внутриматочная синехия что это такое в менопаузе
Внутриматочные спайки (синехии)
Что такое внутриматочные синехии?
Внутриматочные спайки (синдром Ашермана) – это формирование соединительнотканных тяжей между стенками полости матки. Спайки могут быть тонкими (пленкообразными) или иметь плотную структуру. В результате формирования синехий нарушается функция эндометрия, снижается вероятность успешной имплантации оплодотворенной яйцеклетки, возрастает риск невынашивания беременности. Согласно последним статистическим сведениям, почти у половины женщин с вторичным бесплодием решающим является именно маточный фактор.
Спайки образуются на фоне хронических воспалительных изменений в стенках матки. При подобных процессах наблюдается избыточная инфильтрация тканей иммунными клетками и нарушения в системе подавления воспалительной реакции. В результате в тканях повышается концентрация активных форм кислорода, повреждается большое количество клеток, снижается местный иммунитет и нарушается свертываемость крови. Сначала образуются фибриновые сгустки, которые позже становятся основой будущей спайки. Избыточное разрастание соединительной ткани провоцирует формирование плотных сращений между стенками матки. Возможно их распространение на устья труб. В тяжелых случаях, почти вся полость матки заполняется соединительнотканными тяжами.
Спаечный процесс может наблюдаться только в матке или затрагивать брюшную полость, в результате чего тяжи образуются между серозной оболочкой матки и брюшиной. Основными проявлениями патологии являются тянущие боли внизу живота. Чаще всего синехии в матке обнаруживаются при комплексном обследовании по поводу бесплодия.
Виды внутриматочных синехии
Внутриматочные сращения классифицируют по гистологической структуре:
По степени распространенности соединительнотканных тяжей спаечный процесс может быть:
Европейская классификация базируется на результатах гистерографии и гистероскопии, учитывает протяженность синехий и степень поражения эндометрия. Согласно этой классификации, спаечный процесс в матке может проходить последовательно 5 стадий:
Симптомы внутриматочных синехии
На ранних этапах развития спайки в полости матки никак себя не проявляют. Возможны периодические боли внизу живота и усиление ранее болезненных менструаций. При выраженных изменениях с вовлечением большого объема полости матки возможно уменьшение объема менструальных выделений, сочетающееся с увеличением продолжительности менструаций.
В большинстве случаев главным симптомом являются проблемы с зачатием. Беременность не наступает, несмотря на отсутствие контрацепции. У некоторых женщин наблюдаются повторяющиеся выкидыши на ранних сроках. В тяжелых случаях, когда имеется сращение в нижних отделах матки, а верхние отделы эндометрия нормально функционируют, может развиться гематометра. В этом случае менструальная кровь не имеет выхода наружу, поэтому появляются интенсивные спастические боли внизу живота (матка пытается вытолкнуть наружу менструальные выделения, но эти попытки безрезультатны).
Причины внутриматочных синехии
Провоцирующим фактором образования внутриматочных синехий считаются травмы базального слоя эндометрия. Предрасполагают к этому следующие состояния:
Спаечный процесс может активизироваться после выкидыша, замершей беременности или миниаборта, поскольку остатки плаценты повышают активность фибробластов. Риск спаечной болезни матки значительно повышает эндометрит – воспаление слизистой матки.
Синехии чаще образуются у женщин, которые используют внутриматочные контрацептивы. Фактором риска считается применение спирали дольше рекомендованного срока. Склонность к спаечным изменениям в матке определяется наличием хронических гинекологических заболеваний. Чаще всего они развиваются при заражении инфекциями с половым путем передачи.
Внутриматочные синехии
Как лечить внутриматочные синехии и не допустить их возникновенния
Синехии — это сращения внутренних поверхностей органа или соседних органов. Они могут быть приобретенными или врожденными. Внутриматочные синехии или синдром Ашермана — это сращение внутренних поверхностей стенок матки, которое ведет к полному или частичному заращению полости матки.
Внутриматочные синехии — классификация
Есть несколько типов классификаций этого заболевания.
• Пленочные сращения Как правило, состоят из клеток базального эндометрия. Лечение заключается в рассекании сращений гистероскопом.Этот тип характеризуется, как легкая форма синдрома Ашермана.
• Фиброзно-мышечные синехии Это средняя степень заболевания, при которой синехии крепко спаяны с эндометрием и кровоточат при рассечении.
• Плотные внутриматочные синехии Синехии состоят из соединительной ткани. Соответствуют тяжелой форме синдрома, тяжело поддаются рассечению.
2. По площади поражения
• При I степени поражается до четверти полости матки. Синехии неплотные, дно матки и устья труб не поражены.
• При II степени патологическому процессу подвержена 25-75% поверхности матки.При этом нет слипания стенок, могут быть частично поражены дно и устья труб.
• При III степени синехии поражают более 75% внутренней полости матки.
Симптомы заболеваний
Синехии при легкой форме могут не иметь симптомов.
• Женщины с этой патологией могут заметить, что изменился характер менструации. Они стали менее обильными и менее продолжительными.Иногда выделений может не быть совсем.
• Пациентки могут испытывать боль внизу живота, которая становится сильнее в критические дни.
• Также подозрение на синехии может быть при нескольких самопроизвольных выкидышах.
Если при регулярной половой жизни женщине не удается забеременеть, ей стоит обследоваться, чтобы исключить этот диагноз.
Внутриматочные синехии как причина бесплодия
Более половины (55%) случаев бесплодия связаны с патологией “внутриматочные синехии”. Недостаток функционирующего эндометрия, спайки внутри полости матки не дают плодному яйцу нормально прикрепиться. Из-за зарастания труб не проходит процесс оплодотворения. Даже при слабой степени синехий может быть неэффективным экстракорпоральное оплодотворение.
Причины появления заболевания
Есть несколько факторов, приводящих к возникновению патологии. Травмирование эндометрия Источником травмы может быть прерывание беременности, внутриматочные контрацептивы, выскабливание с целью диагностики, операция полости матки. Возникновение инфекции может усугублять повреждение эндометрия.
Диагноз «генитальный туберкулёз» ставится на основании биопсии эндометрия или при помощи бактериологического исследования выделений во время менструаций. Предшествующая замершая беременность также может провоцировать образование синехий.
Лечение заболевания
Задача лечения — устранить сращения в матке, восстановить нормальную менструальную функцию и способность к деторождению. На первом этапе проводится операционная гистероскопия, спайки рассекаются под визуальным контролем.
После операции назначают циклическую терапию гормонами (эстрогенами, гестагенами). Ее задача стимулировать восстановление эндометрия. Если причина синехий — инфекция, проводят антибактериальную терапию на основе бактериологического исследования и биопсии.
Методы профилактики заболевания
Чтобы снизить вероятность наступления патологии, необходимо использовать грамотные методы контрацепции для предотвращения абортов. Внутриматочные манипуляции должны проводиться бережно и обоснованно. Дорогие женщины, пожалуйста относитесь к лечению инфекций мочеполовой системы очень внимательно и не пренебрегайте регулярным посещением гинеколога!
ВИДЕО НАПРАВЛЕНИЯ
Внутриматочные синехии. гистерорезектоскопия
Рис. 1. Схема и вид синехий в полости матки при гистероскопии.
Рис. 2. Рассечение синехий в полости матки резектоскопом.
Внутриматочные синехии (спайки) развиваются на фоне воспалительных заболеваний эндометрия и хирургических вмешательств. Они могут быть причиной бесплодия, невынашивания беременности и нарушения менструального цикла (гипоменструальный синдром, аменорея) (Рис. 1).
Лечение внутриматочных синехий.
При угрозе развития осложнений необходимо выполнить лапароскопию, чтобы избежать перфорации матки. Спорным является вопрос о введении внутриматочного контрацептива в полость матки после разделения синехий. Мы считаем это нецелесообразным, поскольку инородное тело травмирует эндометрий и мешает нормальной регенерации тканей. Для улучшения и ускорения восстановления эндометрия предпочитаем на 1-2 мес. назначить эстроген-гестагенные препараты.
Антибиотикопрофилактика необходима для больных группы риска развития инфекционных осложнений. Проводится измерение температуры тела, также необходим контроль количества выделений. В соблюдении какой-либо специальной диеты нет необходимости. При выписке из клиники пациентка получает подробные рекомендации, касающиеся приема медикаментов и контроля за своим состоянием. Следует исключить сексуальные отношения в течение месяца после операции.
Сроки рекомендуемой послеоперационной контрацепции составляют от 3 до 10 месяцев.
Для определения выраженности синехий в полости матки, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать 
полное описание УЗИ органов малого таза, при возможности данные гистероскопии (если проводили – специально этого делать не надо) МРТ малого таза, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
На протяжении 2 недель после выписки возможны незначительные выделения сукровичного или кровянистого характера. Через один менструальный цикл после хирургического вмешательства рекомендуется проведение УЗИ.
Спустя 4 недели женщина может возобновить посещения бассейна, возвращение к привычной физической активности рекомендуется через 1,5-2месяца после проведенного оперативного лечения. Наступление беременности лучше планировать не раньше, чем спустя полгода после проведенной операции.
Необходимо подчеркнуть, что синехии полости матки нередко сочетаются с другими заболеваниями женской половой сферы: аденомиоз, миома, киста яичника, синехии и др. В таких ситуациях я в течение одной операции (лапароскопии и гистерорезектоскопии) выполняем одномоментно коррекцию и полную санацию нарушений всей половой сферы.
Мною успешно выполнены более 4000 малоинвазивных хирургических операций при внутриматочных заболеваниях. Монография «Лапароскопические операции в гинекологии» содержит обобщенные результаты проведенной работы. Кроме того, в более чем 20-ти научных публикациях, которые рецензированы как в Российской Федерации, так и за границей, также содержится информация о выполненных операциях.
На моих семинарах по лапароскопии и гистероскопии при внутриматочных заболеваниях и других заболеваниях женской половой сферы побывали специалисты крупных научных центров, врачи областных и краевых больниц, а также клиник республиканского значения. Мои мероприятия также посещают курсанты последипломного обучения.
Ответы на часто встречающиеся вопросы пациенток, касающиеся операций по поводу внутриматочных синехий
— Какие основные проявления при спайках в матке или при внутриматочных заболеваниях?
На начальных этапах заболевания какие-либо проявления могут отсутствовать. Однако в дальнейшем возможно, прежде всего, нарушение менструального цикла, проявляющееся отсутствием менструаций. Хотя не исключено также появление обильных и длительных менструальных выделений, нередко кровянистые выделения появляются в межменструальный период. Пациентку могут беспокоить боли в нижней части живота. Кроме того, женщины с такой патологией страдают бесплодием и неспособны выносить ребенка.
Приводят ли внутриматочные патологии к невозможности забеременеть или к выкидышам?
В определенный период менструального цикла у здоровой женщины слизистая подготавливается к имплантации эмбриона в матку. Для его дальнейшего развития необходим определенный объем полости матки. Однако при заболевании наступают изменения в матке, при которых возможно как невынашивание беременности, так и бесплодие.
Возможно ли проведение одной операции при сочетании синехий в полости матки с миомой?
Безусловно, у таких пациенток рекомендовано одновременное проведение лапароскопии с миомэктомией и гистерорезектоскопией с рассечением синехий. Благодаря применяемым мною малоинвазивным методикам одновременно удается выполнить две, а то и три операции, причем во время единственной анестезии. При проведении симультанных операций работает бригада, состоящая из нескольких специалистов. Более подробную информацию о таких вмешательствах можно найти в специальном разделе на страницах этого сайта. Благодаря этим методиками удается снизить нагрузку на организм женщины. В сравнении с традиционными способами оперативного лечения, когда интервал между вмешательствами составляет 5-6 недель, время госпитализации и реабилитационный период при симультанных операциях существенно короче.
В чем заключается подготовка к операции?
Подготовка к операции — один из немаловажных моментов. Я рекомендую посетить раздел — предоперационная подготовка. Также на страницах этого сайта есть информация об используемых методах обезболивания при оперативном лечении по поводу внутриматочной патологии. Первичную консультацию можно пройти в Швейцарской университетской клинике в Москве. Основные клинические базы расположены в Москве и Швейцарии.
Как проходит послеоперационный период?
Отсутствие травматизации передней стенки брюшины, минимальное повреждение стенок матки и небольшая кровопотеря — основные преимущества гистерорезектоскопии. Поэтому, как правило, подобные операции переносятся больными довольно легко. Обычно женщина покидает клинику через 3 часа или на следующий день после проведения хирургического вмешательства.
Библиография собственных научных работ профессора Пучкова К.В. по теме “Внутриматочные синехии и гистерорезектоскопические оперативные вмешательства при этом заболевании”
1. Пучков К.В., Политова А.К. Диагностическая и оперативная гистероскопия: метод. рекомендации. – Рязань: РязГМУ, 2000. – 46с.
3. Пучков К.В., Чикин В.Г., Иванов В.В., Лапкина И.А.. Современные методы в лечении маточных кровотечений // Актуальные вопросы здоровья населения центра России / под ред. М.Ф. Сауткина, О.Е. Коновалова.– Рязань, 2003.– С. 82-84. – (Сб. науч. тр. / Рязан. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова; Вып. III).
5. Пучков К.В., Лапкина И.А., Чикин В.Г., Иванов В.В., Политова А.К.. Алгоритм лечебно-диагностической тактики у женщин перименопаузального периода с аномальными маточными кровотечениями // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы 8-й респ. конф. с междунар. участием, посвящ. 60-летию Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Всерос. дням защиты от эклогической опасности.Ч.1 / под ред. В.Г. Макаровой, В.А. Кирюшина.- Рязань, 2004.- С.169-173.
6. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В. Минимальноинвазивные хирургические методы лечения пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопазуальном периоде // Эндоскопия в хирургии.- М., 2004.- С. 52-53.
7. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В., Мартынова Г.В. Аномальные маточные кровотечения: метод. рекомендации.- Рязань: РязГМУ,2004.- 64 с.
8. Св. об офиц. регистрации программы для ЭВМ 2004610867 РФ. Аномальное маточное кровотечение. Лечебно- диагностический маршрут (АМК) / К.В. Пучков, И.А. Лапкина, В.В. Иванов, И.В. Шилина; правообл. К.В. Пучков и др. –№ 2004610286; заявл. 13.02.04; опубл. 08.04.04.
9. Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография.- М.: МЕДПРАКТИКА, 2005.- 212 с.
10. Пучков К.В., Политова А.К., Козлачкова О.П., Лаврова Л.В. Гистерорезектоскопическая абляция эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Актуальные вопросы современной хирургии. Региональная (ЮФО) науч.- практ. конф. врачей хирургического профиля, Нальчик, 26-27 мая 2006 г. – Нальчик, 2006.- С. 235-236.
12. Пучков К.В., Иванов В.В., Политова А.К. Роль гистерорезектоскопической абляции эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // Журн. акушерства и женских болезней.-2006.-Т. 55 ( спец. вып.)-С.107-108.
14. К.В. Пучков, В.В. Иванов, И.А. Лапкина. Аномальные маточные кровотечения: монография.- М.- Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2007.- 200 с.
15. Пучков К.В., Иванов В.В., Черноусова Н.М., Андреева Ю.Е. Использование гистерорезектоскопической абляции эндометрия в лечении больных рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия // 20 лет Клинической больнице №1: Сб. науч.-практ. работ. / ГУП «Медицинский центр». Управление делами Мэра и Правительства Москвы.- М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008.- С. 43-44.
Полезные ссылки на различные разделы сайта по вопросам оперативного лечения внутриматочных синехий:
Отзывы пациентов
14.01.2019 13:09:00 Ольга Троицкая
Пришел мой черед поделиться послеоперационными впечатлениями. Меня зовут Ольга, мне 33 года, у меня всегда были проблемы «по-женски»: гуляющий цикл (ановуляция), болезненные месячные, воспаления, выделения. В 23 года поставили диагноз – эрозия и дисплазия шейки матки на фоне ВПЧ, назначили лечение (свечи, таблетки, прижигание), потом позже конизацию. Боялась операции и тянула как могла, пока не пришла работать в Швейцарскую клинику. Здесь видела весь процесс изнутри, видела счастливые глаза пациенток и никакого страха, поэтому и прооперировалась сразу после сдачи анализов, в тот же день (это был 2013 год). Как оказалось, не зря, гистология показала CIN3, предрак, вовремя убрали (в краях резекции все чисто) – сказать, что я благодарна хирургам – это ничего не сказать. Наркоз – просто сладкий сон, никаких проблем после операции, все мои воспаления и ВПЧ ушли.
Потом все, как в сказке – свадьба, кольца и отмена КОК с надеждой на быструю беременность, но у Творца свои планы и уроки для нашей семьи. Начались походы к репродуктологам, поПЫТКИ «отпустить ситуацию», стимуляции, отпуска и т.д. пока не случился самый важный для меня разговор с моим наставником и боссом и простая фраза, которую он часто произносит пациенткам с моим диагнозом СПКЯ: «Оль, давай сделаем лапароскопию и все узнаем, в чем там проблема.» Надо сказать, операции я боялась – неужели без нее ничего не получится? И вообще такие риски. Теперь я не понаслышке понимаю всех наших девочек с непонятным диагнозом, которым предлагают диагностическую операцию – вроде и показаний четких нет, зачем рисковать? Стала читать интернет (НЕ стоит этого делать), отзывы и всякие ужасы, как любой пациент, НО я работала в этой и клинике и опять же знала все изнутри, поэтому мой мозг настроил меня на нужную волну. Но все же, думала я почти год(. ) и теперь понимаю, что это долго, так что совет всем доглодумающим, как я – слушайте себя, свое сердце и готовьтесь к операции не так долго, как я.
И вот спустя год после операции я решила поделиться своей маленькой радостью. Уже перешагнул мой беременный срок экватор и я уверена, что и дальше все будет хорошо, муж в радости и я тоже. И вообще наша клиника – волшебное место для всех, кто планирует стать родителями. Беременеют не только пациентки, но и сотрудницы регулярно ходят в декрет, скоро и я туда схожу. Моей благодарности и любви нет конца и края, конечно, Константин Викторович, об этом знает, ведь его посыл, совет и отлаженная работа в операционной – только во благо.
lelek85@mail.ru
19.12.2018 10:13:00 Татьяна Вильямс
Дорогой Константин Викторович.
Во всём вы оказались правы на сто процентов. В каждом слове, в каждом действии.
Об английской медицине и врачах больше не хочется говорить, для истории остались лишь их официальные письма (от лица врача выпускника оксфордского университета) с категоричным вердиктом, что «стимуляция яичников в целях проведения ЭКО не имеет смысла, а в последующие 6 месяцев резерв вероятно снизится до критических значений, однако есть возможность использования донорской яйцеклетки.»
Примерно через месяца два после этого наступила беременность и в данный момент активно пинает меня в живот.
К слову, я не держу на них зла, просто, во-первых, жаль тысячи других женщин, которые «лечатся» у них, а во-вторых, думаю будет честно и справедливо, если результат, полученный российскими врачами, не попадёт в их статистику.
Всех чувств я не смогу выразить и передать словами. Мы с мужем бесконечно благодарны вам и вашим коллегам. Всё время не верится в происходящее и от этого наворачиваются слёзы, причём у обоих.
Молюсь о вас Богу и буду помнить всё, что вы для меня сделали.
Татьяна Вильямс
Дата операции 14 ноября 2017г.
г. Лондон
komaltanya@yandex.ru
11.09.2018 09:01:00 Ольга Аверина
Уважаемый Константин Викторович!
Месяц назад я обратилась к Вам на консультацию по поводу миомы матки и пролапса, которые у меня выявили во время обследования у участкового гинеколога. Уже тогда, когда я узнала о своем диагнозе, у меня практически не было сомнений, к какому специалисту обращаться за помощью. Дело в том, что 9 лет назад Вы оперировали мою свекровь, у которой выявили опухоль в почке, и уже тогда мы вместе с мужем убедились, что сделали правильный выбор, впервые познакомившись в Вами.
Все, что Вы сказали мне на консультации и подробно описали последовательность дальнейших шагов стало для меня толчком к действию без каких-либо раздумий. Я сразу поняла, что попала в надежные руки.
Оптимизация тактики ведения пациенток пожилого и старческого возраста с внутриматочными патологическими процессами
Клиническая больница Управления делами Президента РФ, г. Москва
Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова
Введение. Согласно демографическим прогнозам к 2030 г. каждый пятый человек в мире будет старше 65 лет. Как и многие государства Европы, Россия относится к странам с высоким уровнем «демографической старости». В связи с этим большое значение приобретает изучение особенностей возникновения, течения, лечения и профилактики заболеваний у лиц пожилого возраста.
Уровень заболеваемости населения в пожилом возрасте (60-74 года) в 2 раза выше, а в старческом (старше 75 лет) – почти в 6 раз выше, чем у людей молодого возраста. В результате возникает высокая потребность в оказании амбулаторной и стационарной помощи лицам пожилого и старческого возраста [7]. В настоящее время считается необоснованным отказ пациентам старших возрастных групп в адекватной медицинской помощи, щадящая консервативная тактика, например, не отвечающая современным принципам онкопрофилактики [9,10].
Очевидна актуальность изучения особенностей патологических процессов постменопаузального периода жизни женщины. Постменопауза представляет собой закономерное физиологическое состояние, сопровождающееся гормональными сдвигами, которые, в свою очередь, часто являются предвестниками различных проблем со здоровьем и могут влиять не только на качество жизни, но и на ее продолжительность [12]. В структуре гинекологической заболеваемости женщин пожилого и старческого возраста наиболее часто встречается патология эндометрия [11,13].
По данным разных авторов частота встречаемости различной внутриматочной патологии в постменопаузе следующая: полипы эндометрия –39,2-69,3%; атрофия эндометрия –16,7-47,4%; гиперплазия эндометрия без атипии –3,3-4,9%; гиперплазия эндометрия с атипией –0,5-5,2%; аденокарцинома –0,5-14%; субмукозная миома матки – 3,6-8,5%; синехии 4,8-7,9%. Процент выявляемой патологии зависит от методики исследования, длительности постменопаузы и наличия маточного кровотечения (наиболее частый симптом в постменопаузе, заставляющий пациентку обратиться к врачу) [2, 6, 9, 14, 17, 21, 22].
Ведущим методом диагностики патологии органов репродуктивной системы, в том числе эндометрия, признано ультрасонографическое исследование [1,4,5]. Многие зарубежные и отечественные авторы в своих работах указывают на высокую эффективность, простоту выполнения, неинвазивность, низкую стоимость данного метода исследования, позволяющего в ряде случаев избежать использование агрессивных инвазивных процедур. Он считается скрининговым методом диагностики внутриматочной патологии [2, 9, 15, 18]. Одним из значимых критериев является симметричность и толщина эндометрия (показатель М-эха). За норму, в зависимости от длительности постменопаузы, принято считать показатель М-эха, равный 3-5 мм [15,17]. По мнению большинства авторов, толщина эндометрия в постменопаузе, превышающая 5 мм, рассматривается как ведущий эхографический признак патологии эндометрия [18,20].
Для дальнейшей верификации диагноза необходимо получить материал для патоморфологического исследования [3]. Это достигается прицельной биопсией или раздельным выскабливанием цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Но при выскабливании слизистой оболочки матки «вслепую» часто пропускаются или удаляются не полностью полипы эндометрия, узлы миомы, участки гиперплазированного эндометрия и т.д. Поэтому на сегодняшний день «золотым стандартом» в диагностике и лечении внутриматочной патологии гинекологами всего мира признается гистероскопия с последующим патогистологическим исследованием биопсии эндометрия [2,6,9,10,14,19]. Однако выполнение данного вида вмешательства у пациенток пожилого и старческого возраста имеет свои особенности, возможно развитие как анестезиологических, так и хирургических осложнений.
У данной группы больных отмечается изменение основного обмена, снижение компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также функции печени и почек. Изменяется фармакокинетика препаратов: снижается метаболизм, повышается чувствительность к опиоидам, гипнотикам, ингаляционным анестетикам и мышечным релаксантам, замедляется выведение препаратов из организма. Таким образом, необходимо крайне осторожно титровать внутривенные гипнотики при «малых» гинекологических операциях до получения необходимого эффекта [8].
Процессы старения в организме женщины характеризуются атрофическими изменениями органов генитального тракта. Матка уменьшается в размерах, истончаются ее мышечный слой и эндометрий, ткани теряют эластичность. Наиболее частой проблемой, с которой сталкиваются гинекологи при лечении возрастных пациенток, является частичная или полная атрезия цервикального канала. Наличие всех этих факторов влечет за собой увеличение риска хирургических осложнений, таких как перфорация матки, «ложный ход», кровотечения [16,19].
Несмотря на актуальность проблемы, имеется лишь ограниченное число публикаций, посвященных правилам проведения анестезиологического пособия и хирургических методик «малых» гинекологических вмешательств у пациенток пожилого и старческого возраста.
Цель исследования. Анализ особенностей клинических проявлений внутриматочных патологических процессов в пожилом и старческом возрасте и определение оптимальной тактики ведения пациенток с данным видом патологии.
Материал исследования включал 288 женщин в периоде стойкой постменопаузы, поступивших в гинекологическое отделение ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ с подозрением на внутриматочную патологию.
Все пациентки, поступившие в гинекологическое отделение с подозрением на внутриматочную патологию в плановом порядке, были полностью обследованы в прикрепленных поликлиниках. На амбулаторном этапе они проходили общеклиническое и лабораторное исследование, при экстренной госпитализации пациентки полностью обследовались в стационарных условиях. Учитывая наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, пациенткам проводились консультации профильных специалистов.
Цервикальный канал выскабливали кюреткой №1, затем выскабливали полость матки кюретками № 2,4,6. Соскобы помещали в отдельные пластиковые контейнеры для последующего гистологического исследования. Для гистерорезектоскопии использовали гистерорезектоскоп KARL STORZ, Germany, 26050 SL.
Средами для расширение полости матки с целью адекватной интраоперационной визуализации являлись 0,9%-й раствор натрия хлорида при гистероскопии и 5%-й раствор глюкозы при гистерорезектоскопии.
Возраст наступления менопаузы варьировал от 38 до 56 лет (в среднем – 44,9±6,8 лет). При изучении социального статуса было установлено, что около половины обследованного контингента больных в постменопаузе являются служащими (145 пациенток, 50,35%), остальные (143 пациентки, 49,66%) – неработающими пенсионерами. Таким образом, очевидна важность обследования и лечения пациенток с внутриматочной патологией в постменопаузальном периоде как с медицинских, так и с социально-экономических позиций. Изучение анамнестических данных основывалось на анализе особенностей менструальной и репродуктивной функций (сроки наступления менархе и постменопаузы, начало половой жизни, число беременностей и их исход) перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний в различные периоды жизни.
При анализе репродуктивной функции обследованных больных были получены следующие данные: беременность не наступала у 28 пациенток, живущих половой жизнью, остальные (260 пациенток) имели однократные роды –120 женщин, двое родов – 116, трое – 11, четверо – 2 пациентки. Наиболее часто в анамнезе встречались миома матки (21,53%), патология эндометрия (16,32%), псевдоэрозия шейки матки (16,67%) с последующей диатермокоагуляцией ввиду неэффективности консервативной терапии, а также воспалительные заболевания гениталий (16,67%). Реже диагностировались в прошлом кисты яичников (2,43%), полип цервикального канала (1,05%), неполное выпадение матки (2,78%) и эктопическая беременность (4,17%). У многих пациенток отмечалось сочетание различных гинекологических заболеваний.
При анализе сопутствующих заболеваний было отмечено, что наиболее часто встречается патология сердечно-сосудистой системы – у 166 пациенток (57,64%), представленная ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью в сочетании с другими заболеваниями или изолированно.
Варикозное расширение вен нижних конечной, в том числе с оперативным лечением, встретилось в 4,52% случаев, патология щитовидной железы – в 3,13%, мочекаменная болезнь – в 3,48%, патология молочных желез, в том числе рак молочной железы – в 7,99%. Патология органов дыхания была представлена бронхиальной астмой (3,13%) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в стадии ремиссии (2,43%). У многих пациенток имелись эндокринные нарушения: ожирение 2-4 степени у 6,95%, сахарный диабет 2 типа –у 10,07% больных. Патология желудочно-кишечного тракта отмечена у 11,46% обследованных пациенток (рис. 1).
Рис. 1. Частота экстрагенитальной патологии у пациенток пожилого и старческого возраста
Не подлежит сомнению тот факт, что пожилому и старческому возрасту свойственна компелляция хронических заболеваний. У большинства больных отмечалось сочетание различной экстрагенитальной патологии. У многих больных в анамнезе были оперативные вмешательства по поводу различных заболеваний.
Рис. 2. Структура жалоб у госпитализированных женщин пожилого и старческого возраста с подозрением на внутриматочную патологию
Следует отметить, что у 237 пациенток каких-либо особенностей при гинекологическом осмотре не отмечено. У 38 больных выявлена атрезия наружного зева на фоне длительной постменопаузы, у 13 –при осмотре шейки матки в зеркалах обнаружен полип цервикального канала, в 18 случаях отмечено увеличение матки до 8-9 недель беременности в связи с наличием миомы матки, у 22 больных выявлено опущение стенок влагалища.
Всем пациенткам (n=288), поступившим в гинекологическое отделение с подозрением на внутриматочную патологию в пожилом и старческом возрасте, выполнено раздельное диагностическое выскабливание матки под контролем гистероскопии с последующим патоморфологическим исследованием полученного материала.
У 38 пациенток при гинекологическом осмотре отмечалась атрезия наружного зева, еще у 23 – атрезия внутреннего зева, выявленная при зондировании матки во время оперативного вмешательства. Таким образом, затруднения при расширении цервикального канала были отмечены у 61 пациентки (21,2%). С целью прохождения цервикального канала и определения длины полости матки выполняли форсированное зондирование по предполагаемому ходу цервикального канала, исходя из результатов гинекологического осмотра и ультразвукового сканирования. Также применяли водную диссекцию при цервикоскопии. В 17 случаях (5,9%) при невозможности прохождения цервикального канала зондом расширение проводили эндоскопическими щипцами или ножницами под гистероскопическим контролем. У одной пациентки инструментально не удалось пройти цервикальный канал. У двух пациенток сделан «ложный ход» (диагностика этого осложнения основана на данных гистероскопии и УЗИ малого таза). В 3-х описанных случаях вмешательство прекращено ввиду высокого риска перфорации матки. Пациентки выписаны из стационара под наблюдение гинеколога поликлиники с динамическим ультразвуковым скринингом. При отрицательной динамике планировалась повторная госпитализация в стационар.
285 пациенткам выполнено раздельное диагностическое выскабливание с предварительной диагностической гистероскопией. Гистероскопическая картина полости матки характеризовалась наличием полипов различной величины и локализации, неоднородным локальным утолщением эндометрия, наличием субмукозных или интерстициально-субмукозных узлов миомы, синехий в полости матки, признаков атрофии эндометрия и хронического эндометрита. Затем, при необходимости, была выполнена оперативная гистероскопия с использованием эндоскопических щипцов и ножниц (38) – в том числе для удаления небольших полипов из трубных углов, гистерорезектоскопия (7) –удаление миоматозных узлов, а также аблация эндометрия (3). Заметим, что дополнительную деструкцию эндометрия проводили пациенткам, у которых в анамнезе были указания на внутриматочные вмешательства в период постменопаузы.
При патогистологическом исследовании патологические изменения эндометрия были обнаружены у 200 из 283 пациенток (70,7%). Их структура представлена в табл. 1.
Таблица 1. Структура внутриматочной патологии у женщин пожилого и старческого возраста
У 69 пациенток из 285 (24,2%) гистологически была выявлена лишь атрофия эндометрия, а у 16 (5,6%) – субмукозные миомы матки.
Таким образом, наиболее частая патология эндометрия у пациенток пожилого и старческого возраста – железисто-фиброзные полипы (92%). Обращает на себя внимание высокий процент атрофических процессов эндометрия, что обусловлено постменопаузальными изменениями, а также высокая частота злокачественных новообразований эндометрия в пожилом и старческом возрасте. Представляет интерес и отсутствие гиперплазии эндометрия в изученной группе наблюдений.
Интраоперационно, а также в ранний и поздний послеоперационный периоды маточных кровотечений не отмечалось. Перфорации матки не было ни у одной пациентки из наблюдаемой группы.
32 пациенткам (11,1%) отложено оперативное лечение ввиду повышенных цифр артериального давления, выявленных при осмотре анестезиологом. Эта группа пациенток консультирована кардиологом, проведена коррекция гипотензивной терапии, к лечению добавлены седативные препараты. Через 1-2 суток у 28 пациенток цифры артериального давления не превышали 140/90 мм рт. ст., им было выполнено оперативное лечение под внутривенным наркозом.
Четверым пациенткам потребовался перевод в кардиологическое отделение для детального дообследования и подбора гипотензивных препаратов, после чего больные возвращались снова в гинекологическое отделение на оперативное лечение без выписки из стационара.
Особое внимание при ведении пациенток пожилого и старческого возраста с различной внутриматочной патологией уделялось анестезиологическому пособию при «малых» гинекологических операциях.
Для внутривенной анестезии использовали комбинацию препаратов пропофол + кетамин в сочетании 4:1 (Пропофол 200 мг + Кетамин 50 мг).
Индукция в/в анестезии методом титрования по 3 мл смеси до исчезновения ресничных рефлексов при сохранении спонтанного дыхания. На фоне ингаляции увлажненного кислорода через носовой катетер, сатурация кислорода не опускалась ниже 90%.
Во время проведения анестезии регургитация выявлена в 43 случаях (18,9%), аспирации не отмечалось ни у одной пациентки. Данное осложнение связано как со скоплением желудочного сока при длительном ожидании операции, так и несоблюдением режима голода пациентками.
Более половины наблюдаемых пациенток (57,6%) страдали гипертонической болезнью, что объясняет высокие цифры артериального давления перед анестезией, обусловленные волнением (32 пациенткам отложено оперативное лечение ввиду необходимости медикаментозной коррекции), а также отмечались низкие цифры АД после индукции анестезии.
Интраоперационное снижение артериального давления у лиц, страдающих гипертонической болезнью, связано с сочетанным применением препаратов для внутривенного наркоза и постоянного приема гипотензивных препаратов.
В течение раннего послеоперационного периода следует отметить замедленный выход из анестезии по сравнению с пациентками более ранних возрастов, а также в 5% случаев наличие кратковременной спутанности сознания, как индивидуальной реакции на применение кетамина.
В позднем послеоперационном периоде осложнений, связанных с наркозом, не наблюдали.
Особенности хирургических вмешательств и анестезиологического пособия у пациенток пожилого и старческого возраста по результатам исследования представлены на рис. 3.
Все пациентки в послеоперационном периоде получали антибактериальную терапию с целью профилактики воспалительных осложнений: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день. Курс лечения составлял 5-7 дней, зачастую пациентки начинали прием препаратов в гинекологическом отделении и продолжали в амбулаторных условиях после выписки из стационара. Также больным проводили физиотерапетические процедуры в противоспалительном и сокращающем режимах (амплипульс-терапия, магнитотерапия, электрофорез с йодидом калия и антибиотиками). Тепловые факторы лечения не использовали до получения результатов гистологического исследования ввиду онконастороженности.
Результаты патоморфологического исследования материала, полученного при выскабливании цервикального канала и полости матки, направляли в поликлинику с целью коррекции дальнейшей тактики ведения пациенток.
Так как все пациентки, поступившие в плановом порядке в гинекологическое отделение из поликлиник для раздельного диагностического выскабливания матки и гистероскопии, были полностью обследованы амбулаторно, предоперационный период был непродолжительным: сроки оперативного лечения составили от 1 до 5 суток, в среднем 1,64±0,67 суток. Средний койко-день пребывания пациенток в стационаре составил 3,45±1,62. Данная система преемственности амбулаторного и стационарного звена позволяет значительно снизить медико-экономические затраты и повысить эффективность лечения пациенток с внутриматочной патологией.
Рис. 3. Особенности хирургических вмешательств и анестезиологического пособия у пациенток пожилого и старческого возраста
Выводы. Особенностью внутриматочных патологических процессов у больных пожилого и старческого возраста является их преимущественно бессимптомное течение, и диагноз может быть поставлен на основании ультразвукового скрининга.
Анатомическими особенностями матки у больных пожилого и старческого возраста, создающими сложности при операции, являются ее малые размеры, атрофические изменения тканей и частичная или полная атрезия цервикального канала.
Наиболее частой патологией эндометрия у женщин пожилого и старческого возраста являются железисто-фиброзные полипы эндометрия, повышена частота эндометриальных аденокарцином.
Учитывая возрастные изменения органов малого таза, наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, часто выраженную эмоциональную лабильность, высокий риск осложнений, целесообразно
1. Тщательно корректировать сопутствующую патологию на догоспитальном этапе.
2. Для исключения аспирации желудочного содержимого более ответственно отслеживать соблюдение пищевого режима.
3. Проводить операцию с применением седативной премедикации для исключения повышения артериального давления.
4. В связи с высоким риском перфорации матки операция должна выполняться только высококвалифицированным хирургом.
5. Для снижения риска травматизации шейки матки использовать гистероскопические щипцы и ножницы для расширения цервикального канала при полных и частичных атрезиях последнего.
6. Крайне важная роль для поддержания здоровья женщин должна быть отведена преемственной работе системы поликлиника-стационар, а также диспансерному обследованию наблюдаемого контингента.
Список использованных источников:
1. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). – М.: Компания «Димитрейд График Групп», 2008. –216 с.
2. Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Каппушева Л.М., Шилина Е.А., Климова И.В. Внутриматочная патология в постменопаузе: диагностика и лечение// Акушерство и гинекология. – 2003. – № 2. – С. 36-40.
3. Горных О.А., Самойленко В.В., Биштави А.Х., Каниболоцкий А.А., Манухин И.Б., Табакман Ю.Ю. Гиперплазия и предрак эндометрия// Опухоли женской репродуктивной системы. –2011. –№4. –С. 59-63.
4. Девятовская А.Г. Применение трехмерной эхографии в мониторинге лечения гиперпластических процессов эндометрия: Дис. … канд. мед. наук.- М., 2009, 117 с.
5. Демидов В.Н., Гус А.И. Патология полости матки и эндометрия. ВМК. Эхография органов малого таза у женщин. Практическое пособие. – М., 2001. – 138 с.
7. Журавлева Т.П. Основы гериатрии: учебное пособие. – М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2007. – 288 с.
9. Мартиросян К.А. Пролиферативные процессы эндометрия у пациенток старше 60 лет. Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2012. – 26 с.
11. Стрижова Н.В., Сухих Г.Т., Соболева Г.М., Холодова Ж.Л., Рейснер Е.А. Сравнение сывороточной активности матриксной металлопротеиназы-2 у больных с железистой и железисто-кистозной гиперплазиями эндометрия в перименопаузе// Проблемы репродукции. – Спец. выпуск. –2008. –С. 312-313.
12. Сухих Г.Т., Адамян Л.В. Репродуктивное здоровье семьи// Проблемы репродукции. –2008. – Спец. выпуск. –С. 5-10.
13. Торчинов А.М., Умаханова М.М., Фидарова Т.В., Габараева М.Р. Пролиферативная активность железистого эпителия полипов эндометрия в период пери- и постменопаузы// Матер. IX Всеросс. науч. форума «Мать и дитя». – 2007. – С. 540-541.
14. Хитрых О.В. Отдаленные результаты и оптимизация тактики лечения полипов эндометрия в постменопаузе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2009. – 18 с.
15. Щеглова Е.А. Ультразвуковая диагностика гиперпластических процессов эндометрия у женщин различных возрастных периодов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2009. – 26 с.
16. Brand A.H. The woman with postmenopausal bleeding// Aust. Fam. Physician. 2007; 36 (3): 116-20.
17. Dreisler E., Sorensen S.S., Ibsen PH. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years// ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 33 (1): 102-108.
18. Goldstein S.R. Significance of incidentally thick endometrial echo on transvaginal ultrasound in postmenopausal women// Menopause. 2011; 18 (4): 434-6.
19. Hefler L.L. The intraoperative complication rate of nonobstetrics dilation and curettage// Obstetrics & Gynecology 2009; 113 (6): 1268-71.
20. Kasraeian M., Asadi N., Ghaffarpasand F., Karimi A.A. Value of transvaginal ultrasonography in endometrial evaluation of non-bleeding postmenopausal women// Climacteric. 2011; 14 (1): 126-31.
21. Mossa B., Torcia F., Avenoso F. Occurrence of malignancy in endometrial polyps during postmenopause// Eur J Gynaecol Oncol. 2010; 31 (2): 165-8.
22. Raouf S.A., Gupta P., Papaioannou S., Pradhan P. Endometrial thickness for invasive investigations in women with postmenopausal bleeding// Climacteric. 2011; 14 (1): 117-20.
23. Svirsky R., Smorgick N., Rozovski U. Can we rely on blind endometrial biopsy for detection of focal intrauterine pathology?// Am J Obstet Gynecol. 2008; 199 (2): 115. e 1-3.
24. Wethington S.L., Herzog T.J., Burke W.M. Risk and predictors of malignancy in women with endometrial polyps// Ann Surg Oncol. 2011; 18 (13): 3819-23.
25. Wolfman W., Leyland N., Heywood M. Asymptomatic endometrial thickening// J. Obstet Gynaecol Can. 2010; 32 (10): 990-9.