Симптом выделяющихся пирамид в почках что
Симптом выделяющихся пирамид в почках что
а) Дифференциальная диагностика гиперэхогенной почки:
1. Распространенные заболевания:
• Диабетическая нефропатия
• Хроническая гломерулярная болезнь
• Гипертензивный нефросклероз
• Острый интерстициальный нефрит
• Острый канальцевый некроз
• Медуллярный нефрокальциноз
• Кортикальный нефрокальциноз
• Острый пиелонефрит
• Рефлюкс-нефропатия
2. Менее распространенные заболевания:
• Васкулит
• Ишемия
• Волчаночный нефрит
• Хроническое отторжение почечного трансплантата
• Хроническая нефропатия трансплантата
• Саркоидоз
• Мультикистозная дисплазия почек
• ВИЧ-ассоциированная нефропатия
• Острый кортикальный некроз
3. Редкие, но важные заболевания:
• Эмфизематозный пиелонефрит
• Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек
• Оксалоз
• Синдром Альпорта
• Амилоидоз почек
• Туберкулез почек
• Литиевая нефропатия
• Кистозная дисплазия почек
(Левый) УЗИ, продольное сканирование правой почки нормального размера в ранней стадии хронического заболевания почек. Кора почки изоэхогенная или немного гиперэхогенная по сравнению с печенью. Пирамидки выступают. Эти признаки характерны для заболевания почек и неспецифичны для какого-либо заболевания.
(Правый) УЗИ, продольное сканирование правой почки нормального размера с диффузным повышением корковой эхогенности пирамид ки не различимы. Почечный синус едва различим. 
(Левый) УЗИ, продольное сканирование повышение эхогенности коркового и медуллярного слоев почки, соответственно эхогенности клетчатки синуса, в увеличенной почке. Визуализируется паранефральное скопление жидкости у пациента с нефротическим синдромом и ВИЧ-инфекцией. Биопсия показала гломерулосклероз.
(Правый) УЗИ, продольное сканирование маленькой правой почки с диффузным повышением эхогенности коркового слоя. Кора истонченная и умеренно дольчатая. Это соответствует подтвержденной почечной недостаточности. 
(Левый) УЗИ, продольное сканирование: гиперэхогенные пирамидки с умеренным акустическим затенением. Kopa менее эхогенная, чем пирамидки в губчатой почке.
(Правый) УЗИ, продольное сканирование правой почки у пациента с последней стадией почечной недостаточности и асцитом. Визуализируется кальцификация коры почки, приводящая к значительному акустическому затенению.
б) Важная информация:
1. Дифференциальная диагностика:
• Повышение эхогенности происходит, как правило, диффузно вследствие заболеваний почек
• Превышение эхогенности коркового слоя почки над эхогенностью печени не является нормой
• При прогрессировании отмечается потеря кортико-медуллярной дифференциации
• Пирамидки темные, впоследствии светлые
• Эхогенность коркового слоя схожая с эхогенностью синуса почки не является нормой
• Развивается вследствие множества заболеваний:
о Первичное заболевание почек с поражением канальцев, клубочков или интерстиция
о Конечный результат обструкции, ишемии
о Кальцификация: кортикальная, медуллярная, интерстициальная, сосудистая
• Повышенная эхогенность указывает на патологию почек, но не говорит о конкретном заболевании
• Эхогенность коррелирует с интерстициальными заболеваниями, но не с с заболеваниями гломерулярного аппарата почки
• Степень эхогенности слабо коррелирует с тяжестью нарушения функции почек
• При паренхиматозных заболеваниях почек биопсия является обязательным методом исследования для постановки диагноза
• Роль УЗИ:
о Определение размера почек и толщины коркового слоя:
— Дифференциация острой и хронической почечной недостаточности
о Исключение обструкции мочеточника
• Большие гиперэхогенные почки: диабет, ВИЧ, острое воспаление
• Маленькие гиперэхогенные почки неспецифичны
• Необходимо дифференцировать от очагов повышенной эхогенности, например, медуллярного, коркового слоя почки или образований
(Левый) УЗИ, продольное сканирование отторжения почечного трансплантата: визуализируется маленькая почка с корковой и диффузной паренхиматозной кальцификацией. Важно не путать с классифицированной опухолью.
(Правый) Аксиальная КТ с контрастированием у того же пациента: визуализируется атрофия почечного трансплантата с крупноузловой и периферической кальцификацией. 
(Левый) УЗИ, продольное сканирование после биопсии почки. Визуализируется высокоэхогенная почка с гипоэхогенной паранефральной гематомой, по поводу которой проводилась консервативная терапия. Биопсия выявила очаговый гломерулосклероз. Качество изображения искажено вследствие диффузного отека/нефротического синдрома.
(Правый) УЗИ, продольное сканирование левой почки у пациента со СПИДом и почечной недостаточностью. Левая почка уменьшена, имеет повышенную эхогенность и расширение лоханки. Визуализируется умеренный асцит.
2. Распространенные заболевания:
• Диабетическая нефропатия:
о Важнейшая причина нефропатии взрослых
о При диабете поражаются клубочки, интерстиций и сосуды
о На ранних стадиях: почка выглядит нормально или немного увеличена, толщина коркового слоя сохранена
о Хронический процесс: маленькая эхогенная почка с тонким корковым слоем и вариабельной картиной кортико-медуллярной дифференциации
о ↑ индекса резистентности в режиме спектральной допплерографии с ↑ эхогенности коркового слоя
• Хроническая гломерулярная болезнь:
о Множественные патологические процессы и множественные заболевания:
— IgA-нефропатия является наиболее частой причиной идиопатического гломерулонефрита
— Очаговый сегментарный гломерулосклероз может быть идиопатическим и вторичным на фоне гипертензии или рефлюкс-нефропатии
— Мембранозная нефропатия является наиболее частой причиной идиопатического нефротического синдрома у жителей Европы
о Острое состояние: нормальная/увеличенная почка с нормальной или ↑ эхогенностью
о Кортико-медуллярная дифференциация исчезает при хронизации процесса
• Гипертензивный нефросклероз:
о 25% от всех случаев терминальной стадии почечной недостаточности
о Эхогенность почек зависит от хронизации процесса
о ↑ индекса резистентности с ↑ эхогенности коркового слоя
• Острый интерстициальный нефрит:
о Реакция гиперчувствительности на лекарственные средства или инфекционные агенты
о Клинически имитирует острый канальцевый некроз
о Размер почек может быть нормальным или увеличенным
о Эхогенность коркового слоя может быть повышена, что зависит от степени тяжести реакции
• Острый канальцевый некроз:
о Эхогенность может быть нормальной или повышенной
• Медуллярный нефрокальциноз:
о Причина: гиперпаратиреоидизм, почечный тубулярный ацидоз, губчатая почка, избыток витамина Д, подагра, саркоидоз, метастазы в костях
о ↑ эхогенности медуллярного вещества почки по сравнению с гипоэхогенной корой, отклонение от нормы
о Акустическое затенение
• Кортикальный нефрокальциноз:
о Очаговый: вследствие травмы инфаркта или инфекции
о Диффузный вследствие кортикального некроза почки, отторжения почечного трансплантата, хронического гломерулонефрита, синдрома Альпорта
о Характеризуется периферической паренхиматозной кальцификацией и ↑ эхогенности коры почки
• Острый пиелонефрит:
о Нормальная/отечная почка с характерным снижением эхогенности и потерей нормальной кортико-медуллярной дифференциации
о Могут визуализироваться очаги повышенной эхогенности, но более характерно ее снижение
о Утолщение уротелия и умеренный гидронефроз
• Рефлюкс-нефропатия:
о Вследствие интерстициального нефрита вызванного рефлюксом
о Эрогенная кора, расширенные чашечки со сморщиванием вышележащего кортикального слоя
(Левый) УЗИ, продольное сканирование почечного трансплантата: нормальные пирамидки в нижнем полюсе. В верхнем полюсе очаг повышенной эхогенности с дистальным затенением, представляет собой газ вследствие сегментарногоэмфизематозного пиелонефрита.
(Правый) УЗИ, продольное сканирование почки у новорожденного: увеличенная гиперэхогенная почка с множественными мелкими кистами. Вторая почка имеет аналогичное строение. 
(Левый) УЗИ, продольное сканирование: гиперэхогенная правая почка с множественными мелкими эхогенными очагами без эхотени, представляющими собой микрокисты. Так же визуализируется большая киста.
(Правый) УЗИ, продольное сканирование почечного трансплантата: гиперэхогенные клиновидные очаги коркового слоя. При биопсии обнаружены множественные кортикальные инфаркты.
3. Менее распространенные заболевания:
• Васкулит:
о Узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера
о Маленькие почки с ↑ эхогенности коры
о Вероятно очаговое сморщивание и фиброз
• Ишемия:
о Стеноз почечной артерии или фибромускулярная дисплазия:
— Низкий индекс резистентности кровотока внутри почки, форма кривой медленного низкоскоростного кровотока
о Тромбоз почечной вены:
— Отсутствие венозного кровотока, обратный артериальный кровоток в диастолу
о Тромбоз почечной артерии:
— Тотальное или сегментарное отсутствие артериального кровотока
о Асимметричная, первично увеличенная и гопоэхогенная почка
о В поздней стадии, маленькая и гиперэхогенная почка, с диффузным снижением перфузии
о Может иметь сегментарные клиновидные очаги сморщивания и снижения перфузии
• Волчаночный нефрит:
о Острый: эхогенность и размер почки неспецифичны
о Хронический: маленькие эхогенные почки
• Хроническое отторжение почечного трансплантата/хроническая нефропатия трансплантата:
о Конечный результат отторжения и других повреждений
о Развивается спустя месяцы и годы после трансплантации
о Приводит к интерстициальному фиброзу
о Уменьшенная в размере эхогенная почка с низкой перфузией ± кальцификация
• Мультикистозная дисплазия почек:
о Изначально одностороннее мультикистозное поражение почек с гиперэхогенной диспластической паренхимой
о Позднее кисты сморщиваются и паренхима остается эхогенной
• ВИЧ-ассоциированная нефропатия:
о Встречается практически только у афроамериканцев
о Проявляется нефротическим синдромом и может молниеносно привести к терминальной стадии почечной недостаточности
о Как правило, большие, эхогенные почки с сохранением кортико-медуллярной дифференциации
о В дальнейшем синус сливается с корой и почки уменьшаются
• Острый кортикальный некроз:
о Субкортикальная зона сохранена, на ранней стадии образуется гипоэхогенный ободок
о Может произойти быстрая кортикальная кальцификация
о Изогнутая гиперэхогенная линия/акустической затенение
о Диффузное ↑ эхогенности паренхимы
4. Редкие заболевания:
• Эмфизематозный пиелонефрит:
о У пациентов с сахарным диабетом, иммунной недостаточностью, клиникой сепсиса
о Газообразующая некротизирующая инфекция почек
о Диффузный или сегментарный
о Гиперэхогенные эхосигналы с дистальным акустическим затенением
• Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек:
о Диагностируется в предродовом периоде при УЗИ
о Симметричное увеличение и повешение эхогенности почек
о Множественные мелкие кисты
о Эхогенность повышается за счет множественных отражений от стенок мелких кист
• Оксалоз:
о Характеризуется кортикальным и медуллярным нефрокальцинозом
о Гиперэхогенные почки; отсутствие кортико-медуллярной дифференциации
• Синдром Альпорта:
о Наследственное заболевание, сопровождающееся гематурией, протеинурией, гипертензией и глухотой
о Изначально нормальные почки, в дальнейшем уменьшенные и эхогенные
• Амилоидоз почек:
о В острую фазу почки увеличены, ↓ эхогенности коры
о При хроническом течении: ↓ размера и ↑ эхогенности
• Туберкулез почек:
о Хроническая атрофия паренхимы, гидронефроз, кальцификация
о Кальцифицированная мелкая почка «аутонефрэктомия»
• Литиевая нефропатия:
о Множественные мелкие кисты в коре и медуллярном веществе почки нормального размера
о Кисты образуют яркие точечные эхосигналы
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.12.2019
Пирамидки в почках на УЗИ: что означает их гиперэхогенность
Почки являются парным органом и в организме человека выполняют несколько функций одновременно. Поэтому при диагностическом ультразвуковом обследовании проводится обязательный осмотр обеих почек. Нарушение функции может начинаться с одной стороны и затрагивать вторую.
Гиперэхогенные включения в почках могут наблюдаться как в одной, так и в двух. Месторасположение включений самое разнообразное и зависит от предрасполагающих неблагоприятных факторов. При выявлении данной патологии проводится лечение, и пациенты регулярно проходят профилактическое обследование.
Пирамидки в почках: что это
Почки имеют сложное строение, обеспечивающее функцию фильтрации и выведения мочи. Они покрыты плотной капсулой, под которой расположен корковый слой паренхимы. Он состоит из так называемых клубочков, окутанных капиллярной сетью и отвечающих за фильтрацию крови и образование мочи. Затем из клубочков она поступает в систему канальцев (трубочек), составляющих мозговой слой паренхимы. Именно эти канальцы выглядят на продольном разрезе, что можно видеть на фото, как треугольные образования (пирамидки), вершина которых направлена в сторону лоханки.
Всего в норме обнаруживается 7—10 пирамидок. Они разделены перегородками, выростами коркового слоя, в которых проходят сосуды, обеспечивающие кровоснабжение. Эти перегородки называют колоннами Бертини. Каждая пирамидка оканчивается сосочком, через который моча поступает в чашечки, а затем в лоханку.
На УЗИ почек можно различить гиперэхогенную фиброзную капсулы, корковый слой и колонны Бертини. Пирамидки в почках на УЗИ – это темные участки, что говорит об их пониженной плотности, очерченные более плотным корковым слоем и его выступами. В норме они имеют однородную структуру, без каких-либо включений. Если на УЗИ обнаруживаются очаговые или диффузные изменение плотности пирамидок, это указывает на патологический процесс.
Признаки синдрома выделяющихся пирамидок
Клинические проявления синдрома гиперэхогенных пирамид похожи на симптомы других заболеваний почек:
Чтобы добиться полного представления о состоянии почек, обязательно назначают УЗИ. Специалист без труда определит наличие гиперэхогенных включений и на фоне выделяющихся пирамид исследует состояние паренхимы.
Одной из разновидностей патологий почечных пирамидок является синдром перимедуллярного кольца. На экране монитора при ультразвуковом исследовании заметны белые пятна в форме кольца. Возникает недуг при фиброзных образованиях и кальцинировании сосочков пирамид и является следствием эндокринных болезней (сахарного диабета и сбоев в работе паращитовидных желез), пиелонефрита и некоторых других заболеваний. Есть специалисты, которые считают рассматриваемое состояние не отдельным заболеванием, а стадией развития синдрома выделяющихся пирамидок.
Клинические проявления
Нарушение работы почек всегда сопровождается слабостью и быстрой утомляемостью. При развитии патологических процессов в почках происходят следующие изменения здоровья:
Повышение температуры тела до 39 градусов;Состояние тошноты и позывов к рвоте;Отсутствие нормального цвета мочи;Ноющие и покалывающие болевые ощущения в области поясницы;Болевой синдром внизу живота.
Такое состояние присуще острому развитию заболеваний или фазе обострения хронических патологических процессов в почках. В зависимости от заболевания на ультразвуковом обследовании может быть выявлен синдром гиперэхогенных пирамид. Необходимо оценивать состояние паренхимы почки на фоне выделяющихся пирамид.
Сам по себе синдром не является опасным для жизни и является симптомом заболевания, которое устанавливается после полного комплексного обследования. Если на УЗИ выявлена паренхима с повышенной эхогенностью и установлен синдром гиперэхогенных пирамид, то необходимо сделать исследования анализов мочи и крови. Наличие нарушения формулы крови и измененное состояние мочи говорит о присутствии нефропатии или почечной недостаточности.
Данный синдром может и не являться симптомом какого-либо заболевания, а показывать состояние почек. Например, на снимках УЗИ состояние выделяющихся пирамид и паренхимы может быть резко очерченным и наблюдается у худых людей и в детском возрасте. У новорожденных оценивается структура и состояние самих пирамидок и выделяющихся через них жидкостей.
Диагностика
Если врач заподозрил у пациента заболевание почек, необходимо пройти не только инструментальное обследование, но и лабораторное, включающее:
Далее пациенту для уточнения назначают УЗИ. Обычно этого достаточно для постановки диагноза. Но в особых случаях может быть предложена рентгенография с контрастным веществом или магнитно-резонансная томография (МРТ).
По статистике, примерно 5% новорожденных имеют пороки развития почек. Безопасность и информативность такого метода, как УЗИ, делают его незаменимым при обследовании малышей.
Все эти процедуры позволяют оценить состояние почек и пирамидок в частности, выявить причины патологического процесса.
Рекомендации по лечению синдрома
Лечится синдром белых пирамидок в почках комплексно. Главные задачи – избавление пациента от боли и устранение причин, вызывающих патологическое состояние.
Лечение включает медикаментозную терапию, диету, физиотерапию и гомеопатические средства. В тяжелых случаях показано хирургическое вмешательство.
Обратите внимание! Медикаментозная терапия должна проводиться только по предписаниям врача (уролога или нефролога) и под его строгим контролем.
Больному назначают противовоспалительные, спазмолитические и антибактериальные средства, анальгетики, фитопрепараты.
Большую роль играют изменения в питании – смена режима и рациона. Навсегда исключите такие факторы:
Больше внимания уделяют свежим фруктам и овощам, нежирной рыбе, кисломолочным продуктам.
Немалое значение отводится питьевому режиму. В сутки человек с почечными патологиями должен выпивать много чистой негазированной воды. Это количество несложно подсчитать самостоятельно: 30 мл на каждый кг массы тела. Объем выпитой воды надо увеличивать постепенно, не создавая стрессовой ситуации для организма и не допуская появления отеков.
Невыполнение предписаний доктора грозит пациенту переходом болезни в хроническую форму и осложнениями, приводящими к летальному исходу.
Симптоматика гиперэхогенности
Синдром гиперэхогенных пирамидок почек вызывает болевые ощущения в пояснице режущего, колющего характера
Синдром гиперэхогенных пирамидок почек имеет ряд признаков:
Температурные изменения тела; Болевые ощущения в пояснице режущего, колющего характера; Изменение цвета, запаха мочи, иногда наблюдаются кровяные капельки; Нарушение стула; Тошнота, рвота.
Синдром и симптоматика говорят о явном заболевании почек, которое необходимо лечить. Выделение пирамидок может быть вызвано различными заболеваниями органов: нефритами, нефрозами, новообразованиями и опухолями. Требуется дополнительная диагностика, осмотр доктора и проведение лабораторных исследований для установления основного заболевания. После чего специалист назначает меры терапевтического лечения.
Что означает гиперэхогенность пирамидок
Метод УЗ-исследования основан на степени отражения ультразвука от тканей различной плотности. Гиперэхогенность – это усиление акустической тени, то есть на практике это значит, что структура органа имеет высокую плотность и хорошо отражает ультразвук. На мониторе это выглядит как более светлая, почти белая область.
Синдром белых пирамидок в почках наблюдается и в норме, например, у худощавых людей до 30–40 лет, подростков. Но часто он указывает на образование включений при метаболических нарушениях обмена, приеме некоторых лекарственных препаратов, например, Фуросемида, гормональных веществ. Также он может присутствовать при гиперфункции щитовидной железы, гипервитаминозе D.
Основные причины гиперэхогенности
При болезнях почек на УЗИ часто обнаруживают синдром гиперэхогенных пирамид, рассмотрим, что это такое. Если структура пирамидок поражена, изменяется ее эхогенность. Причиной повышения является образование включений (камни, песок), новообразований, или воспалительный процесс.
Например, симптом гиперэхогенных пирамид может быть при остром пиелонефрите, за счет инфильтрации почек лейкоцитами. Также повышение плотности наблюдается при образовании кальцификатов, отложении солей.
Иногда на УЗИ обнаруживают повышение эхогенности сосочка пирамидки. Соль откладывается на сосочке и стенках канальцев при повышении содержания минеральных веществ в моче. Это можно обнаружить на анализах. Такое состояние неопасно, если своевременно скорректировать диету. Нужно уменьшить употребление мясных продуктов и соли, пить больше воды. В то же время, если этого не сделать, появляется возможность формирования в почках песка, камней, развитие воспалительного процесса.
Синдром может быть анатомической особенностью конституции, но его обнаружение на УЗИ нельзя оставить без внимания, особенно если у пациента есть какие-то жалобы.
Наиболее часто при патологиях в почках больные отмечают:
Появление такой симптоматики требует тщательного обследования, проводят:
Обнаружение гиперэхогенных пирамидок на УЗИ также помогает дифференцировать болезни почек от других патологий, имеющих сходные симптомы.
Виды гиперэхогенных включений
Повышение плотности вызвано присутствием в области канальцев различного типа включений. Это могут быть мелкие диффузные образования в виде белых точек, или большие гипоэхогенные структуры, которые зрительно повышают эхогенность пирамидки. Обычно обнаруживают следующие виды включений:
Наиболее опасно обнаружение крупных светлых пятен, указывающих на злокачественный процесс.
Определение стадии острого пиелонефрита для выбора лечебной тактики
В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит (ОП) составляет около 14%. Гнойные формы развиваются у одной трети больных, нередко приводя к гибели почки (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985). При генерализации инфекции и развитии уросепсиса летальность достигает 80% ( Аляев Ю.Г. и соавт., 2008).
Таким образом, если раньше после 48-ми часов течения острого пиелонефрита предпринимались, как правило, открытые оперативные вмешательства, а на операционном столе выяснялось, что имела место лишь инфильтративная или даже серозная форма воспаления, то в настоящее время в арсенале уролога появились методы, диагностические возможности которых позволяют подходить избирательно к лечению разных стадий воспалительного процесса (Аляев Ю.Г. и соавт., 2008).
Уточнению роли различных высокоинформативных, современных инструментальных методов исследования (УЗИ с допплерографией, КТ с контрастированием, МРТ) в диагностике стадий ОП и изучению эффективности проводимого лечения в зависимости от клинической формы и стадии заболевания, посвящена данная работа.
Научная новизна
Практическая значимость
Установлено, что при выявлении серозной стадии ОП при помощи ультразвукового исследования в сочетании с допплерографией, проведение МСКТ или МРТ для уточнения диагноза необязательно. Выявлено, что УЗИ и УЗДГ не обладают достаточной информативностью для проведения дифференциальной диагностики между инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиями острого пиелонефрита, в связи с чем больным с подозрением на формирование абсцесса почки настоятельно показаны МСКТ с контрастированием или МРТ. Доказано, что своевременное и адекватное дренирование мочевыводящих путей и правильно подобранная комплексная консервативная патогенетическая терапия в серозную и инфильтративную стадии ОП являются эффективным методом лечения.
Установлено, что при развитии острого пиелонефрита, осложненного абсцессом почки наиболее целесообразно применение чрескожной пункции и дренирования гнойника под ультразвуковым контролем и проведением комплексной консервативной патогенетической терапии. Данная тактика в современных условиях должна быть методом выбора. К открытому оперативному лечению необходимо прибегать при диффузных поражениях почки с формированием нескольких абсцессов, труднодостижимых для пункции с целью эвакуации гнойного содержимого или неэффективности пункционного дренирования.
Содержание работы
Большое значение в нашей работе уделено характеру острого пиелонефрита в плане его возникновения на фоне нарушенного или ненарушенного пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям, так как этот фактор существенно влияет на алгоритм обследования и лечения. С учетом целей и задач нашего исследования 207 наблюдавшихся нами больных разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли 113 (54,6%) больных острым необструктивным пиелонефритом, во 2-ю – 30 (14,5%) больных острым обструктивным пиелонефритом и в 3-ю группу составили 64 больных (30,9%) острым пиелонефритом на фоне беременности от 18 до 36 недель.
Распределение больных в зависимости от формы и стадии острого пиелонефрита представлено на диаграмме 1.
Диаграмма. 1. Распределение больных в зависимости от стадии острого пиелонефрита.
У 124-х больных (диаграмма 1) острый пиелонефрит нами диагностирован в серозную стадию, причем в 63 (50,8%) наблюдениях он имел необструктивный характер, в 12 (9,7%) – обструктивный и в 49-ти (39,5%) – возник на фоне беременности. У 75-ти больных острым инфильтративным пиелонефритом у 45-ти (60%) он имел необструктивный характер, в 16-ти (21,3%) – обструктивный и в 14-ти (18,7%) – развился на фоне беременности. Из 8-ми больных с тяжелыми гнойно-деструктивными формами заболевания, т.е. с наличием деструкции почечной ткани (абсцесс или карбункул), в 5-ти (62,5%) наблюдениях он носил необструктивный характер, в 2-х (25%) – обструктивный и в 1-ом (12,5%) – развился карбункул почки на фоне беременности.
Анализ клинико-лабораторных симптомов и данных экскреторных урограмм в большинстве наблюдений не позволил с достоверностью судить о клинической стадии болезни и с уверенностью выработать лечебную тактику, особенно когда решался вопрос о необходимости открытого оперативного лечения. Результаты экскреторной урографии мы всегда были вынуждены соотносить с клиническими проявлениями болезни и иными лучевыми методами обследования. Поэтому на начальном этапе нашего исследования мы пришли к выводу, что экскреторную урографию у больных ОП следует выполнять при отсутствии возможности применения КТ или МРТ. В дальнейшем при стадировании острого пиелонефрита мы старались сразу применять современные высокотехнологичные методы обследования, в основном УЗИ с допплерографией и МСКТ, которые позволяли дать оценку структурно-функциональному состоянию почечной паренхимы на принципиально ином, максимально приближенном к морфологическому, уровню диагностики.
Суммарные данные о количестве проведенных обследований у больных острым пиелонефритом в зависимости от характера нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей представлены в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по видам проведенных исследований (n=207)
Всем 207 обследуемым больным острым пиелонефритом проведено УЗИ почек, 124 из них были в серозной стадии заболевания. Ультразвуковое исследование в В-режиме позволило выявить следующие признаки острого серозного пиелонефрита. Наиболее частым УЗ-признаком данной стадии являлся симптом «выделяющихся пирамидок», который установлен в 53 (42,7%) наблюдениях. Данный симптом обозначает повышение эхогенности почек за исключением области почечных пирамид, которые в результате выраженного отека, четко дифференцируются на остальном фоне. Остальные симптомы встречались несколько реже: утолщение почечной паренхимы преимущественно за счет медуллярного слоя, с незначительным снижением ее эхогенности в 42 (33,9%) и ограничение подвижности пораженной почки – в 34 (27,4%) наблюдениях. При этом следует отметить, что у 43 (37,9%) больных острым серозным пиелонефритом отмечено отсутствие каких-либо ультразвуковых признаков заболевания. Принимая во внимание клинико-лабораторные признаки болезни, мы считали, что неизмененные данные при эхографии почек являются признаком серозной стадии острого необструктивного пиелонефрита. УЗДГ-признаком острого серозного пиелонефрита в 62,1% наблюдений являлось усиление кровотока в проекции всех отделов сосудистой системы почки, так называемая «пылающая почка».
Острый инфильтративный пиелонефрит диагностирован у 75 больных. Выявляемость ультразвуковых признаков инфильтративной стадии острого пиелонефрита довольно высокая и колеблется от 66,7% до 86,7%. Наиболее специфичными УЗ-признаками данной стадии являются: нарушение кортикомедуллярной дифференцировки и появление зон пониженной эхогенности с нечеткими контурамизоны пониженной эхогенности в почке с четким контуром и нарушение корково-медуллярной дифференцировки. Суммарно УЗ-признаки острого инфильтративного пиелонефрита выявлены у 72 (96%) больных, отсутствовали у 3 (4%). Эходопплерографические признаки инфильтративной стадии ОП в виде практического отсутствия кровотока в зоне пониженной эхогенности с нечеткими контурами и усиления периферического сопротивления в огибающих сосудах выявлены у 34 (69,4%) из 49 обследованных больных.
Острый гнойно-деструктивный пиелонефрит с наличием деструкции почечной ткани (абсцесс или карбункул) установлен у 8 больных. Ультразвуковая картина при гнойной деструктивной стадии острого пиелонефрита чаще всего представленная гипоэхогенным очагом, имеющим округлую или овальную форму и четкий контур (абсцесс), выявлена в 7 (87,5%) наблюдениях. Иногда внутри данного очага определялись внутренние перегородки или дольки (карбункул) – 1(12,5%) наблюдение.
Допплерографической картиной гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита мы считали аваскулярную зону внутри очага, которая свидетельствует о гнойном расплавлении ткани почки. Данный признак был выявлен у всех 8 (100%) больных в этой стадии.
Таким образом, в допплерографическом режиме (энергодопплерографии) на начальных этапах острого пиелонефрита (серозная стадия) у больных регистрируется усиление почечного кровотока. В дальнейшем могут выявляться зоны со сниженной перфузией, отмечается увеличение индекса резистентности по периферии, что связано с развитием вазоконстрикции при прогрессировании воспаления.
В серозной стадии острого пиелонефрита при МСКТ, как правило, мы определяли такие неспецифические признаки как увеличение размеров почки у 9 (34%) пациентов и толщины паренхимы у 12 (44%), нарушение кортико-медуллярной дифференцировки – у 12 (44%)пациентов.
При МСКТ с контрастированием в инфильтративную стадию острого пиелонефрита симптомы заболевания выявлялись наиболее часто, по сравнению с другими методами обследования (от 71,7 до 100%). При этом у всех 53 больных, которым произведена МСКТ, выявлялись зоны пониженной интенсивности накопления сигнала, чаще треугольной или клиновидной формы с нечеткими контурами. Как правило, эти изменения определялась в артериальную и паренхиматозную фазы. Мы связывали данные изменения со спазмом сосудов, обструкцией канальцев и интерстициальным отеком. Это предположение подтверждается тем, что вышеупомянутые области в результате антибактериальной терапии при повторном исследовании полностью исчезали и на их месте, в большинстве наблюдений, не образовывалась рубцовая ткань.
В целом КТ-признаки, характерные для инфильтративной стадии острого пиелонефрита нами выявлены у 75 больных: в 1-й группе – у 45 (60%), во 2-й – 16 (53,3%), в 3-й – у 14 (21,9%).
По данным МСКТ гнойно-деструктивная стадия острого пиелонефрита (абсцесс и карбункул), выявлена нами у 8 (100%) пациентов, благодаря обнаружению образования (зоны) с низкой (пониженной) интенсивностью сигнала округлой формы, не усиливающейся после введения контрастного вещества.
В инфильтративной стадии МРТ выполнена у 10 больных. При этом увеличение почки в размерах обнаружено у 7 (70 %) пациентов, утолщение почечной паренхимы – у 9 (90%). Основным критерием инфильтративной стадии острого пиелонефрита являлось появление в почечной паренхиме зон повышенной интенсивности МР-сигнала с нечеткими контурами на Т2 взвешенных и пониженной интенсивности на Т1 изображениях, выявленное у всех 10 (100%) пациентов.
Признаками абсцесса почки по данным МРТ считали негомогенные участки пониженной интенсивности с четким контуром на Т1-взвешенных изображениях и негомогенные участки с повышением интенсивности сигнала и четким контуром на Т2-взвешенных изображениях. При этом степень повышения интенсивности сигнала считали зависимым от содержания белка, жидкости и клеточного детрита в полости абсцесса. С помощью МРТ мы могли предполагать распространение гнойного процесса в паранефральное пространство.
Важным преимуществом МРТ является то, что этот метод нередко позволяет проводить дифференциальную диагностику между гнойным процессом в ткани почки и нагноением ее кист. Метод позволяет определить характер жидкости внутри кисты (серозная, геморрагическая, гнойная), что влияет на дальнейшую тактику лечения.
В целом МСКТ и МРТ при инфильтративной и гнойно-деструктивной стадиях острого пиелонефрита обладали наибольшей чувствительностью (100%) и специфичностью (100%).
На основании проведенного исследования нами выделены УЗ-, МР- и рентгеновские признаки острого воспаления почки на различных стадиях процесса. Основными УЗ-признаками являются снижение подвижности почки, увеличение почки в размерах, утолщение паренхимы, нарушение кортико-медуллярной дифференцировки. Обнаружение зон пониженной эхогенности с нечетким контуром свидетельствует об инфильтративных изменениях почечной паренхимы. Появление четкого ореола является более специфичным для абсцесса или карбункула почки. Основным допплерографическим критерием серозной стадии острого пиелонефрита мы считали усиление кровотока в проекции всех отделов сосудистой системы почки. При инфильтративных изменениях определяются гипоэхогенные очаги с резким обеднением кровотока. Отсутствие кровотока в четко очерченном участке паренхимы с резко сниженной эхогенностью свидетельствовует в пользу абсцесса или карбункула почки.
КТ-признаками острого пиелонефрита являются увеличение почки с утолщением ее паренхимы, нарушение кортикомедуллярной дифференцировки. Появление зон пониженной интенсивности накопления сигнала с нечетки контуром, преимущественно треугольной формы, свидетельствует об инфильтративной стадии процесса. Наличие зон пониженной интенсивности накопления сигнала округлой формы с четкими контурами указывают на гнойно-деструктивный процесс.
Основными МР-признаками острого пиелонефрита являются: увеличение почки (больше 12 см в продольном сечении), утолщение паренхимы (больше 2 см в среднем сегменте почки), нарушение кортико-медуллярной дифференцировки. Появление в почечной паренхиме зон повышенной интенсивности МР-сигнала с нечеткими контурами на Т-2 взвешенных и пониженной интенсивности на Т-1 взвешенных изображениях свидетельствует об инфильтративных изменениях в почечной паренхиме. При выявлении в почечной паренхиме зон повышенной интенсивности МР-сигнала с четкими контурами на Т-2 взвешенных и пониженной интенсивности на Т-1 взвешенных изображениях можно утверждать о формировании гнойно-деструктивных очагов.
Таким образом, современные методы лучевой диагностики (УЗ-допплерография, МСКТ, МРТ) позволяют дифференцировать интерстициальный отек, преобладающий на этапе серозного воспаления от диффузных и локальных инфильтративных изменений, а последние от гнойной деструкции почечной паренхимы. При этом на начальном этапе обследования всем больным выполняется УЗИ, в том числе с допплерографией. Комплексное УЗИ позволяет практически со 100% точностью диагностировать серозную и гнойно-деструктивную стадии острого пиелонефрита. Поэтому при серозной стадии заболевания обследование больных на этом этапе завершается и на основании клинико-лабораторных данных и результатов УЗИ в сочетании с допплерографией назначается соответствующая терапия. Одновременно за больным в обязательном порядке ведется динамическое наблюдение, которое может внести коррективы в дальнейшее ведение его. При выявлении инфильтративной стадии острого пиелонефрита, поскольку речь идет о дифференциальном диагнозе с гнойно-деструктивной стадией заболевания, целесообразно подтвердить диагноз с помощью МСКТ или у беременных с помощью МРТ, как более точных диагностических методик. При выявлении гнойно-деструктивной стадии ОП комплексным УЗИ обследованием диагноз, как правило, сомнений не вызывает. Однако поскольку в этой ситуации вопрос однозначно решается о том или ином оперативном методе лечения перед его выполнением в этих наблюдениях также целесообразно подтвердить диагноз с помощью МКСТ или МРТ.
Необходимо также отметить, что для уточнения диагноза (определения инфильтративной или гнойно-деструктивной стадий острого пиелонефрита) у большинства больных методом выбора, при наличии возможности выполнения, является МСКТ. Исключение составляют беременные с острым пиелонефритом, у которых методом выбора в дифференциальной диагностике этих стадий острого пиелонефрита является магнитно-резонансная томография.
В качестве антибактериальной терапии в серозной стадии острого необструктивного пиелонефрита мы использовали у 57 (90%) больных цефалоспорины 3 поколения, а защищенные аминопенициллины назначалсь лишь 6 (10%) пациентам. При серозной стадии острого необструктивного пиелонефрита всем 12 больным назначали только цефалоспорины 3 поколения.
При гестационном пиелонефрите в серозной стадии всем пациенткам мы дренировали мочевыводящие пути. При отсутствии дилатации чашечно-лоханочной системы мы ограничивались дренированием мочевого пузыря уретральным катетером на фоне антибактериальной и инфузионной терапии. При наличии дилатации ЧЛС всем пациенткам мы установили антирефлюксные мочеточниковые катетеры-стенты с дренированием мочевого пузыря уретральным катетером до нормализации температуры тела. В качестве этиотропной терапии в этой группе больных мы использовали у 39 (80%) больных цефалоспорины 3 поколения, у 10 (80%) защищенные аминопенициллины.
При лечении острого необструктивного пиелонефрита в инфильтративной стадии с целью антибактериальной терапии у 39 (87%) больных использовались препараты из группы карбапенемов, а у 6 (13%) цефалоспорины 3 поколения на фоне дренирования нижних мочевыводящих путей.
При остром обструктивном пиелонефрите в инфильтративной стадии после восстановления оттока мочи из почки из-за тяжести состояния больных нами 14 (87,6 %) больным антибактериальная терапия проводилась карбапенемами и 2 (12,5%) – цефалоспоринами 3 поколения
В лечении острого пиелонефрита беременных в инфильтративной стадии заболевания во всех 100% наблюдений мы использовали цефалоспорины 3 поколения.
В качестве антибактериальной терапии при гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита после оперативного лечения мы использовали цефалоспорины 3 поколения у 2 (25%) и карбапенемы по тяжести состояния у 6 (75%).
Основным способом дренирования мочевых путей у подавляющего большинства больных острым серозным необструктивным пиелонефритом являлась установка уретрального катетера в мочевой пузырь, с целью исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса как патогенетического фактора развития заболевания. У больных с пиелонефритом беременных этот способ дренирования мочевыводящих путей применен в 18% наблюдений.
Преимущественным видом дренирования мочевыводящих путей при серозной стадии острого пиелонефрита с обструктивным характером заболевания и у пациенток с острым пиелонефритом на фоне беременности являлась установка мочеточникового катетера-стента. В 3 наблюдениях острого обструктивного серозного пиелонефрита при технической невозможности установки мочеточникового катетера-стента дренирование почки осуществлено путем чрескожной пункционной нефростомии. Примененные нами методы дренирования мочевых путей при серозной стадии острого пиелонефрита приведены в табл. 2.
Таблица 2. Методы дренирования мочевыводящих путей больных острым пиелонефритом в серозной стадии (n=124)