто лет назад писал: «Положительный эффект от применения антисептиков в ранах будет только в том случае, если они стимулируют или сохраняют природные защитные силы организма против инфекции. При этом оценка влияния на ткани более важна, чем эффекты в отношении бактерий». А к вопросу о том, какие методы лечения стимулируют или сохраняют собственные природные силы организма против инфекции, мы вернемся в последующих очерках.