пограничный гребень правого предсердия

Как все это работает? Несколько слов о строении сердца и его отделов

Строение сердца у млекопитающих, имеющих 2 круга кровообращения, примерно одинаково. Сердце состоит из двух предсердий (первых камер на пути притекающей крови), двух желудочков, клапанов между этими камерами и входящих и отходящих от сердца сосудов с клапанами у их начала.

Между правым предсердием и правым желудочком находится правый клапан предсердно-желудочковый, или атрио-вентрикулярный, который состоит из 3-х створок. Поэтому его называют трехстворчатым, или трикуспидальным.

Между левым предсердием и левым желудочком находится левый предсердно-желудочковый клапан, который состоит из двух створок и называется митральным.

Клапаны, расположенные в устьях сосудов, отходящих от сердца, или магистральных сосудов, а именно – аорты и легочной артерии – соответственно носят названия «аортальный» и «легочный».

Клапаны аорты и легочной артерии другие по строению. Каждый из них состоит из 3-х полулунных створок, замыкающихся в центре. При открытии они прижимаются к стенке своего сосуда (аорты или легочной артерии), а закрываются, полностью замыкая просвет сосуда. При этом их вид напоминает фирменный знак компании «Мерседес».

Ткань самих створок, как атрио-вентрикулярных, так и полулунных — тонкая, у детей даже прозрачная, но поразительно эластичная и прочная, рассчитанная природой на непрекращающуюся ритмичную работу, исчисляемую миллиардами однообразных действий.

Между полостями сердца, или его камерами, расположены перегородки, разделяющие потоки венозной и артериальной крови. Это межпредсердная перегородка, т.е. между правым и левым предсердиями, и межжелудочковая перегородка – между правым и левым желудочками. В нормальном, сформированном сердце они полностью закрыты, в них нет никаких отверстий или дефектов и, таким образом, кровь из одной половины сердца в другую никогда не поступает.

Остановимся подробнее на анатомическом устройстве сердца и его камер. Ведь даже те из них, которые называются одинаково (предсердия или желудочки), устроены абсолютно по-разному и выполняют разные функции.

Сердце по форме напоминает грушу, лежащую несколько на боку, с верхушкой, расположенной слева и внизу, а основанием — правее и вверху. Верхушка сердца – это та его часть, движения которой можно почувствовать, если положить ладонь на грудную клетку в пятом межреберье слева от грудинной кости. Его толчок легко можно ощутить и у себя, и у ребенка. Это движения верхушки сердца при каждом сокращении. Сокращения почти синхронны с пульсом, который тоже можно легко прощупать на руке (там, где предплечье переходит в кисть) или на шейных сосудах. Пульс – это наполнение сосудов волной крови, поступающей из сердца с каждым его сокращением. Частота пульса, его ритмичность являются косвенным и легко доступным отражением деятельности самого сердца.

Верхушка — самая подвижная часть сердца, хотя и всё оно, все его отделы находятся в постоянном движении.

Работа сердца, его движение, состоит из двух чередующихся фаз — сокращения (систолы) и расслабления (диастолы).

Ритмичное, постоянное чередование этих фаз, необходимое для нормальной работы, обеспечивается возникновением и проведением электрического импульса по системе особых клеток – по узлам и волокнам проводящей системы сердца. Импульсы возникают вначале в самом верхнем, так называемом, синусовом узле, далее проходят ко второму, атрио-вентрикулярному узлу, а от него – по более тонким волокнам – к мышце правого и левого желудочков, вызывая сокращение всей их мускулатуры.

Правое предсердие принимает венозную кровь из полых вен, т.е. от всего тела и вдобавок венозную кровь самого сердца. Это – большая по объему и, пожалуй, самая растягиваемая камера сердца. При необходимости она способна вместить в несколько раз больше крови, чем в обычных условиях, т.е. обладает гигантским «запасом» объема. Стенка правого предсердия состоит из слоя тонких мышечных волокон. Помимо функции «приема» венозной крови, правое предсердие выполняет функцию водителя сердечного ритма. В его стенках залегают оба главных узла проводящей системы сердца.

Правое предсердие соединяется или, точнее, открывается в правый желудочек через предсердно-желудочковое отверстие, регулируемое трикуспидальным клапаном. Это отверстие достаточно широкое, чтобы пропустить весь объем крови из предсердия в правый желудочек в период расслабления его мышц, т.е. в фазу диастолы, и заполнить его полость.

— значительно более толстостенная, чем предсердие, мышечная структура. Это — самый передний отдел сердца, лежащий тотчас под грудинной костью. Он относительно растяжимый в случае необходимости. Форма его полости напоминает новый месяц, появившийся в небе. Если внимательно присмотреться, то видно, как светящаяся полоса месяца полукругом охватывает большой темный шар неосвещенной части Луны. Так и правый желудочек обтекает своей полостью мощный цилиндрический левый.

открывается в легочную артерию, которая вместе с аортой является так называемым магистральными, или «великим», сосудом. На переходе от желудочка в легочную артерию расположен трехстворчатый, полулунный клапан легочного ствола, пропускающий кровь в одном направлении — в легкие.

— самая заднерасположенная из сердечных камер. Оно принимает окисленную, артериальную кровь из легочных вен. Вен всего четыре и они впадают в заднюю стенку левого предсердия. Камера этого предсердия значительно меньше, чем правого, и способность ее к растяжению существенно меньше.

Левое предсердие открывается через предсердно-желудочковое отверстие в левый желудочек. В этом отверстии находятся двухстворчатый — митральный — клапан, открытие и закрытие которого регулирует процесс заполнения и опорожнения желудочка в фазы систолы и диастолы.

— главный в сердце, да и во всей системе кровообращения. Это — мощная мышечная камера, стенки которой в 3-4 раза толще, чем у правого соседа. Это — компактный конус с отверстием входа (с митральным клапаном) и выхода (с трехстворчатым аортальным полулунным клапаном), лежащими рядом друг с другом и тесно взаимосвязанными.

Чтобы вся эта сложная система стройно и четко работала, она должна получать постоянное необходимое питание в виде кислорода и питательных веществ, а отработанные продукты должны удаляться. Для этого существуют артериальная и венозная системы самого сердца.

самого сердца состоит из двух — левой и правой – коронарных (венечных) артерий, которые отходят в самом начале, в устье восходящей аорты. Это ее первые ветви. Они тот час делятся на более мелкие и разносят кровь по всем участкам непрерывно двигающегося сердца. «Отработанная», отдавшая кислород, кровь втекает по многочисленным мелким венам, которые собираются в одну большую — венечный синус — и впадают в полость правого предсердия. Таким образом, сердце питает само себя, и от правильного положения и состояния венечных артерий его функция зависит напрямую.

Итак, подведем итог. Анатомически сердце — это мощный мышечный орган, имеющий четыре камеры и четыре клапана. Строение камер и клапанов отлично друг от друга, т.к. подчинено выполнению разных задач. Правые отделы сердца отделены от левых перегородками и между собой не сообщаются.

Цитируется по книге Г. Э. Фальковский, С. М. Крупянко. Сердце ребенка. Книга для родителей о врожденных пороках сердца

Источник

Пограничный гребень правого предсердия

Клиническая картина характеризуется выраженными симптомами право- или левожелудочковой недостаточности. У части больных появляется выпот в полости перикарда, при ЭхоКГ отмечается также сравнительно небольшой объем желудочков, обусловленный выраженной инфильтрацией эндокарда желудочков и значительными фибринозными и тромботическими наложениями. Несмотря на повышение давления наполнения желудочков, систолическая функция их вначале сохраняется. Кроме того, при ЭхоКГ предсердия часто расширены, отмечается недостаточность митрального клапана и клапана легочной артерии.

б) Внутренние структуры правых отделов сердца. В правом предсердии имеются анатомические структуры, которые можно принять за объемное образование, поэтому их следует включить в дифференциальный диагноз. К таким структурам относятся евстахиева заслонка, пограничный гребень, сеть Хиари и мышечный пучок в устье верхней полой вены.

1. Сеть Хиари. Сеть, или пластинка Хиари представляет собой продырявленную мембрану, которая при нарушении процесса обратного развития правой заслонки венозного синуса сохраняется в правом предсердии в качестве анатомического варианта его строения. Сеть Хиари при ЭхоКГ была впервые описана в 1981 г. в виде очень подвижного образования со значительной вариабельностью места прикрепления. При ЧПЭ сеть Хиари, как правило, имеет вид перепончатого флотирующего образования в правом предсердии, которое прикрепляется к его медиальной и латеральной стенкам. Для исследования этого образования датчик, находящийся в пищеводе, проталкивают примерно на 4 см от плоскости четырех камер и поворачивают.

Частота выявления сети Хиари при ЧПЭ такая же, как при аутопсии, и составляет 5%. Несмотря на отдельные сообщения в литературе о связи сети Хиари с тромбозом правого предсердия, нарушением ритма сердца или образованием аневризмы межпредсердной перегородки, а также несмотря на казуистические случаи обвития тромба или катетера сетью Хиари, эта аномалия развития, как правило, не имеет клинического значения. Эхокардиография в таких случаях позволяет отдифференцировать сеть Хиари от других патологических образований правого предсердия, в частности тромба, вегетаций, инородного тела и редко аневризмы синуса Вальсальвы.

2. Трехпредсердное сердце (удвоение правого предсердия). Персистенция правой заслонки венозного синуса может привести к образованию патологической мембраны и удвоению правого предсердия (правое трехпредсердное сердце).

ЧПЭ: аневризма межпредсердной перегородки (длинная стрелка) и евстахиева заслонка (короткая стрелка).

3. Евстахиева заслонка. Евстахиева заслонка, или евстахиев клапан, расположена в устье нижней полой вены и хорошо визуализируется при лоцировании сердца вдоль длинной оси из чреспищеводного доступа.

4. Тебезиев клапан (заслонка) и пограничный гребень. Вблизи венозного синуса расположены также тебезиев клапан и пограничный гребень. Тебезиев клапан прикрепляется к устью коронарного синуса, а пограничный гребень расположен на латеральной стенке правого предсердия. Для идентификации этих структур правого предсердия и дифференцирования их от перечисленных выше объемных образований, как правило, необходимо выполнение многопроекционного УЗИ и, по крайней мере, двумерной ЭхоКГ.

5. Гребешковые мышцы и мышечные пучки. Стенки правого предсердия по сравнению с левым имеют более выраженное трабекулярное строение, и иногда отдельные трабекулы или мышечные пучки бывают настолько крупными, что их приходится включать в дифференциальный диагноз, когда у больного подозревают опухоль предсердия. Указанные анатомические структуры могут особенно увеличиваться при гипертрофии предсердий, например при дефекте межпредсердной перегородки. У устья верхней полой вены иногда наблюдается мышечный пучок, который также может затруднить диагностику и должен быть учтен в дифференциальном диагнозе.

В большинстве случаев эти структуры при многопроекционном чреспищеводном исследовании оказываются нормальным анатомическим вариантом; для большей информативности исследования в горизонтальной (поперечной) плоскости датчик желательно продвинуть несколько дальше или же подтянуть.

Менее затруднительна идентификация так называемой модераторной трабекулы в правом желудочке; ее можно выявить и при трансторакальной ЭхоКГ.

6. Тромбы. При образовании тромбов в правом предсердии или желудочке так или иначе нарушается функция этих камер сердца (мерцание предсердий, дилатационная кардиомиопатия). Лишь в исключительных случаях у больных со злокачественной опухолью сердца или нарушением свертывания крови тромбы могут образоваться без нарушения функции пораженного предсердия или желудочка. Тромбы в правые отделы сердца могут мигрировать также из глубоких вен нижних конечностей или из тазовых вен при их тромбозе.

Трансторакальная ЭхоКг в плоскости четырех камер из апикальной позиции датчика: в правом желудочке электрод дефибриллятора (стрелка), введенный через вену.

7. Ятрогенные структуры, образующиеся в сердце. Ятрогенными структурами в правых отделах сердца, которые иногда ошибочно принимают за объемное образование, могут быть электрод от электрокардиостимулятора или имплантируемого дефибриллятора, а в исключительно редких случаях также катетеры для эмболизации артерий и кава-фильтры. В этих случаях также необходимо правильно оценить клиническую ситуацию в целом и собрать подробный анамнез.

в) Дополнительные структуры левых отделов сердца:

1. Мышечные пучки и сухожильные хорды. К дополнительным анатомическим структурам левых отделов сердца, которые следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики, относятся аномальные сосочковые мышцы и аберрантные сухожильные хорды. Выраженная трабекулярность внутреннего рельефа левых камер сердца или гипертрофия их стенки могут вызвать при ЭхоКГ подозрение на опухоль сердца.

2. Фиброз и обызвествление. В дифференциальной диагностике следует учесть также очаговый фиброз и обызвествление желудочковой стенки, а нередко и области митрального кольца. Полноценное УЗИ, включая трансторакальную ЭхоКГ, в том числе из подреберной позиции датчика, а при необходимости и ЧПЭ, как правило, дает возможность четко дифференцировать эти изменения от опухоли сердца, от тромба и вегетаций.

3. Трехпредсердное сердце (удвоение левого предсердия). Резидуальная ткань общей легочной вены может достигать значительных размеров, располагаясь от устья левой верхней легочной вены до входа в ушко левого предсердия. В результате левое предсердие оказывается как бы разделенным на две камеры (левое трехпредсердное сердце).

4. Другие структуры сердца. За опухоль левого предсердия можно по ошибке принять также грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, крупную аневризму коронарной артерии или увеличенный коронарный синус. Локализованная гематома перикарда также может создать впечатление опухоли сердца. В дифференциальный диагноз следует включить также пролапс митрального клапана, вегетации, связанные с эндокардитом, а также разрастания Ламбла на митральном клапане(см. рис. 22.10).

Дополнительные структуры в левом предсердии:
а ЧПЭ: гребешковые мышцы в левом ушке.
б Ушко левого предсердия, разделенное перегородкой (стрелка).
в Утолщенная складка свободной стенки правого желудочка (симптом «ватной палочки») (стрелка).

5. Тромбы. Диагностику тромба в левом предсердии могут усложнить гипертрофированные гребешковые мышцы, патологические эхо-сигналы от крыши левого предсердия в области входа в ушко или резидуальная ткань у устья левой верхней легочной вены. Для проведения дифференциальной диагностики следует выполнить многопроекционную ЧПЭ, а также допплерографию в импульсном режиме, которая позволяет измерить скорость кровотока в ушке левого предсердия. В присутствии тромба кровоток в левом ушке отчетливо снижается и составляет значительно меньше 25 см/с.

Для распознавания тромбоза левого ушка и проведения дифференциальной диагностики следует знать морфологические особенности левого предсердия. Нередко левое ушко состоит из двух или трех отделов, отделенных перегородками, которые также могут создать ложное впечатление тромбоза ушка. Источником диагностической ошибки может стать также образование складки (симптом «ватной палочки») на свободной стенке левого предсердия, впечатление тромбоза может создать также сканирование в косой плоскости к стенеи левого предсердия при переходе ее в крышу предсердия. Во многих случаях ошибочной диагностике тромбоза способствует недостаточный опыт врача-сонолога. Частота ошибочных диагнозов может достигать 60-70%.

ЧПЭ: аневризма межпредсердной перегородки и множественные ее перфорации (мембрана, напоминающая «швейцарский сыр»).

г) Аневризмы межпредсердной перегородки:

Согласно определению, под аневризмой обычно понимают выпячивание межпредсердной перегородки в правое или левое предсердие более чем на 10 мм, хотя нередко наблюдаются случаи, когда межпредсердная перегородка смещается в сторону то одного, то другого предсердия. Аневризма может охватывать всю межпредсердную перегородку или только область овальной ямки.

2. Эхокардиография. По данным одного исследования, охватившего 195 больных, аневризму межпредсердной перегородки менее чем в 50% случаев диагностируют с помощью трансторакальной ЭхоКГ и в большинстве случаев диагноз ставят по результатам ЧПЭ. Из 195 больных у половины аневризма охватывала всю межпредсердную перегородку. Более чем в 50% случаев наблюдался сброс крови преимущественно через овальное окно. В отдельных случаях отмечены множественные перфорации аневризматически измененной межпредсердной перегородки, которая напоминала «швейцарский сыр».

3. Эмболии. У 44% больных с аневризмой межпредсердной перегородки и сбросом крови на уровне предсердий в анамнезе отмечаются эпизоды эмболии. У четверти больных, перенесших эмболию, помимо аневризмы межпредсердной перегородки, других возможных источников кардиогенной эмболии не выявляют. Ни размер аневризмы, ни степень ее выпячивания на частоту эмболии не влияют. Но у больных, перенесших эмболию, сброс крови через аневризму межпредсердной перегородки наблюдается существенно чаще. По данным специального исследования «Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm», при одном лишь открытом овальном окне риск повторного инсульта составляет 2,3%.

Если имеется также аневризма межпредсердной перегородки, риск возрастает до 15,2%. Эти данные говорят об особенно важном клиническом значении парадоксальной эмболии при аневризме межпредсердной перегородки со сбросом крови. В то же время тромбоз аневризмы как источник эмболии существенной роли не играет, так как лишь у 2 больных из 195 был выявлен тромб. Поэтому поиск аневризмы межпредсердной перегородки у лиц молодого возраста, перенесших инсульт, имеет основополагающее значение в установлении этиологического диагноза и особенно для правильного лечения.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.1.2020

Источник

Пограничный гребень правого предсердия

а) Анатомия:
• Камеры сердца:
о Правое предсердие, правый желудочек, левое предсердие, левый желудочек
• Клапаны сердца:
о Предсердно-желудочковые (ПЖ) клапаны: трехстворчатый, митральный
о Полулунные клапаны: легочный, аортальный
• Структура стенки сердца:
о Эпикард: серозный висцеральный листок перикарда
о Миокард: специализированная сердечная мышца, формирущая стенки предсердий и желудочков
о Эндокард: тонкий слой клеток, выстилающий внутренние поверхности камер сердца и участвующий в сердечных сокращениях

б) Функция сердца:
• Насосная:
о Поступление дезоксигенированной крови в альвеолярно-капиллярную систему
о Поступление кислородсодержащей крови в ткани
• Проводящая система сердца:
о Синусно-предсердный (СП) узел:
— Водитель ритма сердца; сокращение предсердий
— Верхние концевые отделы пограничного гребня на уровне отверстия верхней полой вены
о ПЖ-узел:
— Межпредсердная перегородка, вблизи отверстия венечного синуса и вблизи прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана
— Получает импульс, генерируемый на СП-узле, и распространяет его к желудочкам, что приводит к их сокращению
о ПЖ-пучок:
— Продолжение ПЖ-узла по ходу межжелудочковой перегородки; делится на правую и левую ножки
о Правая ножка:
— Идет по правой стороне межжелудочковой перегородки, переходя в субэндокардиальные волокна Пуркинье
о Левая ножка:
— Идет по правой стороне межжелудочковой перегородки до верхушки сердца, переходя в субэндокардиальные волокна Пуркинье

На рисунке показано положение сердца относительно других структур и органов грудной клетки. Сердце окружено перикардом (не изображен) и имеет форму пирамиды с верхушкой, обращенной вниз и влево. Основание сердца обращено назад. Четыре камеры сердца соединены с крупными сосудами большого и малого кругов кровообращения. Сердце получает деоксигенированную кровь из большого круга кровообращения через полые вены. Затем кровь прокачивается в легочные артерии и доставляется к альвеолярно-капиллярной мембране. Оксигенированная кровь возвращается в сердце через легочные вены и прокачивается в сосуды большого круга кровообращения через аорту для доставки к тканям и органам тела. На первом из трех рисунков показана анатомия поверхностей сердца. Сердце имеет пирамидальную форму с основанием и верхушкой, а также переднюю, диафрагмальную, заднюю, правую и левую легочные поверхности. Передняя поверхность (изображена на рисунке) образована правым и левым желудочками при небольшом участии правого предсердия и ушка левого предсердия. Тупая (левая) поверхность сердца разделяет переднюю и левую легочную поверхности. Нижняя (острая) граница сердца разделяет переднюю и диафрагмальную поверхности. Наружные борозды соответствуют внутренним перегородкам, разделяющим сердце на камеры. Выделяют переднюю и заднюю межжелудочковые борозды и венечная борозда (предсердно-желудочковая борозда). Венечная борозда опоясывает сердце и разделяет предсердия и желудочки. Передняя и задняя межжелудочковые борозды разделяют желудочки. На рисунке показана задняя поверхность сердца, или основание сердца, образованная левым предсердием, небольшой частью правого предсердия, парными верхними и нижними легочными венами и верхней и нижней полыми венами, за счет которых сердце соединено с перикардом. В области контакта между левым предсердием и левым желудочком визуализируется левая предсердно-желудочковая борозда (венечная борозда), в которой залегает венечный синус. На рисунке показана диафрагмальная поверхность сердца, образованная правым и левым желудочками и отделенная от основания сердца венечной бороздой (предсердно-желудочковой). Передняя (острая) граница сердца отделяет диафрагмальную поверхность от передней поверхности. Расположение задней межжелудочковой борозды соответствует расположению межжелудочковой перегородки. На первой из двух рентгенограмм органов грудной клетки в норме у одного и того же пациента представлена анатомия поверхностей сердца. Рентгенография органов грудной клетки, заднепрямая проекция: определяются правая и левая (тупая) границы сердца. Диафрагмальная поверхность сердца при рентгенографии не визуализируется. Правая граница сердца образована правым предсердием и образует часть правой легочный поверхности сердца. Левая (или тупая) граница сердца образована левым желудочком и ушком левого предсердия и формирует часть левой легочный поверхности сердца. Рентгенография органов грудной клетки, боковая проекция: визуализируются передняя и задняя поверхности сердца. Передняя поверхность сердца образована правым желудочком. Основание сердца, или задняя поверхность сердца, образована преимущественно левым предсердием. Первое из двух изображений, полученных при исследовании одного и того же пациента и демонстрирующих границы и поверхности сердца. КТ с контрастированием, корональный срез: определяется правая граница сердца, которая образована правым предсердием, формирующим часть правой легочный поверхности сердца. Левая, или тупая, граница сердца преимущественно образована левым желудочком и формирует часть левой легочный поверхности сердца. Диафрагмальная поверхность сердца образована правым и левым желудочками. Обратите внимание на правую предсердно-желудочковую (венечную) борозду, отражающую анатомическую границу между правым предсердием и правым желудочком. Диафрагмальная поверхность сердца, визуализируемая на КТ, на рентгенограммах в виде четкого контура не определяется. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), сагиттальный срез: визуализируется задняя поверхность сердца, или основание сердца, образованная преимущественно левым предсердием. Диафрагмальная поверхность сердца образована правым и левым желудочками. Передняя поверхность сердца образована правым желудочком. Также визуализируется часть предсердно-желудочковой (венечной) борозды.

Форма и ориентация сердца

а) Форма:
• Пирамидальная

б) Ориентация:
• Положение аналогично пирамиде на боку
• Верхушка ориентирована кпереди, книзу и влево

Поверхность сердца

а) Задняя поверхность (основание):
• Четырехугольная форма
• Обращена кзади
• Структуры: левое предсердие, малая часть правого предсердия и центральные отделы крупных вен

б) Верхушка сердца:
• Обращена кпереди, книзу и влево
• Структуры: нижнелатеральные отделы левого желудочка

в) Передняя поверхность:
• Обращена кпереди
• Структуры: правый желудочек (передняя свободная стенка), компоненты правого предсердия и левого желудочка

г) Диафрагмальная поверхность:
• Обращена книзу
• Прилежит к диафрагме
• Структуры: левый желудочек, часть правого желудочка

д) Правая легочная поверхность:
• Обращена к правому легкому
• Структура: правое предсердие

е) Левая легочная поверхность:
• Обращена к левому легкому
• Структуры: левый желудочек, часть левого предсердия

На первом из трех рисунков показана анатомия поверхностей и правых камер сердца. Передняя поверхность сердца образована преимущественно правым желудочком и частями правого предсердия и левого желудочка. Ушко правого предсердия также образует часть передней поверхности сердца. На рисунке показана внутренняя анатомия правого предсердия. Обратите внимание на трабекулированную (за счет гребенчатых мышц) часть правого предсердия, отделенную от гладкой его части пограничным гребнем. В задний отдел гладкой части правого предсердия впадают верхняя и нижняя полые вены (синусы полых вен) и венечный синус. Передний отдел трабекулированной части называется собственно правым предсердием. Межпредсердная перегородка (расположенная в гладкой части) содержит овальную ямку, которая отражает расположение эмбрионального овального отверстия. Обратите внимание на так называемый тебезиев клапан венечного синуса. На рисунке показана анатомия правого желудочка, имеющего трабекулированную и гладкую части. Проксимальный (приносящий) отдел правого желудочка характеризуется мясистыми трабекулами, часть из которых образует сосочковые мышцы. Сосочковые мышцы прикреплены к свободным краям створок трехстворчатого (правого предсердно-желудочкового) клапана сухожильными хордами. Имеются передняя, перегородочная и задняя сосочковые мышцы. Перегородочная сосочковая мышца никогда не визуализируется. Толстые мясистые трабекулы соединяют межжелудочковую перегородку с передней сосочковой мышцей и известны как перегородочно-краевая трабекула. Выносящий тракт правого желудочка ведет к легочному клапану и имеет гладкие стенки. На первом из шести изображений, полученных при кардиосинхронизированной КТ с контрастированием у одного и того же пациента, представлена нормальная анатомия правых камер сердца. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: определяются верхушка правого предсердия и направленное кпереди ушко правого предсердия. Обратите внимание на трабекулированную стенку правого предсердия и сообщение с верхней полой веной. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: определяется отверстие верхней полой вены на уровне ее входа в правое предсердие. Правое предсердие расположено спереди и справа от левого предсердия и восходящей аорты. Правый желудочек расположен спереди и справа от левого предсердия и восходящей аорты. Обратите внимание на венечные артерии, идущие в венечных, или предсердно-желудочковых, бороздах, разделяющих предсердия и желудочки. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: визуализируются верхние отделы правого предсердия и правого желудочка, разделенные предсердно-желудочковой бороздой. Пограничный гребень проходит между отверстиями полых вен и разделяет собственно предсердие от синуса полых вен. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: визуализируется средний отдел правого предсердия и правый желудочек, разделенные предсердно-желудочковым (трехстворчатым) клапаном и предсердно-желудочковой бороздой, или венечным синусом. Пограничный гребень расположен на заднелатеральной стенке правого предсердия. КТ с контрастированием (мягкотканное окно): визуализируются мясистые трабекулы, формирующие рельеф внутренней поверхности свободной стенки правого желудочка. Перегородочно-краевая трабекула идет от нижних отделов межжелудочковой перегородки к основанию передней сосочковой мышцы. В правой предсердно-желудочковой борозде (венечная борозда) проходит правая венечная артерия. КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: визуализируются сообщения нижней полой вены и венечного синуса с правым предсердием. В предсердно-желудочковой борозде проходит правая венечная артерия. Обратите внимание на не выраженную трабекулированность миокарда передней стенки правого желудочка, обусловленную мясистыми трабекулами. Миокард правого желудочка намного тоньше миокарда левого желудочка.

Границы (края) сердца

а) Верхняя граница:
• Недостаточно хорошо визуализируется рентгенологическими методами

б) Нижняя (острая) граница:
• Край между передней и диафрагмальной поверхностями
• Структуры: правый желудочек, часть левого желудочка

в) Левая (тупая) граница:
• Между передней поверхностью и левой легочной поверхностью
• Изогнутая конфигурация
• От ушка левого предсердия до верхушки сердца
• Структуры: левый желудочек, часть ушка левого предсердия

г) Правая граница:
• Между передней поверхностью и правой легочной поверхностью

Борозды сердца

а) Общая характеристика:
• Сердце разделено на камеры
• Внутренние перегородки отграничивают камеры сердца
• Борозды: внешние углубления, связанные с внутренними перегородками

б) Предсердно-желудочковая (венечная) борозда:
• Окружает сердце, отделяет предсердие от желудочков
• Структуры: правая венечная артерия/левая огибающая артерия, малая вена сердца, большая вена сердца и венечный синус

в) Передняя и задняя межжелудочковая борозды:
• Отделяют желудочки
• Передняя межжелудочковая борозда:
о Передняя поверхность сердца
о Структуры: левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА), передняя межжелудочковая вена
• Задняя межжелудочковая борозда:
о Диафрагмальная поверхность сердца
о Структуры: задняя нисходящая (межжелудочковая) артерия, средняя вена сердца (задняя межжелудочковая вена) ± дистальная ЛПНА
• Передняя и задняя межжелудочковые борозды идут книзу и вправо до верхушки сердца

Камеры сердца

а) Правое предсердие:
• Формирует правую поверхность и часть передней поверхности сердца
• Получает дезоксигенированную кровь через:
о Верхнюю полую вену: верхние задние отделы правого предсердия
о Нижнюю полую вену: нижние задние отделы правого предсердия
о Венечный синус: нижние задние отделы правого предсердия
— Тебезиев клапан: предотвращает рефлюкс крови из правого предсердия в венечный синус
о Тебезиевы вены: мелкие вены, которые дренируют субэндокард
о Передняя вена сердца: возврат венозной крови из передних отделов правого желудочка
• Кровь выходит через предсердно-желудочковый трехстворчатый клапан
• Структуры:
о Деление на отсеки пограничной бороздой сердца:
— От правых отделов верхней полой вены до правых отделов нижней половой вены
о Деление на отсеки внутренним пограничным гребнем:
— Гладкий гребень, который начинается от крыши предсердия и идет кпереди от отверстия верхней полой вены и простирается до передней губы отверстия нижней полой вены
о Синус полых вен, расположен кзади от пограничного гребня
о Собственно правое предсердие:
— Кпереди от пограничного гребня
— Стенка покрыта гребенчатыми структурами, называемыми гребенчатыми мышцами
— Ушко (придаток) правого предсердия
о Отверстия сосудов:
— Отверстие верхней полой вены
— Отверстие и клапаны нижней полой вены
— Венечный синус
о Межпредсердная перегородка:
— Овальная ямка: вдавление в перегородке над отверстием нижней полой вены
— Лимб овальной ямки: край овальной ямки
— Овальная ямка отражает расположение примитивного овального отверстия, которое во внутриутробном периоде позволяет кислородосодержащей крови проникать в левое предсердие в обход легких

б) Правый желудочек:
• Формирует переднюю поверхность и небольшую часть диафрагмальной поверхности сердца
• Структуры:
о Артериальный конус: воронкообразный выносящий тракт правого желудочка, имеющий ровную внутреннюю поверхность о Приносящий тракт правого желудочка выстлан мясистыми трабекулами, формирующими гребни и мостики
о Сосочковые мышцы: мясистые трабекулы, прикрепляющиеся к поверхности желудочка и сухожильным хордам; соединяют сухожильные хорды со свободными краями трехстворчатого клапана:
— Передняя сосочковая мышца: самая крупная, берет начало от передней стенки желудочка
— Задняя сосочковая мышца: некоторые сухожильные хорды берут начало непосредственно из стенки желудочка
— Септическая сосочковая мышца
о Перегородочно-краевая трабекула:
— Формирует мостик между нижними отделами межжелудочковой перегородки и основанием передней сосочковой мышцы

в) Левое предсердие:
• Формирует основание или заднюю поверхность сердца
• Структуры:
о Задняя или приносящая часть: ровные стенки, связана с легочными венами
о Передняя или выносящая часть: переходит в ушко левого предсердия, выстлан изнутри гребенчатыми мышцами
о Межпредсердная перегородка:
— Содержит заслонку овального отверстия, который предотвращает ток крови из левого предсердия в правое предсердие
— Заслонка овального отверстия может обеспечивать проход между предсердиями при инструментальных вмешательствах

г) Левый желудочек:
• Частично образует переднюю, диафрагмальную и левую легочную поверхности сердца; образует верхушку сердца
• Имеет наиболее толстый миокард
• Структуры:
о Тонкие нежные мясистые трабекулы
о Сосочковые мышцы крупнее, чем в правом желудочке:
— Передняя сосочковая мышца
— Задняя сосочковая мышца
о Межжелудочковая перегородка:
— Толстая, мышечная часть-основная часть перегородки
— Мембранозная часть

Фиброзный каркас сердца

Анатомия:
• Фиброзное кольцо: четыре фиброзных кольца между предсердиями и желудочками:
о От них берут начало верхние (предсердий) и нижние (желудочков) отделы миокарда
о Поддерживает форму отверстий
о Окружен предсердно-желудочковым пучком
• Окружают ПЖ-клапаны и отверстия в аорте/легочном стволе
• Волокнистая соединительная ткань:
о Правый фиброзный треугольник: между аортальным и правым ПЖ кольцами
о Левый фиброзный треугольник: между аортальным и левым ПЖ кольцами

Клапаны сердца

а) Трехстворчатый клапан:
• Три створки (или заслонки), прикрепленные к фиброзному кольцу:
о Передняя, перегородочная, задняя
• Анатомия правого ПЖ-клапана:
о Свободные края прикрепляются к сухожильным хордам:
— Створки сливаются друг с другом на уровне своего основания, формируя спайки
о Сухожильные хорды из двух сосочковых мышц прикрепляются к каждой створке
• Отделяются от легочного клапана мышечным гребнем (наджелудочковый гребень)

б) Легочный клапан (клапан легочного ствола):
• Три полулунных створки (или заслонки):
о Левая, правая и передняя
• Анатомия полулунных створок (или заслонок)
о Свободные края располагаются в просвете легочного ствола, формируя синусы
о Каждая заслонка:
— Толстый, центральный участок: узелок полулунной заслонки
— Тонкий, латеральный участок: луночка полулунной заслонки

г) Аортальный клапан:
• Три полулунных створки: правая, левая и невенечная:
о Правая, левая и невенечная (или задняя)
• Три синуса Вальсальвы:
о Правая венечная артерия берет начало от правого синуса
о Левая венечная артерия берет начало от левого синуса
о Невенечный синус всегда обращен к межпредсердной перегородке

Визуализация сердца

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.4.2020

Источник