субъективное отношение к заболеванию это

Субъективное отношение к заболеванию это

Одним из основных условий достижения длительной ремиссии высокого качества, соответствующей критериям «выздоровление» [2, 11, 13, 19, 28], включающим как клинические признаки, так и восстановление социального статуса больных с первым эпизодом психоза, является регулярная поддерживающая терапия [25, 27]. Современные исследователи [15, 20, 29, 30] рассматривают неадекватное субъективное восприятие больными перенесенного психотического эпизода в качестве одного из важнейших предикторов недостаточной комплаентности. Наряду с распространенным представлением о некритичности больных к болезненным психическим переживаниям как к облигатному признаку манифестного приступа исследователи [6, 16, 22] признают наличие широкого спектра факторов, участвующих в становлении осознания психической болезни (нейробиологические, социо-культуральные, личностные и др.). Кроме того, выявлена зависимость полноты критического отношения пациента от этапа заболевания, преморбидных личностных характеристик, клинической симптоматики на этапе становления ремиссии и специфики нейрокогнитивных расстройств [4, 5, 8, 20, 31]. При этом формирование адекватной критической оценки не всегда коррелирует с высоким уровнем симптоматической стабилизации состояния.

Многие исследователи [3, 6, 14, 21, 30] считают, что становление критической оценки требует адекватного подхода к лечению больных. В настоящее время установлена эффективность ряда методов психотерапевтического вмешательства в отношении коррекции искажений субъективного восприятия болезни [1, 3, 12, 17, 26].

Материал и методы

Для реализации поставленной цели применялись психопатологический и статистический методы исследования.

Результаты и обсуждение

В процессе проведенного исследования были установлены как ряд общих особенностей субъективного отношения к болезни, обусловленных психобиологическим влиянием пубертатного возраста, так и существенные различия, связанные с преморбидными личностными особенностями и психопатологической структурой первого приступа юношеского эндогенного психоза.

Было установлено, что у подавляющего большинства больных отмечалось неадекватное отношение к болезни. Временно’е совпадение изменений в когнитивной, эмоцио­нальной и поведенческой сферах, обусловленных патологическим процессом, с изменениями физиологических и личностных характеристик, обусловленных процессом взросления, определяло низкую способность больных к адекватной трактовке проявления болезни. У них также была отмечена тенденция с большей критичностью относиться к когнитивно-мнестическим нарушениям и проявлениям негативных расстройств, чем к продуктивной психопатологической симптоматике.

Установлено, что отношение больных к перенесенному психотическому эпизоду характеризовалось большим разнообразием, представляющим континуум от полного отрицания больным наличия у него психического заболевания до принятия роли тяжелобольного. Было выделено четыре основных типа отношения больных к болезни: нормонозогнозический, гипонозогнозический, гипернозогнозический, диснозогнозический (см. рисунок). Рисунок 1. Варианты субъективного отношения к болезни у перенесших первый психотический приступ юношей.

В настоящее время для коррекции искажений субъективного отношения к болезни у психотических пациентов наиболее широко используются психообразовательное вмешательство [18], комплаенс-терапия [10, 24] и методы когнитивно-поведенческой терапии [23]. Проведенное исследование показало необходимость адаптации большинства психотерапевтических подходов при использовании их в работе с перенесшими первый психотический приступ больными юношеского возраста.

Психологические особенности данного возрастного периода определяли преимущество групповых форм работы, учитывающие характерные реакции группирования (высокая значимость роли и места в социальной группе, отношения между ее членами) и позволяющие использовать особое значение суждений и оценок сверстников. Существенным отличием работы с обследуемым контингентом больных была низкая директивность воздействий, продиктованная учетом характерных реакций эмансипации (освобождение от контроля и опеки родителей, педагогов и др.) и таких возрастных ценностей, как стремление к независимости и самостоятельности. Специфика нейрокогнитивного дефицита на этапе становления ремиссии, выявленная в проведенных ранее исследованиях [4, 8], и опасность сверхстимуляции для данной группы больных определяли необходимость четкой организации терапевтического процесса и ясной структурированной подачи информации. В соответствии с выявленными особенностями отношения к болезни были определены основные тенденции дифференцированного подхода к выбору тактики психотерапевтического вмешательства.

Целью психотерапевтического вмешательства у больных с нормонозогнозическим типом отношения к болезни было обучение их распознаванию признаков ухудшения состояния (обострения заболевания), побочных эффектов принимаемых лекарств и их отличию от проявлений собственно заболевания, информирование о видах, этапах и сроках лечения, уровне допустимых нагрузок, факторах, способствующих и препятствующих наиболее полному выздоровлению.

Главной задачей начального этапа коррекционного вмешательства у больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни было вовлечение их в групповую психотерапевтическую работу. В терапии юношей с индифферентным подтипом данного вида отношения к заболеванию использовались в первую очередь мотивационные элементы комплаенс-терапии, а также арт-терапевти­ческие методы, облегчающие коммуникацию и способствующие оживлению эмоциональных реакций. Для больных с избегающим подтипом отношения к болезни наибольшее значение придавалось их участию в групповых дискуссиях, способствующему формированию большей степени осознания болезненной природы происходящего с ними. Здесь манипулирование субъективным отношением к заболеванию осуществлялось как посредством пассивного участия больных в обсуждении другими участниками группы психопатологической симптоматики и переживаний, связанных с госпитализацией/необходимостью лечения, так и путем поощрения идентификации с высказываниями других больных, воспроизведения их поведенческих паттернов самопредъявления. Низкая комплаентность больных с данным типом отношения к болезни определяла максимальную гибкость и деликатность в обсуждении и трактовке симптоматики, а также делала необходимым обязательное включение членов семьи в психообразовательную работу. У больных с прагматическим подтипом гипонозогнозического отношения к болезни наибольшую эффективность показало психообразовательное вмешательство, направленное на коррекцию их отношения к перенесенному состоянию и проводимому лечению, посредством информирования, а также снижения уровня самостигматизации и внутренней конфликтности за счет понимания причин заболевания. Когнитивно-поведенческие методы использовались в терапии этих больных для формирования навыков рационального планирования активности, учитывающего особенности текущего состояния и необходимого лечения, а также обучения маркировке состояний психоэмоционального напряжения, переутомления. Комплаенс-терапия у этих больных проводилась с учетом их стремления сохранения/восстановления социального и профессионального статуса и была акцентирована на дестигматизации лечения, выявлении и коррекции иррациональных установок в отношении терапии, а также информировании и формировании представления о риске преждевременной отмены медикаментозного лечения.

Для больных с гипернозогнозическим типом отношения к болезни наиболее эффективной оказалась когнитивно-поведенческая терапия, проведение которой позволяло развить навыки проблемно-ориентированного поведения, а также когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии самоконтроля и саморегуляции, совладания с тревогой и эмоциональными колебаниями.

У больных с выявленным уязвимым подтипом отношения к болезни психообразовательное вмешательство проводилось с акцентом на формировании адекватного эмоционального отношения к болезни (в том числе реалистичной оценки причин, прогноза заболевания), уменьшении эмоционального резонанса, вызванного фактом госпитализации, а также коррекции искажений когнитивных схем, интерпретирующих ситуацию как безнадежную и не поддающуюся контролю, а также понимания больным значимости собственной активной позиции в отношении лечения. Использование групповых форм работы способствовало дезактуализации значения оценки окружающих и снижению уровня самостигматизирования. У больных с претенциозным подтипом гипернозогнозического отношения к болезни основной мишенью терапии являлось формирование навыков обращения за помощью, конструктивного сотрудничества, совладания с чувствами беспомощности, отчаяния, а также актуализация активной, проблемно-ориентированной личной позиции в отношении лечения. Психообразовательное вмешательство у больных с ипохондрическим подтипом гипернозогнозического отношения к болезни было направлено на информирование, фокусированное на различении симптомов, побочных эффектов, а также выявление и коррекцию иррациональных установок в отношении течения заболевания, проводимого лечения. Когнитивно-поведенческая терапия использовалась для обучения техникам саморегуляции, снижения фиксации на контроле за минимальными изменениями самочувствия.

Для больных с диснозогнозическим типом отношения к болезни основными мишенями комплаенс-терапии и психообразовательного вмешательства были информирование, формирование навыка распознавания симптомов психических расстройств, а также коррекция когнитивных искажений относительно своего состояния и лечения, в том числе посредством участия в групповых дискуссиях, идентификации с другими участниками группы.

Изменения субъективного отношения к заболеванию, формировавшиеся на фоне становления ремиссии и в ходе проводимой комплексной терапии, определяли необходимость гибкого подхода к выбору используемых методов лечения, с возможной коррекцией как структуры психотерапевтического вмешательства, так и в ряде случаев психофармакологического подхода.

Таким образом, в результате проведенного исследования у перенесших первый приступ эндогенного психоза больных юношеского возраста была выявлена низкая способность к адекватному субъективному восприятию болезни, обусловленная как психологическими особенностями пубертатной фазы созревания, так и изменениями в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах, вызванных эндогенным процессом. Частота искажений в оценке больными своего состояния и необходимость соответствующего лечения делает целесообразным включение психотерапевтического вмешательства в комплексную терапию больных на этапе становления ремиссии для повышения уровня комплаентности и с целью формирования длительной ремиссии высокого качества. Кроме этого, выявленные в данном исследовании существенные различия в субъективном отношении юношей к болезни, определяют необходимость дифференцированного подхода к проведению психотерапии, а также адаптацию используемых методик для работы с больными данного возраста.

Источник

12 пациентов и их психотипы

Александр Чернов о классификации психотипов пациентов

Александр Чернов (Енакиево, Донецкая область, Украина) — анестезиолог и реаниматолог, работает в Енакиевском онкологическом диспансере и городской больнице № 7, стаж работы — 11 ­лет.

1. нормальный (реальная оценка объективного ­состояния);

2. пренебрежительный (недооценка тяжести ­заболевания);

3. отрицающий (игнорирование самого факта ­болезни);

4. нозофобный (понимает, что утрирует ситуацию, но преодолеть панику не ­может);

5. ипохондрический (погружение в ­болезнь);

6. нозофильный (своеобразная форма удовлетворения от того, что болезнь освобождает от ряда неприятных ­обязанностей);

7. утилитарный (стремление нажиться на заболевании — материально или ­морально).

В отечественной практике здравоохранения выделяются и другие типы «особых пациентов»: ветераны войны, бизнесмены, дети-инвалиды… Психологами проводятся тренинги, посвященные «особым пациентам», выпускаются специздания о работе с ними, например, журнал «Трудный пациент». Некоторые психологи и социологи предлагают внести в разряд «особых» и пациентов-­врачей.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

Редакция не несет ответственности за информацию, размещенную в рекламных материалах. Мнение редакции может не совпадать с мнением наших авторов. Все материалы, опубликованные в журнале, охраняются законом «Об авторском праве». Любое воспроизведение статей, перепечатка либо ссылка на них допускаются исключительно с письменного согласия редакции.

Источник

Психологические реакции пациента на болезнь

Отражение болезни в переживаниях человека принято определять понятием внутренняя картина болезни (ВКБ). Оно было введено отечественным терапевтом Р.А. Лурия и в настоящее время широко используется в медицинской психологии. Это понятие, по определению ученого, объединяет в себе все то, «что чувствует и переживает больной, всю массу его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

Как сложное структурированное образование, внутренняя картина болезни включает в себя несколько уровней: сенситивный, эмоциональный, интеллектуальный, волевой, рациональный. ВКБ определяется не нозологической единицей, а личностью человека, она также индивидуальна и динамична, как и внутренний мир каждого из нас. При этом существует ряд исследований, обнаруживающих характерные особенности переживания больным своего состояния.

Так, в основе концепции В.Д. Менделевича («Терминологические основы феноменологической диагностики») находится представление о том, что тип реагирования на определенное заболевание определяется двумя характеристиками: объективной тяжестью болезни (определяющейся критерием летальности и вероятностью инвалидизации) и субъективной тяжестью болезни (собственной оценкой больным его состояния).

Представление о субъективной тяжести заболевания складывается из социально-конституциональных характеристик, к числу которых относятся пол, возраст и профессия индивида. Для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболевания – своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Так, в подростковом возрасте наиболее тяжелые психологические реакции могут быть вызваны не теми болезнями, которые являются объективно угрожающими сохранности организма с медицинской точки зрения, а теми, которые изменяют его внешний вид, делают его непривлекательным. Это обусловлено существованием в сознании подростка основной потребности – «удовлетворенности собственной внешностью».

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. «Это связано с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.». В этом отношении с онкологическими заболеваниями связаны наиболее сильные переживания. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти, потере трудо- и работоспособности.

К индивидуально-психологическим характеристикам, оказывающим влияние на специфику переживания заболевания, относятся особенности темперамента (в отношении следующих критериев: эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности, и ограничения движений и обездвиженности), а также особенности характера человека, его личности (мировоззренческие установки, уровень образования).

Существует типология способов реагирования на заболевание пациентом. Знание типа реагирования больного помогает подобрать адекватную стратегию взаимодействия с ним и его семьей, использовать соответствующие способы общения, мотивирования к лечению.

Типы психологического реагирования на тяжелое соматическое заболевание

Типология реагирования на заболевание А.Е.Личко и Н.Я. Иванова («Медико-психологическое обследование соматических больных») включает в себя 13 типов психологического реагирования на заболевание, выделенных на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной (значимой) для больного группе.

В первом блоке находятся те типы отношения к болезни, при которых не происходит существенного нарушения адаптации:

Гармоничный: для этого типа реагирования характерна трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе происходит сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

Эргопатический: характерен «уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться исследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.

Анозогнозический: характерно активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, отрицание очевидного в проявлении болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения, желание обойтись своими средствами.

Во второй блок входят типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации:

Тревожный: для этого типа реагирования непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагополучного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнений, методах лечения, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность – вследствие этой тревоги).

Ипохондрический: характерно сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур).

Неврастенический: характерно поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Меланхолический: характерна удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Эйфорический: характерно необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

Апатический: характерно полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны, утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Обессивно-фобический: характерна тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

Сенситивный: характерна чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательность отношения с их стороны в связи с этим.

Эгоцентрический: характерен «Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

Паранойяльный: характерна уверенность, что болезнь – результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Дисфорический (характерно тоскливо-озлобленное настроение).

Взаимодействие с некоторыми из таких пациентов может приносить врачу выраженный психологический дискомфорт. Но знание психологических оснований этого типа поведения пациента поможет врачу лучше понимать его потребности, ожидания, страхи и эмоциональные реакции, оптимально организовывать процесс взаимодействия с ним, использовать определенные инструменты влияния.

Важно понимать, что, даже демонстрируя полное безразличие к исходу лечения, пациент больше всего хочет услышать слова надежды и нуждается в укреплении его веры в лучшее.

Пациенты, непрерывно тревожащиеся о своем состоянии, нуждаются в спокойном, оптимистичном и внимательном разговоре с врачом, а пациенты, демонстрирующие реакции агрессии к окружающим и врачу – авторитетной уверенной позиции врача, которая поможет справиться со скрываемым в душе сильнейшим страхом за свою жизнь.

Таким образом, понимание типа реагирования больного на заболевание поможет сделать союз врача и пациента более эффективным, способствующим психологическому благополучию обоих участников лечебного процесса.

Источник

Психология больного человека: практический аспект

Ищем педагогов в команду «Инфоурок»

Одна из основных проблем клинической психологии — реакция больного на свое заболевание.

Психологическим аспектам сомати­ческого заболевания издавна придавалось большое значение многи­ми классиками как зарубежной, так и отечественной медицины. Од­нако наиболее глубокое и всестороннее изучение данной проблемы началось с работ немецкого врача-интерниста

А.Гольдшейдера (1926), описавшего ощущения, переживания и представления больного о своей болезни.

Он назвал их аутопластяческой картиной заболева­ ния.

Гольдшейдер выделил два уровня картины болезни :

«сенситив­ный», основанный на ощущениях, и

«интеллектуальный» — резуль­тат размышлений больного о своем физическом состоянии.

В отечественной медицине более пристальное внимание пережи­ваниям и реакциям больного стало уделяться, начиная с 50-х годов XX века.

В 1944 г. вышла монография известного отечественного клинициста Р.А.Лурия «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания», положившая начало всестороннему рассмотрению субъективного отражения болезни в психике человека.

Внутренней картиной болезни (ВКБ) Лурия называл комплекс переживаний больного, связанных с заболеванием: общее самочувствие, ощуще­ния, восприятие, эмоции, представления о болезни.

Предлагались и другие названия для обозначения субъективного отношения больного к своему заболеванию. Однако понятие «внут­ренняя картина болезни», несмотря на некоторую аморфность и чрезмерную насыщенность отдельными составляющими, по-преж­нему является наиболее употребительным в отечественной медици­не и клинической психологии.

В настоящее время под ВКБ понимается субъективное отношение больного к своему заболеванию, складывающееся из болезненных ощущений и внешних проявлений болезни, оценки механизмов их возникновения, тяжести и значения для будуще­го, а также типы реагирования на болезнь.

Психологом В.В.Николаевой дана систематика уровней отражения болезни в психике заболевшего человека:

• чувственный уровень, или уровень ощущений;

• эмоциональный, или аффективный, уровень, связанный с раз­личными видами реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия;

• интеллектуальный, или когнитивный, уровень, включающий представления, знания о своем заболевании, размышления о его причинах и возможных последствиях, т.е. концепцию болезни, создаваемую больным;

• мотивационный, или поведенческий, уровень, включающий отношение больного к своему заболеванию, изменение поведения и образа жизни в условиях болезни, а также действия, направленные на возвращение здоровья.

Выраженность каждого из компонентов ВКБ, а также соотношения между ними могут быть различными.

Например, возникновение боли воспринимается личностью как показатель физического неблагополучия. Кроме того, болевые ощущения могут оцениваться индивидом и как сигнал угрозы жизни или возможных негативных последствий в виде инвалидизации, изменения положения в обществе.

Однако, в зависимости от характера болевого синдрома, а также индивидуальных особенностей личности, в одних случаях может иметь место преувеличение значимости боли с выраженным страхом, отчаянием, чувством безнадежности, а в других — оценка и попытка игнорирования болевых ощущений (так называемые «безболевые» формы инфаркта миокарда, язвы желудка, онкологических и других заболеваний).

Безусловно, в клинической практике чаще всего встречается адекватное отношение пациентов к болезни, но могут быть случаи, когда человек сознательно скрывает ее, диссимулирует в связи с особыми обстоятельствами (риск лишения работы, распада семьи и т.п.).

Психотравмирующее воздействие соматического заболевания на личность больного может быть обусловлено как субъетивно тяжелыми проявлениями болезни, так и представлениями об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми соматическим заболеванием на бытовую и профессиональную деятельность, и многими другими факторами.

Поэтому для правильной оценки ВКБ и оказания квалифицированной помощи больному необходимо знать основные факторы, определяющие ВКБ. Эти факторы могут быть разделены на следующие группы:

1) преморбидные биологические и личностные факторы;

2) характер заболевания и его возможные последствия;

3) социальное положение больного и влияние окружения;

4)медицинские факторы (условия диагностики и лечения).

«Внутренняя (или «аутопластическая») картина болезни охватывает весть объем переживаний больного, связанных с его болезнью. Сюда входят представления о значении для него первых, ранних проявлении болезни, особенностей изменения самочувствия в связи с усложнением расстройств; переживание состояния и его возможных последствий на высоте болезни; представление о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановлении состояния здоровья после ее прекращения, представление о возможных последствиях болезни для себя, для семьи, для дальнейшей продуктивной профессиональной деятельности, представление об отношении к нему в период болезни членов семьи, сотрудников по работе, медицинских работников.

Субъективное отношение к заболеванию называется также –

«внутренней картиной болезни» (Р.А.Лурия), концепцией болезни, нозогнозией.

Суть его заключается в интеллектуальной интерпретации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также отреагирования на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях.

Объективная тяжесть болезни — информация о летальности после подобного расстройства, вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни.

Однако, как правило, пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультуральной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию.

Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие группы:

социально-конституциональную и индивидуально-психологическую.

Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние пола, возраста и профессии человека,

под индивидуально-психологическими — свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности.

Каждый из факторов имеет особенности.

Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (Л.И.Вассерман).

Когнитивный включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз;

эмоциональный — ощущение и переживание болезни и всей ситуации, с ней связанной;

поведенческий — связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.).

Другие авторы считают, что внутренняя картина болезни включает 2 уровня:

1-й уровень – сензитивный. Это совокупность всех вызываемых заболеванием ощущений.

2-й уровень – интеллектуальный. Его составляют размышления больного о своей болезни и всем, что с этим связано.

Л.Л.Рохлин включает в «сознание болезни» 3 компонента:

отражение болезни в психике больного, ее познание больным;

вызванные болезнью изменения в психике больного;

реакция личности на болезнь.

Иногда «сознание болезни» отсутствует до момента ее обнаружения.

Л.Л.Рохлин объясняет это тем, что интерорецепция в этом случае, по-видимому, тормозится более мощными и актуальными раздражителями внешнего мира.

Вызванные соматической болезнью изменения психики делятся на:

1)общие сдвиги, свойственные почти всем больным при данном заболевании,

2)специфические изменения, зависящие от того, какая система поражена, и вызванные тем обилием интероцептивной информации, которая поступает в мозг из пораженного органа. Другая детерминанта этих специфических изменений – характер заболевания и стадия болезни.

Р.Конечный и М.Боухал в книге «Психология в медицине» также отмечают обусловленность аутопластической картины болезни в первую очередь характером болезни: острая или хроническая, какое требуется лечение (стационарное или амбулаторное, консервативное или хирургическое), наличие сильных болей, отрицательных косметических симптомов, ограничение подвижности.

Кроме этого, на внутреннюю картину болезни влияют обстоятельства, в которых протекает болезнь. Это, с одной стороны, те проблемы и состояние неуверенности, которые приносит с собой болезнь. Перед больным встают вопросы: насколько серьезна болезнь, кто будет заботиться о семье это время, говорит ли врач правду, насколько врач знающ и многие другие.

С другой стороны, влияние среды, в которой развивается болезнь. Хорошо известно, что в условиях тропической страны, удаленные от дома и своих близких, люди переносят свою болезнь гораздо тяжелее, чем дома, страдают от депрессий, страха смерти, становятся недоверчивы к лечению и тем, кто ухаживает за ними.

Еще одна важная сторона в обстоятельствах болезни – это ее причина.

Здесь больной задает себе вопрос: кто виноват в его болезни – он сам или кто-то другой?

Возрастные особенности человека также существенны при формировании субъективного отношения к болезни и становления определенного типа реагирования на нее. Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний — своеобразное распределение болезней по социалыю-психологической значимости и тяжести.

Расхождение между субъективной оценкой болезни и объективными данными наиболее выражены в молодом и старчес­ком возрасте.

У детей дошкольного возраста собственная оценка за­болевания еще не сформирована, у детей младшего школьного воз­раста она недостаточно полная и только в пубертатном возрасте приближается к оценке взрослых.

По сравнению со взрослыми, дети более тяжело переносят боль и страдания, боятся больничной обстановки, медицинских инстру­ментов и манипуляций, хирургического вмешательства.

Во многом реакция ребенка на свою болезнь и его поведение в условиях болез­ни зависят от влияния окружающих, в первую очередь, родителей и врачей. Следует учитывать, что дети повышенно внушаемы, отвле­каемы, быстро забывают пережитое, переключаются на новую ситу­ацию. Эти особенности детской психики необходимо использовать при проведении лечения, как с профилактической целью, так и с целью устранения возникших психических нарушений.

В подростковом и юношеском возрасте в переживаниях, связан­ных с заболеванием, центральное место занимает внешняя неприв­лекательность. Именно к этому возрасту, как известно, относится возникновение патологических идей физического недостатка. Де­вушки чаще озабочены косметическими недостатками, проблемой лишнего веса, а у юношей переживания касаются преимущественно половой системы, сексуальной активности.

Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным.

Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивысшую ценность приобретает

удовлетворение основополагающей потребности — «удовлетворенность собственной внешностью».

Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни.

К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги). Ни в каком другом возрасте не наблюдаеюся столь

тяжелые психологические реакции человека на появление у него на

коже лица фурункулов. Ярким примером отражения психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека и реагирования его на внешнюю непривлекательность, связанную с болезнями, может служить существование только в данной возрастной группе такого психопатологического синдрома как дисморфомания.

Под дисморфоманическим синдромом понимают ложную убежденность человека (чаще девушки) в наличии у него уродства. Ложная убежденность, как правило, распространяется на оценку полноты ил диспропорций тела. Многие девушки-подростки считают, что окружающие обращают на них внимание и даже «подсмеиваются» в связи с излишней полнотой.

Данное убеждение толкает девушек на поиск способов похудения.

Они начинают истязать себя строжайшими диетами, голоданием, тяжелыми физическими упражнениями. Речь идет о тех случаях, когда фактически по медицинским критериям не обнаруживается признаков избытка веса. Некоторые пациентки, убежденные в том, что у них «уродливое, бросающееся в глаза окружающим» строение носа, глаз или ушей, ног или рук активно добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта.

В молодом возрасте (18-35 лет) чаще встречаются переоценка своего здоровья и недооценка болезни, неверие в возможность тяже­лого заболевания, инвалидизации. Преувеличение значимости бо­лезни бывает в тех случаях, когда отчетливо выступают эстетический и интимный компоненты переживания соматической патологии.

В зрелом возрасте наиболее выраженные психологические пере­живания и возможные психические расстройства связаны с хрони­ческими, прогностически неблагоприятными, инвалидизирующими заболеваниями (нарушения кровообращения, тяжелые инфаркты, онкологические заболевания). Хроническая болезнь, приводящая к инвалидности, может стать причиной краха всех жизненных планов и устремлений личности.

Лица зрелого возраста психологически более тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобных потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются такие болезни как онкологические, хронические соматические болезни и т.д.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются т.н. «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция на них обусловлена не всегда оценкой их, как угрожающих здоровью, а связана с переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего такими болезнями в случае, если об этом станет известно окружающим.

Список «стыдных» заболеваний не исчерпывается венерическими и психическими. К ним могут относиться многие заболевания, носяшие оттенок субъективной не престижности.

К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существует группы населения (в первую очередь, люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых стыдными являются болезни сердца (инфаркт), что связано с возможностью продвижения по службе.

У людей среднего возраста обычно отходят на задний план явления, прямо сопровождающие болезнь. Наибольшее значение приобретают опасения последствий болезни, которые могут помешать довести до конца какие-то дела, выполнить задуманное.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Для пожилого возраста (60-74года ) типичны не опасения потери трудоспособности, а страх смерти. Нередко встречаются тревожно-депрессивные состояния и ипохондрическое болезни.

В детском возрасте во время болезни на первое место выходит эмоциональная, непосредственно инстинктивная сторона и ситуация вокруг этого: боль, боязнь боли и всего неизвестного. При этом разлука с родителями, с привычной домашней обстановкой, ограничение свободы, подвижности приобретают особое значение.

В старости у людей появляется боязнь остаться в одиночестве с болезнью и из-за болезни, страх смерти. Люди рассуждают о болезнях, которые имеют их родственники, знакомые и сравнивают их со своей собственной. Опасения и неуверенность могут усиливаться поведением врача, который, правильно обследовав больного, не проявил достаточного внимания и понимания к больному.

Для старческого возраста (75 лет и старше) характерно : преувеличение тяжести заболевания, однако достаточно часто встречается недооценка тяжести, опасности болезни из-за снижения критики интеллектуальной несостоятельности возрастного генеза, эйфории, появляющейся иногда вследствие недостаточности кровообращения.

У людей среднего возраста обычно отходят на задний план явления, прямо сопровождающие болезнь. Наибольшее значение приобретают опасения последствий болезни, которые могут помешать довести до конца какие-то дела, выполнить задуманное.

Различие в физиологии мужчин и женщин накладывает отпечаток на переживания, связанные с критическими периодами.

У женщин такими периодами являются начало менструаций, беременность и роды, климакс, во время которых усиливается реактивность и обнаруживаются повышенная готовность к различным невротическим расстройствам преимущественно истерического, ипохо­ндрического, депрессивного круга.

У мужчин возрастные кризы не имеют заметной внешней выраженности, но в переживаниях, свя­занных с возникновением тех или иных серьезных заболеваний, час­то находят отражение опасения ослабления или утраты сексуальных возможностей.

Еще одним заметным различием, связанным с полом пациента, является переносимость физической боли, которая у женщин выше. Лучше переносят женщины и вынужденную неподвижность, свя­занную с болезнью.

К особенностям, имеющим корреляции с полом человека можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах.

Известно, что у народов стран Запада считается, что роды связаны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируется определенное отношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженные болезненные ощущения женщин. Противоположное отношение к родам описывается у женщин ряда африканских народностей. Там ожидающая ребенка женщина продолжает активно физически трудится, относясь к родам как к обычному явлению не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов.

Влияние психологического отношения к иммобилизации известно в медицине давно. Известно, что мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ограничения движений или полной обездвиженности. Особенно ярко это представлено в травматологической клинике, когда пациенту приходится находится в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

По данным Е.Т.Соколовой физическая болезнь или увечье значительно меняют субъективную ценность различных частей тела.

С психологической точки зрения самооценка человека и, в особенности, сформированный групповыми традициями и семейным воспитанием реестр ценностей различных частей собственного тела способны оказываться психотравмирующимн факторами при возникновении какого-либо дефекта в «ценном органе». По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука.

При этом женщины оценивали тело «дешевле», чем мужчины.

Кроме того, было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов.

Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако после войны под влиянием западной культуры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Индивидуально-психологические особенности личности как фактор, влияющий на формирование внутренней картины болезни.

Особенности высшей нервной деятельности определяют степень общей чувствительности к прямым и, особенно, непрямым факторам, воздействующим на человека. Например, к боли, шуму, непривычным обонятельным факторам. Больные с повышенной чувствительностью реагируют на неприятные импульсы более выраженно, чем другие. Больные с повышенной сопротивляемостью к раздражителям, наоборот, недооценивают свои жалобы, пренебрежительно относятся к своевременному обследованию и лечению. Они чаще переносят болезни «на ногах».

Характер эмоциональной реактивности личности обусловливает эмоциональные состояния больного. Эмоциональные больные более подвержены страху, жалости, в большей мере колеблются между безнадежностью и оптимизмом.

Эмоционально более холодные натуры относятся к болезни более рассудительно и спокойно. При этом внешнее проявление, особенно словесное, не всегда соответствует его действительному эмоциональному состоянию.

По определению, темперамент — это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний.

К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности, отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости.

Кроме того, известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Считается, что разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порогов». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого — высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении (Р.Мелзак). Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности.

В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физическим нагрузкам. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Темперамент, в первую очередь, отвечает за физиологическую основу реагирования на болезнь. Влияние темперамента сказывается на характере ощущений и эмоциональных проявлений.

Так, холерикам и меланхоликам свойствен более низкий порог болевой чувствительности по сравнению с сангвиниками и флегматиками.

У меланхоликов даже не очень интенсивные болевые ощущения вызывают снижение двигательной активности в виде вялости, заторможенности. Напротив, субъекты с ярко выраженным холерическим темпераментом при наличии болевых ощущений не могут оставаться на месте, совершают импульсивные действия.

Особенности темперамента сказываются и на переносимости режима ограничения подвижности, связанного с заболеванием.

Особенности характера человека определяют своеобразие его поведения и отношения к окружающему и самому себе, в том числе к своему здоровью и болезни.

Здесь ведущая роль принадлежит эмоционально-волевой и мотивационной сферам, обеспечивающим адаптацию.

Одним из наиболее важных факторов ВКБ и формирования реакции на болезнь является способность субъекта к «защитной» психологической деятельности . Механизмы и формы «психологической защиты», запускаемой при столкновении с психотравмирующей ситуацией, в качестве которой в данном случае выступает болезнь, были изложены выше.

При помощи механизмов «психологической защиты» больной человек «забывает», «вытесняет» из сознания события и факты, связанные с заболеванием, рационализирует», преуменьшая значимость имеющихся нарушений, и т.д.

Если его переживания, связанные с болезнью, не находят понимания отклика у окружающих, может возникнуть «фиксация» на болезненном состоянии со стремлением доказать его актуальность окружающим («бегство в болезнь»).

Вредное действие «психологической защиты» заключается в том, что благодаря ей достигается лишь относительное душевное равновесие и личностное благополучие, но при этом не решаются проблемы, связанные с состоянием здоровья, которые могут приоб­ретать хронический характер, способствовать возникновению нев­ротических расстройств, так как человек лишается возможности ак­тивно (сознательно) воздействовать на ситуацию, что «попуститель­ствует» болезни. Особенности характера имеют ведущее значение в формирова­нии реакций индивида на болезнь.

Адекватные формы реагирования типичны для лиц с гармоничным складом характера, синтонных, от­личающихся общительностью.

Субъективное отношение к болезни формируется на основании семейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка.

Существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням — «стоическая» и «ипохондрическая».

В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимание, на имеющуюся боль, продолжает заниматься чем, чем занимался до ее возникновения. «Стоическая» традиция основывается на девизе: «Не хнычь».

Противоположна ей семейная традиция формирования сверхценного отношения к здоровью. Когда родителями поощряется внимательное отношение к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные проявления. Девизом в подобном случае служит выражение: «Будь бдителен, в противном случае заболеешь и умрешь».

Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тяжелым могут относится не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание.

Кроме того, в семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически тяжелой, чем в семье с противоположной традицией, основанной на собственных наблюдениях.

К личностным особенностям, как правило, относят ценностные

ориентации человека, его нравственные качества и иные

социально обусловленные феномены. В первую очередь, из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни, следует отметить мировоззрение и философскую позицию по поводу, смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Чаще первые более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («бог дал, бог взял»).

Вторые же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой.

Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все. Выделяется несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний:

• болезнь как испытание

• болезнь как назидание другим

• болезнь как расплата за грехи предков

Все перечисленные трактовки происхождения болезней основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида.

Он не способен противостоять болезни за исключением возможности кардинально изменить свое поведение и искупить вину и замолить грехи.

Другой группой мировоззренческих установок является представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами:

• болезнь как неизбежность

• болезнь как стечение обстоятельств

• болезнь как собственная ошибка

В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе, и происхождение болезней) рассматривается сквозь призму внешней или внутренней заданности.

Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком, трактуется представителями этой позиции, базируясь на наследственно-конституциональном принципе причинности

(« И твой отец так хромал», «Вся в мать —дальнозоркая»). Противоположная тенденция полностью отрицать значение наследственности и рассматривать возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека. Обе представленные позиции отражают обывательскую платформу, и являются крайне стойкими и консервативными. Позиция «Сам виноват» обычно связана с «локусом контроля» человека.

Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза:

• болезнь вследствие зависти

• болезнь вследствие ревности

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

Таким образом, можно отметить широкое распространение мистического истолкования происхождения болезней, отсутствие у многих пациентов научного подхода к анализу причин его заболевания.

К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия. Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.). Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и прочих мистических манипуляций.

В личностные особенности, повышенно значимые для понимания механизмов становления типов психического реагирования на заболевание, входит и т.н. «антиципационная состоятельность».

Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти.

В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему,желательному).

Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем. Его размышления носят характер предположений типа:

«Что я буду делать, если у меня выявят рак?»,

«Учитывая, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым спортом, чем я буду заниматься?» и т.д. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь на один — желанный — исход событий («это — не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь.

Уровень образования человека и уровень его культуры как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности.

Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции.

Однако механизмы их будут разниться, в одном случае это будет связано с недостатком, в другом — с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Влияние личности на формирование ВКБ определяется ее системой отношений, в том числе иерархией потребностей, интересов, мотивов, установок.

Поэтому можно говорить о социально-психологическом уровне субъективного отражения болезни человеком. В формировании ВКБ имеют значение мировоззрение больного человека, его религиозные взгляды, морально-этические принципы и т.д. Существенное влияние на ВКБ могут оказывать и суеверность больного, склонность толковать причины болезни с мистических позиций («сглазили», «навели порчу», «попал под влияние энергетического вампира» и т.п.).

Влияние характера заболевания и его возможных последствий на ВКБ

При появлении у человека тех или иных симптомов у него возникают вопросы: «Болен ли я?», «Чем болен?», «Каковы возможные послед­ствия болезни?».

В.Д.Менделевич (1999) выделяет следующие параметры, на осно­вании которых личностью оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней:

1. Вероятность летального исхода.

2. Вероятность инвалидизации и хронизации.

3. Болевая характеристика болезни.

4. Необходимость радикального или паллиативного лечения.

5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уро­вень общения.

6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме.

7. Влияние болезни на семейные отношения и сексуальную сферу.

8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

С вероятностью летального исхода у больных обычно ассоцииру­ются заболевания, грозящие внезапной смертью (инфаркт миокар­да, нарушения мозгового кровообращения, разрыв аневризмы аор­ты, острая хирургическая патологи и тд.) или имеющие перспекти­ву неминуемой смерти вследствие отсутствия эффективных методов лечения (ВИЧ-инфекция, многие онкологические заболевания).

Хронизация характерна для целого ряда заболеваний внутрен­них, хирургических и инфекционных болезней. Переживания боль­ных, связанные с заболеваниями этого типа, касаются перспектив исцеления или стабилизации состояния, а также возможности утра­ты трудоспособности. Наиболее гнетущей для многих из них являет­ся перспектива инвалидизации и ломки всех жизненных планов.

Болевая характеристика имеет особое значение при многих забо­леваниях. В последние годы получило признание положение о трех сферах, или уровнях боли:

• специфические проявления боли, связанные с физиологическими механизмами (непосредственное воздействие патогенных факторов на рецепторы, проводящие пути, центральные отделы анализаторов);

• мотивационно-эмоциональный уровень — боли, выражающи­еся различными телесными сенсациями по типу сенестоалгий, представляются в качестве эмоционального переживания (страха, депрессии);

• познавательно-оценочный уровень — связан с механизмами антиципации (от лат. anticipatio — предвосхищаю) — знаниями больного о клинике заболевания, имеющими значение в оцен­ке им своего состояния.

Поэтому недостаточно лишь констатировать факт наличия или отсутствия болевого синдрома, важно понять его механизмы. Часто линейная связь между выраженностью патологического процесса и болевых проявлений отсутствует. Нередко тяжелые формы соматической патологии протекают без болевого синдрома. Это бывает, например, в клинике кардиологических, гастроэнтерологических, онкологических заболеваний. Вместе с тем, у больных с незначительными патологическими изменениями соматического характера, с выраженными аффективными, ипохондрическими проявлениями болевой синдром может быть чрезвычайно выраженным.

Предстоящее радикальное или паллиативное лечение играет существенную роль в оформлении ВКБ у хирургических и онкологических больных. Пациенту нередко предстоит мучительный выбор между радикальной, иногда калечащей операцией, способной сохранить ему жизнь, и отказом от нее. Отказ врачей от проведения радикальной операции, рассматриваемый пациентом как «приговор», свидетельствующий о безнадёжности его состояния, также может являться для него психотравмирующим моментом.

Влияние социального положения больного и его окружения на ВКБ

Социальный статус больного (социальные условия, образ: характер труда) и его непосредственное окружение (родные, коллеги) во многих случаях оказывают существенное формирование ВКБ.

Важное значение имеет система взаимодействия личности с действительностью и отношений с другими людьми (в семье, на работе, в лечебном учреждении). Это касается прежде всего профессии больного и занимаемого им положения.

Так, например, серьезные травмы или тяжелые соматические заболевай могут привести к закату карьеры профессионального спортсмена, артиста балета, оперирующего хирурга, что часто воспринимается более драматически, нежели больными других профессий.

Лица, занимающие высокое общественное положение, иногда вследствие болезни также вынуждены отказаться от дальнейшей карьеры, что наносит им как моральный, так и материальный ущерб.

Поэтому переживание самого факта болезни и связанных с нею ограничений имеет различную степень выраженности и зависит от личности и положения человека.

У женщин переживания связаны с косметическими дефектами и последствиями радикальных операций — мастэктомии, оварио- и гистерэктомии.

Среди психосоциальных параметров, влияющих на психику женщин, перенесших подобные операции, можно выделить следующие: утрата эстетической привлекательности, снижение сексуального статуса, утрата способности к деторождению и негативное отношение к этому мужа (партнера).

Влияние заболевания на интимную сторону жизни мужчин проявляется, прежде всего опасениями за свои сексуальные способности. Иногда они, пытаясь доказать свою сексуальную состоятельность, игнорируют рекомендации вра­чей временно ограничить половую активность, что может привести к печальным результатам.

Противоположным является отношение к интимной жизни мужчин с ипохондрическими расстройствами: они могут полностью отказаться от интимных отношений, опасаясь за свое здоровье.

Особую психологическую проблему составляют заболевания, ко­торые в обществе считаются «неприличными» или опасными. К ним относятся венерические заболевания, включая ВИЧ-инфекцию, а также другие заразные заболевания (туберкулез, лепра, гепатит и т.п.). Возникновение подобных заболеваний может приводить к рас­паду семьи, потере друзей, вынужденной смене места работы и т.д.

На примере последней группы наиболее отчетливо прослежи­вается влияние заболевания на отношение к больному его соци­ального окружения. Отношение окружающих может иметь раз­личную направленность: от всеобъемлющей моральной и психо­логической поддержки до полного неприятия больного человека и разрыва с ним отношений, что сказывается на всех этапах форми­рования ВКБ и динамике заболевания.

В одних случаях это пози­тивное влияние, помогающее преодолению недуга, в других случа­ях — негативное, способствующее возникновению патологических форм реагирования на болезнь по типу гипернозогнозии или анозогнозии.

Влияние медицинских факторов (условий диагностики и лечения) на ВКБ

К медицинским факторам, способным оказывать влияние на ВКБ, относятся взаимоотношения врача и больного, роль медици­нского персонала и воздействие обстановки лечебного учреждения, включая влияние на больного других больных, с которыми ему при­ходится общаться во время пребывания в лечебном учреждении.

Отношения, складывающиеся между врачом и пациентом на протяжении всего периода их общения, включающего выслушива­ние жалоб и сбор анамнеза, обследование и постановку диагноза, ре­комендации и сам процесс лечения, оказывают важнейшее влияние на формирование ВКБ. Врач должен помнить, что, излагая свои жа­лобы, пациент уже имеет представления о собственном заболевании и поэтому вместе с жалобами «предлагает врачу симптомы» этот забо­левания, которые могут совсем не совпадать с реальной картиной.

При постановке диагноза врачу необходимо уметь соотнести жалобы и

сведения, полученные от больного, с данными объективного исследования.

Второй важный момент— сообщение пациенту диагноза .

Чтобы не нанести ему тяжелую психическую травму сообщением о серьезном заболевании, врач должен использовать весь свой такт и умение оценивать психическое состояние. Следует помнить о механизмах «психологической зашиты» у больного, а также учитывать его умственные способности, уровень образования и культуры. Недостаточное понимание врачом психического состояния пациента и соответственно отсутствие продуктивного психологического контакта с ним может привести к возникновению ятрогении — психогенного расстройства, вызванного неправильным поведением врача, включая неосторожные высказывания о природе и прогнозе болезни, неблагоприятном исходе аналогичного заболевания у другого больного т.п. В таких случаях физически здоровый человек или больной с неглубокой патологией может почувствовать себя тяжелобольным, а его ВКБ претерпит неблагоприятную трансформацию, которая может осложнить течение болезни и создать препятствия для эффективной лечебной помощи.

Личность медсестры, стиль ее общения и владение навыками психологической работы с больными помогает последним переносить боли и другие неприятные моменты, связанные с заболеванием, вселяет надежду на благоприятный исход.

Однако возможно и негативное влияние медицинского персонала на больных. Это происходит при неправильной манере общения и поведения, попытках вмешательства в диагностику и лечение, склонности подвергать сомнению или отрицать правильность диагноза и лечебных мероприятий.

В таких случаях говорят о соррогении — ухудшении состояния больного, обусловленном неправильным поведением медицинской сестры. Помимо медицинских сестер влиять на оформление ВКБ могут другие представители медперсонала (лаборанты, техники и др.), неосторожно высказываясь о результатах исследований, анализов и т.п.

Обстановка медицинского учреждения , особенно психологический климат в коллективе, отношение к пациентам, результаты лечения и авторитет учреждения у населения имеют немаловажное значение в становлении ВКБ пациентов. Больные и их родственники оценивают деятельность больницы или поликлиники, работающий в них персонал и эффективность оказания медицинской помощи.

Нельзя преуменьшать влияние одних больных на других в период их совместного пребывания в одном медицинском учреждении.

Влияние может быть как прямым (рассказы о различных случаях из медицинской жизни, запугивание неблагоприятным исходом толкование результатов обследования и т.д.), так и косвенным — наблю­дение за течением болезни и поведением соседей по палате и отделе­нию, положительным или отрицательным.

С.С.Либих описал меха­низм эгротогении — отрицательного влияния одних больных на пси­хическое и физическое состояние других, что ведет к появлению но­вых симптомов или усилению уже имеющихся.

Подобные явления имеют место у хронически больных с регрессивными формами «психоло­гической защиты» по типу «ухода в болезнь» проявляющимися формированием ипохондрических расстройств. Такой тип реагиро­вания на болезнь является патологическим вариантом адаптации к условиям болезни, когда человеку обеспечивается внимание, за­бота и медицинская помощь.

Отличительной характеристикой ВКБ служит подвижность ее компонентов, которые могут возникать и исчезать, перестраиваться, вытесняться. Патологическое формирование ВКБ может быть свя­зано с наличием церебральной патологии у больных, психических заболеваний или аномалий личности, а также с информационными искажениями на личностном уровне вследствие влияния средовых факторов.

Общая клиническая психология :

• основные характеристики психологии больного человека и разграничение нормальной, временно измененной и болез­ненной психики;

• внутренняя картина болезни, варианты реакций личности на

болезнь и их значение для лечебно-диагностического процес­са;

• психология врачебной деятельности;

• учение о психосоматических и соматопсихических взаимовли­яниях;

• учение об индивидуальности (темперамент, характер, лич­ность), этапах ее постнатального онтогенеза (детство, отро­чество, юность, зрелость и поздний возраст) и особенностях психологии человека в разные возрастные периоды;

• медицинская деонтология, включая вопросы врачебного дол­га, этики, врачебной тайны.

Весьма значимыми разделами клинической (медицинской) пси­хологии являются психогигиена, психопрофилактика, психологическое консультирование и методы экспериментально-психологической оцен­ки психического состояния больного, психокоррекция и психотерапия,обеспечивающие предупреждение и устранение психических расстройств у больного.

Из основных проблем психогигиены, с клинической точки зре­ния, особое значение имеют:

• психология медико-генетического консультирования;

• психогигиена семьи, и в первую очередь той, в составе которой

имеются лица с неблагоприятно текущими заболеваниями;

• психогигиена в кризисные периоды жизни человека, включая пубертатный и климактерический периоды;

• психогигиена брака и половой жизни;

• психогигиена обучения, воспитания и труда медицинских ра­ботников;

• психогигиена режима лечебных учреждений;

• психогигиена взаимоотношений врача и больного.

Частная клиническая психология раскрывает главные аспекты

психологии врачебной деятельности при общении с больными, страдающими определенными болезнями.

Основное внимание при этом обращают на особенности психологии больного с пограничными формами психических расстройств, которые фактически являются объ­ектом деятельности врача любой специальности:

• особенности психологии больных, страдающих различными заболеваниями внутренних органов (сердечно-сосудистыми, легочными, желудочно-кишечными, инфекционными, эндок­ринологическими, неврологическими);

• психологию больных хирургического профиля на этапах под­готовки, проведения хирургических вмешательств и в послео­перационном периоде (в том числе онкологических больных, больных с травмами и ожоговой болезнью, урологических больных);

• особенности клинической психологии в акушерстве и гинеко­логии;

• психологию больных с дефектами тела, органов чувств и ано­малиями развития (слепота, глухота, глухонемота и др.);

• клиническую психологию в педиатрии;

• проблемы психического здоровья и психологические аспекты работы с больными, имеющими выраженную психическую па­тологию, страдающими психическими заболеваниями, алкого­лизмом, наркоманиями.

Психологические особенности преморбидной личности, определяют степень ответственности личности в период болезни. Низкая степень ответственности может вызвать у больного стремление использовать свою болезнь в личных и корыстных целях. Повышенная степень ответственности вызывает волевое преодоление своих неприятных ощущений, уклонение от обследований и лечения для того, чтобы продолжать выполнять свои служебные и другие обязанности. При этом влияет то, какое социальное положение занимает больной в обычной жизни.

Медицинская сознательность – это важная особенность личности при определении «сознания» болезни. Она включает в себя знания по медицине, собственные оценки состояния болезни, которые закладываются в детстве, а также – собственный жизненный опыт человека. Этот фактор в значительной степени определяет ту оценку, которую личность дает своей болезни.

При переживании болезни есть амбивалентные элементы, которые влияют на субъективное переживание болезни. Кроме неприятных, в болезни есть и приятные для личности стороны. Обычно это связано с особенно заботливым отношением и вниманием к больному его родных и близких, избавлением, хотя бы временным, от неприятных обязанностей, от необходимости решать какие-то сложные проблемы. Например, в сложной патогенетической обусловленности приступообразных расстройств сердечного ритма могут совместно действовать наряду с небольшими органическими и функциональными нарушениями и психовегетативные импульсы. Приступ при этом может избавить человека от необходимости принимать решения, все заботы и неуверенность отходят на задний план, а в центр внимания попадает больное сердце.

Улучшение состояния здоровья может восприниматься личностью противоречиво. При этом может появиться «боязнь выздоровления», которая в действительности оказывается боязнью возвращения в конфликтную ситуацию или в одиночество.

Источник