Встречаются мелкие мономорфные ядрышки что это значит
Клетки плоского эпителия
Мазки для цитологического исследования получают с поверхности слизистой оболочки, поэтому их клеточный состав представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок; при атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта располагаются менее зрелые клетки.
Поверхностные клетки – крупные плоские полигональные, около 50 мкм в диаметре. Ядра овальные или округлые, бесструктурные, пикнотические с максимальным диаметром 5 – 6 мкм. Зрелые клетки располагаются преимущественно разрозненно, цитоплазма при окрашивании по Папаниколау розовато-желтая, эозинофильная, нежная. Прозрачная, в части клеток определяются липидные гранулы и гранулы гликогена (рис.12,а). Менее зрелые клетки могут располагаться пластами, нагромождаться друг на друга. Цитоплазма цианофильная, нежная, прозрачная, со складками, контуры ее четкие, неровные.
Промежуточные клетки – сравнительно крупные, обычно полигональные. Ядра пузырьковидные, с четкой структурой хроматина, диаметром более 6 мкм (рис.12, б). Цитоплазма может быть эозинофильной, цианофильной, характерна складчатость (рис.13, а, б). Зрелые промежуточные клетки (препикнотичные) отличаются от поверхностных размером и структурой ядра.
Менее зрелые промежуточные клетки (навикулярные, ладьевидные) овальной формы, меньших размеров, цитоплазма их более плотная. Лактобациллы способны вызывать лизис промежуточных клеток: этот пептический эффект редко распространяется на поверхностные клетки.
Парабазальные клетки – мелкие, овальные или округлые. Ядро относительно крупное, пузырьковидное, реже дегенеративное, пикнотичное. Цитоплазма обычно окрашивается цианофильно. Клетки не подвержены бактериальному цитолизу, однако в них могут развиваться аутолитические процессы (рис.14. а, б)
Клетки цилиндрического эпителия
Клетки цилиндрического эпителия в норме располагаются небольшими группами, в виде полосок, сотоподобных структур. Клетки вытянутой формы, ядра располагаются эксцентрически. Могут встречаться «бокаловидные» клетки, цитоплазма в которых растянута слизью, иногда в клетках обнаруживаются гранулы секрета (рис.15 – 17).
Клетки метаплазированного эпителия
Клетки незрелого метаплазированного эпителия напоминают парабазальные, располагаются преимущественно разрозненно, реже в неплотных скоплениях (рис.18). Ядра несколько гиперхромные, хроматин распределен равномерно. Размер ядер составляет более половины диаметра клеток. Цитоплазма окрашена интенсивно. По мере созревания клеток (созревающая плоскоклеточная метаплазия) появляются клетки с отростками цитоплазмы (клетки – «паучки»). Иногда в цитоплазме определяется зона просветления вокруг ядра или вакуоли. Границы клеток четкие, иногда ровные с одной из сторон.
По мере созревания цитоплазма становится все более светлой, иногда вакуолизированной. Форма клеток приближается к овальной. Отмечается деление цитоплазмы на более светлую внутреннюю и более интенсивно окрашенную наружную часть. Зрелые метаплазированные клетки практически неотличимы от естественного плоского эпителия (рис.19)
Встречаются мелкие мономорфные ядрышки что это значит
Злокачественные опухоли молочной железы, как причина смертности от онкологических заболеваний среди женщин, занимают первое место как в России, так и в мире. Это также основная причина смерти среди женщин старше 40 лет. Примерно у 8% женщин (одной из 13) в течение жизни развивается злокачественная опухоль молочной железы. К сожалению, отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности от рака молочной железы, особенно выраженная в странах с высоким уровнем жизни. Так, в странах Северной Европы, Северной Америки и Австралии заболеваемость составляет 70-90 вновь выявленных случаев злокачественных опухолей на 100 000 населения в год (ВОЗ, 2003). Около 90% злокачественных опухолей молочной железы составляет рак, реже встречаются неэпителиальные опухоли.
Врач, устанавливающий морфологический диагноз рака, должен отдавать себе отчет в том, что этот диагноз может служить основанием к началу, как правило, тяжелого лечения (хирургического, лучевого, химиотерапевтического и проч.).
Небольшой полиморфизм может отмечаться при фиброаденоме и фиброзно-кистозной болезни, однако при этих поражениях обычно обнаруживают значительное число доброкачественных «голых» ядер, упорядоченное расположение клеток в структурах.
На малом увеличении примерно у 15% опухолевых клеток ядра выглядят сравнительно мономорфными, что особенно хорошо проявляется при высокодифференцированном раке.
Разрозненное (рыхлое) расположение клеток
Связано с нарушением межклеточных связей, поэтому клетки перестают выстраиваться в привычном для данной ткани порядке, а также отрываются от структур и располагаются разрозненно. В связи с этим отмечается:
Однако при некоторых формах рака, например при слизистом, может сохраняться плотное расположение клеток в скоплениях. Такие скопления нужно рассматривать очень внимательно, чтобы оценить характер клеток, детали которых увидеть трудно из-за наложения ядер.
Дегенеративные изменения клеток и ядер
Дегенеративные измененения приводят к разрежению структуры хроматина (вакуоли, просвет), появлению «голых» ядер разрушенных клеток. В отличие от доброкачественных процессов «голые» ядра различаются по размерам и форме, в них могут просматриваться укрупненные ядрышки. Особенно характерны для рака ядра очень крупных размеров (рис. 70, 71).
Наличие слизи или эритроцитов в аспирате не является признаком доброкачественности или злокачественности.
Нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения
Для рака характерны разные размеры и форма опухолевых клеток. Однако некоторые классические для большинства локализаций критерии злокачественности не могут быть оценены по пун-ктатам из молочной железы. Так, например, увеличение ядерно-цитоплазменного соотношения в пунктатах молочной железы удается отметить не всегда. Ядерно-цитоплазменное соотношение в клетках протокового эпителия, как правило, сдвинуто в сторону ядер. В злокачественных опухолях нередко увеличивается размер и ядер и цитоплазмы, кроме того, цитоплазма клеток бывает нежной, клеточная мембрана недостаточно плотной, границы ее видны нечетко, оценить ядерно-цитоплазменное соотношение достаточно сложно, поэтому при установлении диагноза рака большое значение имеют изменения ядер.
Дифференциальная диагностика между внутрипротоковой папилломой и папиллярным раком иногда представляет значительные трудности, и даже инвазия в ткань молочной железы не может служить достоверным признаком рака из-за возможности псевдоинвазии.
В эпидермисе соска отмечается пролиферация атипических клеток с крупными ядрами и обильной светлой цитоплазмой, содержащей часто муцин и редко гранулы меланина (клетки Педжета). Клетки собираются в скопления в центре и в нижних слоях эпидермиса и в верхних слоях дермы. Как правило, поражены крупные протоки соска, у 30-60% больных изменения соска сочетаются с формированием узла инфильтративного протокового рака в молочной железе.
Клетки Педжета обнаруживают разрозненно или в группах в эпидермисе и предлежащих протоках. Клетки Педжета крупные, выражено ядрышко, цитоплазма обильная.
Если имеется прорастание опухолью околососковой зоны, клетки рака располагаются на фоне элементов клеточного распада («голых» ядер разрушенных клеток, в том числе полиморфных, детрита, фибрина) и воспаления (нейтрофильных лейкоцитов, лимфоидных элементов, макрофагов; могут присутствовать гигантские многоядерные гистиоциты).
При микроскопическом исследовании выявляются солидные и протокоподобные структуры различной величины, «плавающие в озерах» слизи, разделенной на отдельные сектора тонкими фиброзными перегородками. Клетки округлой формы сравнительно однотипны, митозы практически отсутствуют (рис. 101). Иногда отмечается внутриклеточная продукция муцина, а при окраске по Гримелиусу может выявляться нейро-эндокринная дифференцировка опухоли.
Прогноз благоприятный: 10-летняя выживаемость составляет 80-100%. Нередко слизистый рак комбинируется с инвазивным протоковым и дольковым раком, тогда прогноз определяется этими компонентами опухоли.
Цитологическая картина характеризуется обилием слизи в препарате. «Озера» слизи составляют фон препарата (гомогенные сине-фиолетовые или розовато-сиреневые массы при окрашивании по Романовскому.
Апокриновый рак характеризуется образованием структур, типичных для инвазивного протокового рака, но клетки имеют характерный вид с хорошо выраженной эозинофильной цитоплазмой. Ядра клеток характеризуются выраженным полиморфизмом, четко дифференцируются крупные ядрышки. Цитоплазма обильная гомогенная или слегка зернистая, содержит РАS-положительные диастазорезистентные вещества, такие же вещества имеются и в просвете структур. Митотическая активность выражена слабо или умеренно.
Гистологически различают крупноклеточный ороговевающий, веретеноклеточный, акантолитический и аденопластический варианты.
В «чистом виде» опухоль встречается редко, чаще она представляет собой участки плоскоклеточной дифференцировки в опухоли, имеющей строение протокового рака. Поэтому, если при пункции получают необильный материал, представленный элементами плоскоклеточного рака, прежде чем уверенно судить о гистогенезе опухоли, желательно повторить пункцию, чтобы исключить или установить наличие протокового рака с участками плоскоклеточной дифференцировки.
При плоскоклеточном раке обнаруживают клетки плоского типа, располагающиеся разрозненно или в небольших группах, цитоплазма обильная с признаками ороговения (плотная, блестящая, ясно-голубого, серого, синего цвета). Особенно хорошо видны признаки ороговения цитоплазмы при окрашивании мазков по Папаниколау (ярко-оранжевая плотная цитоплазма).
Ядра гиперхромные, с угловатыми границами, структура хроматина просматривается с трудом. Фон препарата составляют некротические массы, обломки ороговевшей цитоплазмы, встречаются безъядерные клетки (чешуйки). Иногда обнаруживают гигантские многоядерные клетки, появление которых считают реакцией на кератин (рис. 108, 109).
Признаки злокачественности при плоскоклеточном раке могут быть выражены нерезко. В этом случае следует проводить дифференциальный диагноз между злокачественной опухолью и фиброаденомой (в том числе листовидной) с плоскоклеточной метаплазией, а также с эпидермальной кистой. При этих поражениях также могут встречаться и клетки плоского типа и чешуйки, однако цитоплазма клеток менее плотная, ядра с ровными контурами, хроматин распределен равномерно (рис. 110).
Опухоль развивается из мезенхимальной ткани молочной железы, составляет около 1% злокачественных опухолей.
Злокачественная листовидная опухоль
Клеточная строма, состоящая из веретенообразных клеток с атипией, характерно обилие фигур митоза. Эпителий, окружающий опухоль, имеет листовидные выросты; обычно эпителиальный компонент доброкачественный. Прогноз различный, зависит от митотической активности опухоли и ядерного полиморфизма: чем они выраженнее, тем опухоль агрессивнее.
Лечение такое же, как рака, но не обязательно удаление лимфатических узлов, так как опухоль метастазирует гематогенным путем.
Обильный клеточный состав. Большая часть клеток вытянутой формы, цитоплазма вытянута по полюсам клетки. Встречаются многоядерные клетки и клетки уродливой формы (рис. 111, 112).
Метастазы в молочной железе
Вторичные опухоли встречаются редко. Первичным очагом может быть лейкоз, лимфома, меланома, рак легкого, эндометрия и др.
Встречаются мелкие мономорфные ядрышки что это значит
Основу цитологической диагностики составляет изучение клеток, изменений в их расположении и строении. Критерии цитологической диагностики включают анализ клеточного и неклеточного состава: количество клеток, наличие клеток разного типа, их расположение в структурах или разрозненно, вид структур, размер, форма, строение клеток и ядер, наличие или отсутствие клеточного и ядерного полиморфизма и другие параметры. По характеру и степени выраженности отклонения от нормального клеточного состава судят о природе патологического процесса. По признакам, характерным для определенных тканей, судят о тканевой принадлежности опухоли. При этом учитывают фон препарата — элементы крови, бесструктурное вещество, коллоид, жир и др.
Количество клеток в мазке определено прочностью межклеточных связей и обилием стромы. Богатый клеточный состав бывает в низкодифференцированных опухолях, гемато- и лимфосаркоме, нейроэндокринных опухолях. Скудный материал и даже единичные клетки встречают, в частности, при скиррозном и дольковом раке молочной железы.
Расположение клеток. Клетки в мазке могут располагаться разрозненно или в виде структур. Для доброкачественных поражений характерно правильное, упорядоченное расположение клеток, одинаковое расстояние между ними, сходные размеры клеток и ядер, образующих структуру. Для злокачественных новообразований характерны структуры (комплексы, пучки) с неупорядоченным расположением клеток.
Размеры клеток и ядер. Размеры клеток по возможности оценивают в сравнении с размерами нормальных клеток того же типа. Размеры ядер обычно сравнивают с размером эритроцита (в норме достаточно стабильным, примерно 7 мкм). Соотношение размера ядра и цитоплазмы (ядерно-цитоплазматическое соотношение) также весьма различно в разных клетках, и при его оценке учитывают степень отклонения этого параметра от нормальной клетки того же типа.
Фон препарата часто имеет большое диагностическое значение. Фоном могут быть элементы периферической крови или воспаления, связанного с инфекцией, сопровождающего опухолевый и другие процессы, клеточный детрит, межуточное вещество. Фон препарата может иметь диагностическое значение при определении тканевой принадлежности или гистологической формы опухоли.
При реактивных и фоновых поражениях чаще всего увеличено число клеток (гиперплазия, пролиферация), размер ядер и отмечается их более интенсивная окраска (гиперхромия). Хроматин распределен сравнительно равномерно. В некоторых ядрах (особенно характерно для железистого эпителия) увеличен размер ядрышек. При некоторых состояниях изменен размер клеток и наблюдаются особенности окрашивания цитоплазмы.
Изменения в клеточном составе мазка при злокачественной опухоли характеризуются клеточным и ядерным полиморфизмом (различием характеристик разных клеток), образованием структур, отличающихся от нормальных, изменением фона препарата; для многих злокачественных опухолей характерен так называемый опухолевый диатез — реакция соединительной ткани на инвазию (прорастание опухоли).
Если количество материала достаточное, клетки сохранены, хорошо приготовлен и окрашен препарат, то можно без характеристики микроскопической картины формулировать цитологический диагноз с указанием на гистологическую форму опухоли и степень дифференцировки (низкодифференцированная аденокарцинома, плоскоклеточный рак с ороговением, фиброаденома).
Встречаются мелкие мономорфные ядрышки что это значит
Здравствуйте! Мне 28 лет,в ЖК взяли мазок на цитологию и обнаружили дисплазию шейки матки 2 степени(сказали что это плохо и надо лечить),назначили свечи генферон 500 000 ме №30,по 1св 2 р =10дней,далее по 1 св через день =1месяц,после лечения повторный мазок. Вопрос: этого достаточно для лечения и чем опасен этот диагноз?
Гинеколог ЖК сказал обязательно сделать прививку от рака шейки матки,в моем возрасте это возможно?будет ли эффект от этой прививки?(слышала есть ограничения по возрасту).
результаты анализа(сдавала в платной клинике): количество клеток в образце — более 500 ДНК ВПЧ высокого риска (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68 типы) — обнаружено
Сдавала цитологию:“Эндо: клетки цилиндрического эпителия в виде сотоподобных структур.Ядра округлые и овальные,контуры ровные,хроматин зернистый,распределен равномерно.Встречаются мелкие мономорфные ядрышки. Экзо: цитограмма представлена группами из клеток многослойного плоского эпителия поверхностных и промежуточных слоев,без признаков атипии.Умеренно выраженный воспалительный компонент. Заключение: цитограмма соответствует возрастной норме.
В платной клинике сказали что ненужно трогать,а каждый год сдавать мазок на цитологию.
Разъясните кто прав гинеколог ЖК или гинеколог частной клиники?
Уважаемая Виктория! В цитограмме описаны признаки воспаления шейки матки, что может обуславливать ложноположительную диагностику дисплазии шейки матки. Но, учитывая наличие активной папилломавирусной инфекции и предраковых изменений (дисплазии) в покровном эпителии шейки матки, Вы находитесь в группе риска по развитию рака шейки матки. Поэтому лечение должно включать в себя противовирусную терапию и радиоволновое иссечение пораженного участка шейки матки. Для определения причины цервицита рекомендую сдать соскоб с шейки матки на половые инфекции (наш тест № 381 «Фемофлор — 13»), посев из шейки матки на флору и анаэробы с определением чувствительности к антибиотикам (тесты №№ 446, 452). Более подробную информацию о ценах на исследования и подготовке к ним можно узнать на сайте Лаборатории ИНВИТРО в разделах: «Анализы и цены» и «Профили исследований», а так же по телефону 363-0-363 (единая справочная Лаборатории ИНВИТРО).
Встречаются мелкие мономорфные ядрышки что это значит
Клетки плоского эпителия
Мазки для цитологического исследования получают с поверхности слизистой оболочки, поэтому их клеточный состав представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок; при атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта располагаются менее зрелые клетки.
Поверхностные клетки – крупные плоские полигональные, около 50 мкм в диаметре. Ядра овальные или округлые, бесструктурные, пикнотические с максимальным диаметром 5 – 6 мкм. Зрелые клетки располагаются преимущественно разрозненно, цитоплазма при окрашивании по Папаниколау розовато-желтая, эозинофильная, нежная. Прозрачная, в части клеток определяются липидные гранулы и гранулы гликогена (рис.12,а). Менее зрелые клетки могут располагаться пластами, нагромождаться друг на друга. Цитоплазма цианофильная, нежная, прозрачная, со складками, контуры ее четкие, неровные.
Промежуточные клетки – сравнительно крупные, обычно полигональные. Ядра пузырьковидные, с четкой структурой хроматина, диаметром более 6 мкм (рис.12, б). Цитоплазма может быть эозинофильной, цианофильной, характерна складчатость (рис.13, а, б). Зрелые промежуточные клетки (препикнотичные) отличаются от поверхностных размером и структурой ядра.
Менее зрелые промежуточные клетки (навикулярные, ладьевидные) овальной формы, меньших размеров, цитоплазма их более плотная. Лактобациллы способны вызывать лизис промежуточных клеток: этот пептический эффект редко распространяется на поверхностные клетки.
Парабазальные клетки – мелкие, овальные или округлые. Ядро относительно крупное, пузырьковидное, реже дегенеративное, пикнотичное. Цитоплазма обычно окрашивается цианофильно. Клетки не подвержены бактериальному цитолизу, однако в них могут развиваться аутолитические процессы (рис.14. а, б)
Клетки цилиндрического эпителия
Клетки цилиндрического эпителия в норме располагаются небольшими группами, в виде полосок, сотоподобных структур. Клетки вытянутой формы, ядра располагаются эксцентрически. Могут встречаться «бокаловидные» клетки, цитоплазма в которых растянута слизью, иногда в клетках обнаруживаются гранулы секрета (рис.15 – 17).
Клетки метаплазированного эпителия
Клетки незрелого метаплазированного эпителия напоминают парабазальные, располагаются преимущественно разрозненно, реже в неплотных скоплениях (рис.18). Ядра несколько гиперхромные, хроматин распределен равномерно. Размер ядер составляет более половины диаметра клеток. Цитоплазма окрашена интенсивно. По мере созревания клеток (созревающая плоскоклеточная метаплазия) появляются клетки с отростками цитоплазмы (клетки – «паучки»). Иногда в цитоплазме определяется зона просветления вокруг ядра или вакуоли. Границы клеток четкие, иногда ровные с одной из сторон.
По мере созревания цитоплазма становится все более светлой, иногда вакуолизированной. Форма клеток приближается к овальной. Отмечается деление цитоплазмы на более светлую внутреннюю и более интенсивно окрашенную наружную часть. Зрелые метаплазированные клетки практически неотличимы от естественного плоского эпителия (рис.19)
Встречаются мелкие мономорфные ядрышки что это значит
Злокачественные опухоли молочной железы, как причина смертности от онкологических заболеваний среди женщин, занимают первое место как в России, так и в мире. Это также основная причина смерти среди женщин старше 40 лет. Примерно у 8% женщин (одной из 13) в течение жизни развивается злокачественная опухоль молочной железы. К сожалению, отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности от рака молочной железы, особенно выраженная в странах с высоким уровнем жизни. Так, в странах Северной Европы, Северной Америки и Австралии заболеваемость составляет 70-90 вновь выявленных случаев злокачественных опухолей на 100 000 населения в год (ВОЗ, 2003). Около 90% злокачественных опухолей молочной железы составляет рак, реже встречаются неэпителиальные опухоли.
Врач, устанавливающий морфологический диагноз рака, должен отдавать себе отчет в том, что этот диагноз может служить основанием к началу, как правило, тяжелого лечения (хирургического, лучевого, химиотерапевтического и проч.).
Небольшой полиморфизм может отмечаться при фиброаденоме и фиброзно-кистозной болезни, однако при этих поражениях обычно обнаруживают значительное число доброкачественных «голых» ядер, упорядоченное расположение клеток в структурах.
На малом увеличении примерно у 15% опухолевых клеток ядра выглядят сравнительно мономорфными, что особенно хорошо проявляется при высокодифференцированном раке.
Разрозненное (рыхлое) расположение клеток
Связано с нарушением межклеточных связей, поэтому клетки перестают выстраиваться в привычном для данной ткани порядке, а также отрываются от структур и располагаются разрозненно. В связи с этим отмечается:
Однако при некоторых формах рака, например при слизистом, может сохраняться плотное расположение клеток в скоплениях. Такие скопления нужно рассматривать очень внимательно, чтобы оценить характер клеток, детали которых увидеть трудно из-за наложения ядер.
Дегенеративные изменения клеток и ядер
Дегенеративные измененения приводят к разрежению структуры хроматина (вакуоли, просвет), появлению «голых» ядер разрушенных клеток. В отличие от доброкачественных процессов «голые» ядра различаются по размерам и форме, в них могут просматриваться укрупненные ядрышки. Особенно характерны для рака ядра очень крупных размеров (рис. 70, 71).
Наличие слизи или эритроцитов в аспирате не является признаком доброкачественности или злокачественности.
Нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения
Для рака характерны разные размеры и форма опухолевых клеток. Однако некоторые классические для большинства локализаций критерии злокачественности не могут быть оценены по пун-ктатам из молочной железы. Так, например, увеличение ядерно-цитоплазменного соотношения в пунктатах молочной железы удается отметить не всегда. Ядерно-цитоплазменное соотношение в клетках протокового эпителия, как правило, сдвинуто в сторону ядер. В злокачественных опухолях нередко увеличивается размер и ядер и цитоплазмы, кроме того, цитоплазма клеток бывает нежной, клеточная мембрана недостаточно плотной, границы ее видны нечетко, оценить ядерно-цитоплазменное соотношение достаточно сложно, поэтому при установлении диагноза рака большое значение имеют изменения ядер.
Дифференциальная диагностика между внутрипротоковой папилломой и папиллярным раком иногда представляет значительные трудности, и даже инвазия в ткань молочной железы не может служить достоверным признаком рака из-за возможности псевдоинвазии.
В эпидермисе соска отмечается пролиферация атипических клеток с крупными ядрами и обильной светлой цитоплазмой, содержащей часто муцин и редко гранулы меланина (клетки Педжета). Клетки собираются в скопления в центре и в нижних слоях эпидермиса и в верхних слоях дермы. Как правило, поражены крупные протоки соска, у 30-60% больных изменения соска сочетаются с формированием узла инфильтративного протокового рака в молочной железе.
Клетки Педжета обнаруживают разрозненно или в группах в эпидермисе и предлежащих протоках. Клетки Педжета крупные, выражено ядрышко, цитоплазма обильная.
Если имеется прорастание опухолью околососковой зоны, клетки рака располагаются на фоне элементов клеточного распада («голых» ядер разрушенных клеток, в том числе полиморфных, детрита, фибрина) и воспаления (нейтрофильных лейкоцитов, лимфоидных элементов, макрофагов; могут присутствовать гигантские многоядерные гистиоциты).
При микроскопическом исследовании выявляются солидные и протокоподобные структуры различной величины, «плавающие в озерах» слизи, разделенной на отдельные сектора тонкими фиброзными перегородками. Клетки округлой формы сравнительно однотипны, митозы практически отсутствуют (рис. 101). Иногда отмечается внутриклеточная продукция муцина, а при окраске по Гримелиусу может выявляться нейро-эндокринная дифференцировка опухоли.
Прогноз благоприятный: 10-летняя выживаемость составляет 80-100%. Нередко слизистый рак комбинируется с инвазивным протоковым и дольковым раком, тогда прогноз определяется этими компонентами опухоли.
Цитологическая картина характеризуется обилием слизи в препарате. «Озера» слизи составляют фон препарата (гомогенные сине-фиолетовые или розовато-сиреневые массы при окрашивании по Романовскому.
Апокриновый рак характеризуется образованием структур, типичных для инвазивного протокового рака, но клетки имеют характерный вид с хорошо выраженной эозинофильной цитоплазмой. Ядра клеток характеризуются выраженным полиморфизмом, четко дифференцируются крупные ядрышки. Цитоплазма обильная гомогенная или слегка зернистая, содержит РАS-положительные диастазорезистентные вещества, такие же вещества имеются и в просвете структур. Митотическая активность выражена слабо или умеренно.
Гистологически различают крупноклеточный ороговевающий, веретеноклеточный, акантолитический и аденопластический варианты.
В «чистом виде» опухоль встречается редко, чаще она представляет собой участки плоскоклеточной дифференцировки в опухоли, имеющей строение протокового рака. Поэтому, если при пункции получают необильный материал, представленный элементами плоскоклеточного рака, прежде чем уверенно судить о гистогенезе опухоли, желательно повторить пункцию, чтобы исключить или установить наличие протокового рака с участками плоскоклеточной дифференцировки.
При плоскоклеточном раке обнаруживают клетки плоского типа, располагающиеся разрозненно или в небольших группах, цитоплазма обильная с признаками ороговения (плотная, блестящая, ясно-голубого, серого, синего цвета). Особенно хорошо видны признаки ороговения цитоплазмы при окрашивании мазков по Папаниколау (ярко-оранжевая плотная цитоплазма).
Ядра гиперхромные, с угловатыми границами, структура хроматина просматривается с трудом. Фон препарата составляют некротические массы, обломки ороговевшей цитоплазмы, встречаются безъядерные клетки (чешуйки). Иногда обнаруживают гигантские многоядерные клетки, появление которых считают реакцией на кератин (рис. 108, 109).
Признаки злокачественности при плоскоклеточном раке могут быть выражены нерезко. В этом случае следует проводить дифференциальный диагноз между злокачественной опухолью и фиброаденомой (в том числе листовидной) с плоскоклеточной метаплазией, а также с эпидермальной кистой. При этих поражениях также могут встречаться и клетки плоского типа и чешуйки, однако цитоплазма клеток менее плотная, ядра с ровными контурами, хроматин распределен равномерно (рис. 110).
Опухоль развивается из мезенхимальной ткани молочной железы, составляет около 1% злокачественных опухолей.
Злокачественная листовидная опухоль
Клеточная строма, состоящая из веретенообразных клеток с атипией, характерно обилие фигур митоза. Эпителий, окружающий опухоль, имеет листовидные выросты; обычно эпителиальный компонент доброкачественный. Прогноз различный, зависит от митотической активности опухоли и ядерного полиморфизма: чем они выраженнее, тем опухоль агрессивнее.
Лечение такое же, как рака, но не обязательно удаление лимфатических узлов, так как опухоль метастазирует гематогенным путем.
Обильный клеточный состав. Большая часть клеток вытянутой формы, цитоплазма вытянута по полюсам клетки. Встречаются многоядерные клетки и клетки уродливой формы (рис. 111, 112).
Метастазы в молочной железе
Вторичные опухоли встречаются редко. Первичным очагом может быть лейкоз, лимфома, меланома, рак легкого, эндометрия и др.
Наиболее сложным в патологической анатомии является вопрос дифференциальной диагностики гиперпластических процессов, которые возникают на фоне гормональной стимуляции, прежде всего гиперэстрогении, и начальных форм РМЖ.
Дольковая неоплазия наиболее часто развивается у женщин в предменопаузальный период (в возрасте 45–47 лет) и составляет 1–3,8% всех эпителиальных патологических процессов молочной железы. В 0,5–4% материала биопсий, взятых по поводу доброкачественных заболеваний молочной железы, выявляют дольковую неоплазию разной степени дифференцировки. В 85% случаев дольковая неоплазия возникает мультицентрично и в 30–67% — билатерально.
Для лобулярной неоплазии характерна пролиферация мелкого эпителия, расположенного в просвете долек, со слабым межклеточным соединением, с педжетоидной реакцией или без нее. Происходит дольковая неоплазия из эпителия концевой (терминальной) протоково-дольковой единицы молочной железы. Выраженность атипии, степень пролиферации, количество атипических митозов зависят от степени дифференцировки неоплазии. Выделяют два типа клеток дольковой неоплазии: тип А и тип В. Тип А состоит из мономорфных эпителиальных клеток, тип В — из крупных полиморфных клеток с выраженными признаками атипии. Хотя клетки крупные, они гораздо мельче эпителия протоков.
Может быть смешанный тип, представленный сочетанием в разной пропорции клеток типа А и В.
Согласно Классификации РМЖ ВОЗ (2003) рекомендуется пользоваться термином «дольковая неоплазия», подразделяя ее на три степени и термин «дольковый рак in situ ».
Деление на степени дифференцировки дольковой неоплазии происходит в зависимости от выраженности клеточного полиморфизма, наличия некрозов, признаков атипии и количества митозов.
Легкая степень дольковой неоплазии (первая степень неоплазии) характеризуется сохранением альвеолярной архитектоники, пролиферацией в одной или нескольких дольках мелких мономорфных эпителиальных клеток, слабо сцепленных между собой (клетки типа А). Как правило, клетки в очаге пролиферации имеют округлое, нечетко отграниченное ядро и скудную цитоплазму. Некрозы, митозы и кальцинаты редки. Иногда отмечают очаги пролиферации и полиморфизма клеток, появляются скопления крупных клеток, но эти признаки представлены незначительно. В единичных дольках могут быть признаки апокриновой неоплазии (фото 3).
Фото 3. Легкая степень дольковой неоплазии. Общее строение дольки сохранено, однако количество долек значительно увеличено, отмечается выработка секрета, эпителий мелкий мономорфный. Гематоксилин-эозин, х 100
Умеренная дольковая неоплазия (вторая степень неоплазии) характеризуется нарастанием полиморфизма эпителия долек, появлением большего количества крупных клеток с неправильной формой ядра и обильной цитоплазмой, отмечают единичные митозы и отдельные перстневидные клетки. Миоэпителиальные клетки чаще располагаются вдоль базальной мембраны, но могут вытесняться из обычного места расположения и примешиваться к эпителиальному пролиферату. Базальная мембрана сохранна на всем протяжении (фото 4, 5).
Фото 4. Умеренная степень дольковой неоплазии. Отмечается пролиферация и формирование многорядного эпителия, очаги секреции. Гематоксилин-эозин, х 200
Фото 5. Умеренная степень дольковой неоплазии. Эпителий полиморфный, формирует сосочки, миоэпителиальные клетки местами вытесняют эпителиальные. Гематоксилин-эозин, х 400
Фото 6. Тяжелая степень дольковой неоплазии. Дольки расширены, просвет полностью заполнен эпителиальными клетками. Гематоксилин-эозин, х 100
Фото 9. Простая протоковая гиперплазия. Некоторые протоки расширены в виде кист, в отдельных протоках видны признаки апокриновой секреции, однако общее строение протоков сохранено. Гематоксилин-эозин, х 100
Для описания атипической дольковой неоплазии часто используют термин «дольковый рак in situ ». Все эти процессы имеют один морфологический код в Международном классификаторе онкологических заболеваний — 8520/2.
Рак in situ часто ассоциирован с микроинвазивным раком в окружающих участках, поэтому его исследование требует особой ответственности и внимания при установлении диагноза. Необходимо изучить большое количество срезов и края резекции. В сложных случаях для исключения инвазивного рака необходимо исследовать базальную мембрану для выявления ее целостности и доказать отсутствие нарушения миоэпителиального слоя и базальной мембраны.
Важным условием диагностики дольковой неоплазии является отсутствие инвазии опухолевыми клетками базальной мембраны. Для исключения инвазии применяют антитела, выявляющие коллаген IV типа и гладкомышечный актин.
Через довольно длительный промежуток времени у некоторых женщин на фоне рака in situ возникают инвазивные формы рака, но следует отметить, что дольковый рак in situ не обязательно является предраком инфильтративных форм.
Внутрипротоковые пролиферативные поражения
К ним относят простую протоковую гиперплазию, гиперплазию со слабо выраженной пролиферацией эпителия, атипическую протоковую гиперплазию и протоковый рак in situ (трех степеней дифференцировки).
Существуют два классификационных подхода к оценке эпителиальных пролиферативных поражений протоков. Касательно молочной железы одновременно используют две классификационные схемы.
Простая протоковая гиперплазия
Простая протоковая гиперплазия
Слабо выраженная протоковая атипия
Протоковая интраэпителиальная неоплазия Grade1А
Атипическая протоковая гиперплазия
Протоковая интраэпителиальная неоплазия Grade1В
Протоковый рак in situ Grade1
Протоковая интраэпителиальная неоплазия Grade1С
Протоковый рак in situ Grade2
Протоковая интраэпителиальная неоплазия Grade2
Протоковый рак in situ Grade3
Протоковая интраэпителиальная неоплазия Grade3
Левый столбик отражает взгляды большинства экспертов ВОЗ, терминологию, представленную справа, используют преимущественно в Северной Америке.
Нам кажется, что классификация ВОЗ более отражает сущность опухолевой трансформации, кроме того эта схема более воспроизводима и более наглядна для восприятия в реальных практических условиях.
Популяционный маммологический скрининг требует выделения патологических состояний, имеющих чрезвычайно высокий риск развития инвазивного рака молочной железы. Результаты дальнейших клинических исследований показали, что различные внутрипротоковые пролиферации с различной частотой переходят в рак in situ и инвазивный рак. Так, риск развития инвазивного РМЖ из простой протоковой гиперплазия составляет 1,5%, из атипической протоковой гиперплазии 4–5% и рака in situ 8–10% [1].
Термин «интраэпителиальная неоплазия» широко используют для описания патологии не только молочной железы, но и предстательной железы, шейки матки.
Простая (обычная) протоковая гиперплазия часто возникает на фоне мастопатии и выглядит как пролиферация эпителия с признаками некоторого полиморфизма внутри протоков. Протоки располагаются неравномерно, их размеры разные. Характерно изменение нормальной структуры протоков, формирование расширенных, неправильной формы протоков вокруг долек нормального строения. Протоки ветвятся в виде ручейков от центра участка гиперплазии к периферии. Клеточные пролифераты могут формировать солидные участки, криброзные структуры, мостики.
Фото 10. Простая протоковая гиперплазия. Участок апокриновой метаплазии. Гематоксилин-эозин, х 100
Фото 11. Протоковая неоплазия со слабо выраженной атипией. Гематоксилин-эозин, х 100
Критерии простой протоковой гиперплазии
Цитологические. Вариабельность форм ядер с гиперхромными округлыми и овальными ядрышками, ассиметричными нуклеолами.
Интерцеллюлярные расстояния отличаются по размеру и форме, часто отмечают щелеподобные структуры.
Риск развития инвазивного рака из простой протоковой гиперплазии составляет 2,6% за период наблюдения около 14 лет. Следует отметить, что такой процент инвазивного рака на фоне атипической протоковой гиперплазии формируется за 8,3 года [61]. В другом исследовании указывается, что в 4% случаев простая протоковая гиперплазия транформировалась в инвазивный РМЖ за 15 лет наблюдения [62]. Однако риск развития рака на фоне этой гиперплазии значительно ниже, чем при других вариантах гиперплазий.
Обычная протоковая гиперплазия является одним из морфологических проявлений гормональных изменений в организме женщины.
Морфофункциональные изменения, возникающие в различные периоды менструального цикла и беременности, могут симулировать обычную протоковую гиперплазию, поэтому патологоанатом должен иметь информацию о состоянии женщины, ее возрасте, наличии эндокринных и гинекологических заболеваний. Обязательно следует выдерживать сроки взятия биопсии или проведения операции в соответствии с менструальным циклом.
Протоковая неоплазия со слабо выраженной атипией
В данном варианте протоковой неоплазии по сравнению с предыдущим более выражена пролиферация эпителия, клетки формируют в протоке от 1 до 3–5 рядов, более существенно проявление атипии клеток. Папиллярные, криброзные, солидные пролифераты отсутствуют. Часто отмечают секрецию эпителия (цитоплазма клеток становится обильной светлой пенистой, ядро расположено ассиметрично, ближе к базальному краю) и секрет в просвете протоков (фото 12–14). Возможны микрокальцинаты. Морфологическая картина при этой патологии соответствует протоковой интраэпителиальной неоплазии Grade 1А.
Фото 12. Протоковая неоплазия со слабо выраженной атипией. Гематоксилин-эозин, х 200
Фото 13. Протоковая неоплазия со слабо выраженной атипией. Эпителий протоков формируют микропапиллярные структуры и сосочки. Гематоксилин-эозин, х 200
Фото 14. Атипическая протоковая гиперплазия. Эпителий протоков полиморфный с гиперхромными ядрами. Гематоксилин-эозин, х 200
Риск развития инвазивного рака на фоне простой протоковой атипии выше, чем на фоне простой протоковой гиперплазии.
Атипическая протоковая гиперплазия
Это заболевание характеризуется более выраженной пролиферацией эпителия, усилением признаков клеточного полиморфизма и появлением атипии разной степени выраженности. Заболевание характеризуется умеренным риском развития инвазивного рака молочной железы.
В протоках отмечают равномерное распределение мономорфных клеток с округлым ядром. Эпителиальные клетки формируют папиллярные структуры, солидные группы, пучки, аркады, криброзные структуры внутри протоков. Морфологическая картина соответствует протоковой интраэпителиальной неоплазии Grade 1В, местами протоки похожи на рак in situ G- 1. Для атипической протоковой гиперплазии обязательны участки простой протоковой гиперплазии. Для исключения рака in situ общим требованием является взятие на исследование ткани через каждый 1 мм и исследование серийных срезов гистологического блока.
Микрокальцинаты могут отсутствовать, быть представленными фокально или на большом протяжении. Это не является ведущим фактором для установления диагноза (фото 15–19).
Фото 15. Атипическая протоковая гиперплазия. Некроз и кальцинаты в протоках. Гематоксилин-эозин, х 200
Фото 16. Атипическая протоковая гиперплазия. Эпителий протоков полиморфный с гиперхромными ядрами, формирует криброзные структуры, слева отмечается очаг некроза, во многих протоках явления секреции. Гематоксилин-эозин, х 200
Фото 17. Атипическая протоковая гиперплазия. Атипичный эпителий в протоках формирует солидные пласты, однако нет инвазии стромы. Гематоксилин-эозин, х 200
Фото 19. Экспрессия гладкомышечного актина (клон HHF35, производство DAKO). Иммуногистохимическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DAB. Миоэпителиальные клетки в виде непрерывной линии вдоль базальной мембраны. х 200
Атипическая протоковая гиперплазия имеет довольно высокий риск развития инвазивного РМЖ. По данным различных авторов инвазивный рак развивается в 3,7–22% случаев атипической протоковой гиперплазии [66, 67].
Важнейшим отличительным признаком любой формы протоковой интраэпителиальной неоплазии является наличие непрерывной базальной мембраны и слоя миоэпителиальных клеток. В зависимости от степени протоковой интраэпителиальной неоплазии количество эпителиальных клеток отличается.
Наиболее важная и сложная задача патологоанатома — не пропустить инвазию опухолевыми клетками базальной мембраны. Эта задача может быть выполнена только в результате кропотливого исследования большого количества срезов, отбора наиболее подозрительных на малигнизацию участков и проведения дополнительных методов окраски базальной мембраны и миоэпителиальных клеток. Неоценимую помощь в этом оказывает иммуногистохимический метод исследования. Для маркировки миоэпителиальных клеток мы часто применяем антитела к гладкомышечному актину, которые дают четкое окрашивание, и реакция легко воспроизводима.
Внутрипротоковая папиллома
Эти образования возможны в любом месте в пределах системы протоков от соска до терминальной дольково-протоковой единицы. Бывают доброкачественные варианты (внутрипротоковая папиллома), атипические (атипическая папиллома) и злокачественные (внутрипротоковый папиллярный рак).
Среди внутрипротоковых папиллом в зависимости от локализации выделяют центральные и периферические варианты. Центральная внутрипротоковая папиллома — это одиночное образование, располагающееся, как правило, в субареолярной зоне, часто в кистозно-расширенном протоке. Периферические внутрипротоковые папилломы чаще множественные. Большинство исследователей считают, что одиночные внутрипротоковые папилломы не имеют тенденции к малигнизации. Множественные папилломы, особенно в периферических отделах дольково-протоковой системы, склонны к озлокачествлению. Большие затруднения возникают при диагностике центральных внутрипротоковых папиллом, так как они могут клинически сопровождаться кровянистыми выделениями из соска [5].
Диагностика папиллом включает обязательно маммографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), а также цитологическое исследование выделений из соска.
Внутрипротоковая папиллома — округлое образование с четкой границей размером 3–4 см, но возможны процессы, занимающие несколько сантиметров в диаметре. Внутрипротоковая папиллома представлена сосочковыми разрастаниями, состоящими из фиброваскулярной ножки, покрытой эпителием и миоэпителием (фото 20). Часто отмечают апокринизацию эпителия [5].
Фото 20. Внутрипротоковая папиллома. Гематоксилин-эозин, х 200
Фото 21. Внутрипротоковая папиллома. Видны отдельные сосочки с фиброзной стромой и однорядной эпителиальной выстилкой. Гематоксилин-эозин, х 200
Фото 22. Периферическая внутрипротоковая папиллома. Гематоксилин-эозин, х 200
Фото 23. Атипическая внутрипротоковая папиллома. Сосочки имеют грубоволокнистую соединительнотканную основу, миоэпителиальный компонент и один или несколько слоев эпителиальных клеток с гиперхромными ядрами. Гематоксилин-эозин, х 200
Термин «папилломатоз» молочной железы эксперты ВОЗ рекомендуют избегать и использовать термин «множественные внутрипротоковые папилломы».
Все внутрипротоковые папилломы имеют общий морфологический код в Международном классификаторе онкологических заболеваний — 8503/0.
Центральная внутрипротоковая папиллома
Гистологическое строение центральной и периферической внутрипротоковой папилломы одинаковое. Однако, учитывая большие размеры центральной папилломы, в ней можно отметить участки двух видов: протоковый и папиллярный. Папиллярные образования представлены фиброваскулярной ножкой, покрытой двумя слоями эпителия. Протоковый компонент имеет строение описанных выше протоковых гиперплазий. Опухоли, в которых преобладает протоковый компонент и склероз стромы, обычно называют «склерозирующая папиллома».
В центральных внутрипротоковых папилломах могут быть представлены участки пролиферации миоэпителия, апокринизация эпителия, плоскоклеточная, хрящевая и костная метаплазия, внутрипротоковая пролиферация эпителия, воспалительная инфильтрация. Отсутствие клеточной атипии, инвазии стромы позволит диагностировать центральную внутрипротоковую папиллому. Особенно кропотливой работы требуют папилломы с участками, имитирующими микроинвазию. Большую помощь в таких случаях оказывает иммуногистохимическое исследование компонентов базальной мембраны и миоэпителия. Чаще для этих целей применяют антитела, выявляющие коллаген IV типа и гладкомышечный актин.
Периферическая внутрипротоковая папиллома
В отличие от центральной внутрипротоковой папилломы, эта опухоль развивается у женщин более молодого возраста. Клиническое течение чаще протекает скрыто. Большие размеры папиллом могут пальпироваться. Маммография выявляет чаще множественные узловые образования с четкими контурами, возможны микрокальцинаты.
Характерный мультицентричный рост периферической внутрипротоковой папилломы может быть на фоне внутрипротоковой гиперплазии, карциномы in situ или инвазивного рака.
Термин «микропапиллома» применяют к малым формам периферической внутрипротоковой папилломы. Часто микропапилломы выявляют в больших фокусах аденоза молочной железы.
Атипическая внутрипротоковая папиллома
Эта форма внутрипротоковой папилломы выделена из-за ее важного прогностического значения, поскольку именно на фоне атипической внутрипротоковой папилломы чаще возникают инвазивные карциномы.
Внутрипротоковый папиллярный рак лишен (почти на всем протяжении) миоэпителиального клеточного слоя и характеризуется пролиферацией атипичного эпителия (фото 24). Часто бывает мультицентричный рост.
Фото 24. Внутрипротоковый папиллярный рак. Часть сосочков не имеет соединительной ткани в своей основе и состоит из атипичных эпителиальных клеток. Гематоксилин-эозин, х 400
Эта опухоль имеет свой морфологический код в Международном классификаторе онкологических заболеваний — 8503/2.
