в аксиллярной области лимфатические узлы что это значит
Увеличение подмышечных лимфоузлов
Увеличение подмышечных лимфоузлов (подмышечная лимфаденопатия) — это чрезмерное разрастание лимфоидных образований в области подмышек, при котором появляются пальпируемые узлы более 1 см в диаметре. Симптом наблюдается при воспалительных заболеваниях и раке груди, гемобластозах, инфекционных процессах. Для выявления первопричин подмышечной лимфаденопатии проводят ультразвуковые, рентгенологические, цитологические, лабораторные исследования. Назначение медикаментов показано только после установления заболевания, спровоцировавшего лимфоидную гиперплазию.
Причины увеличения подмышечных лимфоузлов
Обычно разрастание лимфоидной ткани обусловлено воспалительными патологиями или раком молочных желез у женщин. Симптом также проявляется при инфекциях, лимфопролиферативных процессах и гемобластозах, раке кожи с локализацией около подмышечной области. Реже причиной увеличения лимфоузлов являются частые простуды при синдроме хронической усталости, которые сопровождаются повышенной дифференцировкой лимфоцитов. Подмышечная лимфаденопатия может развиваться при болезни Микулича — аутоиммунном процессе с поражением лимфоидной ткани, слюнных и слезных желез.
Мастопатия
Основными симптомами доброкачественных фиброзно-кистозных изменений молочной железы являются боль и уплотнение, которые чаще возникают во второй половине цикла. Увеличение и болезненность подмышечных лимфатических узлов характерны для 10-15% женщин. Аденоз — одна из форм мастопатии, которая проявляется ограниченным разрастанием железистой ткани в молочной железе, выделениями из соска. Незначительное увеличение аксиллярных лимфоузлов возможно при диффузном варианте поражения.
Мастит
Воспаление молочной железы зачастую начинается у женщин после родов, что вызвано проникновением стафилококковой инфекции на фоне лактостаза. Увеличение лимфатических узлов при лактационном мастите одностороннее, они болезненны при пальпации, подвижны. Женщины жалуются на интенсивные боли в груди, отечность и покраснение кожи грудной железы. Для заболевания характерная высокая температура тела, симптомы интоксикации. Реже наблюдается нелактационный мастит, который возникает вследствие гематогенного заноса инфекции, травм кожи груди. Тяжелым осложнением мастита является абсцесс молочной железы, который протекает с нарушениями общего состояния женщины, сильными болями в пораженной груди, фебрильной лихорадкой.
Рак молочной железы
Первые метастазы при этом злокачественном новообразовании в 60-70% локализуются в подмышечных лимфоузлах, также могут поражаться подключичные и парастернальные лимфоидные образования. Лимфаденопатия обусловлена размножением опухолевых клеток. При пальпации образования плотные, малоболезненные, спаянные с кожей и окружающими тканями. Рак грудной железы может встречаться у мужчин и всегда сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов.
Злокачественная опухоль груди длительное время протекает бессимптомно, при прогрессировании неоплазии появляются жалобы на боли, серозные или кровянистые выделения из соска. Другие клинические симптомы зависят от варианта заболевания: при раке Педжета наблюдаются эрозии соска и ареолы, сопровождающиеся мокнутием, трижды негативный рак характеризуется быстрым развитием и метастазированием. При сочетании увеличенных лимфоузлов с другими настораживающими симптомами женщине следует как можно скорее обратиться к маммологу.
Специфические инфекции молочных желез
При таких инфекционных заболеваниях подмышечная лимфаденопатия бывает обусловлена как непосредственным размножением возбудителя в очагах лимфоидной ткани, так и повышенной стимуляцией иммунной системы антигенами микроорганизмов. Увеличенные лимфоузлы обычно имеют эластичную консистенцию, не спаяны с соседними анатомическими структурами. К разрастанию лимфоидной ткани приводят:
Болезни системы крови
При лимфопролиферативных состояниях увеличение узлов подмышечной области обусловлено патологическим повышением выработки и дифференцировки клеток белой крови под воздействием канцерогенных факторов. К категории гемобластозов относят две большие группы заболеваний — лимфомы, при которых первичный очаг расположен в периферических лимфоидных образованиях, и лейкозы, протекающие с поражением костного мозга. Патологии отличаются тяжелым течением с выраженным нарушением общего состояния. Признаками подмышечной лимфаденопатии проявляются:
Инфекционные болезни
Заболевания, сопровождающиеся внедрением чужеродных микроорганизмов, зачастую протекают с явлениями лимфаденопатии. Это обусловлено ускоренным делением и антигензависимой дифференцировкой лимфоцитов. Чаще увеличение подмышечных лимфоузлов наблюдается при инфицировании палочкой Коха и туберкулезной интоксикации, что связано с путем проникновения возбудителя и анатомическими особенностями лимфооттока от органов грудной клетки. Наиболее распространенные причины подмышечной лимфаденопатии:
Обследование
При жалобах на увеличение подмышечных лимфоузлов следует обратиться к врачу-гематологу, который назначит комплексное обследование. Диагностический поиск направлен на выяснение первопричины возникновения лимфаденопатии и оценку морфологической структуры пораженного лимфоидного образования. Наиболее информативными являются такие методы исследования, как:
Для подтверждения предварительного диагноза могут потребоваться дополнительные исследования и консультации других специалистов. При возможном туберкулезе рекомендованы рентгенография легких в двух проекциях, посев мокроты, туберкулиновые пробы. В сомнительных случаях для исключения гемобластозов выполняют биопсию костного мозга. Серологические исследования назначают для обнаружения антител к инфекционным агентам или тканям собственного организма (при аутоиммунных процессах).
Симптоматическая терапия
Тактика ведения пациентов с подмышечной лимфаденопатией предполагает назначение лечения только после постановки точного диагноза. Если увеличение лимфоузлов обусловлено воспалительными или инфекционными болезнями, оно самостоятельно исчезает после проведения этиотропной и патогенетической терапии. При злокачественных новообразованиях молочных желез и гемобластозах назначают комплексное лечение с комбинацией консервативных и хирургических методов.
В аксиллярной области лимфатические узлы что это значит
Защитой органов и тканей от чужеродных агентов занимается лимфатическая система человека. Она состоит из лимфатических сосудов, которые собирают тканевую жидкость от различных частей тела и лимфатических узлов, которые фильтруют тканевую жидкость (лимфу) от болезнетворных микроорганизмов и патологически измененных клеток (при онкологических заболеваниях). Лимфоузлы распределены по организму неравномерно и собраны в определенные группы, одной из которых является подмышечная группа лимфатических узлов.
В них вливается тканевая жидкость, оттекающая от верхней конечности, лопатки, верхнебоковой части грудной стенки и молочных желез. Количество подмышечных лимфоузлов составляет от 13 до 45, они распределены в пять подгрупп: верхушечные, центральные, латеральные, подлопаточные и грудные лимфатические узлы. В случае заболеваний молочной железы нас наиболее интересует грудная подгруппа, так как именно она собирает и фильтрует лимфу, оттекающую от железы. В случае некоторых заболеваний патологический процесс может распространяться с железы на регионарные лимфоузлы, что сопровождается их воспалением (лимфаденитом) и увеличением. При каких же заболеваниях молочной железы может происходить увеличение подмышечных лимфоузлов?
Все эти заболевания можно разделить на две группы: патологии инфекционного происхождения и прогрессирующий опухолевый рост в молочной железе. Естественно, очень остро стоит вопрос, как же различить эти два состояния, ведь от этого зачастую может зависеть человеческая жизнь. Попробуем разобраться в этом вопросе.
В случае инфицирования молочной железы всегда наблюдаются изменения в подмышечных лимфатических узлах, но степень выраженности этой реакции зависит от степени поражения самих лимфоузлов. При незначительных воспалительных процессах в железе, лимфоузлы на стороне поражения увеличиваются, при надавливании слегка болезненные, изменений кожи над проекцией узлов не наблюдается. При более тяжелых поражениях степень вовлечения подмышечных лимфоузлов увеличивается, возможно развитие острого гнойного лимфаденита. При этом узлы значительно увеличиваются, становятся резко болезненными, кожа над ними становиться покрасневшей, с багровым оттенком. В это время внутри наиболее пораженного лимфоузла формируется полость с гноем.
Все это происходит потому, что возбудитель вместе с током лимфы проникает в узлы и может вызвать там воспаление. При незначительном поражении железы происходит так называемое реактивное воспаление лимфоузла, которое необходимо для продукции иммунных клеток чтобы перебороть инфекцию. Гнойный лимфаденит возникает при прямом и непосредственном воздействии микроорганизмов на ткань лимфатического узла.
Так что стоит следить за состоянием своей лимфатической системы, поскольку увеличение каких-либо лимфатических узлов (и не только подмышечной группы) может служить признаком весьма опасных заболеваний, лечение которых стоит начать как можно раньше.
Аксиллярные лимфоузлы
Аксиллярные лимфоузлы – это часть периферической иммунной системы, которые расположены в области подмышечной впадины (Axillaris – с латыни «подмышечный»). Исходя из названия, понятно, что эти узлы расположены внутри подмышечной области и по сторонам от неё, по ходу сосудов, находящихся в груди.
Одна из важнейших составляющих человеческого организма – лимфатическая система. Патогенные микроорганизмы она встречает первой и противостоит им, это своеобразный фильтр, стоящий на страже проникновения чужеродных негативных факторов, влияющих на здоровье человека.
Анатомия и функции
Узлы делятся на группы:
Количество и расположение:
Узлам свойственно соединяться друг с другом, количество их непостоянно и меняется с возрастом.
Лимфоузлы незаменимы в системе иммунитета организма:
Норма
Размеры аксиллярных лимфоузлов у взрослого человека варьируются в диапазоне 5 – 10 мм. У детей до 6 – 7 лет они увеличены, что не считается патологией. У пожилых людей лимфоузлы срастаются между собой, образуя крупные лентовидные образования.
У здорового человека узлы никак не пальпируются, не визуализируются, не беспокоят. Увеличение, появление болезненности – сигнал о болезни, который нельзя оставлять без внимания.
Увеличение
Увеличение в размерах подмышечных лимфоузлов – явление частое, значит, в организме начались неблагоприятные процессы, но не всегда на это обращают внимание, что грозит развитием тяжёлого недуга, вылечить которое в дальнейшем будет затруднительно.
Узлы – это иммунный орган, поэтому он первый реагирует на воспаление в организме, сигнализируя о неполадках. Докторам известно большое количество факторов, которые влияют на развитие подобного симптома. Все они связаны с определённым заболеванием. Визуализировать лимфоузел в здоровом состоянии невозможно.
Симптомы, которые должны встревожить
Воспаление лимфатических узлов – лимфаденопатия – не является самостоятельным заболеванием. Это симптом того, что в организме развивается патологический процесс, затрагивающий регионарную область, которую он обслуживает.
Признаки, требующие внимания:
Лимфаденопатия – предварительный диагноз, обязательно требует дальнейших комплексных исследований. Может изменяться плотность узла, спаивание с окружающими тканями, консистенция. Увеличение узелков может локализоваться в одном месте или проявит себя в разных отделах туловища. Эти факторы влияют на дальнейшее лечение.
Также значение имеет возраст пациента. В восьмидесяти процентах случаев до 35 лет лимфаденопатия доброкачественная. Чем старше пациент, тем процент доброкачественности меньше.
Лимфаденит
Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов инфекционного происхождения. Этот процесс может задеть как один узел, так, иногда, воспаляется целая группа лимфоузлов.
Причинами чаще всего служат инфекционные заболевания, вызванные стрептококком, стафилококком, простейшими, которые через рану попадают в лимфатический сосуд.
Формы воспаления узлов:
По продолжительности болезни классифицируются на:
Осложнения при лимфадените, как и при каждом патологическом процессе, встречается часто.
Серозная фаза перерастает в гнойную. Существует риск распространения на клетчатку аксиллярной области. Возникает флегмона, сепсис. Для предотвращения опасных ситуаций назначенный курс лечения необходимо пройти полностью.
Возможные проблемы и заболевания аксиллярных узлов
Проблемы могут возникнуть по следующим причинам:
Диагностика
Диагностику начинают с физикального осмотра. Доктор осматривает грудь и подмышечную ямку. Делается визуальная оценка и пальпация. Если регионарный лимфоузел увеличен, проверяется болезненность, наличие уплотнений.
Назначаются лабораторные исследования крови: общий анализ, биохимический, скорость оседания эритроцитов.
Если этого недостаточно, больного отправляют на лучевую диагностику. К процедурам относятся:
Лечение патологии
После лечения причины болезни аксиллярные узлы возвращаются к нормальным размерам. При ранней постановке диагноза практически все заболевания поддаются полному лечению. Исключения составляют иммунные и вирусные.
Специальной терапии нет, поскольку причин, спровоцировавших патологический процесс, множество. В каждом случае проводится обследование, курс лечения назначается в индивидуальном порядке и зависит от основной причины заболевания.
При диагнозе онкологии применяют оперативное вмешательство. Очаг злокачественного образования удаляется до границы здоровой ткани.
При наличии гнойных образований проводят вскрытие и дренирование.
В остальных случаях применяют медикаментозное лечение.
При вирусных инфекциях прописывают противовирусные препараты.
При бактериальных болезнях подбираются антибиотики, к которым чувствителен возбудитель и назначается курс лечения.
При туберкулёзной этиологии синдрома назначают противотуберкулёзные средства. Лечение, как правило, проводят в условиях стационара.
Если лимфаденопатия не прошла после проведённого лечения, назначают проведение биопсии.
Самолечение недопустимо! Использование народных методов возможно только после консультации с врачом.
Профилактика болезней аксиллярных лимфоузлов
Прохождение диспансеризации и своевременное обращение к врачу при первых симптомах недомогания делает лечение успешным.
После 40 лет женщинам необходимо делать маммографию каждый год. После 70 лет периодичность исследования назначает врач.
Для профилактики болезни аксиллярных лимфоузлов укрепляйте иммунитет, соблюдайте режим ночного сна, откажитесь от всех вредных привычек и получайте полноценное питание.
Современный взгляд на вопросы диагностики и верификации поражения аксиллярных лимфатических узлов при раннем раке молочной железы
Полный текст
Аннотация
Поражение аксиллярных лимфатических узлов является одним из важнейших прогностических факторов, существенно влияющих на стратегию лечения при раннем раке молочной железы (РМЖ). Риск аксиллярного метастазирования напрямую зависит от ряда факторов (возраста пациенток, размера опухоли, наличия лимфоваскулярной инвазии и биологических характеристик карциномы). Оценка статуса регионарных лимфоузлов у больных ранним РМЖ включает клинический осмотр регионарных зон и ультразвуковое исследование (УЗИ), при котором возможно оценить форму, контуры и структуру лимфатических узлов. Чувствительность УЗИ в оценке статуса регионарных лимфатических узлов напрямую зависит от биологического подтипа опухоли; минимальный уровень чувствительности УЗИ в оценке статуса лимфатических узлов отмечен для люминального HER2-негативного рака (менее 40%), и максимальная чувствительность показана для тройного негативного и HER2+ подтипов заболевания (68–71%). Клинический осмотр и современное УЗИ являются наиболее доступными методами оценки статуса регионарных лимфатических узлов, однако вероятность недооценки их метастатического поражения имеют около 1/4 больных. Верификация диагноза на предоперационном этапе (тонкоигольная биопсия/core-биопсия под ультразвуковой навигацией) позволяет минимизировать число ошибок регионарного стадирования. Биопсия «сторожевого» («сигнального») лимфатического узла (БСЛУ) является в настоящее время «золотым стандартом» регионарного лечения у больных с ранними стадиями РМЖ. В серии рандомизированных исследований (NSABP B-32, ACOSOG Z0011) показана безопасность отказа от регионарной лимфодиссекции в пользу БСЛУ не только при клинически негативных лимфатических узлах, но и у пациенток с метастазами в ≤2 сигнальных лимфатических узлах, при условии выполнения органосохраняющего лечения и последующей лучевой терапии. Качественное регионарное стадирование, выбор лечебного алгоритма в соответствии с биологическими характеристиками карциномы, проведение максимально эффективных современных лекарственных режимов, проведение оптимальной лучевой терапии позволяют не только минимизировать объем хирургического лечения, но и достичь высоких отдаленных результатов выживаемости, обеспечить отличные функциональные результаты и высокое качество жизни у пациенток с пораженными аксиллярными лимфатическими узлами.
Ключевые слова
Полный текст
Поражение аксиллярных лимфатических узлов является одним из важнейших прогностических факторов, существенно влияющих на стратегию лечения при раннем раке молочной железы (РМЖ) [1, 2]. До открытия молекулярно-генетической классификации и деления РМЖ на биологические подтипы именно размер первичной опухоли и статус регионарных лимфатических узлов считались самыми важными факторами, на основании которых планировался лечебный алгоритм и оценивался риск развития рецидива заболевания. Пациенткам с N+ статусом вне зависимости от других биологических характеристик традиционно назначались более агрессивные режимы лечения как локорегионарного, так и системного [3–5]. Однако накопление наших знаний о роли биологии опухоли в прогнозе заболевания и появление новых эффективных режимов лекарственной терапии позволили пересмотреть наши взгляды на клиническое и прогностическое значение поражения аксиллярных лимфатических узлов при раннем РМЖ [6, 7].
Риск аксиллярного метастазирования при раннем РМЖ напрямую зависит от ряда факторов (размера опухоли, наличия лимфоваскулярной инвазии и биологических характеристик карциномы). Причем поражение аксиллярных лимфатических узлов описано даже у больных с неинвазивным раком; при протоковой карциноме in situ (DCIS) без признаков инвазивного роста в 0,8% случаев при выполнении аксиллярной лимфодиссекции выявляются метастазы в лимфатических узлах, а при DCIS с микроинвазией поражение аксиллярных лимфатических узлов имеют уже 9,7% пациенток [8, 9]. Частота выявления аксиллярных метастазов при размерах опухоли T1-2 составляет 28–36% [8, 10]. При крупных размерах опухоли (более 5,0 см) вероятность поражения аксиллярных лимфатических узлов кратно возрастает. По данным M. Chung и соавт., у больных с клинической стадией T3N0M0 на этапе хирургического лечения аксиллярные метастазы в сторожевых лимфатических узлах выявляются уже в 73% случаев, что требует выполнения регионарной лимфодиссекции практически всем больным с карциномами более 5 см [11].
По мнению ряда авторов, риск аксиллярного метастазирования у пациенток с ранними стадиями РМЖ напрямую зависит не только от размера опухоли, но и от возраста пациентки и наличия лимфоваскулярной инвазии. Так, J. McGee и соавт. показали, что регионарная лимфодиссекция у 6308 больных с микрокарциномами менее 5 мм (T1a) с клинически негативными лимфатическими узлами позволила выявить аксиллярные метастазы в 12% случаев [12]. У больных с размером опухоли T1b (6–10 мм) отмечено увеличение риска регионарного метастазирования на 5–10% [10]. По мнению D. Rivadeneira и соавт., частота поражения аксиллярных лимфатических узлов при размерах опухоли до 1,0 см составляет 18% (16% – при размерах T1a и 18,5% – при размерах карциномы T1b); авторы отмечают, что степень анаплазии G3 увеличивает риск регионарного поражения в 2,6 раза, а наличие лимфоваскулярной инвазии – в 5,5 раза; p
Рис. 1. Метастатические изменения регионарных лимфатических узлов в В-режиме: а – измененный надключичный лимфатический узел неправильной формы; б – измененный округлый подмышечный лимфатический узел.
Fig. 1. B-mode ultrasound images of regional lymph node metastases: a – abnormal supraclavicular lymph node with an irregular shape; b – abnormal round axillary lymph node.
Рис. 2. Метастатические изменения подмышечного лимфатического узла в В-режиме: отмечается неравномерное утолщение коркового слоя с выбуханием контура на отдельном участке.
Fig. 2. B-mode ultrasound image of metastatic axillary lymph node: diffuse thickening of the cortex and cortical bulging of a separate part.
Рис. 3. В-режим: метастатические изменения подмышечного лимфатического узла с кальцинатами в структуре.
Fig. 3. B-mode: metastatic axillary lymph node calcification.
При цветовом и энергетическом допплеровском картировании кровоток в метастатически измененных лимфатических узлах визуализируется в 93% наблюдений. При этом выявляются извитые, разнокалиберные, ветвистые, хаотично расположенные сосуды (рис. 4).
Рис. 4. Энергетическое допплеровское картирование подмышечного лимфатического узла с метастатическими изменениями.
Fig. 4. Color Doppler Energy Mapping of metastatic axillary lymph node.
Интересно, что чувствительность УЗИ в оценке статуса регионарных лимфатических узлов напрямую зависит от биологического подтипа опухоли. Так, по данным R. Helfgott и соавт., чувствительность и специфичность УЗИ в оценке статуса аксиллярных лимфатических узлов составили 39 и 96% соответственно (анализ результатов аксиллярной лимфодиссекции у 583 больных, получивших лечение в 1999–2014 гг.). Минимальный уровень чувствительности УЗИ в оценке статуса лимфатических узлов отмечен для люминального HER2-негативного рака (менее 40%) и максимальная чувствительность показана для тройного негативного и HER2+ подтипов заболевания (68,8 и 71,4% соответственно); p=0,003 [22].
В последние годы широкое распространение получил метод ультразвуковой эластографии и эластометрии. Данная методика представляет собой способ дифференциации тканей по их жесткости путем механического воздействия на них и анализа деформаций, получаемых с помощью ультразвуковых диагностических сканеров [23]. Для оценки жесткости лимфатических узлов используется система качественной оценки результатов компрессионной эластографии лимфатических узлов, разработанная и M. Furukawa и соавт. в 2007 г. [24], согласно которой выделяют 4 степени жесткости узлов: 1-й тип (мягкие), 2-й (умеренно мягкие), 3-й (умеренно жесткие) и 4-й (жесткие). Для метастатических лимфатических узлов характерна жесткая и жестко-неоднородная структура, что соответствует 3 и 4-му типам эластографической картины по M. Furukawa, а для гиперплазированных лимфатических узлов – 1 и 2-й тип эластографической картины (рис. 5).
Рис. 5. Компрессионная эластография лимфатических узлов: а – лимфатический узел с метастатическими изменениями; отмечается неоднородная жесткая структура (3-й тип эластографической картины); б – гиперплазированный лимфатический узел (1-й тип эластографической картины).
Fig. 5. Strain elastography of lymph nodes: a – metastatic lymph node with heterogeneous hardness (elastographic pattern 3); b – hyperplastic lymph node (elastographic pattern 1).
Новым перспективным методом оценки статуса регионарных лимфатических узлов является УЗИ с контрастным усилением – КУУЗИ (contrast-enhanced ultrasound – CEUS). При КУУЗИ опухолево измененных лимфатических узлов выявляется неоднородное центростремительное накопление контрастного агента с возможными дефектами перфузии за счет возможных жидкостных и кальцинированных включений. Неоднородный характер накопления контраста в метастатических лимфатических узлах объясняется разнокалиберностью неопластических сосудов и артериовенозных шунтов [25–27] (рис. 6).
Рис. 6. КУУЗИ лимфатического узла с метастазами РМЖ: негомогенное контрастирование за счет дефектов перфузии.
Fig. 6. Contrast-enhanced ultrasound of lymph node metastasis in BC: inhomogeneous enhancement due to perfusion defects.
Однако даже при тщательном мануальном осмотре и качественно выполненном УЗИ недооценка N+ статуса (ложноотрицательный результат) отмечена у 1/3 больных с ранним РМЖ; именно с такой частотой при выполнении биопсии сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) выявляются аксиллярные метастазы при клиническом N0-статусе [28]. Именно поэтому идет активный поиск других неинвазивных методов оценки статуса регионарных лимфатических узлов, среди которых активно изучаются магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желез и позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ). В 2017 г. представлен большой метаанализ с включением 21 крупного исследования по оценке роли МРТ молочных желез и ПЭТ-КТ в оценке статуса регионарных лимфатических узлов при раннем РМЖ [29]. Авторы показали преимущество метода МРТ молочных желез перед ПЭТ-КТ в оценке регионарного поражения: при равной чувствительности обоих методов (0,93) различия в специфичности существенны: 0,82 – для МРТ и всего 0,64 для ПЭТ-КТ [29].
Весьма перспективной представляется идея о предоперационной неинвазивной диагностике регионарного метастазирования с помощью моноклональной флюоресцентной визуализации. Конъюгат MamAb-680 представляет собой моноклональное антитело, специфичное к маммаглобину А, конъюгированное с флуоресцентным красителем. Маммоглобин А обнаруживается при РМЖ в опухолевых клетках, но не экспрессируется в неизмененных лимфатических узлах, благодаря чему использование MamAb-680 позволяет дифференцировать метастатически измененные регионарные лимфатические узлы. В результате исследований на лабораторных животных показано, что перитуморальное введение MamAb-680 позволяет визуализировать аксиллярные метастазы in vivo путем флуоресцентной визуализации, причем метод показал высокую чувствительность и специфичность при аксиллярном поражении, на основании чего авторы делают вывод о перспективности дальнейшего изучения данной методики при раннем РМЖ [30].
Окончательным шагом оценки статуса регионарных лимфатических узлов на предоперационном этапе является морфологическая верификация опухолевого поражения путем цитологического/гистологического исследования ткани лимфатического узла, полученного при биопсии [17–21]. Наиболее простым методом верификации регионарного поражения остается тонкоигольная пункционная биопсия под ультразвуковой навигацией; метод стал рутинно использоваться в клинической онкологии несколько десятилетий назад, и уже проанализирована его предсказательная ценность. Так, чувствительность тонкоигольной пункционной биопсии составляет около 71–75%, однако специфичность данного метода достигает 100% [31].
Большой интерес представляют результаты оценки статуса аксиллярных лимфатических узлов на основании данных предоперационной core-биопсии; в анализ H. Abe и соавт. включены 144 больных РМЖ; у 100 женщин с подозрительными лимфатическими узлами выполнена core-биопсия данных лимфатических узлов под ультразвуковым контролем, в результате чего метастазы в лимфатических узлах выявлены в 64% случаев. Оставшимся 36 пациенткам с отсутствием опухолевых изменений в биоптате лимфатических узлов выполнено оперативное лечение с БСЛУ, в результате чего метастазы в аксиллярных лимфатических узлах диагностированы еще у 11% женщин. Остальные 44 пациентки с неизмененными по данным УЗИ лимфатическими узлами на предоперационном этапе не подвергались core-биопсии, а были сразу оперированы; при оценке статуса сторожевых лимфатических узлов у данных больных метастазы выявлены в 27% случаев. Таким образом, по данным авторов, клиническая и ультразвуковая оценка статуса регионарных лимфатических узлов не позволяет выявить до 27% аксиллярных метастазов; core-биопсия подозрительных лимфатических узлов позволяет существенно повысить уровень дифференциальной диагностики и сократить число пациенток с недооцененным N+ статусом до 11% [32].
Хирургическое стадирование и эволюция регионарного лечения при раннем РМЖ
Биопсия сторожевого («сигнального») лимфатического узла является в настоящее время «золотым стандартом» регионарного лечения у больных с ранними стадиями РМЖ [18–21]. Однако еще 30 лет назад было трудно представить отказ от регионарной лимфодиссекции при РМЖ, а выбор такой лечебной тактики при метастазах в аксиллярных лимфатических узлах представлялся и вовсе невозможным; однако серия крупных рандомизированных исследований убедительно доказала онкологическую безопасность подобного подхода [33].
В исследовании NSABP B-32 (NCT00003830) доказана безопасность отказа от регионарной лимфодиссекции при клинически негативных лимфатических узлах, отсутствие метастатического поражения которых подтверждено на операционном этапе при выполнении БСЛУ [34]. В исследование включены в США и Канаде 5611 больных РМЖ I–II стадии без клинико-рентгенологических признаков поражения регионарных лимфатических узлов. Пациенткам 1-й группы (n=2807) выполнялась БСЛУ с аксиллярной лимфодиссекцией вне зависимости от статуса сигнального лимфатического узла, 2-й группы (n=2804) – БСЛУ, и только в случае обнаружения метастаза в сигнальном лимфатическом узле выполнялась аксиллярная лимфодиссекция. Стоит отметить, что частота совпадений дооперационной клинико-рентгенологической диагностики и патоморфологической оценки N-статуса составляла 71,5% случаев в 1-й группе и 71,7% случаев – во 2-й; у данных пациенток отсутствие поражения аксиллярных лимфатических узлов подтверждено плановым морфологическим исследованием. Интересно отметить, что в обеих группах около 28% пациенток с N0-статусом на дооперационном этапе имели метастазы в аксиллярных лимфатических узлах по результатам БСЛУ и последующей регионарной лимфодиссекции. Таким образом, по данным исследования NSABP B-32 ошибка оценки статуса регионарных лимфатических узлов на основании клинико-рентгенологических данных составила около 28%. В дальнейший анализ показателей выживаемости включены пациентки с морфологически доказанным N0-статусом (n=3989); при медиане наблюдения 95,6 мес показатели выживаемости были идентичными у пациенток, перенесших регионарную лимфодиссекцию и только БСЛУ. Так, ОВ 91,8% vs 90,3%; р=0,54; БРВ – 82,4% vs 81,5%; р=0,22. Число регионарных рецидивов было крайне низким (всего 8 случаев в группе лимфодиссекции и 14 случаев – в группе БСЛУ). Полученные результаты исследования доказали безопасность выполнения БСЛУ у больных с клинически негативным статусом лимфатических узлов и легли в основу международных рекомендаций по регионарному лечению раннего РМЖ [34].
Следующим шагом в эволюции регионарного лечения стала оценка возможности отказа от стандартной аксиллярной лимфодиссекции у пациенток с наличием метастазов в 2 сигнальных лимфатических узлах и менее. В рандомизированное исследование III фазы American College of Surgeons Oncology Group Z0011 (ACOSOG Z0011) были включены 856 больных РМЖ с размерами опухоли T1-2, перенесших органосохраняющие операции с БСЛУ, при которых выявлены метастазы в 2 сигнальных лимфатических узлах и менее. Пациентки были рандомизированы на группу только БСЛУ (объем регионарного лечения не менялся после обнаружения метастазов в сигнальных лимфатических узлах, n=446) и группу БСЛУ с последующей регионарной лимфодиссекцией (n=445). Следует отметить, что после выполнения лимфодиссекции выявлены макрометастазы (более 2 мм) в несигнальных лимфатических узлах еще у 27,3% больных 2-й группы, что подтверждает данные предшествующих исследований по несовершенству дооперационной оценки регионарного статуса лимфатических узлов при раннем РМЖ. После операции пациентки получали лечение в соответствии с биологическими характеристиками опухоли (адъювантная системная терапия проведена у 97% пациенток, адъювантная лучевая терапия – у 89%). При медиане наблюдения 9,3 года показатели 10-летней выживаемости были весьма схожими у пациенток из группы только БСЛУ и пациенток, перенесших БСЛУ и лимфодиссекцию (ОВ – 86,3% vs 83,6%; р=0,72; БРВ – 80,2% vs 78,2%; р=0,51). Результаты длительного наблюдения за больными показали крайне низкий уровень регионарных рецидивов (0,5% – в группе аксиллярной лимфодиссекции и 1,5% в группе БСЛУ; р=0,28), 10-летняя частота локорегионарного рецидивирования была также низка и сопоставима: 6,2% vs 5,3%; p=0,36 [35, 36]. Результаты исследования ACOSOG Z0011 послужили основанием для изменения рекомендаций европейских и американских онкологических сообществ, которые включили возможность отказа от лимфодиссекции у пациенток с T1-2-размерами опухоли, при обнаружении метастазов в 2 сигнальных лимфатических узлах и менее, при условии выполнения органосохраняющего лечения и последующей лучевой терапии [18–21].
Успехи в лекарственной терапии раннего РМЖ и совершенствование методик лучевой терапии привели к идее отказа от аксиллярной лимфодиссекции в пользу лучевой терапии на зоны лимфооттока у больных с любым числом пораженных сигнальных лимфатических узлов. В 2001–2010 гг. проведено многоцентровое рандомизированное исследование EORTC 10981-22023 AMAROS с включением 4823 больных РМЖ из 34 стран Европы [37]. Все пациентки имели T1-2 размер опухоли, клинически негативный статус лимфатических узлов на дооперационном этапе, однако при выполнении БСЛУ 1425 больных имели макро- или микрометастазы в сигнальных лимфатических узлах. В соответствии с дизайном исследования пациентки с пораженными аксиллярными лимфатическими узлами рандомизированы в соотношении 1:1 в группу аксиллярной лимфодиссекции или группу аксиллярной лучевой терапии. В соответствии с объемом хирургического лечения пациенткам в обеих группах выполнялась лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы ± парастернальную зону. Следует отметить, что в группе лимфодиссекции у 33% больных выявлены метастазы в дополнительно удаленных несигнальных лимфатических узлах (в 25% случаев – до 3 дополнительных пораженных лимфатических узлов, в 8% случаев – в 4 лимфатических узлах и более). При медиане наблюдения 6,1 года доля регионарных рецидивов была крайне низка в обеих группах (0,43% – в группе аксиллярной лимфодиссекции и 1,19% – в группе лучевой терапии на аксиллярную зону), а показатели 5-летней выживаемости высоки и идентичны: 5-летняя БРВ – 86,9% vs 82,7%; р=0,18; 5-летняя ОВ – 93,3% vs 92,5%; р=0,34). На основании результатов исследования EORTC 10981-22023 AMAROS авторы делают вывод, что оба метода регионарного лечения при поражении аксиллярных лимфатических узлов правомочны – аксиллярная лимфодиссекция или лучевая терапия на зону аксиллярных лимфатических узлов. Однако отказ от лимфодиссекции в пользу лучевой терапии на аксиллярную зону лимфооттока имеет преимущества в отношении функциональных результатов и качества жизни пациенток с ранним РМЖ [37].
Заключение
Анализ мировой литературы показал, что риск поражения аксиллярных лимфатических узлов при раннем РМЖ напрямую зависит от размера первичной карциномы и ее биологических характеристик [38, 39]. Клинический осмотр и современное УЗИ являются наиболее доступными методами оценки статуса регионарных лимфатических узлов, но вероятность недооценки их метастатического поражения имеют около 1/4 больных. Верификация диагноза на предоперационном этапе (core-биопсия лимфатических узлов под ультразвуковой навигацией) позволяет минимизировать число ошибок регионарного стадирования до 11%. Современное лекарственное лечение, основанное на биологических характеристиках опухоли, изменило прогноз заболевания при раннем РМЖ, что позволяет пересмотреть наши взгляды на объем регионарного лечения не только у больных с негативными аксиллярными лимфатическими узлами, но и у пациенток с наличием метастатического поражения [40]. Качественное регионарное стадирование, выбор лечебного алгоритма в соответствии с биологическими характеристиками карциномы, проведение максимально эффективных современных лекарственных режимов, оптимальной лучевой терапии позволяют не только минимизировать объем хирургического лечения, но и достичь высоких отдаленных результатов выживаемости, обеспечить отличные функциональные результаты и высокое качество жизни у пациенток с пораженными аксиллярными лимфатическими узлами.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.