выпадение волос при вич что делать
Лечение алопеций у пациентов с различными условиями здоровья
Докладчик: Вавилов Владимир Владимирович, к.м.н., врач трихолог, Центр трихологии Татьяны Цимбаленко (г. Москва)
Каждый день на прием к трихологу приходят пациенты с жалобами на выпадение волос, но за этой проблемой могут стоять совершенно другие нозологии и личные обстоятельства: человек может быть с сахарным диабетом, или после тяжелого онкологического заболевания, возможно, что пришел ВИЧ инфицированный пациент. Каждый из них имеет право на хорошие волосы. Зачастую трихологи подходят к лечению выпадения волос только со стороны того процесса, который наблюдают и с которым обратился человек, не рассматривая в перспективе, что у пациента возможны и другие медицинские проблемы, которые могут оказывать влияние на тактику ведения.
Пациент за пределами медицинской проблемы
Полиморбидность – состояние, обусловленное множеством патологических процессов, которые могут классифицироваться как нозологические формы, синдромы, клинико-диагностические признаки и симптомы.
Мультиморбидность – два и более хронических заболевания, не связанные между собой этиопатогенетичнски (критерии ВОЗ, 1970).
Коморбидность – существование или возникновение любого сопутствующего заболевания во время клинического течения конкретной изучаемой болезни.
Количество патологий у одного пациента увеличивается с возрастом.
Врач должен понимать, что у пациента, обратившегося к нему, может быть полипрагмазия. Это одновременное назначение большого количества лекарственных препаратов по разным медицинским причинам. Последствия полипрагмазии:
Снижение приверженности лечению
Ухудшение контроля над эффективностью терапии
Увеличение материальных затрат
Лекарственные взаимодействия
В этом случае с точки зрения медицины на первый план выходит вопрос лекарственных взаимодействий.
Лекарственные взаимодействия – изменение ответа организма на один лекарственный препарат под влиянием другого препарата в случае их одновременного назначения или короткими интервалами между приемами.
Фармакодинамическое взаимодействие: лекарственный препарат воздействует на эффект другого без изменения его концентрации
Фармакокинетическое взаимодействие: один лекарственный препарат воздействует на концентрацию в плазме другого препарата (абсорбция, распределение, матаболизм, экскреция)
Большинство лекарственных препаратов метаболизируются в печени с помощью печеночных ферментов.
Две фазы печеночного метаболизма:
Фаза 1 – (несинтетические реакции – окисление, восстановление, гидролиз) – переход в полярные гидрофильные соединения
Фаза 2 – (синтетические реакции) – переход в полярные гидрофильные соединения путем конъюгации.
Основные группы лекарственных препаратов в практике трихолога
Стимуляторы роста (миноксидил)
Антиандрогенные препараты (финастерид, флутамид, ципротерон)
Блокаторы кальцинейриновых рецепторов
Микроэлементы (препараты железа)
Эффективность миноксидила у пациентов с антиагрегантной терапией
Миноксидил стимулирует циклооксигеназу-1 (COX1) – синтез PGE2 – переход волосяного фолликула в фазу анагена. В присутствии ацетилсалициловой кислоты invitro потенцирующее действие миноксидила достоверно снижалось в зависимости от дозы.
Пациенты с сахарным диабетом и метаболическим синдромом
По данным ВОЗ во всем мире число людей, страдающих диабетом, увеличилось от 100 миллионов в 1980 г. до 422 миллионов в 2014 г.
У женщин выявлена статистически достоверная связь между заболеваемостью метаболическим синдромом и АГА. Миноксидил не оказывает влияния на уровень глюкозы в крови, в системный кровоток попадает 1,4% препарата. Заметные повышения уровня глюкозы в крови являются редкими осложнениями антиандрогенной терапии и легко купируются назначением инсулина. Риск развития острого панкреатита при применении финастерида невысокий.
Глюкокортикоиды влияют на метаболизм глюкозы в печени и способствуют развитию резистентности тканей к инсулину. Увеличение уровня глюкозы происходит в среднем через 4-8 часов после применения пероральных стероидов, и раньше – при инъекционном введении. Стероиды среднего и длительного действия активны в продолжении 12-36 и 36-54 ч. ГК с длительным тканевым периодом полураспада обычно имеют и длительный период полураспада в плазме. Кортикостероиды с пролонгированным периодом полураспада в тканях чаще вызывают побочные эффекты.
Гипогликемия – редкий, но выраженный побочный эффект антималярийных препаратов. Антималярийные препараты снижают уровень гликированного гемоглобина.
Активированные тромбоцитарные концентраты применяются в терапии незаживающих диабетических язв. Гликирование белков может снижать эффективность PRP-терапии.
Недостаточность железа ассоциирована с риском развития ожирения. У мужчин с ожирением более тяжелое течение АГА.
Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Около 8% всех граждан России страдает от патологии сосудов или сердца при этом смертность от заболеваний сердца и кровеносной системы составляет 53% от всех летальных исходов.
На сегодняшний день по данным ВОЗ Россия относится к странам с очень высокой степенью распространения артериальной гипертензии – 41% населения.
При наружном нанесении раствора миноксидила 1,5% препарата попадают в системный кровоток и может давать побочные эффекты как снижение артериального давления, пальпитация и отеки. Комбинирование миноксидила с препаратами со схожими побочными эффектами может усилить их проявление у пациентов.
В исследовании Margregeretal., 1998 у пациентов с ИБС, принимавших финастерид, в анамнезе достоверно отмечался больший процент случает инфаркта, нежели чем в плацебо группе. Однако количество случаев было небольшим (1,5%).
Стероид-индуцированная гипертензия является одной из распространенных проблем с неясной этиологией. Считается, что она связана с избытком натрия и реабсорбцией воды минералокортикоидными рецепторами.
Пациенты с ВИЧ инфекцией
ВИЧ-инфекция ассоциирована со стимуляцией гипотоламо-гипофизарно-адреналовой оси и гиперчувствительностью к глюкокортикоидам.
ВИЧ-инфекция может вызывать как гипо-, так и гиперкортизолемию. Неясно, оказывают ли глюкокортикоиды положительный эффект за счет противовоспалительной функции или отрицательный за счет иммуносупрессии.
Ритонавир снижает метаболизм системных стероидов. Комбинация стероидов с ритонавиром может вызвать вторичную надпочечниковую недостаточность и синдром Кушинга за счет повышения уровней глюкортикоидов. Повышение системной концентрации триамценалона возможно за счет ингибирования цитахрома p450 3А4.
PRP-терапия продемонстрировала эффективность у пациентов с ВИЧ-ассоциированной периферической нейропатией.
Алопеции, индуцированные химиотерапией
Алопеция развивается у 65% пациентов, получавших химиотерапию. Самый длинный анаген в зоне скальпа, поэтому в первую очередь страдает данная зона. Выпадение волос начинается через 1-3 недели после начала терапии. Увеличивается число случаев перманентной алопеции на фоне химиотерапии. Гистологические изменения соответствуют АГА с уменьшением числа телогеновых волос, появление большого количества веллусных и телогеновых волос.
Наиболее распространенная терапия – гипотермия скальпа, за исключением опухолей кровяного ростка.
Миноксидил сокращает продолжительность алопеции, однако не может предотвратить ее развитие. Препарат неээфективен у пациентов, получающих бусульфан и циклофосфамид.
Основные противопоказания плазмотерапии
Местная инфекция в месте процедуры
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов за 48 часов до процедуры
Инъекции кортикостероидов в область терапии менее, чем за месяц до процедуры
Системное применение кортикостероидов в течение 2 недель
Рак, злокачественные гемопоэтические опухоли
Гемоглобин ниже 10г/дл, тромбоциты ниже 105
Алопеция, индуцированная анти- ФНО терапией
Одним из наиболее стойких побочных эффектов анти-ФНО терапии, поражающих кожу волосистой части головы являются псориазиформные высыпания с диффузной алопецией и риском необратимых рубцовых изменений. Гистологические изменения мимикрируют гнездную алопецию, отличаясь от нее эпидермальными псориазиформными изменениями и наличием плазмоцитов.
У ряда пациентов улучшение наступает на фоне топической терапии, у 75% улучшение возможно после отмены терапии. Полное разрешение процесса при применении устекинумаба.
Joyauetal. установлено, что псориазиформные высыпания являются de-novo псориазом, а не обострением существующего псориаза.
Описано 34 случая гнездной алопеции на фоне терапии блокаторами ФНО.
У 2/3 пациентов процесс переходит в тотальную форму. Прогноз хуже при применении инфликсимаба и адалилумаба.
Записано по материалам доклада Вавилова В. В., к.м.н., врача трихолога (г. Москва) на VI научно-практической конференции некоммерческого партнёрства «Профессиональное общество трихологов».
Другие материалы
Диффузная телогеновая алопеция. Современные методы диагностики и лечения
Комплексная терапия андрогенной и хронической телогеновой алопеций
Успешность терапии зависит от многих факторов, в том числе от стадии развития заболевания. Известно, что чем более поздняя стадия, например, у андрогенной алопеции, тем сложнее и длительнее должен быть курс терапии.
Врач Гончарова Татьяна: Аутоиммунная алопеция
Структура и внешний вид волос во многом зависят от генетики и ухода. Однако случаются ситуации, когда проблемы возникают из-за нарушений в работе внутренних органов. В таких случаях невозможно полностью вернуть красоту шевелюры стандартными косметологическими процедурами.
Такое заболевание, как аутоиммунная алопеция сопровождается угнетением корневой системы волос на клеточном уровне. Часто проблема кроется в нарушении защитных реакций организма: вырабатываются антитела против собственных тканей. Клетки-киллеры начинают уничтожать волосяные луковицы, портится структура волос.
Описание аутоиммунной алопеции
Аутоимунная алопеция — выпадение волос, которое провоцируется гормональными изменениями (половые гормоны здесь не участвуют) или активизацией Т-киллерного звена иммунитета. Главный симптом заболевания — полное или частичное облысение.
Аутоимунная алопеция и у женщин, и у мужчин появляется спонтанно, без видимых причин. Она приносит физический и психологический дискомфорт. Без должного лечения волосы могут выпасть полностью.
Причины возникновения аутоиммунной алопеции
Трихологи полагают, что аутоиммунная алопеция может возникать на фоне заболеваний.
К аутоиммунному облысению могут привести и другие факторы:
Если у человека есть проблемы с иммунитетом, то аутоиммунные патологии могут проявляться в течение всей жизни. Разрушения волосяных луковиц иногда сопровождается поражениями ногтевых пластин.
Чтобы выявить основную причину заболевания, нужна консультация врачей и тщательная диагностика.
Симптомы аутоиммунной алопеции
Выпадение волос нередко сопровождается следующими симптомами:
При аутоиммунной алопеции выпадение волос происходит очагами. Если своевременно не лечить болезнь, можно потерять более 25 % волос. Обращаться к врачу следует при появлении любого из вышеуказанных симптомов.
Стадии алопеции
Аутоиммунная алопеция проходит три стадии:
В сложных формах заболевание становится устойчивым к лечению, что ведет к необратимым последствиям.
Отдельных стадий может и не наблюдаться, если заболевание протекает в острой форме. Вероятность потери всех волос велика.
Диагностика
Кроме визуального осмотра обязательными мероприятиями при аутоиммунном выпадении волос являются:
Определить главную причину выпадения волос, назначить правильное лечение и проследить за его эффективностью может только специалист. Пациентам очень важно не игнорировать симптомы, а своевременно обращаться к врачам.
Лечение
Лечение алопеции аутоиммунного типа проходит традиционными методами. Выбор конкретных способов зависит от ряда факторов:
Есть две основные схемы лечения. Они отличаются тем, что используются при разной выраженности алопеции. Первая схема подойдет, если потеряно менее 50 % волос на голове. Вторая — если более 50 %.
Когда выпало менее половины волос, для терапии аутоиммунной алопеции пациенту могут назначить:
Вторая схема лечения, когда потеряно более 50 % волос, предполагает применение следующих лекарственных средств:
Также есть салонные и физиотерапевтические процедуры, показанные при аутоиммунной алопеции.
Восстановительный период после аутоиммунной алопеции длительный. Избежать психологического дискомфорта и скрыть эстетические проблемы помогает пересадка волос. Однако при аутоиммунной алопеции она практически невозможна.
В период лечения чрезвычайно важно следить за правильностью питания. Из рациона рекомендуется исключить жареное, жирное, мучное. Надо больше есть кисломолочных и молочных продуктов, сезонных фруктов и овощей. Также специалисты рекомендуют желеобразные блюда из фруктов или ягод, мясное холодец, рыбное заливное, поскольку эти продукты богаты коллагеном.
В борьбе с аутоиммунной алопецией и для организма в целом полезны ежедневные прогулки на свежем воздухе и соблюдение режима сна.
В лечении аутоиммунной алопеции важную роль играет психоэмоциональная составляющая. Иногда пациента направляют на консультации с психологом, чтобы проговорить проблему потери волос, успокоить и настроить на положительный результат. Важно учитывать сопутствующие психологические состояния и психиатрические заболевания.
Профилактика
К сожалению, специфических методов, способных уберечь человека от аутоиммунной алопеции, не существует. Однако врачи напоминают об общих рекомендациях по уходу за кожей головы и волосами.
Прогноз заболевания
Если своевременно не начать лечение, то гарантированы неприятные последствия:
Течение заболевания не всегда поддается прогнозам. Многие пациенты выздоравливают в первый год терапии, а иногда и без лечения. У некоторых больных возможны рецидивы.
На прогнозирование влияют следующие факторы:
Без своевременного лечения аутоиммунная алопеция вызывает осложнения в виде психических расстройств, проблем с самооценкой и других психологически негативных состояний.
Волосы — показатель здоровья. Если они выпадают, это свидетельствует о скрытой болезни. Первые симптомы, указывающие на алопецию, не должны оставаться незамеченными.
Лечение народными методами
Нетрадиционная медицина предлагает свои методы борьбы с аутоиммунной алопецией.
Важно понимать, что если речь идет об облысении, народные средства не всегда эффективны, более того, могут нанести вред. В частности, если выпадение находится в острой фазе, нельзя ничего активно втирать — это поспособствует еще большему выпадению волос.
Записаться на бесплатную консультацию трихолога по телефону:
ВИЧ и кожа
У части людей, живущих с ВИЧ, возникают проблемы с кожей. Рассказываем, почему так происходит, а также как это предотвратить. СПИД.ЦЕНТР публикует перевод статьи POZ.
Кожа — самый крупный орган тела и первая линия защиты от внешних инфекций. Когда эта защита прорвана — через порезы или царапины, — тело становится уязвимым для инфекций. Проблемы с кожей, волосами и ногтями могут быть первым сигналом о том, что у человека что-то не так со здоровьем.
Исследования показывают: больше половины людей, живущих с ВИЧ, отмечают проблемы с кожей. Не все эти проблемы требуют немедленного вмешательства, но, если есть сомнения, лучше проконсультироваться с вашим лечащим врачом.
Какие причины вызывают проблемы с кожей?
Бактериальные инфекции, включая Staphylococcus aureus — золотистый стафилококк, который может вызывать различные гнойничковые заболевания кожи, а в некоторых случаях приводить к развитию сепсиса и другим грозным заболеваниям, таким как менингит, пневмония и т.д. Большая часть из них лечится антибиотиками в форме мазей или таблеток. Но есть штаммы микроорганизма, устойчивые к действию антибиотиков.
Вирусные инфекции, включая бородавки, контагиозныого моллюска и герпетические язвы. Лечение может включать прижигание или замораживание жидким азотом в случае бородавок и антивирусные препараты в других случаях.
по теме
Лечение
Депрессия и ВИЧ
Грибковые инфекции могут поражать не только кожу, но и ногти на ногах и руках, обычно лечатся мазями, а в агрессивных случаях таблетками.
Рак кожи может проявляться в виде родинок странной формы, красных бугорков и обесцвечивания кожи и должен быть обследован дерматологом. Лечение в этом случае варьируется от простейших операций по удалению новообразования до химиотерапии или лучевой терапии. Один из видов раковых заболеваний, называемый саркомой Капоши, наиболее часто встречается среди людей с пониженным количеством CD4-клеток (как правило, менее 200 кл/мкл), но также может появиться и у людей, показатели которых в норме. Наиболее действенная профилактика в этом случае — держать ВИЧ под контролем и укреплять свою иммунную систему. Тем не менее, лечением саркомы Капоши являются химио- и лучевая терапия или использование специальных гелей.
Псориаз, вызванный гиперактивностью иммунной системы, приводит к возникновению шелушащихся красных пятен, обычно вблизи суставов. Обычно лечится с использованием стероидных препаратов или кремов. Похожее заболевание — экзема — тоже лечится кремами, но хроническое шелушение или пропадание волосяного покрова могут потребовать использования лосьонов и лечебных ванн.
Могут ли препараты АРВТ вызывать проблемы с кожей?
Кожная сыпь — довольно частый побочный эффект, который возникает у людей, начинающих прием ННИОТ (ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы), таких как эфавиренз, интеленс, невирапин и рилпивирин. Сыпь обычно проходит сама собой в течение пары недель и не требует особого лечения.
НИОТ (нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы), такие как абакавир, известны тем, что часто вызывают сыпь, а также могут вызывать серьезное осложнение — реакцию гиперчувствительности, которая развивается примерно у 5 % принимающих их людей. Специальный тест крови поможет определить, кто находится в группе риска появления аллергических реакций, еще перед началом приема препарата. Если у вас проявляется аллергическая реакция, вам никогда не следует принимать абакавир снова.
Некоторые ингибиторы протеазы (ИП) могут вызывать кожные высыпания, это такие препараты, как дарунавир, фосампренавир. Такие ИП, как атазанавир и индинавир, могут также вызвать желтуху — иными словами, пожелтение кожи и слизистых оболочек. Однако желтуха может быть проявлением серьезных нарушений в работе печени, а значит, следует сразу же обратиться к вашему лечащему врачу для обследования.
Такой класс препаратов, как ингибиторы интегразы, также могут вызывать кожную сыпь. Это является наиболее частым побочным эффектом в случае приема таких препаратов, как ралтегравир, элвитегравир и долутегравир.
В последнее время обесцвечивание (или гиперпигментация) кожи и ногтей наблюдается у некоторых пациентов, принимающих зидовудин и эмтрицитабин. Чаще этот побочный эффект встречается у пациентов с темным цветом кожи.
Простые советы:
Невозможно «чрезмерно» заботиться о своей коже.
Накладывайте повязки на царапины и порезы, чтобы облегчить заживление и предотвратить инфицирование.
Поддерживайте вашу иммунную систему и следите за уровнем CD4-клеток, чтобы избежать проблем с кожей.
Используйте крем от загара с SPF 30 или больше. Не стоит находиться на солнце во время приема препаратов, так как они делают вашу кожу более уязвимой к той части спектра, которая вредна для нее. Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом, если сомневаетесь.
ВИЧ сам по себе может вызывать сухость кожи, как и определенные препараты. Хорошей идеей будет использование увлажняющего лосьона каждый раз после приема душа.
Расскажите вашему лечащему врачу о возникновении любых проблем с кожей, а также предоставьте ему информацию о том, как менялись форма и размер беспокоящих вас родинок или обесцвеченных участков кожи.
Выпадение волос при вич что делать
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
Синдром истощения у больных ВИЧ-инфекцией
Журнал: Терапевтический архив. 2016;88(5): 125-129
Емероле К. Ч., Покровская А. В., Пилипенко В. И. Синдром истощения у больных ВИЧ-инфекцией. Терапевтический архив. 2016;88(5):125-129.
Emerole K Ch, Pokrovskaia A V, Pilipenko V I. Wasting syndrome in HIV-infected patients. Terapevticheskii Arkhiv. 2016;88(5):125-129.
https://doi.org/10.17116/terarkh2016885125-129
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
Аннотация В обзоре литературы представлен анализ научных данных о синдроме истощения у больных ВИЧ-инфекцией. Рассматриваются вопросы этиологии, диагностики и лечебные подходы.
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия
ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
АРВТ — антиретровирусная терапия
ВААРТ — высокоактивная антиретровирусная терапия
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ДК — дыхательный коэффициент
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИМТ — индекс массы тела
ИФР-1— инсулиноподобный фактор роста 1-го типа
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности
ОО — основной обмен
СИ — синдром истощения
ЭЗП — энергозатраты в покое
Определение СИ. Определение С.И. у ВИЧ-инфицированных прошло ряд изменений после первоначального определения по CDC в 1987 г. [8]. В настоящее время СИ определяется функциональными и психологическими параметрами. Оценка потери массы тела включает степень и быстроту потери, медицинские или психологические компоненты, а также волевой аспект [9]. Например, пациент с избыточной массой тела может потерять ее в результате диеты и физических упражнений. Такая потеря массы тела будет естественной и не подлежит исследованию. В то же время пациент, который испытывает непроизвольную потерю массы тела, нуждается в обследовании и оценке статуса питания. Анализ состава тела, измерение объема мягких тканей (мышц, жира, органов) и визуализация распределения в тканях жира (подкожный или висцеральный) позволяют определить СИ с точки зрения общей потери массы тела и потери клеточной массы, т. е. части массы тела без жира (тощей массы), которая состоит из мышц, органов, мозга и нервных клеток [8, 10].
Современное определение СИ предложено в 2001 г. Были добавлены следующие параметры: время потери массы тела, потеря клеточной массы тела и потеря массы тела или индекс массы тела (ИМТ). СИ определяет любой из следующих показателей: ИМТ менее 20, непроизвольное снижение массы тела на 10% в течение 12 мес, непроизвольное снижение массы тела на 7,5% в течение 6 мес, потеря 5% клеточной массы в течение 6 мес, клеточная масса менее 35% у мужчин или менее 23% у женщин [8, 9].
Этиология и патогенез. Этиология С.И. является многофакторной. Механизмы могут включать нарушения метаболизма, эндокринную дисфункцию, уменьшение потребления питательных веществ. Обнаружение причин определяет соответствующую тактику терапевтического вмешательства. Увеличенные энергозатраты в покое (ЭЗП) могут привести к метаболическим нарушениям. В исследовании, проведенном С. Grunfeld и соавт. [9], установлено, что у ВИЧ-инфицированных увеличивались ЭЗП на 11% по сравнению с обследуемыми без ВИЧ, у больных СПИДом в анамнезе ЭЗП увеличились на 25%, и у больных СПИДом с активной вторичной инфекцией на 28%. Однако различия по увеличению ЭЗП среди пациентов со СПИДом в анамнезе по сравнению с пациентами с активными СПИД-индикаторными инфекциями были статистически незначимыми [9]. Сочетание неспособности поддержания питания организма и увеличение энергозатрат в покое ведут к истощению, особенно во время присоединения вторичных заболеваний. СИ может быть вызван недостаточным питанием (как при анорексии, связанной с инфекционными процессами) и/или недостатком питательных веществ при мальабсорбции. Нарушение всасывания при диарее характеризуется снижением запасов питательных веществ и потерей электролитов. Белковое голодание выражено у ВИЧ-инфицированных и это является фактором, приводящим к снижению функции Т-лимфоцитов и активации системы комплемента, что сопровождается дальнейшим ухудшением здоровья [10].
Один из частых признаков нарушение обмена веществ среди ВИЧ-инфицированных пациентов со снижением массы тела является дислипидемия и это повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. До начала применения антиретровирусной терапии (АРВТ) определяют уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [11—13]. После начала АРВТ уровень триглицеридов (ТГ) часто повышается [14], а уровень ЛПВП, как правило, остается ниже. Увеличение уровня ТГ часто является наиболее выраженным нарушением липидного обмена у ВИЧ-инфицированных пациентов. Многие ингибиторы протеазы, входящие в схемы ВААРТ, влияют на дифференциацию адипоцитов и снижают накопление в них ТГ, что приводит к увеличению циркулирующих ТГ [11, 15]. Изменения в обмен липидов у пациентов, не получавший антиретровирусную терапию, возможно, связаны с повышенным уровнем циркулирующих провоспалительных цитокинов, в частности интерферона-α, который может подавлять липопротеинлипазу, необходимую для расщепления этих жиров, и приводить к истощению запасов жиров и увеличить циркуляцию свободных жирных кислот. Атипичное накопление липидов, которое характерно для ВИЧ-позитивных пациентов, получающих АРВТ, может спровоцировать нарушение обмена углеводов.
Повышение уровня α-фактора некроза опухоли, интерлейкина (IL) 6, IL-1β участвует в процессе кахексии. Они вызывают подавление аппетита, воздействуя на гипоталамус через серотонинергические пути. Анаэробный гликолиз, возникающий при инфекции, усиливает накопление молочной кислоты, которая может привести к подавлению аппетита. Снижение потребления пищи может быть вызвано механическими (заболевания полости рта и пищевода) и психологическими (депрессия) факторами, что требует оценки состояния питания и вмешательства. Заболеваемость и распространенность оппортунистических инфекций и злокачественных опухолей ЖКТ уменьшились с введением ВААРТ, но остаются высокими среди пациентов со значительным иммунодефицитом (CD4 менее 200 клеток/мм 3 ). Нарушение всасывания возможно из-за структурных изменений в кишечных ворсинках или из-за обструкции лимфатических сосудов. Например, заражение паразитами Cryptosporidium parvum и Enterocytozon bienusi (микроспоридий) приводит к частичной атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки с сокращением площади поглощающей поверхности (несмотря на компенсационную гиперплазию крипт). Более того, незрелые энтероциты не поглощают переваривавшиеся белки, способствуя таким образом снижению функции слизистой оболочки. Заражение микобактериями (Mycobacterium avium complex) приводит к обширной инфильтрации макрофагами в собственной пластинке слизистой оболочки и лимфатических сосудах, что ведет к обструкции. В попытке снижения частоты актов дефекации пациенты могут отказаться от приема пищи, что и приводит к отклонению статуса питания [16]. Первичный гипогонадизм (недостаточность яичек) и вторичный гипогонадизм (недостаточность гипоталамуса и/или гипофиза) у ВИЧ-инфицированных мужчин встречаются чаше [17, 18], чем у мужчин в общей популяции. Больные с гипогонадизмом склонны к потере мышечной массы тела, снижению толерантности к физической нагрузке, что связано с низким уровнем андрогенов [19]. Низкий уровень тестостерона обнаружен у 19% ВИЧ-инфицированных мужчин в исследовании HAART-ERA [20]. У этих больных потеря массы тела составила более 10%. Снижение синтеза тестостерона также замечено во время стадии активных вторичных инфекций. Мужчины с гипогонадизмом могут предъявлять жалобы на депрессию, подавленное настроение или раздражительность, эректильную дисфункцию, снижение либидо, снижение аппетита и потерю мышечной массы и/или массы тела. В сыворотке крови уровень связанного с тестостероном глобулина, связывающего половые гормоны, может быть увеличен при ВИЧ-инфекции, что приводит к снижению свободного тестостерона и к гипогонадизму. Таким образом, следует следить за уровнем свободного тестостерона в сыворотке у ВИЧ-инфицированных. У ВИЧ-позитивных женщин с СИ может также наблюдаться снижение уровня тестостерона [21, 22]. Пациенты с СИ могут демонстрировать приобретенный недостаток гормона роста (ГР). Исследования ВИЧ- инфицированных с СИ выявили роль инсулиноподобного фактора роста 1-го типа (ИФР-1) в анаболизме [23, 24]. ИФР-1 вырабатывается печенью в ответ на продукцию ГР и взаимодействует с ним. ИФР-1 регулирует метаболизм и пролиферацию клеток в зависимости от уровня клеточной дифференцировки, например, ГР и ИФР-1 оказывают трофическое действие на мышечные клетки, что приводит к увеличению синтеза миофибрилл. Выработка ИФР-1 подавляется во время СИ и при тяжелых хронических заболеваниях и функционирует как адаптивный механизм, чтобы освободить аминокислоты и другие субстраты для наиболее важных процессов. Повышенные уровни ГР с низкими ИФР-1 отмечены в когорте с гипогонадизмом и у эугонадальных ВИЧ-инфицированных мужчин с СИ [24].
Клиническое обследование при СИ. При опросе пациента необходимо обращать внимание на клинико-анамнестические данные: наличие жалоб на непроизвольном похудения, степень и быстроту потери массы тела, признаков симптомов депрессии и влияния данных состояний на качество жизни пациента. Важно уточнять у пациентов, когда они помнят себя в нормальном весе. У больных с числом CD4 менее 100 клеток потеря аппетита и массы тела могут быть первыми признаками медленно прогрессирующих системных оппортунистических инфекций, таких как цитомегаловирусная или туберкулез. У этих больных внимание должно быть уделено таким симптомам, как наличие лихорадки, диареи, боли в животе и ее локализации. При клиническом исследование имеет большое значение различие СИ с липоатрофией или без липодистрофии. Осмотр головы и шеи может продемонстрировать временную потерю жира (периокулярная и височная область). При осмотре полости рта нужно оценить состояние слизистой оболочки и исключить патологию полости рта. При обследовании туловища признаки истощения включают потерю мышечной массы подключичной области, угловатые плечи из-за слабого развития дельтовидной мышцы и видимость реберно-грудинного сочленения. Измерение окружность талии и ее соотношение с размером бедер информативно особенно для дифференциальной диагностики СИ и липодистрофии. Пациент с истощением по сравнению с пациентами с липодистрофией редко имеют изолированную потерю жира в области лица, конечностей и ягодиц, без потери жира в области талии. Безжировую и жировую массу в плечах лучше всего измерить по окружности и толщине кожной складки плеча [23].
Следует уточнить у пациента все принимаемые лекарственные препараты, в том числе лекарственные растительного происхождения. Некоторые травяные или натуральные продукты имеют отрицательное лекарственное взаимодействие с ВААРТ (особенно чесночные добавки). Точный состав пищи должны быть определен, особенно для пациентов, принимающих лекарства, которые требуется принимать с пищей. Например, «чашка кофе и печенье» может показаться едой для пациента, но не может быть адекватной для полного поглощения лекарства и повышает риск развития побочных эффектов с определенными антиретровирусными препаратами. Пациенты должны быть информированы, что некоторые пищевые компоненты могут оказаться вредным для лекарственной биодоступности (например, грейпфрутовый сок).
Для определения обеспеченности нутриентами пациента в период заболевание необходимо оценить его статус питания, который основан на определение основного обмен, и состав тела с помощью непрямой калориметрии и биоимпендасометрии соответственно [25, 26].
Определение основного обмена (ОО) методом непрямой калориметрии [27]. ОО — это минимальный уровень энергозатрат, необходимый для поддержания жизнедеятельности организма в условиях относительно полного физического и эмоционального покоя. Определение О.О. используется как вспомогательный метод в клинической практике эндокринологов, диетологов, пульмонологов, ревматологов с целью коррекции диеты, контроля и коррекции массы тела, нормализации обмена веществ, для диагностики и прогноза течения заболеваний. Исследование проводится без госпитализации в отделение, в амбулаторных условиях. Преимущества метода непрямой калориметрии: неинвазивный, простота в выполнении (спокойное дыхание), автоматизирован.
С 6 Н 12 О 6 + 6О 2 = 6СО 2 + 6Н 2 О.
При окислении жиров и белков ДК будет ниже 1. При окислении жиров ДК равен 0,7. Проиллюстрируем это на примере окисления трипальмитина:
2С 3 Н 5 (С 15 Н 31 СОО) 3 + 145О 2 = 102СО 2 + 98Н 2 О.
Отношение между объемами углекислого газа и кислорода составляет в данном случае:
102CO 2 /145O 2 = 0,703.
Аналогичный расчет можно сделать и для белка; при его окислении в организме дыхательный коэффициент равен 0,8. При смешанной пище у человека ДК обычно равен 0,85—089.
Определив количество поглощенного кислорода и усредненный ДК, можно рассчитать энергообразование в организме.
Интенсивность окислительных процессов и превращение энергии зависят от индивидуальных особенностей (пол, возраст, масса тела, рост, условия и характер питания, мышечная работа, состояние эндокринных желез, функция иммунной и нервной системы, работы пищеварительного тракта и др.), а также от условий окружающей среды (температура, барометрическое давление, влажность воздуха и его состав, воздействие лучистой энергии и т. д.).
Для определения присущего данному организму уровня окислительных процессов и энергетических затрат проводят исследование в определенных стандартных условиях. При этом стремятся исключить влияние факторов, которые существенно влияют на интенсивности энергетических затрат, а именно мышечную работу, прием пищи, влияние температуры окружающей среды.
Для определения основного обмена обследуемый должен находиться: 1) в состоянии мышечного покоя (положение лежа с расслабленной мускулатурой), не подвергаясь раздражениям, вызывающим эмоциональное напряжение; 2) натощак, т. е. через 12—16 ч после приема пищи; 3) при внешней температуре «комфорта» (18—20 °С), не вызывающей ощущения холода или жары.
Биоимпедансометрия (БИМ) [27]. Это метод определения состава тела. Он основан на электрической проводимости тела. Измеряется сопротивление, которое тело оказывает сигналу: вода, кровь, содержимое органов человеческого тела хорошо проводят ток, а ткани более плотные (мышцы, нервы и органы) проводят хуже, еще больше «сопротивляется» прохождению тока жировая ткань.
Специально разработанная компьютерная программа, которой оснащен аппарат БИМ, количественно (в килограммах и процентах) определяет преобладание того или иного вида ткани в организме человека: 1) содержание жировой ткани во всем теле; 2) содержание безжировой ткани (мышцы, кости и суставы, нервные клетки, органы) или тощей массой; 3) содержание активной клеточной массы (часть безжировой массы, состоящая из мышц, органов, костей, нервных клеток) — этот показатель должен поддерживаться на одном уровне благодаря физической активности и сбалансированному питанию; 4) содержание воды в организме — показатель насыщенности организма водой, находящейся в связанном (клеточном) и свободном (внеклеточном) состоянии (кровь, лимфа и т. д.)
Лечение. Тактика лечения сосредотачивается на повышении аппетита, нормализации электролитного состава пищи и увеличении масса (особенно мышечной у больных с истощением) [28].
Принципы немедикаментозного лечения включают консультации по образу жизни, питанию и физическим упражнений. Питание должно быть богато белком, особенно во время вторичной инфекции. Необходимо увеличить калорийность пищи, обеспеченность микроэлементами и абсорбцию. В некоторых случаях следует рассматривать энтеральное и парентеральное питание [28, 29].
Нутритивная поддержка больных с СИ. Эффект фармакологических препаратов ограничен в отсутствие адекватного питания. Дополнительная энергия необходима для анаболизма в стадии выздоровления, и его требования предусматривается после восстановления пациента, чтобы предупредить развитие ожирения. Пациенты с СИ и диареей склонны к дефициту электролитов. Должен быть оценен электролитный состав крови (в частности, калий, фосфор, магний) и при их дефиците должна быть назначена внутривенная терапия, так как пероральные формы этих электролитов могут оказывать слабительное действие [28]. Нормализация электролитного состава должна предшествовать пищевой реабилитации. У больных с тяжелой атрофией или с хроническим употреблением алкоголя в анамнезе, возможно, потребуется короткий курс внутривенного введения тиамина до начала нутритивной поддержки. У ВИЧ-инфицированных высока потребность в белке, которая усугубляется во время вторичных инфекций из-за повышения синтеза иммунологических (иммуноглобулины) и гемостатических белков [28, 29]. Усиление употребления белка помогает предотвратить катаболизм белка у этих пациентов [28]. ВИЧ-инфицированные, которые являются кандидатами на энтеральное питание через зонд, — больные с неврологическими заболеваниями (например, прогрессивный мультифокальной лейкоэнцефалопатия), поражением ротоглотки или пищевода, находящиеся в глубокой анорексии с тошнотой или без нее, нарушенной функцией кишечника. Питание через зонд снижает побочные эффекты в ЖКТ и оптимизирует поглощение лекарства [28, 29]. Пациенты с тяжелым поражением ЖКТ являются кандидатами для парентерального питания. Многие клинические исследования показали улучшение функционального состояния и увеличения общей и мышечной массы после парентерального питания. В качестве нутритивной поддержки ВОЗ [30] для пациентов с умеренным истощением рекомендует пищевые добавки (в Кении широко используются смесь кукурузы и сои). Для тяжелого истощения (ИМТ 2 ) потребность в энергии должна быть не менее 40 ккал/кг/сут (15—18 лет должна быть 50 ккал/кг/сут).
Потребность энергии у пациентов с III стадией ВИЧ-инфекции должна быть увеличена на 10%, и 20—30% выше нормы у пациентов на IV стадии и не должны быть уменьшены в фазе ремиссии!
Кроме того, должны быть включены поливитаминные добавки [30].
Пассивные аэробные упражнения. Пациенты со сниженной массой тела продемонстрировали рост мышечной массы, а также уровня ЛПВП после завершения 12-недельной программы аэробных упражнений. Занятия на беговой дорожке, велосипеде показали улучшение не только со стороны прибавки мышечной массы, но и увеличение количества кардиопротективного ЛПВП. Аэробные упражнения являются уникальным методам контроля дислипидемии на фоне ВААРТ. Это особенно важно, потому что у пациентов с СИ возможна дислипидемия на фоне ВААРТ или вследствие определенного возраста. К. О’Брайн и соавт. [31] доказали незначительно увеличение лимфоцитов СД4 и снижение вирусной нагрузки вследствие пассивных аэробных упражнения
Другие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (курение, артериальная гипертонии и сахарный диабет) также должны быть обсуждены с пациентом.
Медикаментозное лечение. Средства, стимулирующие аппетит. Мегестрола ацетат повышает аппетит и способствует увеличению масса у больных со сниженным весом [32]. Некоторые исследования показали прирост жировой и мышечной массы тела у ВИЧ-инфицированных, которые получали мегестрола ацетат [33]. Это препарат содержит прогестерон, который снижает уровень и синтез тестостерона, поэтому мужчины могут испытывать эректильную дисфункцию и/или снижение мышечной массы при долгом приеме препарата. Другие побочные эффекты: гипергликемия и риск тромбозов.
Стероидные гормоны. Некоторые западные источники [34, 35] сообщают о положительном эффекте на стероидные гормоны, например назначения аналоги ГР (из-за его недостатка на уровне печени при СИ) для повышения массы тела, но из-за недостаточных данных об их побочных эффектах и безопасности эти препараты широко не используются [35].
Статины. При необходимости назначают препараты, снижающие уровень холестерина (такие как статины). M. Silverberg и соавт. [36] обнаружили, что статины, как правило, хорошо переносится ВИЧ-инфицированными, но гипертриглицеридемия труднее поддается лечению у ВИЧ-инфицированных по сравнению с неинфицированными. Ингибиторы протеаза являются ингибиторами цитохрома P-450 и поэтому могут увеличить концентрации многих статинов. Необходимо учитывать потенциальные лекарственные взаимодействия между статинами и антиретровирусными препаратами.
В заключение следует отметить важные моменты.
1. Для улучшения качества жизни и оказания помощи ВИЧ-инфицированным требуется наблюдение разных специалистов.
2. Эффективность АРВТ зависит от питательного статуса больного.
3. Поддержание массы тела и ее соотношение (мышечного компонента и жирового) имеет решающее значение в замедлении прогрессирования ВИЧ/СПИДа.
4. Нутритивная поддержка необходима для правильного функционирования систем организма у ВИЧ-инфицированных с СИ.