форма сообщения плохой новости
Тест с ответами по теме «Деонтологические аспекты формирования пациентоориентированного взаимодействия медицинских работников с особыми группами пациентов. Общая деонтология. Сообщение плохих новостей»
Форма сообщения «плохой новости» является важной, поскольку влияет на эмоциональное состояние пациента при восприятии информации.
1. «Пробный выстрел»
1) вводит пациента в заблуждение;
2) демонстрирует неуверенность врача;
3) используется только при сообщении о наличии неизлечимого заболевания;
4) позволяет пациенту настроиться на восприятие информации.+
2. Если врачу нужно сообщить пациенту «плохую новость», он должен
1) отложить сообщение новости на самый конец консультации;
2) попросить кого-либо из родственников пациента сделать это вместо него;
3) построить разговор так, чтобы помочь пациенту подготовиться к восприятию тяжелой информации;+
4) сообщить эту новость в самом начале разговора с пациентом.
3. К «плохим новостям» относится
1) любая информация, эмоционально тяжелая для пациента и сильно влияющая на его жизнь;+
2) только сообщение о предстоящей операции и последующем длительном периоде снижения качества жизни;
3) только сообщение о смерти;
4) только сообщение о тяжелом диагнозе.
4. К приему, позволяющему не навязывать информацию о диагнозе пациенту, который не хочет её сейчас услышать, относится
1) «пробный выстрел»;+
2) подписание документа о согласии на получение информации;
3) сообщение информации сначала родственникам пациента;
4) сообщение информации только коллегам, непосредственно участвующим в лечении пациента.
5. Паузы, которые делает врач при сообщении «плохих новостей»
1) демонстрируют неуверенность врача;
2) неоправданно увеличивают длительность консультации;
3) повышают тревогу пациента;
4) позволяют пациенту усвоить полученную информацию и отреагировать на нее.+
6. Перед сообщением «плохой новости» врач должен прояснить, что пациенту уже известно, чтобы
1) вовсе отказаться от сообщения «плохой новости», если пациент ни о чем не догадывается;
2) найти возможность оградить его от неприятной информации;
3) планировать дальнейший ход разговора;+
4) по возможности, сообщить ему только часть информации, а не всю.
7. Поддержкой для пациента после сообщения «плохих новостей» будет
1) демонстрация врачом эмпатии;+
2) заверение врача в обязательном благополучном исходе лечения;
3) рассказ врача о более сложных ситуациях, в которых оказались другие пациенты;
4) утверждение врача, что нет повода для серьезного беспокойства.
8. Подробное обсуждение плана лечения сразу после сообщения диагноза
1) должно проводиться в присутствии заведующего отделением;
2) может быть воспринято пациентом как проявление равнодушия к его состоянию;+
3) рекомендовано ВОЗ в качестве меры профилактики суицида;
4) является наилучшей поддержкой пациента.
9. После сообщения «плохой новости» врач должен
1) оставить пациента одного;
2) подробно рассказать о плане лечения;
3) пригласить к пациенту психиатра;
4) следовать за реакцией пациента, выражая эмпатию и отвечая на вопросы пациента.+
10. После сообщения «плохой новости» нужно
1) дать возможность пациенту усвоить полученную информацию и отреагировать на нее;+
2) завершить консультацию, оставить пациента одного;
3) как можно скорее перейти к обсуждению плана дальнейших действий;
4) сказать пациенту что-до ободряющее.
11. Прежде, чем приступить к сообщению плохих новостей, врачу нужно
1) предупредить пациента, что время для этого разговора ограничено;
2) прояснить, что пациент уже знает;+
3) рассказать пациенту о возможностях современной медицины;
4) сказать пациенту, чтобы он не волновался.
12. При сообщении «плохих новостей» важно, чтобы темп подачи информации
1) был как можно выше;
2) был как можно медленнее;
3) был отрегулирован с учетом потребностей конкретного пациента;+
4) не позволял пациенту погрузиться в переживания.
13. Форма сообщения «плохой новости»
1) не поддается контролю со стороны врача;
2) является важной, поскольку влияет на эмоциональное состояние пациента при восприятии информации;+
3) является маловажной, поскольку не влияет на содержание информации;
4) является необъективной.
14. Эмоциональное состояние пациента при сообщении ему «плохих новостей» определяется
1) в первую очередь темпераментом пациента;
2) и содержанием новости, и формой, в которой она была сообщена;+
3) только содержанием новости;
4) только формой сообщения новости.
15. Яркая эмоциональная реакция (слезы, гнев) пациента на «плохую новость»
1) может возникнуть только при некорректном поведении врача;
2) может указывать на проблемы с психическим здоровьем пациента;
3) указывает на невоспитанность пациента;
4) является естественной.+
Если хотите поблагодарить автора за его огромный труд, полученные знания и уникальный ресурс, то можете отправить ДОНАТ (от скромной до щедрой суммы).
Такие дела: Как сообщить плохие новости сотрудникам и партнёрам Психолог-консультант Юлия Бурлакова поделилась с H&F советами о том, как правильно рассказать коллегам и клиентам о провале.
тренер, психолог-консультант, специалист по разработке и внедрению корпоративной культуры
Мои друзья-предприниматели настолько прекрасные, что им неловко сообщать своим партнёрам о повышении цен в связи со свистопляской вокруг бивалютной корзины. Каждый из них рано или поздно обнаруживает себя в этих фрустрирующих ножницах: с одной стороны, мы вынуждены озвучить некую плохую новость, с другой стороны, несём при этом риск серьёзным образом испортить отношения, а то и потерять их.
Как же сообщать плохие новости так, чтобы и озвучить горькую истину, и уважить противоположную сторону? Возможно ли это сделать новой точкой близости в конкретных отношениях? Психология, как всегда, верит в лучшее. И, как всегда, намекает на то, что придётся здорово постараться. Ниже описываю, как именно.
Никакого самоуничижения
Когда вам приходится сообщать нечто негативное, легко впасть в самоуничижительную позицию и начать приволакивать ножку. Это ошибка, потому что в этом случае у нашего визави, который и так раздражён плохой новостью, слишком велик соблазн сердиться не на саму новость, а на источник информации, то есть на вас. Эдак мы лица не сохраним. Поэтому первое правило — даже горькую пилюлю правды озвучивать с мысленной короной на голове. Без чувства вины. Ведь вы не несёте личной ответственности за курс евро? (Уважаемый министр экономики, не читайте эту колонку, пожалуйста. Хотя нет, наоборот, читайте, вам точно пригодится.) Поэтому вначале, скажем, неприятного письма похвалите себя как-нибудь — с убедительным достоинством, но ненавязчиво:
Уважаемые партнёры! Мы с гордостью и энтузиазмом несём свою трудную, но вдохновляющую вахту лидера рынка пластиковых форсунок на непростом российском рынке вот уже седьмой год.
Тёплая эмпатия
При этом наличие короны не означает холодного тона, и упаси нас Гермес чётко, участливо и убедительно не высказаться на тему того, насколько нам близки сложности получателя плохой новости. Эмпатия — это высший человеческий признак, это душевное движение, в результате которого мы ставим себя на место другого человека. Давайте посмотрим в глаза суровой правде: ребёнку неприятно слышать о каникулах с бабушкой и сериалами; супруге не очень улыбается провести третьи выходные без вас в связи с вашими подработками; коллеги действительно и искренне в ужасе от переноса сроков начала проекта, ещё полгода назад обещавшего вывести компанию на новую прекрасную орбиту. Поэтому следующим пунктом возьмите на себя труд действительно похвалить и поддержать целевую аудиторию вашего неприятного сообщения. Например, так:
И мы прекрасно отдаём себе отчёт в том, что наш успех все эти годы строился прежде всего на взаимоотношениях с вами — с нашими надёжными и профессиональными партнёрами, на которых обрушиваются и кризисы, и неблагоприятный инвестиционный климат, и непростая специфика ведения бизнеса в нашей стране. Ваша ежедневная реальность действительно связана с постоянными вызовами.
В конце этого пункта можете дать чуть-чуть нагнетания саспенса, готовя аудиторию к следующей, фактологической части, — это послужит шлепком по попе в исполнении опытной медсестры перед уколом (пациент пугается, зато потом не так больно):
Поэтому, конечно, нам не очень приятно сообщать следующую новость.
Факты, сестра, факты
Именно следующий пункт у нас обычно вызывает Главную Дрожь в Коленях. Однако на самом деле он самый простой: когда вы провели всю осознанную предварительную работу и с чувством собственного достоинства создали доверительное пространство на письме или в устной коммуникации через эмпатичное присоединение, нужно просто (вдохнув поглубже) озвучить основную неприятную новость. Это нужно сделать логично, обоснованно, весомо, кратко и конкретно. А можно просто кратко и конкретно. Вот так:
Шутка! Вот так на самом деле:
В связи с резким скачком евро мы вынуждены повысить закупочные цены с первого числа следующего календарного месяца на 15% на все позиции.
Cопричастности: по всем звонит колокол
Важно, чтобы вышеозвученная неприятная новость не стала разъединяющим фактором между вами и реципиентом. А значит, нужно обратно сплотиться, восстановить близость. Как? Через уверение в том, что мы все плывём в одной лодке. Тем более это действительно так. Это называется сопричастность. В семьях, компаниях, странах, где чувство общности высоко (там мэр снуёт туда-сюда на велосипеде, тут онкология с человеческим лицом), людям хорошо, приятно и безопасно, в связи с чем они долго и эффективно живут. А там, где люди разъединены и всё общество атомизировано (есть такое слово, сынок, — Родина…), люди болеют и умирают, рано и мучительно, часто помогая себе суицидом. Наша с вами задача — не сыграть в эту неправильную игру хотя бы на уровне собственного участия в мировом добре. Поэтому озвучиваем общность — позитивно и вдохновенно, восстанавливая контакт:
При этом для нас очень важно быть максимально верно понятыми — мы, как и наши партнёры, испытываем тяжёлые последствия неблагоприятной рыночной конъюнктуры. Эта мера не является с нашей стороны попыткой извлечения выгоды из кризисной ситуации на рынке. Мы с вами находимся в одинаково неблагоприятных условиях — и только вместе способны справиться с данной ситуацией.
Надежда вообще не умирает
Пытливый читатель заметил в последней фразе предыдущего абзаца новую важную линию в нашем любимом жанре «хорошая подача плохих новостей». Надежда — это то, что позволяет нам пережить сложные времена. Но это не эйфорический авось, не инфантильное «пронесёт». Это обоснованная, взрослая, чётко сформулированная надежда с пониманием своей роли в том, чтобы в итоге выплыть. Как тут не вспомнить Уинстона нашего Черчилля, который сказал: «Успех — это продвижение от неудачи к неудаче без потери энтузиазма». Вот и мы, согласно основам позитивной психологии, обязательно формулируем надежду и обязательно выдвигаем идеи по возможности улучшить ситуацию (как с собственной стороны, так и со стороны визави):
Наши самые давние партнёры помнят, с каким достоинством и насколько эффективно наш сегмент рынка пережил предыдущий кризис. Конечно, это не было простым опытом. Но ведь мы с вами сделали это! Мы уверены, что у нас получится и на этот раз. Для этого придётся потрудиться. Мы со своей стороны подготовили вебинар «Оптимизация сантехнического оснащения», который проводим в ближайшую пятницу с 12:00 до 15:00 по московскому времени. С вашей стороны ожидаем активного диалога и предложений. Мы уверены, что вместе мы справимся.
Искренность, вовлечённость, высший смысл, вот это всё
Пожалейте своего адресата и себя в конце послания — придайте высший смысл происходящему, и сделайте это действительно искренне и вовлечённо. Представьте себя Бетховеном (ок, не так трагично), который только что дописал действительно грустную симфонию — ведь именно её трагизм обязывает коду быть особенно убедительной. В общем, задача финала — выразить свою позицию и перевести послание на метауровень (то есть предложить более глобальный смысл происходящего), и сделать это именно личностно, ни в коем случае не уходя в общекультурные блаблабла о жизни вообще. Позвольте в коде выпуклиться вашему Я или Я вашей компании, то есть бренду. Озвучивайте ваши мысли на тему «Зачем мы тут страдаем». Выражайте отношение к происходящему. Создавайте повод для следующей коммуникации. Главное — делайте это действительно искренне, действительно от себя. Тогда и отношения у адресата будут развиваться именно с вами, а не с абстрактным носителем ещё одной гадости сегодняшнего дня. Как вам, скажем, такой вывод на тонику:
Мы, коллектив компании «Форсунки-Бест», искренне полагаем, что та турбулентность, в которой сейчас находимся все мы, в глобальной перспективе сослужит нам всем хоть и трудную, но полезную службу. Нам с вами придётся в который раз за последние годы урезать бюджеты, лишний раз взвешивать каждую закупку, всерьёз задумываться о глобальных процессах в нашей стране. Но, может быть, без того экономического и политического стресса, который мы с вами сейчас испытываем, мы и не научимся задавать вопросы своему государству? Не научимся бюджетной оптимизации? Не научимся стратегическому планированию? Давайте учиться. Только обязательно — вместе. Иногда помогает просто попить чаю у нас в главной переговорке. Приходите — мы вам рады.
Это в посттравматичной культуре (нашей то есть) существует формула «человек человеку волк», будь она неладна. В прекрасной психологической вселенной видение прямо противоположное: «человек человеку терапевт». И да, иногда для того, чтобы письмо или речь получились тёплыми, участливыми, убедительными и преисполненными достоинства, нам придётся сказать больше слов, потрудиться дольше на пятнадцать минут при составлении письма или порыскать в поисках нажористых синонимов. Но это того стоит.
У меня совершенно нет оснований полагать, что вы, уважаемый читатель, не в силах сделать неприятное по содержанию послание таким, которое станет в итоге новой точкой близости и искренности, то есть, переводя с психологического на бизнес-язык, новой точкой эффективности — ваших отношений с пострадавшим адресатом. Так победим.
Сообщение плохих новостей пациентам
Мы представляем перевод статьи, написанной по результатам исследования коммуникационных навыков врачей, проведенного для Медицинского центра Бэйлорского университета в Далласе (США) и опубликованного в январе 2016 года в журнале BUMC Proceedings. В ней описаны азы коммуникации врача и пациента, дан краткий обзор разных протоколов сообщения плохих новостей пациентам и их родственникам, в частности, протокол SPIKES.
Как сообщать пациентам плохие новости
Если плохие новости сообщает пациенту врач, не получивший соответствующей подготовки, это может иметь отрицательные последствия как для пациентов и их близких, так и для самих врачей. Мы решили выяснить, есть ли необходимость в такой подготовке у сотрудников нашей организации*, и использовали для этой цели анкетирование. Результаты показали, что 91% респондентов считает навык сообщения плохих новостей очень важным, но только 40% полагают, что их профессиональная подготовка позволяет это делать эффективно. Ниже приводится короткий обзор различных подходов к этой ситуации, а также объясняется необходимость проведения соответствующих тренингов для врачей, используя комплексную структурную модель.
Биопсия подтвердила ее опасения: у пациентки рак молочной железы. Теперь Аманде, ординатору в отделении хирургии, предстояло сообщить ей эту новость. Потрясенная и расстроенная этим, она спрашивала себя, как ей объяснить 62-летней женщине, что риск рецидива [в ее случае] очень высок даже при применении химиотерапии, хирургического вмешательства и лучевой терапии.
Для многих врачей подобная ситуация представляет особую сложность. Многие медицинские работники впервые сообщают плохие новости пациентам, с которыми они знакомы всего несколько часов.
Кроме того, врачам часто приходится действовать без предварительного планирования или подготовки (1). Учитывая, что плохие новости могут «радикально и в отрицательную сторону изменить взгляд пациента на свое будущее» (2), такой подход едва ли можно назвать успешным.
В медицинском образовании более важными традиционно считаются врачебные компетенции, а не навыки общения с пациентом. Врачи, таким образом, оказываются неподготовленными к сложным и эмоционально напряженным ситуациям – например, сообщению пациенту плохих новостей. Опасения врачей, связанные с сообщением плохих новостей, включают в себя следующие:
Кроме того, врачи могут и сами опасаться болезней и смерти (2). Все эти [факторы] могут привести к возникновению эмоционального отчуждения между врачом и пациентом (1). Наконец, когда плохие новости сообщаются в неуместной или бестактной манере, это может отрицательно сказаться на процессе адаптации пациента и его близких.
Различные подходы к сообщению плохих новостей
Таким образом, если врач не умеет правильно сообщать плохие новости, это отрицательно сказывается как на нем самом, так и на его пациенте. Поэтому необходимость обучения врачей данному навыку очевидна. Оптимальный вариант – это тренинг, ориентированный на пациента и его близких. Такой подход не только ставит пациента во главу угла, но также, по некоторым данным, обеспечивает наибольшую удовлетворенность [качеством обслуживания] и помогает пациенту воспринимать врача как человека небезучастного, доступного для общения, вселяющего надежду и не властного (6).
В рамках подхода, ориентированного на пациента и его близких, врач сообщает информацию тем способом, который отвечает потребностям пациента и его близких. Эти потребности определяются на основании культурных, духовных и религиозных убеждений пациента и его близких, а также традиций, которых они придерживаются (7). Сообщая информацию с учетом этого, врач должен удостовериться, что пациент ее правильно понял, а также проявить эмпатию. В этом отличие данного подхода от чисто эмоционального, характеризующегося тем, что врач подчеркивает печальный характер новости и в избытке проявляет сочувствие и эмпатию. Такой подход в наименьшей степени обнадеживает пациента и препятствует эффективному обмену информацией (6).
Файн (Fine) предложил протокол, состоящий из пяти этапов:
Бэйл с коллегами (Baile et al) предложили протокол SPIKES (10):
S (setting up) – подготовиться к беседе;
P (perception) – выяснить, как пациент воспринимает свою болезнь;
I (invitation) – дождаться, когда пациент попросит сообщить ему новости;
K (knowledge) – предоставить пациенту информацию;
E (emotions) – отреагировать на эмоции пациента, проявить эмпатию;
S (summary/strategy) – подвести итоги и разработать стратегию дальнейших действий.
На сайте VitalTalk представлена более подробная информация о протоколе SPIKES, а также статьи и видеоматериалы с пошаговым описанием и демонстрацией.
Ребоу (Rebow) и МакФи (McPhee) предложили модель ABCDE:
B (build) – создание терапевтической атмосферы / выстраивание терапевтических отношений [с пациентом];
D (deal) – проработка реакции пациента и его близких;
E (encourage) – поддержка и признание права пациента и его близких выражать любые эмоции.
Кроме приведенных выше, есть и много других публикаций, касающихся навыков коммуникации при сообщении пациентам плохих новостей.
Дополнительные факторы, которые необходимо учитывать при сообщении плохих новостей, включают в себя:
Так, место [проведения консультации] должно быть тихим, удобным, уединенным. Что касается самого процесса, то сообщать плохие новости нужно в удобное для пациента время, когда это можно сделать при личной встрече, без помех, при наличии достаточного времени.
В идеале пациент должен иметь возможность прийти на встречу с теми, кто может оказать ему поддержку. Что касается содержания сообщения, то врач должен быть подготовлен. Он должен знать, какой информацией уже располагает пациент, должен уметь вселить в пациента надежду, дать пациенту возможность выразить свои чувства, задать вопросы, а в конце подвести итоги. Информацию необходимо сообщать, проявляя сочувствие и уважение, на языке, понятном пациенту, без использования медицинского жаргона и специальных терминов.
Как уже говорилось выше, в распоряжении специалистов имеется большое количество ресурсов для улучшения качества коммуникации, включая статьи и онлайн-инструменты (тот же VitalTalk). В то же время нет гарантии, что специалисты будут ими пользоваться. Поэтому мы решили выяснить, есть ли необходимость в проведении дополнительного тренинга в нашем отделении.
Анализ потребности в обучении коммуникации
Для устранения пробела в образовании сотрудников мы сначала провели подготовительный опрос для сбора базовых данных о том, каким опытом обладают и какой подход к сообщению плохих новостей используют хирурги, работающие в нашей организации. Этот же опрос использовался для сбора пробных данных для будущих исследований, а также для оценки необходимости специального обучения, направленного на улучшение коммуникационных навыков при сообщении плохих новостей. В опросе приняло участие 54 сотрудника (17 женщин и 37 мужчин) хирургического отделения медицинского центра Бейлорского университета в Далласе, штат Техас. 34 респондента на момент опроса проходили интернатуру, а 20 являлись штатными врачами.
Обсуждение
На основании полученных результатов стала очевидной необходимость проведения образовательных мероприятий для улучшения навыков коммуникации в хирургическом отделении. Для устранения этого пробела в обучении было проведено дальнейшее исследование с целью определения эффективности модели ABCDE в рамках подхода Ребоу и МакФи (12) с использованием модифицированных и дополнительных материалов из других источников, включая VitalTalk. Кроме того, в исследовании использовались стандартизированные данные пациентов, три различных сценария сообщения плохих новостей, видеозаписи бесед и отзывы пациентов. Если такой подход окажется успешным, он послужит основой для новых образовательных программ в нашем отделении.
Литература
Авторы: Kimberley R. Monden, PhD, corresponding author Lonnie Gentry, MTh, and Thomas R. Cox, PsyD
Оригинал статьи: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4677873/
Благодарим за работу над статьей редактора-переводчика Юлию Линкову!
*Везде, где речь идет об организации, имеется в виду Медицинский центр Бэйлорского университета.
Перевод публикуется с разрешения одного из автора статьи Кимберли Монден (Kimberley R. Monden) и правообладателя статьи — журнала Baylor University Medical Center Proceedings.
zabzamok
zabzamokЗаписки врача-рентгенолога
О Боге, людях, и искусстве
Как сообщать плохие новости максимально эффективно? Протокол SPIKES для сообщения «плохих новостей»
Сообщение пациенту нежелательной информации является сложной коммуникативной задачей для врача. В англоязычной медицинской литературе такую нежелательную информацию называют «плохими новостями». В 1984 г. R. Buckman [1] опубликовал в Британском медицинском журнале статью, в которой дал следующее определение понятия «плохие новости» применительно к медицине: «Плохие новости — это любая информация, которая может кардинально изменить взгляд пациента на свое будущее». В свой обзорной статье, посвященной проблеме сообщения пациентам нежелательной информации, J. Ptacek и T. Eberhardt [2] предложили интерпретировать термин «плохие новости» как «информацию, которая приводит к когнитивному, эмоциональному и поведенческому дефициту у человека, которому данная информация адресована».
По данным исследований, процесс сообщения «плохих новостей» является сложным как для пациента, которому адресована информация, так и для врача, который является проводником этой информации. Тем не менее 86,8% пациентов с онкологическим заболеванием желают знать всю информацию о диагнозе, прогнозе и вариантах лечения [3], но врачи сообщают «плохие новости» пациенту в полном объеме только в 43% случаев [4]. Причиной этому, как правило, являются чувство страха и неудачи, недостаток знаний, затруднения при объяснении пациенту научных сведений доступным ему языком, страх перед эмоциями пациента и недостаток времени на беседу с пациентом [5].
Для того чтобы врачам стало легче сообщать пациенту «плохие новости», были разработаны специальные протоколы [1, 2, 6, 7]. Они представляют собой линейный алгоритм, выполнение которого шаг за шагом позволяет врачу выполнить четыре основные задачи при сообщении «плохих новостей». Самым известным является протокол SPIKES, разработанный W. Baile и соавт. [7] в MD Anderson Cancer Center, состоящий из шести последовательных шагов.
Процесс сообщения неблагоприятной медицинской информации онкологическому пациенту можно сравнить с другой медицинской процедурой, которая требует выполнения поэтапного плана. В медицинских протоколах, например сердечно-легочной реанимации или ведения диабетического кетоацидоза, каждый шаг должен быть выполнен, и успех мероприятий зависит от успешного выполнения каждого предыдущего шага [8, 9].
Цель беседы о плохих новостях. Процесс сообщения плохих новостей можно представить как попытку достижения четырех целей.
Первая цель — сбор информации от пациента. Это позволит врачу определить знания пациента, его ожидания и готовность к восприятию плохих новостей.
Вторая цель — дать пациенту информацию в соответствии с его нуждами и переживаниями.
Третья цель — поддержать пациента, используя навыки для снижения эмоционального воздействия и сознания изоляции у получателя плохих новостей.
Четвертая, конечная цель — разработать план лечения при участии пациента.
Достижение этих целей осуществляется последовательным выполнением шести шагов, каждый из которых связан с конкретным навыком. Не всегда при сообщении плохих новостей необходимо выполнение всех шагов, но при их выполнении необходимо строго соблюдать последовательность.
6 шагов протокола SPIKES
Шаг 1: S — SETTING UP the interview (настройте беседу). Ментальная репетиция является полезным способом подготовки к стрессовой ситуации. Это может быть достигнуто путем составления плана будущей беседы с пациентом, а именно вы должны знать, каким образом вы будете реагировать на эмоциональное состояние пациента и его трудные вопросы. Как вестник плохих новостей вы должны подготовиться к негативным эмоциям, отчаянию и ответственности за них. Полезно напомнить, что сообщение плохих новостей может расстроить пациента, но в то же время данная информация будет очень важна для планирования его будущего.
Несколько полезных рекомендаций.
Организуйте общение наедине. Если беседа с пациентом в отдельной комнате невозможна, то можно отгородить постель пациента при помощи шторы (ширмы).
Задействуйте в разговоре значимых для пациента людей. Большинство пациентов желают, чтобы в разговоре участвовал кто-то еще, однако этот выбор должен сделать пациент. Когда членов семьи очень много, попросите пациента оставить одного или двух ближайших родственников.
Присядьте. Тот факт, что вы присели рядом с пациентом, расслабит его, а также будет говорить о том, что вы, разговаривая, не станете спешить. Когда вы сидите, между вами и пациентом не должно быть барьеров (например, стола). Если вы только что обследовали пациента, то перед началом разговора предложите ему одеться.
Наладьте связь с пациентом. Поддержание зрительного контакта может быть некомфортно, однако это важный способ создания взаимопонимания между вами. Прикоснитесь к руке пациента, держите его за руку (если, конечно, ему это комфортно) либо используйте другие методы для достижения взаимопонимания.
Управляйте временем и отвлекающими факторами. Сообщите пациенту о том, что у вас ограничено время и что вас могут отвлечь от разговора. Отключите на время разговора свой мобильный телефон и попросите коллег не беспокоить вас.
Шаг 2: Assessing the Patient’s PERCEPTION (оценка восприятия пациента). Шаги 2 и 3 протокола SPIKES являются важными моментами в беседе, где вы действуете по правилу «прежде чем сказать — спроси». То есть прежде чем обсуждать медицинскую тему, врач при помощи открытых вопросов получает точную картину того, как пациент воспринимает ситуацию — что он понял и насколько важно это для него. Например: «Что Вы расскажете о своей болезни до этого момента?» или: «Как вы думаете, почему мы выполнили Вам МРТ?». Основываясь на полученной информации, вы сможете скорректировать имеющиеся у пациента заблуждения и сообщить плохие новости с учетом того, чего пациент пока не понимает. Это также поможет выполнить важную задачу — определить, есть ли у пациента какая-нибудь форма отрицания болезни: выдавать желаемое за действительное; пропускать существенные, но неприятные детали относительно своей болезни; преувеличивать ожидания от лечения.
Шаг 3: I — Obtaining Patient’s INVITATION (получение приглашения пациента). В то время как большинство пациентов желают получить полную информацию о своем диагнозе, прогнозе и деталях своей болезни, некоторые пациенты не хотят видеть исчерпывающую картину. Когда врач видит, что пациент желает получить полную информацию о своей болезни, это способствует снижению волнения при сообщении плохих новостей. Однако избегание информации является действенным механизмом психологической защиты и проявляется более вероятно при тяжелом течении заболевания. Обсуждая в беседе ту информацию, которую врач сообщил пациенту, врач может одновременно планировать дальнейший ход беседы. Вот примеры вопросов, которые врач может задать пациенту: «Как бы Вы хотели, чтобы я сообщил Вам о результатах исследований?» или: «Вы хотели бы получить полную информацию о результатах исследования, или кратко обозначить результаты и подробно обсудить план лечения?». Если пациент не хочет знать детали, предложите ему задать вам любые интересующие его вопросы, которые у него появятся, или поговорить с родственниками и друзьями.
Шаг 4: K — Giving KNOWLEDGE and Information to the Patient (дайте информацию пациенту)
Предупреждение пациента о том, что вы собираетесь сообщить ему плохие новости, может уменьшить шок от них и способствовать более легкому пониманию предъявленной вами информации. Пример фраз, которые можно использовать для этих целей: «К сожалению, у меня для Вас плохие новости», «Я сожалею о том, что должен Вам сообщить…».
Во-первых, начинайте разговор на уровне понимания и словарного запаса пациента. Во-вторых, используйте общедоступные слова вместо специальных терминов: «распространение» вместо «метастазирование» или «кусок ткани» вместо «биоптат». В-третьих, не используйте чрезмерное упрощение («У вас очень плохой рак, и если вы не получите немедленного лечения, то умрете»), так как это отстранит пациента, он будет зол на вас и будет склонен обвинять вас как посланника плохих новостей. В-четвертых, сообщайте информацию небольшими частями и периодически проверяйте, понимает ли вас пациент. В-пятых, если прогноз у пациента плохой, при общении избегайте таких фраз как «Мы больше ничего не можем сделать для Вас». Такая позиция несовместима с тем, что пациенты часто имеют другие цели лечения, такие как отсутствие боли и других симптомов болезни.
Шаг 5: Addressing the Patient’s EMOTIONS with Empathic Responses (относитесь к эмоциям пациента с сочувствием)
Реагирование на эмоции пациента — одна из наиболее сложных задач при сообщении плохих новостей. Эмоциональные реакции пациента могут быть различны: от молчания до неверия, плача, отрицания или гнева. Когда пациенты узнают плохие новости, их эмоциональные реакции проявляются как шок, сознание своей изоляции, горе. В этой ситуации врач может поддержать пациента, быть солидарным с ним при помощи эмпатии (сочувствия).
Проявляя эмпатию, придерживайтесь четырех правил.
Во-первых, смотрите на любые эмоции со стороны пациента. Это могут быть слезы, печальный взгляд, молчание или шок.
Во-вторых, определите эмоции, которые испытывает пациент. Используйте открытые вопросы для того, чтобы узнать, что пациент думает и чувствует.
В-третьих, определите причину этих эмоций. Обычно они связаны с плохими новостями. Но если вы не уверены в этом, снова спросите об этом пациента.
В-четвертых, после того как вы дали пациенту время для выражения своих эмоций, дайте пациенту понять, что вы связаны с причиной этих эмоций. Например:
Врач: Я сожалею, рентген показал, что химиотерапия больше неэффективна [пауза]. Опухоль увеличилась в размерах.
Пациент: Я боялся этого [плачет].
Врач [передвигает свой стул ближе к пациенту, предлагает ему платок]: Я знаю, что это не то, что вы хотели бы услышать. Я тоже хотел бы, чтобы новости были лучше.
В вышеприведенном диалоге врач наблюдал плач пациента и понял, что плач был вызван плохой новостью. Подошел ближе к пациенту, прикоснулся к его руке и подождал, пока к нему не вернулось самообладание. Он помог пациенту почувствовать, что понимает, почему тот расстроен, и сказал, что он его понимает.
Пока сильны эмоции, трудно перейти к обсуждению других вопросов. Если взволнованность, огорчение или отчаяние пациента не проходят, следует продолжить выражать сочувствие до тех пор, пока он не успокоится. Вы также можете поделиться собственными чувствами («Я бы хотел, чтобы новости были лучше»). Это выразит вашу эмпатию и убедит пациента в вашей искренности.
Вместе с тем, если пациент сдержан и не выражает явно своих эмоций или молчит, врач должен задать уточняющий вопрос, прежде чем сочувственно реагировать. Когда пациент старается скрыть свои эмоции либо проявляет их косвенно или в завуалированной форме, например гнев, разочарование («Я полагаю мне снова придется страдать от химио-терапии»), вы все еще можете реагировать с сочувствием («Я вижу, что эти новости печальны для вас»). Пациенты считают, что их лечащий онколог является важным источником психологической поддержки, и его сочувствие, объяснения и подтверждения сказанного — наиболее сильный стимул доверять врачу. Доверие уменьшает отстраненность пациента, вызывает солидарность и облегчение от того, что с ним разделяют его горе.
Шаг 6: S-STRATEGY and SUMMARY
Пациенты, ясно представляющие свое будущее, меньше подвержены тревоге и чувству неопределенности. До обсуждения плана лечения важно спросить пациента, готов ли он сейчас к этому обсуждению. Рассказ пациенту о вариантах лечения, если это уместно, не только обязателен, но свидетельствует о том, что врач считает мнение и пожелания пациента важными. Кроме того, разделение ответственности с пациентом за принятие решения может также снизить переживание со стороны врача, если лечение окажется неэффективным. Правильное понимание пациентом своего состояния поможет избежать завышенных ожиданий от лечения или недопонимания цели лечения. Врачи часто чувствуют себя некомфортно, когда обсуждают с пациентом прогноз или варианты лечения, если информация неблагоприятная. Дискомфорт создают переживания, которые испытывает врач: неуверенность относительно ожиданий пациента, страх разрушить его надежду, собственное бессилие перед лицом бесконтрольно прогрессирующей болезни, неуверенность в том, что он сможет контролировать эмоции пациента, и иногда смущение за оптимистичный, обнадеживающий прогноз, который он дал пациенту ранее.
Эти непростые беседы можно облегчить, используя некоторые приемы.
Во-первых, многие пациенты имеют представление о серьезности своего заболевания и ограниченных возможностях лечения, но боятся поделиться ими или спросить о последствиях. Исследование знаний пациента, его ожиданий и надежд (Шаг 2 Протокола SPIKES) позволяет врачу, отталкиваясь от них, строить беседу. Когда пациенты имеют нереалистичные ожидания («Мне сказали, что Вы творите чудеса»), то их вопросы об истории болезни обычно выявляют страхи, тревогу, которые лежат за этими ожиданиями. Пациенты могут связывать с излечением разрешение различных проблем, очень значимых для них. Это могут быть потеря работы, неспособность заботиться о семье, боль и страдание, нежелание быть обузой для других, страх перед ограниченной подвижностью. Выражение этих страхов и опасений часто позволяет пациенту признать серьезность своего состояния. Если пациент стал грустным при обсуждении своих опасений, будет уместно применить методики, описанные в Шаге 5 протокола SPIKES. Во-вторых, понимание важных конкретных целей, которые есть у многих пациентов, такие как контроль симптомов, уверенность в том, что они получают лучшее возможное лечение и постоянную заботу, позволяет врачу надеяться на достижение этих целей. Это может очень обнадеживать пациентов.
Пример сообщения пациенту «плохих новостей» в клинической практике.
Операция закончена. Результатом недоволен никто: опухоль сковала поверхность тонкой кишки так, что нельзя было разобрать, где заканчивается одна петля и начинается другая. Компьютерная томограмма живота этой почти 40-летней женщины выглядела гораздо лучше и невиннее, чем живот на операции. Еле ноги унесли, надеюсь, не навредив. За 3 ч операции не смог продвинуться далее 2 см от разреза. Такой пациентке операцией не помочь.
Итак, закончили операцию. Каждый занимается своим делом. Анестезиолог готовится к завершению наркоза, операционная сестра заполняет документацию, ассистенты третий раз проверяют и пересчитывают инструменты, салфетки и иголки. Я прошу, чтобы семью пациентки пригласили в комнату для бесед, чтобы рассказать об операции. «Ни пуха…», — напутствует меня операционная сестра, опустив взгляд. «Не хотела бы я оказаться на твоем месте». — «Все о’кей, — говорю, — я не против. Кроме меня ведь этого никто не сделает, поэтому я даже люблю эти сложные разговоры».
Один за другим на мою сторону перешли все. Удивительно, как быстро рушится самый агрессивный воинственный напор, если не отвечаешь рефлекторно такой же агрессией! Быстро набросали план действий 11 на ближайшие 2—3 дня, кто остается в больнице, кто будет приходить навещать и прочие практические вещи. Самое важное я оставляю на конец. «Мы все понимаем, что находки на операции означают достаточно скорую гибель больной. Не забывайте, что она еще живой человек и нуждается в каждом из вас. Я с вами остаюсь до конца, все равно, каким бы этот конец ни случился!»
Потихоньку поднимаюсь. Все тоже встают. Вместо рукопожатия муж пациентки раскрывает руки для настоящего байкерского медвежьего объятия. Таким же образом я прощаюсь с каждым. Дочка оставляет на моей груди черные кляксы туши для ресниц. Повод для завершающей улыбки: «Хорошо, что не сменил операционный костюм на рубашку, иначе перед женой не оправдаться!». Попытка самой плоской шутки часто воспринимается с благодарностью в такой обстановке. Все смеются. Самое время завершить 12 разговор на этом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Котов Максим Андреевич — врач-онколог ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова», резидент программы «Высшая школа онкологии»; e-mail: dr.kotovmaxim@gmail.com; https://orcid.org//0000-0002-2586-1240
Гущин Вадим Викторович — директор отделения хирургической онкологии клиники Мерси, Балтимор, США
3 Один их основных навыков общения с пациентом — это активное слушание и выдержка пауз после каждой своей реплики или вопроса. Это позволяет, во-первых, лучше понять информацию, которую вы доносите пациенту, а во-вторых, завоевать доверие пациента.
4 Хирурги часто обращают внимание исключительно на семантическую сторону разговора, т. е. на буквальное значение сказанного. Невербальное общение, однако, по информативности выступает на первое место. Это необходимо помнить как в качестве говорящего, так и в качестве слушателя.
5 Эмпатия — основной прием, который необходим при общении в сложной обстановке. Следует активно выявлять эмоции собеседника и реагировать на них. «Естественное» поведение, которого следует избегать, — реакция на собственные эмоции, что может привести к возникновению конфликта.
6 Для врача «тяжелый разговор» — лишь одно из событий и одна из обязанностей в его профессиональном распорядке. Проблемы, которые занимают врача на момент разговора, отличаются от проблем пациента и семьи. Поэтому одни и те же слова и жесты могут интерпретироваться по-разному. Это обстоятельство создает предпосылки для взаимного недопонимания.
7 Здесь дается описание приема эмпатии. Этот прием может выполняться аналитически без значительной эмоциональной энергии со стороны врача, что является одним из основных практических отличий от симпатии.
8 Похвалить семью пациента — эффективный способ реагирования на эмоциональные высказывания пациентов. В большинстве случаев такая реакция врача позволяет снизить эмоциональную напряженность и повысить уровень доверия к нему.
9 Такие вопросы, прежде всего, имеют эмоциональную окраску и не всегда пациенты или их родственники хотят получить на них исчерпывающие ответы прямо сейчас. При ответе на такие вопросы самым главным является реакция врача на эмоции пациента. Это помогает пациенту успокоиться и повышает уровень доверия к врачу.
10 Советуем особенно обратить внимание на это условие эффективного разговора. Оно перекликается с Шагом 3 протокола SPIKES. Инициатива разговора и изменение характера разговора должны быть предложены пациенту и родственникам, а не жестко контролироваться хирургом. Ощущение контроля в безвыходной ситуации высоко ценится собеседником.
12 Завершение разговора — второй критический момент (начало — это первый), который в большей степени, чем середина, эмоционально окрашивает весь разговор.
13 Хирурги часто испытывают нетерпение при разговоре с пациентом и его родственниками, считая, что такое общение непозволительно для их плотного расписания. Однако пошаговое, систематическое общение с пациентом на практике занимает много меньше времени, чем хирурги представляют.
14 Правильно выполненные приемы общения не гарантируют результата во всех случаях, но увеличивают его вероятность. Это также дает удовлетворение врачу, что он полностью выполнил все известные на сегодняшний день шаги по достижению результата.