вращательная проба отрицательная что это значит
Вращательная проба отрицательная что это значит
ВРАЩАТЕЛЬНАЯ ПРОБА
Существует 6 основных видов нистагма: горизонтальный и ротаторный нистагм вправо и влево и вертикальный — вверх и вниз. При ротаторном нистагме оба глазных яблока делают круговые движения вокруг глазной оси, направление нистагма в этом случае принято считать по смещению верхнего полюса.
При оценке нистагма следует определять его амплитуду (мелко-, средне- и крупноразмашистый), быстрому (быстрый, средний, медленный), число ударов и продолжительность.
По интенсивности нистагм принято делить на 3 степени: нистагм I степени наблюдается только при взгляде в сторону быстрого компонента, нистагм II степени обнаруживается уже при взгляде вперед, а нистагм III степени заметен даже при взгляде в сторону медленного компонента.
В настоящее время имеются данные, которые указывают на то, что силу реакции наиболее правильно отражают угловая скорость и амплитуда медленного компонента.
Прежде чем приступить к вращательной пробе, следует проверить, нет ли у испытуемого спонтанного нистагма. Для исследования спонтанного нистагма наблюдают за глазами испытуемого при взгляде вперед, а затем заставляют его смотреть на палец исследователя, помещенный примерно в 50 см от лица, причем палец перемещается попеременно влево и вправо. Нужно иметь в виду, что у здоровых лиц при повороте глаз в сторону иногда появляются нистагмоидные движения (установочный нистагм). Далее, при усиленной фиксации пальца может возникнуть фиксационный нистагм, а при крайнем отведении глаз, особенно при длительном опыте, наступает нистагм утомления.
С другой стороны, иногда спонтанный нистагм плохо заметен (латентные формы), и требуются особые способы, чтобы его обнаружить, например встряхивания головы.
Лучше всего наблюдать за нистагмом при помощи двояковыпуклых очков Бартельса (+20 диоптрий), так как при этом фиксация взгляда испытуемого сильно затруднена, исследователь же хорошо видит мельчайшие перемещения глазного яблока.
Особенно удобны очки Френцеля с микролампочками по углам, в которых вовсе упраздняется фиксация и благодаря освещению нистагменные движения наблюдаются особенно отчетливо.
Наиболее объективными, конечно, являются методы исследования с помощью приборов, дающих возможность производить запись нистагма.
Имеется четыре системы нистагмографов. В зависимости от механизма передачи движения глазного яблока различают оптические, пневматические, механические и электрические нистагмографы (рис. 45, 46, 47, 48).
Оптический нистагмограф впервые был предложен и сконструирован В. И. Воячеком в 1908 г.; в нем луч света падает на зеркальце, прикрепленное к верхнему веку, и, отражаясь, записывается на светочувствительной бумаге. В настоящее время делаются попытки записать либо колебания луча при помощи фотоэлемента, либо движение самого глазного яблока кинематографическим путем.
Общеизвестен нистагмограф Бьюиса с пневматической передачей (барабанчик Маррея прижат к веку). Удачные нистагмограммы получены при помощи механокардиографа Н. Н. Савицкого. При этом аппарат соединялся с воспринимающей капсулой, приложенной к веку (Н. И. Костров).
Очень многочисленны механические нистагмографы. Можно пользоваться при этом обыкновенным сфигмографом (Г. И. Гринберг).
В последнее время сделаны удачные попытки электрической записи нистагма, основанной на отведении колебаний биотоков сетчатки при расположении электродов у угла глазной щели. Последний метод является наиболее точным, и можно ожидать, что он получит широкое применение.
Вращательная проба по Барани проводится следующим образом.
Производится вращение испытуемого на специальном кресле, предложенном Барани. Кресло вращают равномерно рукой, делая 10 оборотов в течение 20 сек. Угловая скорость при этом составляет 180° в секунду, что превышает пороговую примерно в 100 раз. При вращении в горизонтальной плоскости (с нормальным положением головы) возникает горизонтальный вращательный нистагм, который направлен в сторону вращения, т. е. при вращении вправо (по часовой стрелке) нистагм будет направлен вправо. Постнистагм будет направлен в обратную сторону, т. е. влево.
При определении направления и вида нистагма следует руководствоваться двумя закономерностями.
1. Плоскость нистагма всегда соответствует плоскости вращения.
2. Нистагм всегда направлен в сторону, противоположную току эндолимфы; медленный компонент нистагма и защитные движения (отклонение конечностей, туловища) совпадают с направлением тока эндолимфы.
На практике достаточно исследовать лабиринтный нистагм после вращения в трех плоскостях — горизонтальной, фронтальной и сагиттальной. При вращении испытуемого с наклоненной на 90° вперед головой (во фронтальной плоскости) наблюдается ротаторный нистагм. При наклоне головы на 90° к плечу (вращение в сагиттальной плоскости) возникает вертикальный нистагм.
Продолжительность нистагма после вращения в горизонтальной плоскости варьирует в широких пределах, но в среднем она составляет около 30 сек, причем цифры при право- и левовращении обычно мало отличаются друг от друга. При исследовании нистагма с использованием очков Френцеля получаются несколько большие цифры — в среднем 40 сек. Было бы ошибкой судить о степени чувствительности анализатора или о степени возбудимости вестибулярного рецептора только по продолжительности нистагма. Дело в том, что нистагменный рефлекс осуществляется по сложной рефлекторной дуге: рецептор — вестибулярные ядра — глазодвигательные ядра — глазодвигательные нервы — мышцы глаз. Ослабление или усиление конечной реакции может зависеть от любого из звеньев. Поэтому на основании силы и продолжительности нистагма можно говорить только о нормо-, гипо- и гиперрефлексии.
Следует также иметь в виду, что одна продолжительность нистагма не характеризует еще полностью интенсивность этой реакции; не меньшее значение имеют частота ритма, амплитуда нистагма и, особенно, скорость медленного компонента. При оценке вращательной пробы (по Барани) возникают трудности в связи с тем, что появившаяся реакция (т. е. вращательный нистагм) под влиянием положительного углового ускорения через 20 сек еще не полностью прекращается, поэтому стимул остановки (отрицательное ускорение) совпадает с еще не вполне затухшим процессом в анализаторе. Следовая реакция может иметь место не только в рецепторе (например, изгиб купулы), но и в центрах, ввиду чего получаются сложные взаимоотношения, причем окончательный результат в значительной мере зависит от степени подвижности нервных процессов в центрах. На этом основании ряд авторов пользуется предложением Фишера начинать вращение очень медленно, с подпороговым ускорением и постепенно доходить до угловой скорости в 180° в секунду; остановка же производится внезапно, как обычно; в этом случае будет лишь отрицательное угловое ускорение, и суммации двух стимулов не произойдет. Грахе (Grahe) советует исследовать нистагм при медленных поворотах путем пальпации движений глазных яблок через веко.
Какие выводы можно сделать на основании нистагменной реакции.
1. Спонтанный лабиринтный нистагм, например вправо, при отсутствии патологических изменений в центрах указывает на угнетение или выключение функции левого ампулярного рецептора или на раздражение правого лабиринта.
2. Двустороннее отсутствие нистагменной реакции после вращения указывает на полное двустороннее выключение вестибулярной функции (в отношении адекватного раздражителя).
3. При разной продолжительности можно с известной долей вероятности думать о преимущественно одностороннем выключении вестибулярной функции; например, если постнистагм после левовращения длится 5 сек, а после правовращения — 15 сек, то это указывает на выпадение функции правого лабиринта.
4. При одинаковых, но сильно уменьшенных цифрах постнистагма (например, 10 сек вправо и столько же влево) можно думать о центральной компенсации, которая наблюдается после длительного одностороннего выключения вестибулярного анализатора.
5. Различные извращения послевращательного нистагма говорят о поражении центральных отделов вестибулярного анализатора. Эти извращения сводятся к возникновению следующих видов нистагма: диагонального, конвергирующего (оба глазных яблока нистагмируют к средней линии), ретракторного или пульсирующего (движение глазных яблок в передне-заднем направлении), диссоциированного (неодинаковый ритм и амплитуда), двустороннего (одинаковая интенсивность нистагмических движений глазных яблок при отведении их в одну и другую сторону). Кроме того, может наблюдаться исчезновение быстрого компонента нистагма и уплывание глазных яблок в сторону медленного компонента (феномен уплывания глаз), нистагм одного глазного яблока (мононистагм).
6. Отсутствие нистагма при вращении в одной плоскости (например, в горизонтальной) и сохранение в другой (например, в сагиттальной и фронтальной) наблюдается главным образом при поражении центрального отдела вестибулярного анализатора (нистагменная дисрефлексия).
Поражения лабиринта или корешка вестибулярного нерва чаще всего приводят к укорочению, исчезновению или удлинению всех 3-х видов нистагма.
Меньшее клиническое значение, чем нистагм, имеют рефлексы на поперечнополосатую мускулатуру шеи, конечностей и туловища, так как они легче подвергаются произвольному торможению и наблюдать их не столь легко.
Так, после левовращения наблюдается поворот туловища и отклонение вытянутых рук влево, причем левая рука отклоняется больше и несколько опускается (симптом Фишера — «поза метателя диска»). Испытуемый садится на вращающееся кресло, держа свою руку на колене, а затем при остановке поднимает ее в сагиттальной плоскости. При этом возникает промахивание в сторону медленного компонента нистагма. Как известно, указательная проба применяется и при диагностике заболеваний мозжечка, при которых наблюдается спонтанное промахивание. Важно помнить, что и лабиринтные заболевания могут повести к нарушению указательной пробы.
У больных с повреждением центральных отделов вестибулярного анализатора иногда нарушается эта закономерность. Защитно-двигательные реакции у них подчас бывают направлены в сторону быстрого компонента нистагма (дисгармоничное отклонение и промахивание).
Резко выраженные послевращательные защитно-двигательные реакции наблюдаются главным образом в периоды обострения спонтанных вестибулярных расстройств. После выздоровления эти реакции заметно ослабляются. На этом основании по их интенсивности можно до некоторой степени судить о динамике заболевания, эффективности лечения и трудоспособности больного. Однако необходимо учитывать, что бурные защитно-двигательные реакции иногда могут быть обусловлены не заболеванием лабиринта и экстралабиринтных отделов VIII нерва, а врожденным ослаблением физиологической устойчивости или выносливости вестибулярного анализатора. Такие лица, как правило, плохо переносят различные виды транспорта и подвержены укачиванию. Это обстоятельство обязывает исследователя перед каждой вращательной пробой расспросить больного о том, как он переносил различные виды транспорта до начала данного заболевания, по поводу которого подвергается обследованию.
Вегетативные реакции. Очень заметно вестибулярное раздражение сказывается на сердечно-сосудистой системе: наблюдается изменение частоты пульса и уровня артериального давления, спазм сосудов кожи (побледнение); изменения нормальной картины электрокардиограммы; в результате вращения меняется кровенаполнение сосудов слизистой оболочки носа, конечностей; отмечаются также изменения в ритме и глубине дыхания, а также повышение потоотделения. Со стороны пищеварительных органов: нередко бывает тошнота, усиление перистальтики, рвота; увеличивается выделение слюны, изменяются ее свойства; наблюдаются изменения в обменных процессах, что отражается на сахарной кривой. Наконец, при раздражении вестибулярного анализатора отмечается изменение в составе крови (увеличивается число эритроцитов).
Все эти реакции вполне доступны объективным методам исследования и, как правило, даже количественному учету.
Анализируя указанные выше вегетативные реакции, можно видеть, что они вызываются раздражением как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. При этом у одних превалируют симпатические, у других — парасимпатические реакции. Нередко они имеют более или менее стационарный характер, у некоторых же лиц наблюдается непостоянство реакций (лабильный тип).
Вегетативные реакции обладают особой выраженностью при длительных и сверхсильных вестибулярных раздражителях и играют важную роль при профотборе.
Большое значение при исследовании ампулярного анализатора имеют методы исследования с применением неадекватных раздражителей: калорического, электрического и механического раздражителя.
Наибольшее значение имеет калорическая проба.
Вращательная проба отрицательная что это значит
Вращательная проба. Описание вращательной пробы читатели могут найти в учебниках болезней уха, горла и носа. Подробное ознакомление с методом исследования является необходимым условием для целей диагностики заболеваний вестибулярного аппарата у взрослых. Вращательная проба оказалась непригодной для исследований у маленьких детей, т.к. применение этой пробы было сопряжено со значительными трудностями и получаемые результаты часто были противоречивыми.
При исследованиях вестибулярного аппарата у детей мы пользуемся двумя методами: калорическим и хронаксометрическим, который заключается в определении времени, необходимого для получения ответной реакции вестибулярного аппарата на короткие электрические раздражители.
Калорическая проба. Калорическая проба используется для исследования функционального состояния каждого лабиринта в отдельности. Она заключается в охлаждении или же согревании уха. Для этой цели пользуются водой или воздухом, имеющим температуру более высокую или же более низкую, чем температура тела. Наилучшие результаты могут быть получены при отклонении головы исследуемого назад на 60″ в таком положении раздражается горизонтальный полукружный канал лабиринта.
Количество воды, время вливания и её температура могут быть различными и зависят от характера исследования. Детям лучше всего вливать в течение 10—12 секунд 50 миллиметров воды, имеющей температуру 15°—16°. Чрезвычайно важным является использование всегда одного и того же метода исследования, что даёт возможность сравнивать между собой результаты, получаемые при различных типах заболевания. При здоровом лабиринте по прошествии от 15 до 30 секунд возникает нистагм, удерживающийся в течение 1—2 минут.
Если нистагм не возник, следует увеличивать количество воды, не изменяя ее температуры, пока не появятся типичные симптомы раздражения лабиринта: нистагм, нарушение равновесия, промахивание.
Направление нистагма, падения и промахивания зависит от температуры воды. Холодная вода вызывает нистагм в сторону, противоположную той, на которой находится исследуемое ухо, падение и промахивание — в сторону исследуемого лабиринта; при воздействии теплой воды наблюдается обратная реакция — нистагм в сторону исследуемого уха, падение и промахивание в сторону противоположную той, с которой производится исследование.
Гальваническая проба. Эта проба заключается в определении пороговой силы постоянного тока в mА, которая вызывает пороговую реакцию вестибулярной части преддверно-слухового нерва, т.е. наклон тела в сторону, противоположную той, с которой раздражается электрическим током ухо. Данное исследование является классическим способом определения порогового возбуждения по методу Du-Bois-Raymond. Гальваническая проба не получила широкого применения в отоларингологической практике.
Электронистагмография. Значительный прогресс в исследованиях функции вестибулярного аппарата связан с применением метода электронистагмографии. Этот метод был предложен уже в 1922 году Schott, однако, дальнейшее развитие и широкое применение он получил, главным образом, в последнем десятилетии благодаря работам Aschan, Mittermaier, Montandon, Stahli и многих других. Этот метод заключается в графической регистрации нистагма, основанной на использовании различий в величине потенциалов роговицы и сетчатки, возникающих во время движений глазных яблок.
Потенциалы сетчатки и роговицы воспринимаются с помощью электродов, укрепленных на коже в области глазниц, и после их усиления в соответствующим образом модифицированных аппаратах типа электроэнцефалографа или же электрокардиографа — записываются на бумажной ленте. Таким образом можно регистрировать как самопроизвольный и позиционный нистагм, так и калорический и вращательный в горизонтальной и вертикальной плоскостях.
Преимущества электронистагмографии по сравнению с ранее применявшимися способами непосредственного наблюдения и оценки нистагма являются очевидными. Во время исследования глаза больного могут быть закрыты, что способствует ликвидации фиксации, задерживающей перемещения глазного яблока при нистагме. Графическая запись нистагма, получаемая в результате исследования, дает возможность произвести подробный качественный и количественный анализ его основных признаков, а именно: длительности, амплитуды и быстроты.
Последний признак особенно точно характеризует степень возбуждения вестибулярного аппарата. Bochenek на основании исследований, произведенных в Варшавской Отоларингологической Клинике, пришёл к заключению о том, что метод электронистагмографии должен быть одним из способов обычного клинического обследования отоларингологических больных. Применение электронистагмографии явилось причиной коренных изменений в способах исследования вестибулярного аппарата точно так же, как в свое время введение аудиометрии, вызвало переворот в аудиологии.
Вращательная проба отрицательная что это значит
Экспериментальные пробы для оценки функции вестибулярного аппарата и интерпретацию их результатов проводит специалист.
а) Ротационная проба. Ротационная проба основана на использовании для стимуляции горизонтальных полукружных каналов углового ускорения. Поворот головы вокруг продольной оси стимулирует один или более полукружных каналов на каждой стороне в зависимости от положения головы.
Правый и левый вестибулярный аппарат стимулируют в противоположном направлении. Поворот головы в одном направлении, например вправо, вызывает нистагм, направленный в эту же сторону (ротационный нистагм). После прекращения ротации нистагм меняет направление на противоположное (постротационный нистагм). Пробу проводят в затемненном помещении, усадив пациента во вращающееся кресло.
С помощью ротационной пробы можно определить, нормально ли функционирует вестибулярный аппарат, и выявить нарушение регуляции органа равновесия (качание, заваливание на одну сторону).
б) Калорическая проба. Принцип, который лежит в основе калорической пробы, показан на рисунке ниже. Лежащего на спине пациента укладывают так, чтобы горизонтальный полукружный канал находился в вертикальном положении. Охлаждение или согревание капсулы лабиринта путем орошения водой при температуре 30 или 44°С в течение 30-40 с вызывает конвекционные токи и незначительное изменение объема эндолимфы.
Эндолимфа приходит в движение и отклоняет желатиновый купол. Электрофизиологический эффект такого отклонения аналогичен эффекту при отклонении купола в результате углового ускорения, т.е. оно вызывает нистагм в результате вестибулоокулярного рефлекса.
в) Фистульная проба. При образовании у пациента свища в горизонтальном полукружном канале или в другом участке капсулы лабиринта вследствие воспалительного остеолитического процесса, например при холестеатоме, внезапное повышение давления в наружном слуховом проходе вызывает у больного головокружение, появление нистагма и латеропульсии. Аналогичные симптомы появляются в случае образования спаек между перепончатым лабиринтом и основанием стремени (симптомы свища лабиринта при отсутствии самого свища).
Симптом псевдофистулы. Нагнетание воздуха и его аспирация у больного с крупным дефектом барабанной перепонки вызывает охлаждение горизонтального полукружного канала, вызывая калорическую лабиринтную реакцию и обусловленный ею нистагм. Однако нистагм как при компрессии, так и при аспирации всегда направлен в сторону здорового уха.
P.S. При хроническом среднем отите с краевой перфорацией барабанной перепонки, особенно когда возникает подозрение на холестеатому среднего уха, всегда следует проверить симптом фистулы.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Вращательная проба отрицательная что это значит
При проведении вращательных проб измеряется скорость медленной фазы (СМФ) нистагма, который вызван синусоидальным вращением в специальном кресле, которое находится в затемненной комнате. Пациент находится в сидячем положении, голова наклонена вниз примерно на 30° (для того, чтобы горизонтальный полукружный канал оказался перпендикулярен к оси вращения), а глаза открыты.
Для устранения подавления нистагма пациент в уме выполняет небольшие задания. Записывающие электроды размещаются у латеральных углов глаза, а заземляющий электрод — на лбу. Если кресло вращается по часовой стрелке, то медленный компонент направлен против часовой стрелки, и наоборот. Вращения выполняются как минимум на пяти синусоидальных частотах (например, 0,01,0,02,0,04,0,08,0,16,0,32, и 0,64 Гц), с пиковой угловой скоростью 50-60° в секунду.
Посредством преобразования Фурье аппаратура устраняет быстрый компонент нистагма, в результате чего СМФ можно сравнивать со скоростью вращения головы и/или кресла. Чаще всего в ходе исследования оценивают угол сдвига фаз, прирост и симметричность. Фаза определяет временные отношения между СМФ (градусы в секунду) глаз и СМФ кресла/головы; измеряется она в градусах. Если пиковая СМФ глаз возникает раньше, чем пиковая СМФ головы/кресла, такой результат называется опережением по фазе.
Если пиковая СМФ глаз возникает позднее, чем пиковая СМФ головы/кресла, такой результат называется отставанием по фазе (лаг-фаза, скрытое время, латентный период). Прирост определяется как СМФ глаз, разделенная на СМФ головы/кресла. Симметричность (%) определяется как отношение пиковой СМФ глаз при вращении кресла по часовой стрелке (медленная фаза нистагма направлена в противоположную сторону) к СМФ глаз при вращении кресла против часовой стрелки.
Симметричность сравнивается с общей максимальной скорости медленной фазы (СМФ) глаз в обоих направлениях. Обычно аппаратура выводит эти параметры как функцию вращательной частоты кресла. На рисунке ниже изображены результаты нормальной вращательной пробы.
Вращательные пробы у здорового пациента.
Прирост, фаза и симметричность в пределах нормы на всех частотах.
Для острого одностороннего поражения периферического отдела вестибулярного анализатора (вестибулярный неврит, болезнь Меньера) характерны следующие признаки: аномально повышенное опережение по фазе, преимущественно на низких частотах, а также асимметрия, при которой пиковая СМФ в одном направлении (обычно в сторону повреждения) больше, чем в противоположном направлении, особенно на высоких частотах. В случае медленно прогрессирующего поражения периферического отдела, например, при вестибулярной шванноме, происходят компенсаторные процессы, из-за которых показатель симметричности нормализуется. В таком случае единственным признаком поражения будет повышение угла сдвига фазы на низких частотах.
При обнаружении асимметрии исследование нужно будет проводить повторно, чтобы оценить эффективность механизмов компенсации и их связь с субъективным ощущением головокружения. При наличии спонтанного нистагма определение симметричности выполняется с корректировкой, например, спонтанный левосторонний нистагм будет усиливать левосторонний нистагм, возникающий при вращении вправо, и ослаблять правосторонний нистагм, возникающий при вращении влево. Согласно результатам недавнего масштабного исследования, в котором анализировалось большое количество пациентов с различными периферическими расстройствами вестибулярного анализатора (присутствовала также контрольная группа), оптимальной частотой для дифференцирования нормы и одностороннего периферического расстройства будет 0,01 Гц.
Затем идут частоты в 0,1 Гц и 0,05 Гц (оценивались частоты осцилляции 0,01, 0,02, 0,05, 0,1, и 0,2 Гц на пиковой скорости в 50° в секунду). Параметр фазы имеет наибольшее клиническое значение. Чувствительность и специфичность вращательных проб на частоте 0,01 Гц составляет 84% и 64% соответственно. Результаты исследования чувствительности и специфичности калорических проб при диагностике односторонних расстройств в данном исследовании составили 83% и 79% соответственно.
При двустороннем поражении периферического отдела вестибулярного анализатора (и при некоторых формах острых односторонних периферических нарушений) происходит выраженное снижение показателя прироста скорости. Очень низкий показатель прироста делает неинформативными другие показатели вращательных проб.
Вращательные пробы позволяют оценить симметричность реакций вестибулярного анализатора в ответ на низкочастотные (медленные) стимулы. Преимуществом вращательных проб является тот факт, что они позволяют определить остаточный калорический ответ даже у тех пациентов, у которых результаты калорических проб (в том числе с ледяной водой) оказались отрицательными. Вращательные пробы (так же как и калорические пробы) позволяют диагностировать только те заболевания, которые поражают горизонтальный полукружный канал или верхнюю ветвь вестибулярного нерва.
Вращательные пробы лучше всего подходят для диагностики двусторонних нарушений, диагностировать одностороннее поражение с их помощью сложнее, т.к. происходит одновременная стимуляция обоих ушей. Также при односторонних нарушениях при помощи вращательных проб можно оценивать динамику развития центральных компенсаторных механизмов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021