вторичный генез что это такое печени
Вторичные (метастатические) опухоли печени
Общее число больных с метастазами в печень составляет приблизительно одну треть от общего количества больных злокачественными опухолями.
В России ежегодно выявляют около 450 тысяч новых больных раком.
У значительной части из них уже имеются метастазы в печени, у других пациентов метастазы в печень могут быть выявлены в разные сроки после установления диагноза рака.
Количество всех больных с метастазами в печени в России составляет более 100 тысяч, что в десятки раз превосходит количество всех больных первичными опухолями печени и внутрипеченочных желчных протоков.
Метастазы в печень наиболее часто наблюдаются у больных с первичной опухолью толстой кишки, легких, желудка, поджелудочной железы, молочной железы. Рак желчевыводящих путей, пищевода, яичников, предстательной железы, почек, а также меланома реже поражают печень.
Чаще всего метастазы в печени повторяют строение первичных опухолей. Однако в ряде случаев метастазы отличаются от первичных опухолей по степени дифференцировки (созревания) опухолевых клеток, что затрудняет установление принадлежности первичной опухоли.
Как правило, метастатическое опухоли печени редко наблюдаются у больных циррозом печени. Это можно объяснить плохими условиями для фиксации и размножения опухолевых клеток в рубцовоизмененном органе.
Метастатический рак печени обычно характеризуется быстрым прогрессированием и отсутствием специфических лабораторных и клинических признаков.
Всех больных с метастазами в печени делят на две группы независимо от источников метастазирования:
(Более трех метастазов считаются множественными).
У больных с единичными метастазами симптомы заболевания напоминают проявления первичного рака печени (увеличение печени и тупые боли в правом подреберье при незначительных размерах опухоли).
У пациентов с множественными метастазами местные и общие симптомы более выражены и характеризуются нарастающей печеночной недостаточностью и осложнениями в виде механической желтухи.
У некоторых больных возникает отек нижних конечностей и расширение вен передней брюшной стенки в результате сдавления нижней полой вены. У 30% больных уже в момент установления диагноза имеется асцит (скопление жидкости в животе) за счет поражения брюшины.
Диагностика
Регулярное наблюдение и обследование больных, перенесших лечение по поводу злокачественной опухоли, позволяет относительно рано выявить метастазы в печени и провести соответствующее лечение. Прогноз (исход) заболевания лучше в случае обнаружения метастазов в печени после окончания лечения первичного рака различных локализаций по сравнению с больными, у которых метастазы выявлены в момент диагностики первичной опухоли.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет решить большинство диагностических задач: размеры метастазов, связь их с крупными сосудами и протоками печени. Использование УЗИ во время операции дает возможность выявить дополнительные очаги опухоли внутри печени и помогает использовать методы местного воздействия на метастазы.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно не более эффективны, чем УЗИ, однако могут дать дополнительную полезную информацию, особенно при решении вопроса о хирургическом лечении метастазов в печени.
Пункционная биопсия (взятие кусочка ткани) печени показана в тех случаях, когда природа очагов в печени вызывает сомнения.
Ангиография (контрастное исследование сосудов) печени целесообразна при хорошо кровоснабжающихся метастазах и может помочь в уточнении локализации опухолевых очагов и их происхождении.
Всестороннее обследование позволяет решить комплекс вопросов, связанных с первичной опухолью, и определить план лечения по поводу метастатического поражения печени.
Лечение и прогноз (исход)
Лечение больных с метастазами в печень имеет особенности, отличные от лечения больных с первичными злокачественными опухолями печени и внутрипеченочных желчных протоков.
Ввиду биологических особенностей рака толстой кишки и его метастазирования, больные этой группы с метастазами в печень выделены в отдельную группу.
При хирургическом лечении метастазов рака толстой кишки большое значение придается прогностическим факторам, позволяющим судить об исходе заболевания.
К таким факторам относятся:
5-летняя выживаемость больных с метастазами рака толстой кишки в печень, перенесших частичное удаление печени, составляет 25-35%. При первично неоперабельных (неудалимых) метастазах рака толстой кишки в печени возможно проведение системной (внутривенной) и регионарной (через сосуды печени) химиотерапии. При этом после такого лечения у 15% больных удается выполнить операцию.
В первые два года у 40-60% оперированных больных может развиться рецидив (возврат) заболевания в печени. К концу третьего года без рецидива остаются около 30% оперированных больных.
К локальным методам лечения метастазов рака толстой кишки в печени относятся: радиочастотная термодеструкцая (разрушение опухоли высокой температурой), криодеструкция (уничтожение метастазов низкими температурами), введение в опухолевые узлы этанола и др.
Для системной химиотерапии больных с метастазами рака толстой кишки используют различные противоопухолевые препараты и их комбинации: фторурацил, тегафур, капецитабин, иринотекан, оскалиплатин, ралтитрексед. Эффект от химиотерапии наблюдается у 14-50% больных.
Комбинированное (сочетанное) лечение больных с метастазами рака толстой кишки в печень дает наилучшие отдаленные результаты.
Лечение метастазов других опухолей в печень
Выживаемость больных при хирургическом лечении не зависит от сроков обнаружения метастазов после удаления первичной опухоли, объема оперативных вмешательств, размеров и количества метастазов. Показатели отдаленной выживаемости лучше после резекции печени, чем при химиотерапии. Непременным условием резекции печени по поводу метастазов является полное удаление первичной опухоли. Криодеструкция, микроволновая гипертермическая коагуляция, внутриопухолевое введение этанола, уксусной кислоты, ультразвуковая фокусная, лазерная, радиочастотная термодеструкция метастазов в печени в сочетании с местной или системной химиотерапией и резекцией печени носят паллиативный характер и направлены на увеличение продолжительности жизни. Все указанные методы лечения характеризуются удовлетворительной переносимостью больными.
Комбинированное лечение
У больных с химиочувствительными метастазами в печени (рак молочной железы, рак яичка, рак яичников) оптимальным является применение операции с предварительной химиотерапией и возможной химиотерапией после операции по поводу изолированного поражения печени.
Другим вариантом лечения может быть операция в комбинации с местным воздействием (радиочастотная термодеструкция, криодеструкция, введение в опухоль этанола и др.)
Метастатическое поражение печени
Лечение метастатического поражения печени под руководством доктора медицинских наук, профессора Агапова Михаила Андреевича, в Университетской клинике МНОЦ МГУ им.М.В. Ломоносова
Откуда и почему появляются метастатические опухоли в печени?
Метастатическое поражение печени – это вторичное поражение печени опухолевыми клетками.
Онкологические заболевания печени (рак) могут быть первичными или вторичными. Первичная опухоль возникает спонтанно или на фоне хронических воспалительных заболеваний, цирроза. Вторичная опухоль появляется после попадания раковых клеток из ранее возникшей опухоли в печень.
Частички первичной опухоли отделяются от нее и попадают в артерии или вены. Отсюда с током крови они разносятся по всему организму (гематогенный путь). Клетки, попадая в печень, могут стать источником вторичной опухоли. Здесь злокачественные клетки задерживаются, делятся, количество их увеличивается. Образованный узел начинает снабжаться кровью из появившихся сосудов. Так появляется отдаленный метастаз в печени.
Опухоли головного мозга почти никогда не дают отдаленных очагов в печени. А какие опухоли часто метастазируют в печень?
Наиболее распространенные источники метастазов печени:
Печень – второй по частоте поражения метастазами орган (после лимфатических узлов).
Метастатические заболевания печени: почему так часто появляются?
Большинство потенциальных метастаз (клеток от опухолевого узла) распознаются иммунной системой организма как чужеродные и уничтожаются. При сбое защитных механизмов они продолжают циркулировать в крови и находят места для дальнейшего расселения. Раковые клетки, являющиеся частичками первичной (основной) опухоли могут остаться в одном из печеночных капилляров и стать основой для развития метастатического ракового узла в печени. Вторичные опухоли здесь встречаются намного чаще, чем первичные раки (соотношение примерно 9/1). Нередки случаи, когда метастаз выявляется случайно при обследовании по поводу других заболеваний. При этом о наличии первичной опухоли пациент не знает.
Как быстро из одной раковой клетки вырастает вторичная опухоль?
Признаки метастаз в печени
В начальный период роста метастаза, при его небольших размерах, никаких проявления нет. В ткани печени нет болевых рецепторов, поэтому патологические процессы в ней часто проходят незаметно для больного. Заподозрить что-либо становится возможно лишь на поздних этапах, когда происходит значительное увеличение органа в размерах, и тогда барорецепторы в капсуле печени начинают подавать болезненные сигналы. Или происходит закупорка желчных протоков и появляются симптомы желтухи.
Поэтому так важно проводить профилактические осмотры и наблюдение за онкобольным, в том числе после операции по удалению первичной опухоли. Объем и периодичность обследований обязательно определяет врач-онколог. Своевременное их проведение поможет ранней диагностике в случае пробуждения «дремлющих», неактивных онкоклеток, рассеянных в организме.
С прогрессированием болезни появляются неспецифичные симптомы, постепенно их выраженность нарастает.
На злокачественное поражение органа могут указывать:
Если опухолевый узел располагается по пути оттока желчи, то с его ростом начинаются проявления желтухи. Желтеют склеры (иктеричность склер), кожа, слизистая ротоглотки.
Появление подобных симптомов не обязательно означает рак печени. Перечисленные признаки могут быть и при циррозе, гепатитах, холециститах, панкреатитах, и при многих других болезнях пищеварительного тракта, при приеме некоторых медикаментов, воздействии токсинов. Поэтому важно незамедлительно начать обследование и выяснить причину.
Перечень симптомов при метастазах печени велик и среди них нет ни одного специфичного, который мог бы точно определить диагноз. Поэтому проводится немало дополнительных исследований и анализов.
Обследование при метастазах в печень
Заподозрить и диагностировать вторичную опухоль поможет тщательный осмотр пациента, сбор анамнеза заболевания, характер его жалоб. Проводятся лабораторные и инструментальные исследования:
Нередко требуются другие высокотехнологичные исследования. Чаще такая необходимость появляется при затруднении в обнаружении первичной опухоли, распознавании злокачественного процесса.
Фото: проведение МРТ исследования
Наиболее информативным методом является проведение биопсии выявленного узла в печени.
Когда необходимо делать биопсию печени при онкологических заболеваниях?
Пункционная биопсия позволяет провести гистологическое исследование клеток из подозрительного участка. Установить вид раковой опухоли, степень ее дифференцировки. Результаты напрямую могут повлиять на объем последующей операции, тактику лечения.
Биопсия во многих случаях является необходимым методом диагностики. Через прокол кожи, мышц, под аппаратным визуальным контролем, получают образец метастатической опухоли. Образец представляет собой столбик ткани, попавший в пункционную иглу диаметром до 6 мм. Биоптат отправляют на исследование в лабораторию.
Эта мини-операция (биопсия) является заключительным (НО НЕ ВСЕГДА ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ) этапом в обследовании пациента с подозрением на онкологический процесс в печени.
Каким пациентам при метастазировании злокачественных клеток показана биопсия печени
Фото: метастазы в печени при проведении Т2 взвешенной аксиальной МРТ.
Лечение при метастазах в печени
Методы лечения при метастазировании в печени зависят от трех главных факторов:
Во всех случаях лечение подбирается в индивидуальном порядке, учитываются десятки факторов и риски.
Самыми благоприятными в плане прогноза и проведения радикального лечения являются единичные узлы при операбельном первичном очаге. Иными словами, если основная опухоль высокодифференцированная, небольшого размера, без региональных метастазов и без прорастания в подлежащие ткани – она подлежит радикальному удалению вместе с узлом (резекцией печени). Обычно такие операции проводятся одномоментно. Для улучшения эффекта по показаниям «подключают» методы облучения, химиотерапии.
Хирургическое удаление метастатических поражений проводится путем удаления сегмента или доли печени. Так как печень способна к регенерации, то через некоторое время оставшаяся часть органа восстанавливает свои функциональные единицы и компенсирует отсутствие части гепатоцитов. При соблюдение элементарной диеты и коррекции образа жизни после резекции недостаточности в функции печени не возникнет.
Резекцию как радикальный метод лечения метастазов применяют, если:
В случаях общего тяжелого состояния больного, при противопоказаниях к обширным вмешательствам хирургов, применяют консервативную терапию (лечение химиопрепаратами, облучение, малоинвазивные хирургические методы).
Новые методы лечения
Радиочастотная аблация
Современная хирургия позволяет применить этот метод и при метастатическом поражении печени. Источник (электрод) высокочастотного излучения через кожу, мышцы подводят к опухолевому узлу. Точность расположения электрода контролируют методом электроанатомического картирования. Излучение воздействует непосредственно на метастаз и разрушает опухолевые клетки. При этом воздействие на окружающие ткани, риск кровотечения минимальные. Процедуру можно проводить и при местном обезболивании.
Химиоэмболизация опухоли
Применяется при противопоказаниях к аблации. Обеспечив доступ к сосудам, питающим опухоль, через иглу в них вводят химиопрепарат. Это вещество «спаивает» стенки артерий, по сосудам в метастаз перестает поступать кровь и без питания опухолевый узел погибает. Происходит его асептический некроз, гибель.
Таргетная терапия биопрепаратами
Специфические, полученные в результате высокотехнологичного синтеза препараты (Сорафениб, в частности) избирательно действуют именно на онкологические клетки. Токсичные для опухолевых клеток вещества накапливаются в них и препятствуют дальнейшему росту раковых очагов. Метод применяют в комплексной терапии, как дополнение к другим методам лечения, при наличии противопоказаний к радикальному лечению.
Паллиативное лечение
Химиотерапия, облучение, таргетная терапия, паллиативные операции по удалению метастазов:
Даже при запущенных стадиях рака, при множественных метастазах печени, прогноз может быть значительно оптимистичнее, чем при полном отсутствии лечения. Продолжительность жизни онкобольного без лечения, которую называют онкологи при наличии у него отдаленных метастазов (в том числе в печени), около 18 месяцев.
Адекватно подобранное лечение может значительно увеличить срок жизни пациенту, облегчить его состояние.
В нашей клинике проводится лечение большого спектра онкологических заболеваний. Применяются наиболее современные и эффективные хирургические методы, дополненные фармакотерапией и радиотерапией. Здесь, в клинике, Вы можете пройти полное обследование и получить помощь высочайшего уровня в комфортных условиях.
Неспецифический реактивный (вторичный) гепатит. Причины диагностика и лечение неспецифической желтухи
1. Что такое вторичный гепатит и его причины?
Гепатиты, или воспалительные процессы в печени, значительно отличаются друг от друга по генезу (происхождению), типу течения, тяжести, прогнозу. Так, один из критериев делит воспаления печени на первичные и вторичные. При первичном гепатите печень оказывается главной мишенью и наиболее пострадавшим органом – например, вследствие специфической печеночной паразитарной или вирусной инфекции.
Вторичным гепатитом называют печеночный воспалительный процесс, развивающийся вследствие или на фоне иного тяжелого заболевания (которое в данном случае является основным и хронологически более ранним). Отсюда полное название вторичного гепатита: неспецифический реактивный. Подобная реакция печени проявляется не только воспалением. Начинаются дистрофические и некробиотические (предшествующие отмиранию, некрозу) необратимые изменения в клетках печеночной паренхимы – рабочей функциональной ткани, – которая в мелких очагах замещается разрастающейся соединительной тканью.
Причины
Неспецифический реактивный гепатит могут вызвать:
2. Симптомы болезни
Вторичный реактивный гепатит обычно начинается, а иногда и протекает без выраженных субъективных симптомов. Эта особенность делает реактивный гепатит коварным и опасным (учитывая жизненную важность печени) заболеванием, лечение которого на ранних стадиях, безусловно, было бы значительно эффективней, а прогноз – благоприятнее. Так, далеко не всегда при вторичном гепатите наблюдается желтушность кожных покровов и белков глаз, темная моча и обесцвеченный кал – симптомы, достаточно типичные для других вариантов гепатита. Обычно пациенты с реактивным гепатитом впервые обращаются к врачу со следующими жалобами:
3. Диагностика заболевания
Вторичный реактивный гепатит, как правило, сложен в диагностике. Прежде всего, приходится дифференцировать его с иными видами воспалений печени, тщательно изучать анамнез и т.д. Даже если выявлены изменения на УЗИ, этиология процесса нуждается в уточнении. Поэтому обычно назначается ряд обязательных анализов и дополнительных исследований (в зависимости от конкретной дифференциально-диагностической ситуации) :
4. Лечение вторичного гепатита
Терапия реактивного гепатита направлена, в первую очередь, на лечение основного заболевания как причины воспалительного процесса. Назначается также детоксикационная и витаминотерапия, гепатопротективные препараты и энтеросорбенты. Если это допустимо, отменяется прием гепатотоксичных медикаментов. Обязательно предписывается диета и аккуратное соблюдение режима, по возможности ограничиваются стрессогенные факторы и перегрузки.
Опухоли печени
ПЕРВИЧНЫЕ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ.
Еще совсем недавно опухолевое поражение печени являлось противопоказанием для проведения противоопухолевого лечения. Даже в наши дни многие врачи относятся к пациентам с метастазами в печени как к неизлечимым больным. В результате им отказывают в проведении специального лечения или назначают малоэффективные препараты.
Однако за последние 20 лет существенно изменились и продолжают изменяться представления о лечении многих заболеваний печени и желчевыводящих протоков, изменилась техника выполнения резекций печени, значительно расширились показания к данным операциям, накоплен опыт применения малоинвазивных вмешательств. В первую очередь все эти достижения касаются хирургии первичных и вторичных злокачественных новообразований печени.
Первичный рак печени является актуальной проблемой современной онкологии, занимая шестое место в структуре онкологической заболеваемости в мире. Ежегодно от данного заболевания умирает более 600000 человек (Global Cancer Statistics, 2002). Около 85% всех первичных злокачественных опухолей печени представлены гепатоцеллюлярным раком. Примерно 5-10% первичных опухолей печени приходится на холангиоцеллюлярный рак, а оставшаяся часть – на более редкие новообразования: гемангиосаркому, гепатобластому и мезенхимальные опухоли.
В настоящее время общепризнанным стандартом лечения метастазов колоректального рака в печени является комбинированное лечение. Несмотря на появление эффективных химиопрепаратов, основным условием успешного лечения больных с метастатическим колоректальным раком является выполнение операции с полным удалением всех опухолевых очагов. Резекция печени с последующим проведением системной химиотерапии позволяет достичь 5-летней выживаемости у-35-60%, что показано многими авторами на большом числе наблюдений.
Как показали исследования, анатомические резекции печени обеспечивают лучшие отдаленные результаты по сравнению с атипичными. Однако, несмотря на предпочтительность обширных анатомических резекций с точки зрения онкологического радикализма, они не всегда оказываются возможными в связи с высоким риском развития тяжелых осложнений. Основными противопоказаниями к обширным резекциям являются выраженное снижение функционального резерва печени, малый объем остающейся функционирующей паренхимы, а также билобарное поражение, исключающее удаление всех очагов опухоли. Выходом из подобных ситуаций являются сегментарные резекции. Для достижения наилучших онкологических результатов, а также с целью снижения травматичности подобные операции должны выполняться максимально анатомично. В связи с этим важнейшую роль играет техническое исполнение вмешательства. Новым направлением в этой области стало комбинированное лечение путем сочетания резекции печени с различными вариантами химиотерапии, двухэтапные резекции печени. Кроме того, большое значение имеет правильное предоперационное планирование функциональных резервов печени для предотвращения пострезекционных осложнений.
Альтернативой хирургическому удалению опухолевых образований печени являются методы локального воздействия. В ряду технологий локальной деструкции при лечении больных с солитарными или единичными злокачественными опухолями печени все более широкое применение находит метод радиочастотной термоаблации (РЧА). Он привлекает относительной простотой выполнения, хорошей управляемостью и кратковременностью воздействия, малой травматичностью, возможностью деструкции большого объема опухолевой ткани. Данный метод в основном является составной частью комбинированного подхода в лечении опухолевых поражений печени при невозможности или нецелесообразности выполнения хирургических вмешательств, при рецидивных опухолях. Частота полных некрозов как первичных, так и метастатических опухолей варьирует от 24до 98%. Число местных рецидивов после проведенного лечения напрямую зависит от размера опухолевого узла. Наилучшие результаты получены при размерах опухоли, не превышающих 3см.
В отделении абдоминальной онкологии накоплен значительный опыт лечения первичного и метастатического рака печени. Получены благоприятные результаты лечения даже у тех больных, у которых опухолевые очаги определялись в обеих долях печени. Удалось выработать четкие критерии использования хирургического метода в плане самостоятельного и в составе комбинированного лечения первичного и метастатического рака печени.
Метастатический рак печени
Метастатический рак печени – вторичная опухоль печени, возникшая в результате распространения злокачественных клеток из первичного очага, расположенного в другом органе. Сопровождается неспецифическими симптомами онкологического заболевания (гипертермией, потерей веса и аппетита), увеличением печени и ее болезненностью при пальпации. На поздних стадиях печень становится бугристой, возникают асцит, прогрессирующая желтуха и печеночная энцефалопатия. Диагноз выставляют с учетом анамнеза, клинической симптоматики, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Лечение – химиотерапия, эмболизация, радиочастотная абляция, хирургическое вмешательство.
МКБ-10
Общие сведения
Метастатический рак печени – самое распространенное метастатическое поражение при онкологических заболеваниях. Наблюдается примерно у 1/3 больных злокачественными опухолями различной локализации. Выявляется у каждого второго пациента, страдающего раком желудка, раком толстого кишечника, раком легких и раком молочной железы. На начальных стадиях протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику, особенно при одновременном скрытом течении первичной опухоли.
До недавнего времени метастатический рак печени считался неоперабельным вне зависимости от вида, размера, локализации и количества вторичных очагов, однако в наши дни эта точка зрения постепенно подвергается пересмотру. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.
Причины метастазов в печень
Метастатический рак печени особенно часто возникает при висцеральных новообразованиях, поскольку кровь от органов брюшной полости поступает в печень через систему воротной вены. Является распространенным осложнением рака желудка, рака поджелудочной железы, рака желчного пузыря и рака прямой кишки. Вместе с тем, злокачественные клетки могут попадать в печень и из органов, не дренируемых системой воротной вены. Метастатический рак печени часто возникает при раке легких, меланоме и раке молочной железы, нередко диагностируются при раке яичников, раке простаты и опухолях почки.
К числу злокачественных новообразований, редко метастазирующих в печень, относятся рак мочевого пузыря, рак глотки, рак полости рта и рак кожи. В ряде случаев метастатический рак печени бывает трудно отличить от первичной опухоли органа. Заподозрить вторичное поражение в подобных случаях можно по раннему появлению асцита, обусловленного обсеменением брюшной полости злокачественными клетками. Больные с вторичным новообразованием в печени нередко погибают от ракового перитонита, не успевая дожить до значительного увеличения органа.
Патанатомия
При метастатическом раке печени преобладают узловые формы. Очаги могут быть как одиночными, так и множественными, локализуются в центре печени или на ее поверхности. Диаметр метастазов колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При множественных очагах метастатического рака печени может выявляться так называемая «каштановая» печень – орган, покрытый многочисленными новообразованиями, напоминающими лесные орехи. Иногда вторичные опухоли развиваются преимущественно в центре органа, не выявляются при пальпации и становятся видны только на разрезе.
Гистологическая структура метастатического рака печени обычно соответствует структуре первичного очага. Большинство метастазов представляют собой белесоватые узлы округлой либо неправильной формы. При первичном раке яичников в печени обычно выявляются множественные светлые очаги мягкой консистенции с четкими контурами. При светлоклеточном раке почки консистенция узлов метастатического рака печени практически не отличается от консистенции нормальной ткани органа. Узлы светло-коричневые, контуры четкие. При первичных эндокринных новообразованиях цвет метастазов – от беловатого или желтоватого до темно-коричневого. Консистенция – немного плотнее ткани печени. Как и в других случаях, метастазы имеют четкие контуры.
Реже выявляется несоответствие патологоанатомических характеристик первичной опухоли и метастатического рака печени, обусловленное различиями в степени дифференцировки злокачественных клеток. Иногда гистологическая дифференцировка первичного и метастатического очага представляет собой сложную задачу из-за сходства структуры первичного процесса в печени и опухолей внепеченочной локализации. Подобная проблема может возникать, например, при различении метастазов аденокарциномы пищеварительного тракта и холангиоцеллюлярного рака печени, имеющих похожее строение.
Симптомы метастазов в печень
На ранних стадиях метастатический рак печени протекает бессимптомно. У пациентов могут выявляться общие признаки онкологического заболевания: слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, снижение аппетита и потеря веса. При пальпации определяется некоторое увеличение печени. Печень плотная, иногда болезненная. В отдельных случаях при аускультации выявляются шумы. Возможно увеличение селезенки.
Желтуха обычно отсутствует или слабо выражена за исключением метастатического рака печени, расположенного поблизости от желчных путей. Выявляется увеличение уровня лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы. Нередко возникает ранний асцит, обусловленный одновременным обсеменением брюшины. На поздних стадиях метастатического рака печени наблюдаются выраженное увеличение органа, нарастающая желтуха и печеночная энцефалопатия. Многие больные не успевают дожить до этих симптомов. Причиной гибели становится раковый перитонит, обусловленный множественными метастазами в брюшной полости.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании анамнеза (наличие онкологического заболевания), жалоб, данных объективного осмотра, результатов инструментальных и лабораторных исследований. Пациентов с подозрением на метастатический рак печени направляют на УЗИ и КТ. В большинстве случаев данные методики достаточно результативны, однако при мелких метастазах и изменениях печени, вызванных доброкачественными опухолями и хроническими заболеваниями неопухолевой природы, возможны диагностические затруднения.
Для оценки печеночных функций назначают биохимический анализ крови. В сомнительных случаях метастатический рак печени подтверждают на основании результатов биопсии печени. Для повышения точности диагностики биопсия может выполняться под контролем УЗИ или в процессе лапароскопии.
Кроме того, больного метастатическим раком печени направляют на УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, КТ головного мозга и другие исследования для выявления вторичных новообразований в других органах. Если метастазы в печень обнаружены при первичном обращении, а основное онкологическое заболевание протекает бессимптомно, назначают расширенное обследование.
Лечение метастатического рака печени
Хирургические методы
Долгое время метастатический рак печени рассматривался как свидетельство близкого летального исхода. Из-за особенностей строения и васкуляризации органа проведение хирургических вмешательств было сопряжено с высоким операционным риском, поэтому резекции печени в первой половине ХХ века проводились очень редко. Совершенствование хирургических методик и появление новых способов лечения позволило изменить подход к терапии метастатического рака печени, хотя проблема увеличения продолжительности жизни при данной патологии по-прежнему остается крайне актуальной.
Наилучшие отдаленные результаты оперативного лечения наблюдаются у пациентов с раком толстой кишки. К сожалению, всего около 10% метастатического рака печени являются операбельными на момент постановки диагноза. В остальных случаях операции не показаны из-за слишком крупной опухоли, близости новообразования к крупным сосудам, большого количества очагов в печени, наличия метастазов внепеченочной локализации или тяжелого состояния больного.
В последние годы список показаний к хирургическому вмешательству при метастатическом раке печени расширился. Иногда онкологи рекомендуют резекцию при наличии метастазов не только в печени, но и в легких. Операцию выполняют в два этапа: вначале убирают очаг в печени, затем – в легком. Статистические данные об изменении продолжительности жизни при подобных вмешательствах пока отсутствуют.
Противоопухолевая терапия
При неоперабельном метастатическом раке печени показана химиотерапия. Пациентам назначают 5-фторурацил (иногда – в сочетании с кальция фолинатом), оксалиплатин. Средняя продолжительность жизни после медикаментозного лечения колеблется от 15 до 22 месяцев.
В некоторых случаях химиотерапия позволяет уменьшить рост опухоли и провести хирургическое вмешательство при метастатическом раке печени, который до начала лечения рассматривался, как неоперабельный. Резекция становится возможной примерно у 15% пациентов. Средняя продолжительность жизни – такая же, как при изначально операбельных опухолях. Во всех случаях после удаления метастатического рака печени в отдаленные сроки возможно появление новых вторичных очагов в различных органах. При операбельных печеночных метастазах проводят повторную резекцию. При метастатическом поражении других органов назначают химиотерапию.
Малоинвазивные методы
Наряду с классическими оперативными вмешательствами и химиотерапией, при метастатическом раке печени применяют эмболизацию печеночной артерии и воротной вены, радиоабляцию, криодеструкцию и введение этилового спирта в область новообразования. В результате эмболизации питание опухоли нарушается, в тканях возникают некротические изменения. Одновременное введение химиопрепаратов через катетер позволяет создать очень высокую концентрацию лекарственных веществ в ткани новообразования, что еще больше увеличивает эффективность методики. Химиоэмболизация может применяться в качестве самостоятельного метода лечения метастатического рака печени или использоваться на этапе подготовки больного к резекции органа.
Целью радиочастотной абляции, криодеструкции и введения этилового спирта также является разрушение ткани опухоли. Специалисты отмечают перспективность этих методик, но не сообщают статистические данные об изменении выживаемости после их применения, поэтому оценить отдаленные результаты пока затруднительно.
Прогноз
Резекция одиночного метастаза размером до 5 см позволяет увеличить среднюю пятилетнюю выживаемость больных раком прямой кишки до 30-40%. При множественном поражении прогноз после оперативного лечения метастатического рака печени менее благоприятный, однако, при удалении всех очагов удается достичь средней трехлетней выживаемости 30%. Смертность в послеоперационном периоде составляет 3-6%. При первичных злокачественных опухолях других локализаций за исключением рака прямой кишки (раке легких, раке молочной железы и т. д.) прогноз после резекций печеночных метастазов менее оптимистичный.
Смертность больных с метастатическим раком печени при использовании малоинвазивных методов составляет около 0,8%. В запущенных случаях, когда проведение оперативного лечения, химиотерапии, эмболизации, радиоабляции или криодеструкции невозможно из-за тяжелого состояния пациента, назначают симптоматические средства, позволяющие смягчить проявления заболевания. Продолжительность жизни при метастатическом раке печени в подобных случаях обычно не превышает нескольких недель или месяцев.