гиперинсулинизм что это такое у детей
Гиперинсулинизм
Гиперинсулинизм — клинический синдром, характеризующийся повышением уровня инсулина и снижением сахара в крови. Гипогликемия приводит к слабости, головокружению, повышению аппетита, тремору, психомоторному возбуждению. При отсутствии своевременного лечения развивается гипогликемическая кома. Диагностика причин состояния основывается на особенностях клинической картины, данных функциональных проб, динамическом исследовании глюкозы, ультразвуковом или томографическом сканировании поджелудочной железы. Лечение панкреатических новообразований – хирургическое. При внепанкреатическом варианте синдрома проводят терапию основного заболевания, назначают специальную диету.
Общие сведения
Причины гиперинсулинизма
Врожденная патология возникает вследствие внутриутробных аномалий развития, задержки роста плода, мутаций в геноме. Причины возникновения приобретенной гипогликемической болезни разделяют на панкреатические, приводящие к развитию абсолютной гиперинсулинемии, и непанкреатические, вызывающие относительное повышение уровня инсулина. Панкреатическая форма болезни встречается при злокачественных или доброкачественных новообразованиях, а также гиперплазии бета-клеток поджелудочной железы. Непанкреатическая форма развивается при следующих состояниях:
Патогенез
Глюкоза является главным питательным субстратом центральной нервной системы и необходима для нормального функционирования головного мозга. Повышенный уровень инсулина, накопление гликогена в печени и торможение гликогенолиза приводит к снижению уровня глюкозы в крови. Гипогликемия вызывает торможение метаболических и энергетических процессов в клетках головного мозга. Происходит стимуляция симпатоадреналовой системы, увеличивается выработка катехоламинов, развивается приступ гиперинсулинизма (тахикардия, раздражительность, чувство страха). Нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме приводит к снижению потребления кислорода клетками коры головного мозга и развитию гипоксии (сонливость, заторможенность, апатия). Дальнейший дефицит глюкозы вызывает нарушение всех обменных процессов в организме, увеличение притока крови к мозговым структурам и спазм периферических сосудов, что может привести к инфаркту. При вовлечении в патологический процесс древних структур мозга (продолговатый и средний мозг, варолиев мост) развиваются судорожные состояния, диплопия, а также нарушение дыхательной и сердечной деятельности.
Классификация
В клинической эндокринологии наиболее часто используется классификация гиперинсулинемии в зависимости от причин возникновения заболевания:
Симптомы гиперинсулинизма
Клиническая картина гипогликемической болезни обусловлена понижением уровня глюкозы в крови. Развитие приступа начинается с повышения аппетита, потливости, слабости, тахикардии и ощущения голода. Позже присоединяются панические состояния: чувство страха, тревога, раздражительность, дрожь в конечностях. При дальнейшем развитии приступа отмечается дезориентация в пространстве, диплопия, парестезии (онемение, покалывание) в конечностях, вплоть до возникновения судорог. При отсутствии лечения наступает потеря сознания и гипогликемическая кома. Межприступный период проявляется снижением памяти, эмоциональной лабильностью, апатией, нарушением чувствительности и онемением в конечностях. Частый прием пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, провоцирует увеличение массы тела и развитие ожирения.
В современной практике выделяют 3 степени гиперинсулинизма в зависимости от тяжести течения болезни: легкую, среднюю и тяжелую. Легкая степень проявляется отсутствием симптоматики межприступного периода и органического поражения коры головного мозга. Обострения болезни проявляются реже 1 раза в месяц и быстро купируются медикаментозными препаратами или сладкой пищей. При средней степени тяжести приступы возникают чаще 1 раза в месяц, возможна потеря сознания и развитие коматозного состояния. Межприступный период характеризуется легкими нарушениями поведенческого характера (забывчивость, снижение мышления). Тяжелая степень развивается при необратимых изменениях коры головного мозга. При этом приступы случаются часто и заканчиваются потерей сознания. В межприступном периоде пациент дезориентирован, память резко снижена, отмечается тремор конечностей, характерна резкая смена настроения и повышенная раздражительность.
Осложнения гиперинсулинизма
Осложнения можно условно разделить на ранние и поздние. К ранним осложнениям, возникающим в ближайшие часы после приступа, относят инсульт, инфаркт миокарда вследствие резкого снижения метаболизма сердечной мышцы и головного мозга. В тяжелых ситуациях развивается гипогликемическая кома. Поздние осложнения проявляются спустя несколько месяцев или лет от начала болезни и характеризуются нарушением памяти и речи, паркинсонизмом, энцефалопатией. Отсутствие своевременного диагностики и лечения заболевания приводит к истощению эндокринной функции поджелудочной железы и развитию сахарного диабета, метаболического синдрома, ожирения. Врожденный гиперинсулинизм в 30% случаев приводит к хронической гипоксии головного мозга и снижению полноценного умственного развития ребенка.
Диагностика гиперинсулинизма
Диагностика основывается на клинической картине (потеря сознания, тремор, психомоторное возбуждение), данных анамнеза заболевания (время начала приступа, его связь с приемом пищи). Эндокринолог уточняет наличие сопутствующих и наследственных заболеваний (жировой гепатоз, сахарный диабет, синдром Иценко-Кушинга), после чего назначает лабораторные и инструментальные исследования. Пациенту проводится суточное измерение уровня глюкозы крови (гликемический профиль). При выявлении отклонений выполняют функциональные пробы. Проба с голоданием используется для дифференциальной диагностики первичного и вторичного гиперинсулинизма. Во время теста измеряют С-пептид, иммунореактивный инсулин (ИРИ) и глюкозу в крови. Повышение данных показателей свидетельствует об органическом характере болезни.
Для подтверждения панкреатической этиологии заболевания проводят тесты на чувствительность к толбутамиду и лейцину. При положительных результатах функциональных проб показано УЗИ, сцинтиграфия и МРТ поджелудочной железы. При вторичном гиперинсулинизме для исключения новообразований других органов выполняют УЗИ брюшной полости, МРТ головного мозга. Дифференциальная диагностика гипогликемической болезни проводится с синдромом Золлингера-Эллисона, началом развития сахарного диабета 2 типа, неврологическими (эпилепсия, новообразования головного мозга) и психическими (неврозоподобные состояния, психоз) заболеваниями.
Лечение гиперинсулинизма
Тактика лечения зависит от причины возникновения гиперинсулинемии. При органическом генезе показано хирургическое лечение: частичная резекция поджелудочной железы или тотальная панкреатэктомия, энуклеация новообразования. Объем оперативного вмешательства определяется местоположением и размерами опухоли. После операции обычно отмечается транзиторная гипергликемия, требующая медикаментозной коррекции и диеты с пониженным содержанием углеводов. Нормализация показателей наступает через месяц после вмешательства. При неоперабельных опухолях проводят паллиативную терапию, направленную на профилактику гипогликемии. При злокачественных новообразованиях дополнительно показана химиотерапия.
Функциональный гиперинсулинизм в первую очередь требует лечения основного заболевания, вызвавшего повышенную продукцию инсулина. Всем больным назначается сбалансированная диета с умеренным снижением потребления углеводов (100-150 гр. в сутки). Отдается предпочтение сложным углеводам (ржаные хлебцы, макароны из твердых сортов пшеницы, цельнозерновые крупы, орехи). Питание должно быть дробным, 5-6 раз в день. В связи с тем, что периодические приступы вызывают у пациентов развитие панических состояний, рекомендована консультация психолога. При развитии гипогликемического приступа показано употребление легкоусвояемых углеводов (сладкий чай, конфета, белый хлеб). При отсутствии сознания необходимо внутривенное введение 40 % раствора глюкозы. При судорогах и выраженном психомоторном возбуждении показаны инъекции транквилизаторов и седативных препаратов. Лечение тяжелых приступов гиперинсулинизма с развитием комы осуществляют в условиях реанимационного отделения с проведением дезинтоксикационной инфузионной терапии, введением глюкокортикоидов и адреналина.
Прогноз и профилактика
Профилактика гипогликемической болезни включает в себя сбалансированное питание с интервалом в 2-3 часа, употребление достаточного количества питьевой воды, отказ от вредных привычек, а также контроль уровня глюкозы. Для поддержания и улучшения обменных процессов в организме рекомендованы умеренные физические нагрузки с соблюдением режима питания. Прогноз при гиперинсулинизме зависит от стадии заболевания и причин, вызывавших инсулинемию. Удаление доброкачественных новообразований в 90% случаев обеспечивают выздоровление. Неоперабельные и злокачественные опухоли вызывают необратимые неврологические изменения и требуют постоянного контроля за состоянием пациента. Лечение основного заболевания при функциональном характере гиперинсулинемии приводит к регрессии симптомов и последующему выздоровлению.
Гиперинсулинизм что это такое у детей
НИИ детской эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва
Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и ведению детей и подростков с врожденным гиперинсулинизмом
Журнал: Проблемы эндокринологии. 2014;60(2): 31-41
Меликян М. А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и ведению детей и подростков с врожденным гиперинсулинизмом. Проблемы эндокринологии. 2014;60(2):31-41.
Melikian M A. Federal clinical practice guidelines on the diagnostics, treatment, and management of the children and adolescents presenting with congenital hyperinsulinism. Problemy Endokrinologii. 2014;60(2):31-41.
https://doi.org/10.14341/probl201460231-41
НИИ детской эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва
НИИ детской эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
— поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1). 
Методы, использованные для анализа доказательств:
— обзоры публикуемых метаанализов;
— систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе.
таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
— внешняя экспертная оценка;
— внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия будет также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.
Консультации и экспертная оценка
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Конгрессе эндокринологов 20-22 мая 2013 г. (Москва), на конференциях детских эндокринологов 22-23 июня 2013 г. (Архангельск). Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте ЭНЦ, для того чтобы лица, не участвующие в конгрессе и конференциях, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации будут повторно проанализированы членами рабочей группы с целью оценить, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Сила рекомендаций (А-E, I-III) приводится при изложении текста рекомендаций.
В РФ регистр ВГИ не ведется, однако, по данным многоцентрового исследования, проведенного в Москве в период с 2009 по 2011 г., частота встречаемости ВГИ схожа с таковой в Европе и составляет 1:45 000.
Несмотря на незначительную частоту встречаемости, ВГИ является одной из основных причин персистирующих гипогликемий у детей первого года жизни.
ВГИ является гетерогенным заболеванием как этилогически, так и с точки зрения клинического течения и разнообразия морфологических форм. Основные принципы классификации гиперинсулинизма приведены в табл. 2. 
К настоящему времени в литературе описано 9 генов, мутации которых могут приводить к развитию ВГИ. Помимо этого существуют синдромальные патологии, в симптомокомплекс которых могут входить гиперинсулинемические гипогликемии. Отдельную группу составляют транзиторные гиперинсулинемические гипогликемии новорожденных, развивающиеся как осложнение перинатального периода или как следствие задержки внутриутробного развития.
При снижении уровня глюкозы в крови ее внутриклеточный метаболизм тормозится, что изменяет (уменьшает) соотношение АТФ/АДФ и приводит к открытию K-каналов и закрытию Ca-каналов, тем самым блокируя секрецию инсулина.
Описаны как аутосомно-рецессивные, так и аутосомно-доминантные мутации указанных генов.
Активирующие аутосомно-доминантные мутации гена GLUD1 являются второй наиболее распространенной причиной ВГИ. Мутации этого гена выявляются в 10-15%. Данную форму ВГИ в силу специфической клинической картины называют также гипераммониемийной лейцинчувствительной гипогликемией.
Активирующие мутации гена глюкокиназы (GCK), кодирующего одноименный фермент, служат причиной ВГИ в 5-7% случаев.
К редким генетическим причинам ВГИ относятся мутации генов HADH, HNF4A, SLC16A1, INSR, UCP2. Важно отметить, что более чем в 40% случаев молекулярно-генетический вариант ВГИ установить не удается.
Генетические варианты ВГИ и их основные клинические характеристики приведены в табл. 3. 
Классически ВГИ манифестирует в первые дни или недели жизни и проявляется тяжелыми персистирующими гипогликемиями, для купирования которых требуются крайне высокие дозы глюкозы, вводимой внутривенно. Однако существуют и более легкие формы с поздним дебютом (вплоть до 3-летнего возраста) и мягким течением. Как правило, при ВГИ гипогликемии носят тощаковый характер, хотя при некоторых формах гиперсекреция инсулина может быть индуцирована приемом пищи. Новорожденные с ВГИ зачастую рождаются крупными для своего гестационного возраста и, при отсутствии адекватной терапии, избыточно набирают массу тела.
Диагностика
План обследования пациента с подозрением ВГИ
А. Клиническое обследование
Характерные жалобы при ВГИ:
— мышечная гипотония (в неонатальный период);
— потеря сознания, летаргия;
— повышенный аппетит, прогрессирующий набор массы тела;
— у детей старшего возраста могут отмечаться приступы агрессии и неадекватного поведения при голодании.
При осмотре необходимо обратить внимание на:
— стигмы дисэмбриогенеза (характерны для синдромальных форм ВГИ);
— данные антропометрии (может выявляться макросомия).
При сборе анамнеза необходимо уточнить:
— перинатальный анамнез (наличие асфиксии, внутриутробного сепсиса);
— течение беременности (наличие у матери гестационного диабета);
— наличие у пациента синдрома, одним из компонентов которого может быть ВГИ;
— наличие близких родственников, страдающих гипогликемическим синдромом, данные о ранней младенческой смертности в роду;
— возраст манифестации первых симптомов гипогликемии.
— генетик (при наличии стигм дисэмбриогенеза);
— гастроэнтеролог (при наличии рефлюксной болезни);
При выявлении гипогликемии рекомендован суточный мониторинг гликемии, который может проводиться портативными глюкометрами (измерение гликемии каждые 1-2 ч) и/или системами суточного мониторирования (CGMS). Подобный гликемический профиль рекомендовано регистрировать в течение как минимум 1-3 сут. В ходе мониторинга гликемии важно оценить, в какой момент и с какой частотой у пациента развиваются гипогликемии, носят ли они тощаковый или постпрандиальный характер, есть ли зависимость между гипогликемиями и физической нагрузкой.
Оценка потребности в глюкозе
Одним из дополнительных критериев диагностики ВГИ является высокая потребность в глюкозе (>8 мг/кг/сут) для поддержания нормогликемии (более 3,5 ммоль/л). Для пересчета данного показателя в мг/кг/мин используются стандартные формулы:
Глюкоза внутривенно (мг/кг/мин)= (% глюкозы × мл/кг/сут)/144
Глюкоза внутривенно (мг/кг/мин)=(% глюкозы × мл/ч)/(6 × кг массы тела).
Б. Лабораторная диагностика ВГИ
Диагностическая проба с голоданием
Проба с голоданием является золотым стандартом для диагностики ВГИ (III).
Продолжительность голодного промежутка зависит от возраста и массы тела ребенка. В настоящий момент не существует стандартизированных протоколов данного диагностического теста у детей. Нами рекомендовано использовать следующие временные промежутки:
Мониторинг гликемии должен проводиться всем больным в ходе пробы. Для новорожденных детей с высокой потребностью во внутривенной инфузии контроль уровня сахара крови необходим каждые 15-20 мин, детям более старшего возраста контроль гликемии можно выполнять каждые 30-60 мин. Проба останавливается в любой момент при наступлении гипогликемии.
На первом этапе обследования базально и на фоне лабораторной гипогликемии (менее 3 ммоль/л) необходимо проанализировать следующие лабораторные показатели:
— уровень инсулина, С-пептида, кортизола, гормона роста в сыворотке;
— уровень кетоновых тел в плазме или в моче;
— уровень свободных жирных кислот;
— уровень аммония в сыворотке;
— спектр аминокислот и ацилкарнитинов в крови (только на фоне голодания);
— уровень лактата в крови.
Важно! У новорожденных с ВГИ гипогликемии могут развиться стремительно с минимальными клиническими проявлениями. Учитывая данное обстоятельство, при проведении пробы необходимо подготовить 10% раствор глюкозы для болюсного введения, а также глюкагон, введение которого может быть необходимым при потере венозного доступа.
Интерпретация результатов пробы с голоданием (D III)
1. Инсулин в крови будет иметь определяемые значения на фоне гипогликемии (>2 мкЕд/мл). Уровень инсулина не обязательно будет высоким и может не выходить за пределы референсных значений.
2. С-пептид базально и в момент гипогликемии будет нормальным или повышенным.
3. Кортизол в момент гипогликемии может быть менее 500 нмоль/л, что не свидетельствует о наличии у ребенка надпочечниковой недостаточности.
4. СТГ в момент гипогликемии будет иметь нормальные/высокие значения.
5. Кетоновые тела и свободные жирные кислоты на фоне голодания будут низкими и не нарастают при голодании.
6. Аммоний крови может быть нормальным или значительно повышенным (при лейцинчувствительной гипогликемии).
7. Аминокислоты и ацилкарнитины должны сохранять нормальные соотношения.
Проба с глюкагоном (D III)
Может быть использована как дополнительный подтверждающий метод диагностики и завершать пробу с голоданием. Пациенту внутримышечно или внутривенно вводится глюкагон в дозе 0,3-0,5 мг/кг (не более 1 мг). Уровень гликемии оценивается через 5, 10, 15 и 30 мин. Подъем гликемии должен составить не менее 1,7 ммоль/л от исходного значения.
В некоторых случаях гипогликемии при ВГИ могут носить постпрандиальный характер и не выявляться при диагностическом голодании. Для диагностики подобных состояний используются следующие стимуляционные тесты.
1. Проба с нагрузкой белком (D III)
Пробу желательно проводить после 3-6 ч голодного промежутка (если есть такая возможность). Протеиновая смесь дается перорально из расчета 1 г белка на кг массы тела. Проба длится в течение 2 ч. На 0, 30, 60, 90 и 120-й минутах исследуются уровни глюкозы и инсулина в крови. При развитии гипогликемии в любой точке пробу следует остановить и купировать гипогликемию.
Важно! Меры предосторожности такие же, как и при проведении пробы с голоданием. У детей с протеинзависимым ВГИ при проведении данного теста могут развиться крайне тяжелые гипогликемии, требующие длительной инфузионной терапии раствором глюкозы.
Наличие гипогликемии с читаемым уровнем инсулина на любой минуте теста говорит в пользу протеинзависимого ВГИ.
2. Пролонгированный ОГТТ (D III)
Раствор глюкозы из расчета 1,75 г/кг перорально. Анализы крови на глюкозу и инсулин проводятся на 0, 30, 60, 90, 120, 150 и 180-й минутах. При развитии гипогликемии в любой точке пробу следует остановить и купировать гипогликемию.
3. Тест с физической нагрузкой (может быть использован при наличии анамнестических данных, говорящих в пользу гипогликемий, индуцированных физическими упражнениями) (D III).
Интерпретация результатов
Наличие гипогликемии с читаемым уровнем инсулина на любой минуте теста говорит в пользу ВГИ.
В. Генетическое обследование
После лабораторного подтверждения ВГИ и исключения вариантов транзиторных форм (ЗВУР, асфиксия при рождении) всем детям с ВГИ рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования генов KCNJ11 и ABCC8. Необходимо полное секвенирование указанных генов, и в случае выявления мутаций оба родителя должны быть обследованы на предмет носительства. Молекулярно-генетическое исследование этих генов принципиально, так как позволяет с высокой долей вероятности определить морфологическую форму заболевания.
Интерпретация результатов (D III)
Наличие гомозиготных, а также компаундных гетерозиготных мутаций подтверждает наличие заболевания и свидетельствует в пользу диффузной формы заболевания.
Гетерозиготные мутации, унаследованные от отца (в случае отсутствия клинической картины ВГИ у отца) подтверждают генетический диагноз ВГИ и свидетельствуют о наличии фокальной формы заболевания.
— Гетерозиготные de novo мутации, а также унаследованные от матери (в случае отсутствия клинической картины ВГИ у матери) с высокой долей вероятности подтверждают генетически диагноз, однако могут наблюдаться как при диффузных, так и при атипичных формах ВГИ.
— Отсутствие мутаций в указанных генах не исключает диагноз и не исключает наличия фокальной формы, однако вероятность ее выявления в данной ситуации значительно ниже.
Дети с гипераммониемией и протеинзависимым характером гипогликемий могут быть обследованы на предмет мутаций в гене GLUD1.
Дети с постпрандиальными (пост ОГТТ) гипогликемиями могут быть обследованы на предмет мутаций в гене GCK.
При наличии характерных стигм дисэмбриогенеза, говорящих в пользу того или иного синдромального варианта ВГИ, необходима консультация генетика и молекулярно-генетичеcкое исследование соответствующего гена.
Г. Дифференциальная диагностика фокальной и диффузной форм (II-III)
Важно! Стандартные рутинные методы визуализации (такие как МРТ, МСКТ, ангиография) неинформативны для диагностики фокальных форм ВГИ.
В настоящий момент изотоп 18 Ф-ДОПА на территории РФ не производится, что делает невозможным проведение данного исследования в России.
Лечение больных с ВГИ
Основная задача лечения ВГИ заключается в достижении стойкой эугликемии на фоне нормального режима питания. Стоит отметить, что подобного эффекта удается добиться отнюдь не всегда и в таких случаях возможны диетологические манипуляции, например использование обогащенных углеводами смесей, присоединение к пище кукурузного крахмала, а в некоторых ситуациях и гастростомия для возможности непрерывного кормления в ночные часы.
Учитывая особенность ВГИ, при котором гипогликемии носят гипокетотический характер, любое, даже субклиническое снижение уровня сахара крови в детском возрасте, может приводить к тяжелым неврологическим осложнениям. При наблюдении детей с ВГИ рекомендовано поддерживать уровень гликемии выше 3,5-4 ммоль/л независимо от времени приема пищи.
А. Неотложная помощь при гиперинсулинемической гипогликемии:
Важно! Объем инфузионной терапии растворами глюкозы и концентрация препаратов определяется по уровню гликемии. Целевые показатели гликемии при ВГИ >4 ммоль/л.
Б. Медикаментозная терапия ВГИ
Существует несколько препаратов, обладающих инсулиностатическим действием. Основные препараты, используемые для лечения ВГИ, приведены в табл. 4. 
Препаратом выбора является диазоксид, однако, учитывая его способность вызывать ретенцию жидкости в организме, детям, получающим большой объем инфузии глюкозой (более 200 мл/кг/сут), рекомендовано начинать лечение с препаратов соматостатина и глюкагона.
Указанные ниже препараты возможно применять в комбинации.
Для оценки эффективности проводимой терапии должен проводится регулярный мониторинг гликемии. Эффект от проводимого лечения может быть достигнут не сразу, так, например, для диазоксида необходимо выждать 3-4 дня после начала лечения и лишь после этого оценивать эффективность терапии.
Критерием эффективности консервативного лечения является в первую очередь возможность достижения стойкой эугликемии (>3,5-4 ммоль/л) на фоне отмены внутривенного введения глюкозы и глюкагона. Дополнительным критерием является способность ребенка выдерживать положенный для его возраста/массы тела или минимальный безопасный голодный промежуток.
В случае клинической эффективности того или иного лечения рекомендовано проведение контрольного голодания на фоне терапии с оценкой уровня инсулина и кетоновых тел (в идеальном варианте, в конце пробы, независимо от продолжительности голода, если достигнута гипогликемия, инсулин должен быть менее 2 ед/л, а кетоновые тела должны адекватно нарастать).
В. Оперативное лечение ВГИ (D III)
а) фокальная форма ВГИ (всегда);
б) диффузные формы ВГИ (при доказанной фармакорезистентности).
Виды оперативного лечения
Выполнение операций возможно как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом.
Г. Динамическое наблюдение за пациентами с ВГИ
Дети с ВГИ должны регулярно обследоваться с целью оценки компенсации заболевания и эффективности проводимого лечения. Многими исследователями было отмечено, что течение ВГИ с возрастом становится более мягким, а в некоторых случаях возможна даже полная ремиссия. Это в первую очередь касается детей с транзиторными вариантами (последствия ЗВУР, перинатальной асфиксии). Такие пациенты, как правило, могут полностью уйти с терапии в течение первых 3-6 мес жизни.
Протокол динамического наблюдения детей с транзиторными мягкими формами ВГИ (последствия ЗВУР, перинатальной асфиксии):
— кратность: 1 раз в 2-3 мес;
— консультация/осмотр эндокринологом, неврологом, педиатром.
— гликемический профиль 1-3 дня на фоне терапии;
— контрольная проба с голоданием на фоне терапии.
Протокол динамического наблюдения детей с персистирующими фармакочувствительными формами ВГИ:
— кратность: 1 раз в 3 мес в течение первого года жизни, затем 1 раз в 6 мес до 3 лет, затем, в случае компенсации, 1 раз в год;
— осмотр: антропометрия (особенно прицельно, если ребенок получает терапию аналогами соматостатина); оценка психомоторного развития (наблюдение невролога).
Лабораторные обследования
1) гликемический профиль 1-3 дня на фоне терапии;
2) контрольная проба с голоданием на фоне терапии;
3) стимуляционные пробы на фоне терапии (в случае наличия у пациента доказанной специфической формы ВГИ).
Важно! Коррекция доз терапии должна быть в первую очередь основана на показателях гликемии и результатах обследования, а не быть исключительно расчетной.
Протокол динамического наблюдения детей после субтотальной панкреатэктомии:
— кратность: 1 раз в 3 мес первый год жизни, затем 1 раз в 6 мес до 3 лет, затем, в случае компенсации, 1 раз в год;
— наблюдение эндокринологом, гастроэнтерологом, диетологом;
— оценка экзокринной функции поджелудочной железы (копрология, эластаза 1 в анализах кала), решение вопроса о присоединении ферментотерапии.
Д. Обучение родителей
— Родители/опекуны всех пациентов с ВГИ в обязательном порядке должны владеть техникой анализа гликемии портативным глюкометром. Необходимо дать четкие инструкции по кратности измерения гликемии и целевых значениях сахара крови.
— Необходимо рассказать родителям о возможных клинических проявлениях гипогликемии у детей разного возраста.
— Обязательно в домашней аптечке должны храниться гипергликемические средства для экстренного применения:
1) раствор глюкозы (20-40%), введение которого возможно пероральным путем. Применяется, если у ребенка гипогликемия и он в сознании. Важно предостеречь родителей от попыток самостоятельного парентерального введения раствора глюкозы, так как внутримышечные инъекции высококонцентрированных растворов могут приводить к развитию местных осложнений;
2) глюкогель или таблетки глюкозы (для перорального применения). Применяются, если у ребенка гипогликемия и он в сознании;
3) раствор глюкагона для внутримышечного или подкожного введения. Может применяться при тяжелых гипогликемиях с потерей сознания. Необходимо обучение технике разведения препарата и проведения инъекций.
При поступлении ребенка в детский сад или школу необходимо информировать учителя/воспитателя/медицинскую сестру о его заболевании и путях купирования гипогликемических состояний.
Родители должны быть информированы о том, что в случае развития интеркуррентных заболеваний, сопровождающихся диареей, рвотой и отказом от еды, гипогликемии могут усугубляться и развиваться даже на фоне проводимого лечения. При подобных состояниях детям с ВГИ может быть рекомендована госпитализация с целью проведения поддерживающей инфузионной терапии растворами глюкозы.
Всем пациентам с ВГИ рекомендуется ношение браслета с указанием имени, рекомендациями по оказанию экстренной медицинской помощи и телефона доверенного лица.